estudio de una adenopatía, revisión caso clínico

Estudio de una adenopatíaAdenopatía supraclavicular ¿ sinónimo de

malignidad? Reporte de un caso clínico y revisión de la literatura

Dafne Benavides Villavicencio

Tutor: Dr. Claudio Paredes

Internado Pediatría 2015

Hoja de ruta• Introducción• Revisión caso clínico• Revisión literatura

• Definiciones• Epidemiología• Patogenia• Etiología• Enfrentamiento clínico• Diagnósticos diferenciales• Signos de alarma• Pruebas complementarias• Indicaciones de Biopsia• Manejo

• Discusión• Conclusiones• Referencias bibliográficas

Introducción

• Común y, por lo general, no es clínicamente significativo.• Por la hiperplasia del tejido linfoide que existe hasta los 10-12 años, la

respuesta aumentada frente a estímulos antigénicos y la mayor frecuencia de infecciones.

• Pueden estar causadas por una amplia gama de enfermedades y medicamentos.• Pueden representar una enfermedad gravesubyacente.

Introducción• Con frecuencia se palpan ganglios

en las regiones cervical, axilar o inguinal en niños sanos.• La localización epitroclear y supraclavicular es infrecuente a cualquier edad.• Desafío para los médicos es evitar

evaluación agresiva y biopsia en la mayoría de los niños.

Caso clínico

Datos de la paciente• Nombre: V. J. J. G.• Edad: 8 años

• Motivo de consulta: fiebre

Historia clínica• Paciente escolar con antecedentes de adolescencia precoz en

tratamiento con Decapeptyl y Varicela reciente ingresa el día 04 de febrero de 2015 por cuadro de 25 días de evolución caracterizado por fiebre intermitente diaria (37,5º - 38ºC) que cede parcialmente a la administración de Paracetamol, asociado a dolor en EEII y EESS derecha, en conjunto con alza térmica, dolor en parrilla costal, diaforesis nocturna y decaimiento.

• Además madre comenta que desde octubre-noviembre de 2014 presenta episodios de dolor abdominal difuso en epigastrio e hipogastrio predominantemente nocturnos y al despertar. No presenta baja de peso, náuseas ni vómitos.

• Antecedentes mórbidos: Varicela reciente (3 semanas)

• Hospitalizaciones (-)

• Quirúrgicos (-)

• Alergias (-)

• Medicamentos: Decapeptyl hace 6 meses. (2 dosis)

Examen físico• Bien hidratada y perfundida, buen estado general, afebril.

• Ex. Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, mucosas pálidas, yugulares planas, Otoscopía y faringe normal, sin exudado. Se palpan adenopatías:

- Submandibular derecha de 1x2cm aprox, dura, sensible a la palpación, no móvil.

- Supraclavicular derecha de 3x2 cm aprox, dura, lobulada, dolorosa a la palpación, no móvil.

• Ex. Tórax: simétrico, sensible a la palpación de parrilla costal en ambos lados, se palpa adenopatía en región axilar derecha de 2x2 cm aprox, dura, dolorosa a la palpación y fija.

• Ex. Cardiopulmonar normal.

• Ex. Abdominal: BDI, no palpo masas ni visceromegalias. RH(+)

• Ex. Extremidades: no palpo adenopatías poplíteas ni inguinales, móviles sin dolor.

• Ex. Neurológico: normal

Exám

enes

de ing

reso

Radiografía de ingreso

• Diagnóstico:• Síndrome febril prolongado• Adenopatía supraclavicular derecha en estudio• Varicela Reciente• Escolar femenino eutrófica

• Plan: • Manejo sintomático• Estudio de adenopatía supraclavicular derecha• Control con exámenes

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Normal

06.02.20152° día de hospitalizaciónPaciente en buenas condiciones generales, se mantiene afebril durante los días previos, realizando hoy peak febril de 38,3°C. Persiste sensibilidad de adenopatías y mantienen las características.Se realiza Ecografía abdominal y de adenopatía supraclavicular derecha resultando:• Ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.• Ecografía supraclavicular derecha con múltiples

adenopatías, algunas hipoecogénicas con pérdida del centro hiliar, de tamaño hasta 7mm.

