fisiologia materna en el embarazo
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FISIOLOGIA MATERNA EN EL EMBARAZO
Dra. Margarita E. Baez Arellano
Durante el embarazo, la madre
experimenta una serie
de modificaciones
fisiológicas y anatómicas
provocadas y a la vez reguladas
por cambios hormonales
que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
IMPORTANCIA DE SU CONOCIMIENTO
No diagnosticar “patologías”
erróneamente.
Saber que los mismos pueden agravar patologías preexistententes.
El objetivo es :
cubrir la necesidad de espacio, para el
desarrollo del huevo.
Posteriormente permitir el crecimiento fetal.
al mismo tiempo prepararse para
el momento del parto y la lactancia.
las modificaciones más importantes son:
- Fístula arteriovenoso
(a nivel útero-placentario) de mediano tamaño,
unos 600 ml/min, que produce alteraciones cardiovasculares.
- Aumento de la temperatura interna. - Peso añadido (feto, placenta , L.A .)
- Situación de hiperprogesteronemia,
que se traduce en cambios en el sistema vascular, urinario, gastrointestinal y respiratorio.
Aparato cardiovascular
Fístula uteroplacentaria:
constituye un circuito de baja resistencia,
e implica unos 600 ml/min
Aumento del volumen vascular:
Volemia normal volemia en embarazo
5000 ml 7000 ml
El aumento en los compartimentos líquidos implica también
entre 4000 y 6000 ml extras en el compartimento extravascular
Presión Arterial
Disminuye en el primer y SEGUNDO trimestre
sistólica /diastólica debido al descenso en las resistencias
periféricas :
a) La progesterona produce relajación .
b) Interposición de un lecho de baja resistencia.
El descenso de la tensión ,activa
el sistema renina-angiotensina-aldosterona
lo que provoca retención de líquido
pero predomina el efecto
miorrelajante de la progesterona
A partir de la 28 semana aumentan lentamente las presiones hasta llegar a los valores previos al embarazo
PRESION VENOSA CENTRAL
2º Y 3º trimestre PVC
- varia entre 2 y 4.6 cm. de agua
- Parto : incremento ligero
- Expulsivo : mayor el aumento
≠ La ERGONOVINA
eleva importantemente la PVC
Modificaciones posturales de la circulación:
en decúbito supino, el útero grávido comprime la cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso y compromete la función cardiaca.
Esto puede producir lipotimias y sufrimiento fetal. PVC en las piernas en ortostatismo, sedestación o en decúbito supino (el útero comprime la vena cava inferior) lo que puede producir varices, edema y hemorroides
La posición más adecuada es el decúbito lateral izquierdo
APARATO CIRCULATORIO
AUMENTA
- Volumen sanguíneo en un 25 a 45 %- Volumen plasmático y globular.
La HIPERVOLEMIA
- brinda volumen necesario para cubrir
el aumento en la vascularidad uterina
- lleva al mínimo el efecto de sangrado
del parto.
Riego sanguíneo uterino
Aumenta 500 a 700 ml / min
80 % corresponde a placenta
20 % miometrio y endometrio10ª semana 50 ml / min
28 Semana 200 ml / min
Al término 500 a 700 ml / min
CORAZÓN
I . FRECUENCIA CARDIACA
80 / min inicio de embarazo
85 / min último trimestre
125 / min periodo expulsivo
85 / min post parto
II . Ruidos cardiacos
Aumento del 1er. Ruido cardiaco
( 12 – 32 semanas )
• Desdoblamiento del 1er. Ruido
• Aparición de un 3 er. Y 4to. Ruido
• APARICIÓN DE SOPLO SISTÓLICO PRECORDIAL
III Electrocardiograma Desviación del eje eléctrico
hacia la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima del
segmento ST Complejo QRS de bajo
voltaje Onda Q profundas Onda U ARRITMIA durante el parto Predispone a Extrasístoles Taquicardia
ParoxísticaSupraventricular
Volumen cardíaco aumenta volumen cardíaco aproximadamente
un 10% (75 ml) aumenta el volumen de eyección. Apenas hay cambios inotrópicos. Aumenta la frecuencia cardíaca, sin
sobrepasar los 100 L/m. Aumenta el gasto cardíaco, sobre todo por el
aumento del volumen/latido.
