exposición de urología

+

Autora:

CARINA MONTERO

La valoración inicial incluye el control de la hemorragia y el choque conla reanimación la misma que requiere líneas IV y un catéter uretral enPct. lesionados

En hombres antes de que se inserte el catéter el meato debe serexaminado en busca de sangre

Examinarse: ABDOMEN y GENITALES

- Se busca contusiones o hematomas subcutáneos.

Fracturas:

- Costillas inferiores: asociadas con lesiones renales

-Pélvicas: lesiones uretrales y en la vejiga.

Traumatismo contuso en adulto

Hematuria

macroscópica

No hay sangre en el meato

Hematuria No hay hematuria

UGR

(uretrografia retrograda)

Consulta a urología

TC y

cistografía

Microhematuria

(tira positiva o > 5 eritro/campo de alta resolución)

Estado de choque

(PAS < 90 mm Hg en el sitio del

accidente o en

sala de urgencias)

Sangre en el meato

Considerar TC en

lesiones mayores por

desaceleración

No hay fractura

pélvica

Fractura

pélvica

No hay choque

Puede pasar la sonda

De Foley

Normal Anormal

Observación Consulta

a urología

TC

(y cistografía en caso de

Fractura pélvica

Y macrohematuria)

NormalNormalAnormal Anormal

Consulta

a urologíaConsulta

a urología Observación

Observación Considerar TC o

PIV en lesiones mayores

Por desaceleración

Cistografía Observación

Lesiones penetrantes

A:Parte baja del tórax Flanco/espaldaAbdomen

A: Área

supra púbica

A:Pene

A: Escroto

TC abdominal

Observación

Normal

TC abdominalY cistografía

Consulta a urología yUretrografia retrograda si hay

Hematuria positiva microscópicaO macroscópica

AnormalNormalAnormal

ObservaciónConsulta aurología

Consulta aurología

Sala deoperaciones

Hemodinámicamenteestable

Hemodinámicamenteinestable

No hay sangreEn el meato

No hay hematuria

Observación

TC

Normal Anormal Anormal Normal

Observación Consulta a urologíay exploración con TC

Observación

TC y cistografía

UGR(uretrografia retrograda)

NormalExtravasación

Consulta a urología

Puede pasar laSonda de Foley

Sospecha de:Lesión renalContusión en el flancoFractura de costillaLesión por desaceleración

No hay sospechade lesión renal

Micro (> 5 eritro/campo de alta resolución) o

macrohematuria

Sangre en el meato

Traumatismo pediátricocontuso

TC abdominal con medio de

contraste

Es el mejor estudio imagenológico

Detecta lesiones renales y

retroperitoenales. Define el tamaño y extensión del

hematoma retroperitoneal, lesiones

renales, extravasación urinaria, lesiones

intrabdominales

(hígado, bazo, páncreas, intestino)

TC

NOTA: La presencia de hematuria microscópica o

macroscópica indica lesión en el sistema urinario.

URETROGRAFÍA

- Extravasación en el área profunda bulbar.

- Extravasación libre al espacio retropúbico.

ARTERIOGRAFÍA

- Define las lesiones parenquimatosas y vasculares renales.

- Detección de sangrados persistentes debido a fracturas pélvicas

UROGRAFÍA INTRAVENOSA

- Detectar la lesión renal y ureteral.

Detecta lesión

ureteral

No son necesarios

Información puede

obtenerse

Con técnicas menos

invasivas

No ha demostrado añadir información sustancial

+

Son las más comunes

Protegidos por músculos

lumbares, C.V, costillas, y

vísceras de la parte anterior

Costillas fracturadas y

procesos vertebrales transversos

Penetran en el parénquima o

vasculatura renal.

Lesiones por accidentes

automovilísticos

Condiciones patológicas:

hidronefrosis o tumores

malignos.

Traumatismo por contusióndirecta sobre el abdomen,el flanco o la espalda es elmecanismo más frecuentede todas las lesionesrenales.

El traumatismo puede serconsecuencia deaccidentes de vehículos,peleas, caídas.