06.02.2015• Se comunica con UCI Talca, Dr. Figueroa (Dra. Molinet de

vacaciones) sugiere, dado el compromiso inflamatorio y sensibilidad, hemocultivar e iniciar tratamiento ATB con Cloxacilina + Ceftriaxona.

• Luego realizar TAC de tórax + hemograma completo, PCR. Volver a llamar a Talca por eventual traslado y post derivación según diagnóstico.

• Indicaciones: 1. Hemocultivos I y II, Hemograma, PCR y TAC tórax.2. Luego Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV + Cloxacilina 1gr c/8 hrs EV.3. Se solicitan exámenes buscando etiología: Serología para VEB,

CMV, B. henselae, Toxoplasma, PPD.

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09/02/2015 5° día de hospitalizaciónPaciente en buenas condiciones generales, se mantiene afebril y sin molestias.• TAC tórax• Adenopatías supraclaviculares y axilares con cambios

inflamatorios de la grasa vecina, de hasta 10mm.

• Interconsulta Oncología HRT con diagnóstico de tumor sólido en estudio, obs Linfoma.

09.02.2015

13.02.2015Paciente en buenas condiciones generales, disminuye tamaño adenopatía y sensibilidad hasta permanecer sin dolor, disminuye dolor de extremidades y de parrilla costal. Responde satisfactoriamente a tto ATB.Resultado exámenes realizados buscando etiología:

• VEB IgM: 9,6 (positivo > 11); IgG: 39.3 (positivo > 11)• CMV IgM: 0,0 (positivo > 1.1); IgG 27.9 (positivo >10)• Bartonella henselae IgM (-) IgG (-)• PPD (-)

• Completa 7 días de tto ATB EV y se decide alta médica y control ambulatorio con Oncología en Talca el día 28.02.2015.

13.02.2015

Revisión de la literatura

Definiciones• El ganglio es una colección

encapsulada de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, que se distribuyen en varias regiones del cuerpo.• Está constituido por una

región cortical con folículos germinales y una región medular

Definiciones

Adenopatía: ganglios linfáticos anormales en número, consistencia

y/o tamaño. 

Adenitis indica la presencia de ganglios inflamados y dolorosos además de aumentados

de tamaño.

Adenopatía localizada:

única región.

Adenopatía generalizada: dos o

más cadenas ganglionares no

contiguas.

Epidemiología•  44 % de los niños < 5 años

en control niño sano, y el 64 % de los que se asisten a una consulta por alguna enfermedad tenían linfadenopatía. • Causa más frecuente es de

origen viral o bacteriano y se resuelven espontáneamente o con tratamiento antibiótico.

239 niños fueron sometidos a biopsias de ganglios linfáticos

periféricos para la evaluación de linfadenopatía. Se observaron las

siguientes etiologías:

•52 % → Hiperplasia reactiva de etiología indeterminada.•32% → Enfermedad granulomatosa (p.e: enfermedad por arañazo de gato, micobacterias atípicas, mycobacterium tuberculosis, infecciones por hongos, etc.)•13% → Enfermedad neoplásica, entre estas dos tercios tenían la enfermedad de Hodgkin.•3% → Dermatopatías o infecciones crónicas.

Pato

genia

Replicación de las células dentro del nodo en respuesta a los estímulos antigénicos o como resultado de la transformación maligna

Entrada de grandes números de células exógenas al nodo (por ejemplo, neutrófilos o células neoplásicas metastásicas)

La deposición de material extraño dentro de las células histiocíticas del nodo (como ocurre en las enfermedades de almacenamiento de lípidos)

Congestión vascular y edema secundario a la liberación local de citoquinas

Supuración secundaria a necrosis tisular

Eti

olo

gía

Etiología

Enfrentamiento clínico

Historia clínica completa

Edad

Tiempo de evolución

Síntomas locales sugestivos de infección o enfermedad sistémica.Síntomas constitucionales asociados (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, artralgias).Contactos de la enfermedad actual (infecciones virales, CMV, VEB, SGA, tuberculosis)Ingestión de leche no pasteurizada de animales (brucelosis, M. bovis ) o carnes mal cocidas (Toxoplasmosis).