La distribución del gasto cardíaco va a ser :
- Lecho uteroplacentario, aumenta el
flujo 15 veces
- Riñones y pulmón, aumento del 40%
- Piel y mamas, aumento significativo
- Cerebro, tracto digestivo, musculatura
sin cambios en el flujo
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
Eritropoyesis acelerada Reticulocitos Hb 9.2 – 11g.% relacionada
con deficiencia de FOLATOS• El num. De GR. CHb Hto.
a expensas de del
volumen plásmatico
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos
- Acido fólico: 800 mcg
- Hierro: 60- 80 mg Una [Hb] inferior a 11 g/ dL debe
considerarse anormal, y por lo general,
se debe a ferropenia.
HIPOXIA FETAL
SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO
Globulos blancos
1. aumento de leucocitos de 10 000 a 15 000 / ml
desde los 45 días , alcanza máximo nivel entre
2º y 3º trimestre. ( aumento de neutrofilos ).
- Leucocitosis al inicio de trabajo de parto y
puerperio temprano.
2. Aumento discreto de eosinófilos.
3. Sin cambios en linfocitos pero,
INMUNIDAD CELULAR DISMINUIDA
COAGULACIÓNSE CREA EDO. DE HIPERCOAGULABILIDAD
Aumenta la concentración de factores:
I II V VII VIII IX X XII Dismnuye : XI XIII Disminución moderada del tiempo de PT . TP. Disminución de actividad fibrinolítica Plaquetas normales o ligeramente disminuidas de dímero- D y del fragmento 1+ 2 de la
protrombina que indican la presencia de un
estado de hipercoagulabilidad.
Disminuye la actividad fibrinolítica
aumenta el plasminógeno paralelamente al
fibrinógeno
por lo que no se altera el equilibrio
entre
coagulación y fibrinólsis.
Aumento de la coagulabilidad:
el fibrinógeno aumenta en un 50% aunque los tiempos de coagulación no
varían. Esto evita hemorragias incoercibles
durante el parto.
PIEL
Pigmentación (Línea nigra – cloasma) Aumento de MSH (asociado a estrógenos) Estrías (multíparas) Hiperhidrosis Hipersecreción de las glándulas sebáceas Dermografismo Alteraciones vasculares cutáneas Angiomas Eritema Palmar
MAMAS
Aumento de volumen desde el inicio del embarazo
Crecimiento del sistema de conductos
(estrógenos ).
Crecimiento del sistema alveolar
(progesterona).
Hipersensibilidad y punzadas
(ingurgitación vascular)
Aumentan de volumen a partir
del segundo Mes
Tras los 1º meses: calostro
Venas delicadas bajo de la piel
(red venosa de Haller)
Hegar I
Reblandecimiento istmico que
permite alcanzar paredes ant y post
del útero
Hegar II
Reblandecimiento que permite
alcanzar el fondo de saco ant y
maniobra abdominal (6-8
sem)
Chadwick
Coloración violácea de paredes vaginales
Piscasek
Asimetría a nivel del cuerno
Osciander
Pulso palpable en fondos de saco
laterales
Noble & Budin
Disminución de la profundidad del fondo
de saco lateral
SIGNOS PROBABLES
Evidencia probable de Embarazo
Mc Donal
Fácil flexión del cuerpo uterino sobre
el cervix (7-8sem)
Pared abdominal:
Aumento de espesor Distensión de los tegumentos Vientre péndulo Diástasis de rectos
Ombligo :
Hundimiento al inicio (tracción del uraco)
y posteriormente aplanamiento del mismo.
Dientes y Huesos Articulación de pelvis adquiere mayor
movilidad por reblandecimiento de ligamentos
Disminución de calcio de huesos largos maternos para cubrir necesidades fetales
El calcio de dientes está FIJO y no hay desmineralización
Corrección de curvatura
Cambios Ortopédicos Laxitud progresiva de ligamentos. Movilidad de las sicondrosis pélvicas y Sinfisis del pubis Experimenta rotación hacia afuera de los
fémures. LORDOSIS LUMBAR MARCHA CIFOSIS TORÁCICA INESTABLE LORDOSIS CERVICAL Síndrome del túnel del carpo
Lordosis progresiva Para compensar posición anterior
del útero en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. sacroilíaca y púbica
Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades
superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cinturaescapular
Tracción de N. cubital y
N. mediano.
DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL CALCIO POR DISMINUCIÓN DE ALBÚMINA SÉRICA
CALCIO IONIZADO SE MANTIENE ESTABLE
GANACIA PONDERAL DE PESO
Aumento promedio de 9 a 11 kg. 1er. Trimestre 1.5 Kg.