Las armas de fuego yheridas por armaspunzocortantes provocanlesiones penetrantes en elriñón.

Dolor en el flanco o abdomen

Estallamiento de víscera abdominal

Múltiples fracturas pélvicas

Dolor abdominal agudo con lesión

renal

Sangrado retroperitoneal causa distensión

abdominal.

1. TRAUMA + HEMATURIA

2. TRAUMA con o sin HEMATURIA + DOLOR o

ABOMBAMIENTO FLANCO

3. ANTECEDENTE DE TRAUMA POR

DESACELERACION (caída altura o accidente

auto)

4. HERIDA ABIERTA EN FLANCO o ABDOMEN.

PENSAR EN TRAUMA RENAL SI..

Choque

Pérdida de sangre con abundante

sangrado peritoneal

Equimosis en el flanco

O cuadrantes superiores

Fr. De costillas inferiores

Dolor abdominal difuso

Masa palpable

Gran hematoma retroperitoneal

Extravasación urinaria

Retroperitoneo con desgarro

Sangre libre en la cavidad peritoneal.

Abdomen distendido-silencio

abdominal

H. Macro-Microscópica

Hematocrito normal al inicio

Después hay un descenso de

Hcto.

Sangrado retroperitoneal

persistente

Hematoma retroperitoneal.

COMPLICACIONES TEMPRANAS:

Hemorragia

Extravasación urinaria (urinoma)

Absceso perirrenal

COMPLICACIONES TARDÍAS

Hipertensión

Hidronefrosis

Fístula A-V

MEDIDAS DE URGENCIA MEDIDAS QUIRÚRGICAS TTO DE LAS COMPLICACIONES

- Control urgente del choque- Hemorragia- Reanimación

1.- Lesiones por Contusión

El sangramiento se detiene demanera espontáneamente con elreposo y la hidratación.

Cirugía:• sangrado retroperitoneal

persistente,• extravasación urinaria,• lesiones del pedículo renal

2.- Lesiones Penetrantes

Deben explorarsequirúrgicamente

Un urinoma retroperitoneal oabsceso perirrenal exige drenajequirúrgico inmediato.

Hipertensión maligna reparaciónvascular o nefrectomía.

Hidronefrosis correcciónquirúrgica.

+

Común en el curso de un

procedimiento quirúrgico

pélvico

Que presenta dificultad o

como consecuencia de heridas por arma de fuego.

Los accidentes con

desaceleración provoca

avulsión del uréter de la pelvis renal.

La manipulación endoscópica con canastilla para cálculos

ureteralespuede dar por

resultado lesión

Grandes tumorespélvicos puedendesplazar al uréteren dirección lateraly rodearlo defibrosis reactiva.

Trastornos pélvicosinflamatoriospuedencomprometer eluréter

El carcinomaextenso del colonpuedecomprometer eluréter

Puededesarrollarsefibrosis ureteral yla formación deestenosis junto confístulas uretrales.

PENSAR EN TRAUMA RENAL SI..

DOLOR LUMBAR

FIEBRE

ILEO

PERDIDA DE ORINA POR DRENAJE

Fiebre 38ºDolor en flanco y cuadrante inferior

Íleo paralítico

NáuseasVómito Lesiones

ureterales con violencia

Porción media del uréter-sitio de lesión penetrante

Lesiones vasculares

Obstrucción del intestino

Peritonitis

Obstrucción ureteral aguda

Infección profunda de la

herida en posoperatorios

HIDRONEFROSIS a consecuencia de dolor grave en el flanco con

náuseas y vómitos

Signos y síntomas de peritonitis aguda

Secreción acuosa de la herida o la vagina

LABORATORIO

Hematuria microscópica

En el 90% de los casos

RADIOLÓGICOS

Urografía excretora

TC abdominal

Placa simple de abdomen

Inyección de material de contraste

Urografía retrógrada

Densidad

aumentada en la

pelvis o área

retroperitoneal

Excreción retardada

en la hidronefrosis

Formación de estenosis

Hidronefrosis

Urinomaretroperitoneal

Pielonefritispor

hidronefrosis

Reimplantación en la vejiga combinada con

fijación del psoas

Procedimiento antirreflujo

Ureteroureterostomíaen lesiones del tercio inferior al ser ligado

sin transección

URETERO-URETEROSTO

MÍA

Se repara

Violencia externa

Uretero-ureterostomía

Autotransplante renal

Reemplazo del uréter por intestino

+

Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un impacto externo se acompañan de fracturas pélvicas

Asociadas con lesiones en la vejiga o uretra

Daño iatrogénico a consecuencia de daños ginecológicos y pélvicos extensos.