Historia clínica completa

Problemas dentales o úlceras bucales.

Lesiones cutáneas o traumas (S. aureus , SGA, VHS, enfermedad por arañazo de gato)

Exposición a animales (gatos, cabras)

Estado de inmunización

Medicamentos

Ubicación geográfica y viajes

Infecciones recurrentes, abscesos cutáneos, adenitis supurativa (enfermedad granulomatosa crónica)

Examen físico

Características de la adenopatía

•Ubicación•Tamaño•Consistencia•Fijación•Sensibilidad

• Buscar signos de enfermedad sistémica o signos de infección.• Peso• Piel: lesiones, exantema. • Cuero cabelludo, inyección

conjuntival, secreción u obstrucción nasal.• Orofaringe: problemas dentales,

faringitis, gingivoestomatitis, VHS.• Cardiopulmonar (IRA)• Abdomen: visceromegalias, masa

abdominal.

Signos de alarma

• Supraclavicular (cualquier tamaño)Localización

• Rápido crecimiento (1-3 semanas)• Tamaño > 3 cmAumento de tamaño

• Adheridas o fijas a tejidos subyacentes

Características

• Duras, pétreas, lobuladas, gomososConsistencia

• No es útil para discriminar entre causa infecciosa y no infecciosa

*Sensibilidad

• Baja de peso, anorexia, astenia, palidez, dolor óseo, hepato y/o esplenomegalia

Síntomas asociados

Diagnósticos diferenciales

• Infección o cálculos en cualquiera de las glándulas salivales• Anomalías congénitas: quiste branquial, higroma quístico, quiste

del conducto tirogloso.• Nódulo tiroideo• Hematoma• Trauma• Picadura de insecto• Hernia inguinal• Hemangioma, linfangioma• Lipoma• Nódulos reumatoides

Pruebas complementarias• Hemograma con VHS• PCR• Pruebas hepáticas → FA• LDH• Ácido úrico• Serología para VEB, CMV, Toxoplasma, Bartonella

henselae y VIH.• Cultivo faríngeo, hemocultivos• PPD

Imágenes• Radiografía de tórax → masas mediastínicas,

adenopatía hiliar.• Ecografía de la adenopatía• TAC/RNM

Etiología maligna

• Adenopatías generalizadas sin etiología clara

• Pérdida de peso < 10%• Síntomas sistémicos se presenta en 1/3• Ganglios > 3 cm• Piel sin cambios inflamatorios locales• Localización supraclavicular• Duración > 4 semanas• Hepato/esplenomegalia• Alteración del hemograma• Alteraciones radiológicas• Niveles elevados de LDH

Causas más frecuente: - Linfomas → Enfermedad de

Hodking (raro < 10 años)- Leucemias- Otros tumores sólidos que

producen metástasis como el neuroblastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma nasofaríngeo

Indicación de biopsia

Manejo

Resolución del caso• Se descarta etiología maligna por parte de Oncología

de HRT

Referencias bibliográficas• Linfadenopatía periférica en niños: Evaluación y abordaje diagnóstico.

Kenneth L McClain, MD, PhD. En este tema se actualizó por última vez: 05 de febrero 2014. UpToDate.• Linfadenopatía periférica en niños: Etiología. Kenneth L McClain, MD,

PhD. En este tema se actualizó por última vez: 07 de noviembre 2013. UpToDate.• Enfoque diagnostico y terapéutico de adenopatías en la infancia. Dra

Alexandra Restrepo, Pediatra Oncóloga Hospital Pablo Tobón Uribe. http://www.hptu.org.co/hptu/images/stories/adenopatias_infancia.pdf• Actualización, Adenopatías en la infancia. Drs. Juan Tordecilla, Pilar

Joannon. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 2. ISSN 0718-0918.• ALVAREZ CARO, Francisco et al. Adenopatías en pediatría. Arch.

argent. pediatr. [online]. 2007, vol.105, n.4, pp. 342-350. ISSN 1668-3501.

Gracias

Estudio de una adenopatíaAdenopatía supraclavicular ¿ sinónimo de

malignidad? Reporte de un caso clínico y revisión de la literatura

Dafne Benavides Villavicencio

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