2do. Trimestre 4.5 a 5 Kg
3er. Trimestre
Buena Nutrición Desnutrición
Obesa
11 a 13peso 13 a 17 kg 7 a 11.5 Kg
PESO POR MES
1º al 4º mes 1350 Kg 4º al 5º mes 1700 Kg 5º al 6º mes 1700 Kg 6º al 7º mes 2500 Kg 7º al 8º mes 2000 Kg 9º mes 1700Kg
TOTAL 11 kg
3 500gm Feto 500gm Placenta 1000gm Útero 1500gm tejido adiposo materno 500ml liquido amniotico 1800 ml liquido insterticial
Talla normal
Bajo peso ganancia mínima de 13 kg Peso normal deben aumentar por lo
menos 12 kg sobrepeso y obesidad un mínimo de 7,5 kg.
Talla alta
Para estos casos se sugiere un incremento
Ponderal de:
7,5 -10,5 kg si la madre es obesa
10,5 -13,5 kg peso normal
13,5 kg peso bajo
La curva de ganancia de peso en el embarazo llamada de Rosso y Mardones (RM)
Pelo:
Durante embarazo entra en fase anágena
y se estimula su crecimiento.
Tras el parto, entra en fase telógena y se cae a las 4-6 semanas;
es un proceso autorreversible.
Retención de agua durante la gestación
Promedio de 6. 5 litros
3. 5 L feto + placenta + LA
3. 0 L Aumento de la volemia + útero + mamas
EDEMA Formación de fóveas en tobillos
y piernas con mayor frecuencia al término del día.
Puede alcanzar hasta 1 L . por
de la presión venosa debajo
del útero por oclusión parcial de la vena cava.
de presión coloidosmótica
favorece presencia de edema
a término
Temperatura Basal Coorporal
Cambios Oftalmológicos Hiperpigmentación progresiva del párpado Aumento LEVE del liquido extracélular :
- aumento moderado del edema corneal
- ( cristalino ) Miopía En ocasiones decremento de sensibilidad
corneal en 1er. Trimestre Presión intraocular tiende a disminuir en 2ª
mitad de gestación. Hemianopsia bitemporal leve en algunas
ÚTERO
Pera después globoso Casi esférico al final
del primer trimestre, después se hace
ovoide.
Tamaño: 30 cm X 25 cm x20 cm
Peso: 30 a 60 gr s/gestación
1100g c/gestación
Capacidad: 5000 ml
Crecimiento del útero
Al comienzo del embarazo por aumento en los niveles hormonales.
( hiperplasia e hipertrofia )
Después del 3er. Mes depende de la acción mecánica por el feto en crecimiento
( elongación hipertrófica de las células )
Contractilidad Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de
intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de
gestación En las últimas 2 semanas: cada 10- 20 min Causan “falso trabajo de parto”
CÉRVIX
Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales Cilíndricas Se forma un tapón de moco para impedir entrada
de gérmenes, que se expulsa al inicio del parto
Vagina y vulva: disminución del pH .
Glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH pH ácido (3. 5)
descamación de las células vaginales modificación de las glándulas cervicales, que
conducen a la leucorrea fisiológica de la gestación.
Aumenta la vascularización y también la elasticidad, pudiendo producirse varices vulvares.
VAGINA Y PERINÉ Vascularización e hiperemia en piel y músculos de
periné y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)
Engrosamiento de la mucosa vaginal, relajación de tejido conectivo e hipertrofia del músculo liso
Ovarios:
El cuerpo lúteo permanece hasta el tercer mes. No hay maduración folicular, algunos folículos
sufren atresia Producción de gran cantidad de precursores
estrógenicos , como la androstendiona, en los últimos meses.