ROTURA INTRAPERITONEAL

ES UN TRAUMA A

VEJIGA LLENA

PERFORACION Y ROTURA EN

CÚPULA

NO SINDROME DISOCIADO

imposibilidad de micción SIN globo

vesical

PERITONITIS QUIMICA

ROTURA EXTRAPERITONEAL

ES UN TRAUMA A

VEJIGA VACIA

ROTURA PARED

POSTERO-INFERIOR

SINDROME DISOCIADO:

imposibilidad de micción CON globo vesical

difuso

Hematuria macroscópica

Dolor abdominal

difuso y dolor abdominal a la

palpación

Incapacidad de orinar,

Equimosis en región

suprapúbica

Distensión abdominal.

• Rotura intraperitonealde la vejiga

• Hematoma pélvico

• Lesión externa por arma de fuego o punzocortante

• Choque hemorrágico

Abundante sangrado

Lesión vesical

Abdomen agudo

Exploración rectal

LABORATORIO

Cateterización-hematuria

macroscópica

Sangrado en la uretra

RADIOLÓGICOS

Placa simple de abdomen

TC abdominal

Cistografía

Cistografía con TC

- fracturas de pelvis

- Espacios borrosos en la

zona del abdomen

inferior

- Lesión en el riñón o

uréteres.

- Muestra rotura vesical

- Rotura vejiga

Absceso pélvico

Hematoma pélvico

Peritonitis tardía

Incontinencia parcial

• Se reparan mediante un acceso transperitoneal

• Se cierra el área de la lesión

• La vejiga se cierra en capas mediante una sutura

• Todo el líquido extravasado de la cavidad peritoneal debeextraerse.

ROTURA INTRAPERITONEAL

• Fractura de las ramas púbicas

• Fracturas pélvicas inestables requieren de fijación externaFRACTURA PÉLVICA

• Sangrado abundante por rotura de los vasos pélvicosHEMATOMA

PÉLVICO

+

Son poco frecuentes

Más en hombresRaro en mujeres

Diversas partes de la uretra sufren

laceración, transección o contusión.

La uretra puede separarse:

Uretra posterior: porción

prostática y membranosa.

Uretra anterior: porción bulbar y

peneana.

PENSAR EN TRAUMA URETRAL SI..

• TRAUMATISMO DE PELVIS

• URETRORRAGIA: la cantidad no relacionada a

gravedad

• DISURIA o IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR

• DOLOR PENEANO O PERINEAL

La uretra membranosa pasa a través del piso pélvico y el esfínter urinario

voluntario

Porción de la uretra posterior más susceptible de resultar lesionada.

Fracturas pélvicas ocurren por un traumatismo por contusión.

uretra membranosa se corta desde el vértice prostático

Dolor abdominal inferior

Incapacidad de orinar

Lesión en la pelvis por aplastamiento

Sangrado en el meato uretral - LESIÓN URETRAL

- necesidad de uretrografía

Exploración Física

- Hipersensibilidad suprapúbica

- Presencia de fractura pélvica

- Se palpa un hematoma pélvico

- Contusiones perineales o suprapúbicas

Exploración Rectal

- Gran hematoma pélvico

- Próstata desplazada en dirección superior

- Rotura parcial de la uretra membranosa no se acompaña de

desplazamiento prostático

Fractura del huesode la pelvis

Uretrografíamuestra el sitio deextravasación

Roturaprostatomembra-nosa incompletase aprecia comoextravasaciónmenor.