Se transforman a estrógenos en la placenta.
Cuerpo lúteo:
Función máxima en las primeras 5- 7 semanas Progesterona
Relaxina: Remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de articulaciones periféricas
OVARIOS
Luteoma del embarazo
Tumor ovárico sólido
Exageración del cuerpo lúteo
Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)
US masa sólida uni o bilateral con características
quísticas
Quistes tecalueinicos
Lesiones ováricas benignas
Hiperreación luteínica
Estimulación de un folículo
Vinculada con placenta grande, diabetes,isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC, hipotiroidismo
RETENCIÓN DE AGUA
Representa más de la mitad del incremento de
peso corporal.
Asociada a una disminución de la osmolaridad
plasmática de 10 mOsm/ Kg.
Alteración del umbral para la sed y la secreción de vasopresina
RETENCIÓN DE AGUA DURANTE LA GESTACIÓN Representa más de la mitad del incremento de
peso corporal.
Asociada a una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/ Kg.
Alteración del umbral para la sed y la secreción de vasopresina
Metabolismo.
Aumento de las necesidades calóricas.
El embarazo consume un total de unas 80.000 Kcal,
lo que se consigue con unas 300 Kcal extras diarias.
Además, el metabolismo basal aumenta progresivamente
METABOLISMO DE PROTEÍNAS Los productos de la concepción son ricos en
proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas)
casi la mitad del gestacional total Los restantes 500 g :
- Se agregan al útero y mamas
como proteínas contráctiles
- Sangre materna como
poteínas plasmáticas y Hb
Balance Nitrogenado positivo (conservado)
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
En la embarazada encontramos:
Hipoglicemia leve en ayuno
Hiperglicemia postprandial
Hiperinsulinemia
Resistencia períferica la insulina : Ante la ingestión de glucosa existe
hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón
Asegura un aporte posprandial sostenido de
glucosa al feto
Alteración del metabolismo glucídico:El embarazo es un periodo
potencialmente diabetógeno,
1.en el que coexiste un resistencia periférica a la insulina (que se cree inducida por los ácidos grasos liberados por el lactógeno placentario)
2.con un hiperinsulinismo por hiperplasia, hipertrofia e hipersecreción de las células beta de los islotes pancreáticos, que se atribuye a estrógenos, progesterona y el mismo lactógeno placentario. Esto permite un buen aporte de glucosa al feto, pero produce alteraciones rápidas en la glucemia materna, con cetosis acentuada en el ayuno. Por eso, se recomienda comer cada 3 horas alimentos no ricos en glucosa
Esto permite un buen aporte de glucosa al feto, pero produce alteraciones rápidas en la glucemia materna.
Con cetosis acentuada en el ayuno. Por eso, se recomienda :
comer cada 3 horas alimentos no ricos en glucosa
Resistencia periférica a la InsulinaAnte la ingestión de glucosa existe :
Hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón
Esto asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A término acción de la insulina: 50- 70% < en mujeres no embarazadas
Progesterona y estrógenos pueden actuar como
mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y
liberación de ac. grasos libres > resistencia
tisular a la insulina AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL
y colesterol es mayor.
METABOLISMO DE LAS GRASASPromedio : Colesterol 245 ± 10mg/ dL LDL 148 ± 5mg/ dL HDL 59 ± 3mg/ Dl
Aumento en la movilización de lípidos: debido a la progesterona, estradiol y lactógeno placentario
Postparto de crecen
La lactancia acelera la tasa de decremento
Electrolitos:
aumenta la cantidad total de Na y K,
pero disminuye su concentración sérica, aunque su excreción permanece invariable.
Se postula que la progesterona compensa el
efecto de la aldosterona.
Equilibrio ácido- base y electrólitos:
La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada
(alcalosis respiratoria)
Aumenta afinidad de la Hb materna por el O 2
(efecto Bohr)
Equilibrio ácido-base:
la hiperventilación debería producir alcalosis respiratoria
pero se compensa parcialmente con un aumento en la excreción del HCO3
Por ello, hay una ligera elevación del pH, que modifica la saturación de la hemoglobina favoreciendo la respiración fetal
Aparato respiratorio
frecuencia respiratoria en 16 respiraciones/min. (respiración toráxica )
Estado de ligera hiperventilación: se debe a efecto hormonal en el centro respiratorio,
a cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores carotídeos
consigue evitar una sobreexposición del feto al CO2 y proporcionarle más O2. Implica una ligera alcalosis respiratoria
Disnea en 60% de gestantes.