Estenosis Reparación 1ª se presenta en

un 50%

Reparación diferida 5%

Disfunción eréctil

Reparación 1ª se presenta en

un 30-80%(50%)

Se reduce 30-35% por un

drenaje suprapúbico.

Incontinencia <2% de los pacientes

Se asocia con fractura del

sacro

Tto inicial cistostomíasuprapúbica

Este método no implica el uso de instrumentación ni tampoco la manipulación

uretral.

Esto permite la resolución del hematoma pélvico,

mientras que la próstata y la vejiga se irán recuperando.

Una laceración incompleta de la uretra posterior cicatriza de manera

espontánea

Tto. INICIAL

U.A es la porción distal al diafragma

urogenital

Una lesión por caída causa laceración o

contusión de la uretra

Autoinstrumentacióno instrumentación iatrogénica causa

rotura parcial.

CONTUSIÓN

Aplastamiento

sin rotura

ureteral

LACERACIÓN

Laceración de una parte de la pared ureteral

Permitiendo extravasación de la orina

Si esta no llega a reconocerse

Se puede extender al escroto

Sangrado desde la uretra

Dolor en el perineo

Si hay micción se advierte

extravasación

Inflamación en la zona

Sepsis

Infección grave

Puede advertirse una masa

Pct. Con deseos de orinar

Pero la micción esta contraindica hasta la valoración de la

uretra

Si la vejiga esta dilatada

Puede practicarse

Cistostomia-suprapúbicapercutánea.

LABORATORIO

Presencia de leucositos por una infección

RADIOLÓGICOS

Uretrografía

Demuestra una

extravasación

Ubicación de la lesión

Abundante sangradoSi la hemorragia no se controla-cirugía

Complicación de extravasación (sepsis, infección)

Estenosis

MEDIDAS GENERALES

Si hay sangrado abundante, presión

local para controlarlo

MEDIDAS ESPECÍFICAS

CONTUSIÓN URETRAL

No sangrado-sin tto

Sangrado- drenaje con catéter uretral

LACERACIÓN URETRALES

Citostomíapercutánea

REPARACIÓN INMEDIATA

TTO. DE LAS COMPLICACIONES

La estenosis puede ser extensa y requiere

reconstrucción

+

Puede sobrevenir una rotura de la túnica albugínea del pene (fractura peneana)

Dolor y hematoma peneanos

Presentarse gangrena y lesión uretral con el uso de anillos de obstrucción colocados alrededor de la

base del pene

Amputación del pene y en algunos Pct. La

reparación

La avulsión del pene como consecuencia de

lesiones con maquinaria.

El injerto de piel logran una recuperación exitosa

Lesiones en el pene sugieren daño uretral.

Hematoma subcutáneo

sin ruptura albugínea ni cuerpo cavernoso: REPOSO-HIELO

Fractura de pene

intervención quirúrgica inmediata con sutura de la túnica albugínea.

Traumatismo abierto

se recomienda la exploración quirúrgica y desbridamiento conservador del tejido necrosado, acompañado en la mayoría de los casos por sutura primaria.

+

La contusión en los testículos causa un grave dolor, náuseas, vómito

Hipersensibilidad abdominal inferior

Un hematoma puede rodear a los testículos

Se utiliza la ultrasonografía

Si habido rotura se repara quirúrgicamente

RUPTURA COMPLETA DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

realineación sin vasovasostomía.

TRAUMATISMOS PENETRANTES EN EL ESCROTO

exploración quirúrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable

DISLOCACIÓN TRAUMÁTICA DE LOS TESTÍCULOS

se pueden recolocar manualmente, pero se recomienda la orquidopexiasecundaria.

HEMATOCELE DE GRAN TAMAÑO O RUPTURA TESTICULAR

exploración quirúrgica con escisión de los túbulos necrosados y sutura de la túnica albugínea.

Laceraciones superficiales en el escroto puedehaber desbridamiento y deben cerrarse

Herida contusa- hematoma local yequimosis

La avulsión del pene como consecuencia delesiones con maquinaria

Protección testículos y cordones espermáticosmediante el desbridamiento quirúrgico