Modificaciones durante el parto: se producen disnea, hiperventilación y
alcalosis respiratoria.
La disminución del volumen residual debe tenerse en cuenta en la inducción anestésica.
Otorrino
Hiperemia de mucosas (progesterona)
Epistaxis
Oclusión funcional del conducto de Eustaquio
Boca Gingivitis
Angiogranuloma (Épulis)
Caries
APARATO DIGESTIVO Gingivitis Saliva: mucina,
pH ácido, [fósforo] Ptialismo Pirosis peristaltismo
Colestasis intrahepática colesterol sérico y FA Provocan síntomas
similares a patologías
ESTÓMAGO
Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo)
(40- 80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica
INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona lleva del
tiempo de tránsito. Aumento de la reabsorción de H2O y Na constipación (10- 30%)
Higado Estrógenos determinan un aumento del nivel
sérico de proteínas producidas por hígado.
- Fibrinógeno
- Factores de coagulación
- Ceruloplasmina
- Globulinas FA llega al doble durante el embarazo
(placenta) Colesterol y lípidos aumentados.
APARATO URINARIO
Polaquiuria al inicio y final del embarazo
Dilatación ureteral derecha
HIPÓFISIS
tamaño entre 30 -50%. hipófisis anterior por PRL. PRL 10 a 20 veces, por estímulo de
estrógenos en lactotrofos. GH (somatotrofina) desde el segundo
trimestre.
Hipófisis:
duplica su tamaño. Las hormonas se modifican según sigue:
-LH y FSH: están disminuidas por
retroalimentación negativa a cargo de los
esteroides luteales y placentarios.
-GH: niveles normales
- ACTH (adrenocorticotropina):
aumenta en 2 ó 3 veces durante el embarazo y alcanza niveles mayores durante el parto.
-
TSH (tirotropina): permanece sin cambios, salvo una leve elevación en el 1er trimestre, por la acción tirotropa de la hCG (gonadotropina coriónica).
- PRL (prolactina): está aumentada entre 10 y 20 veces, responde del grueso del aumento de la hipófisis, y su evolución postparto depende de la lactancia.
- Oxitocina: aumenta durante el embarazo, alcanza su máximo durante el parto.
Glándulas suprarrenales: una elevación del cortisol
( que la placenta transforma a cortisona)
y de la aldosterona, esta última por activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Suprarrenales Hipertrofia de la corteza.
Aumenta secreción de ALDOSTERONA en el 3er. Mes
.Aumenta cortisol (90 % inactivo )
El cortisol libre contribuye a una disminución de eosinófilos,hiperpigmentación,estrias
y alteración del metabolismo de carbohidratos
SISTEMA ENDOCRINO
TIROIDES: Hiperplasia adenomatosa
metabolismo basal aumenta
+15 a +20 en último trimestre
PARATIROIDES
SISTEMA NERVIOSO
* Insomnio, acentuación del sueño,
neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria
* Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias respiratorias, hipotensiones leves,diarreas, constipación etc.
Cambios Neurológicos
Sindrome de atrapamiento de nervios periféricos por mayor retención de liquidos estracelular o relajación de ligamentos.
óRGANOS DE LOS SENTIDOS
Fondo de ojo normal La presión intraocular disminuye por
aumento del flujo de salida del vítreo. Husos de Krukenberg: opacidades rojo
parduscas en la superficie posterior de la córnea.
Molestias con lentes de contacto... Edema de la CÓRNEA
OÍDO Disminución de la agudeza GUSTO Perturbaciones caprichosas de la
alimentación OLFATO Hiposmia Hipersensibilidad de rechazo para
ciertos olores TACTO Ligera disminución de la agudeza
• Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona.• Aumento de sensibilidad a la acción de
insulina a nivel periférico- Consecuencia: - Disminución de la glicemia de ayuno y
postprandial alejada
Primer Trimestre:
