edema cerebral

EDEMA CEREBRALDra Salgado Figueroa Mónica

Residente de segundo año Neuroanestesiología

CONTENIDO

Barrera hemato-encefálica

Definición de edema cerebral

Historia

Tipos de edema cerebral

Mediadores del edema cerebral

Síndromes de herniación

Paul Ehrlich (1885)

Azul de metileno intravascular

historia

Lewandowsky (1900)

“Barrera hematoencefálica”

historia

Edwin E. Goldman (1913)

Inyección directa en el LCR

historia

Karnovsky, Brightman y Reese (1967)

Microscopía electrónica

Peroxidasa de rábano

(proteína de 40 kDa)

ENDOTELIO

UNIONES ESTRECHAS

historia

Tic tac….

¿Qué es la barrera hematoencefálica?

¿Cuàles son sus componentes? ¿Qué funciones cumple?

Barrera hematoencefálica

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Pericito

Lámina basal

Uniones estrechas

Célula endotelial

Astrocito

Microglia

Barrera hematoencefálica

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

Barrera hematoencefálica

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

ENDOTELIO

Sellado de endotelio: claudina, ocludina y moléculas de adhesiòn de la unión y a otras proteìnas citoplasmáticas accesorias, como ZO1, ZO2, ZO3 y cingulina.

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

Barrera hematoencefálica

Pericitos

Apoyo estructural y capacidad vasodinámica a la red microvascular, diferenciación celular y estabilidad de la pared vascular

Diabetes humana Microaneurismas de retina

Amiloidosis cerebral Hemorragias

Sìntesis de proteìnas y proteoglicanos

Prevención de apoptosis

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

Barrera hematoencefálica Uniones estrechas

Transporte paracelular (paso de iones y agua)

JAM Claudinas (3,5) Ocludinas

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

Astrocitos:

Morfogénesis y organización de la pared vascular.

Barrera hematoencefálica

Angiotensinógeno S100B IL 1, 6,12 TNF alfa GABA Glutamato MMP Óxido nítrico

ACUAPORINAS

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

Microglia

Las células de microglía perivascular, se originan en la médula ósea y migran al cerebro

Macrófagos

Barrera hematoencefálica

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

Permeabilidad selectiva

El endotelio restringe el paso de las moléculas hidrofílicas

Los componentes que regulan el intercambio son transportadores y enzimas

Aminoácidos, glucosa, transferrina y sustancias neuroactivas como neuromoduladores y sus

análogos, sustancias liposolubles como alcohol y esteroides.

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

Caveolas

Difusión transmembranal

Mediadas por receptores

Vía retrógrada de flujo axónico

Formas de transporte a través

de BHE

Barrera hematoencefálica

Blood–brain barrier structure and function and the challenges for CNS drug delivery. N. Joan Abbott J Inherit Metab Dis (2013) 36:437–449

Funciones:

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

EQUILIBRIO IÓNICO NUTRICIÓN

LIMITA ENTRADA A

MACROMOLÉCULAS

PROTECCIÓN

Tic tac…

¿Hay barrera hematoencefálica en todo

el SNC?

¿Cuáles son las zonas anatómicas denominadas

órganos circunventriculares?

En el cerebro hay áreas desprovistas de BHE.

Órganos circunventriculares Plexos coroides El órgano vasculoso de la lámina terminal El órgano subfornical El órgano subcomisural La eminencia media La glándula pineal La neurohipófisis El área postrema

Escobar Alfonso, et al. Barrera hematoencefálica. Rev. Mex Neuroci 2008; 9(5): 395-405

Barrera hematoencefálica

Barrera hematoencefálica

A pesar que sus capilares son fenestrados, el epéndimo que recubre a los plexos coroideos establece uniones estrechas intercelulares, con lo que se constituye la barrera sangre-LCR

Tic tac…

¿Cómo se define el edema cerebral?

DEFINICIÓN

“Aumento patológico de la cantidad de agua en el cerebro con incremento del volumen

del parénquima cerebral, cuando la magnitud es suficiente se manifiestan

síntomas clínicos”

Dr. Igor Klatzo (1970)

Reportes en la revista Stroke dividió al edema cerebral en 2 tipos básicos

Fishman agrega 1 tipo extra.

Edema cerebral I: fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y monitoreo neurológico. Med Int Méx 2014;30:584-590.

HISTORIA

Tic tac…

¿Cuáles son los tipos de edema cerebral?

VASOGÉNICO CITOTÓXICO

INTERSTICIAL NEUROTÓXICO

TIPOS DE EDEMA CEREBRAL

CEREBRO: Pesa 2 a 3% del peso corporal total (1200 a 1400gr)

15% del Gasto cardiaco (750ml/min)

Flujo sanguíneo cerebral 50ml/100gr/tej/min

60% del ATP es utilizado para el adecuado funcionamiento de la Bomba Na/K ATPasa

Mal conservador de energía. (Escasas reservas de glucosa, glucógeno y nulo oxígeno)

METABOLISMO CEREBRAL

Ramírez Segura, Flores Hernández. Metabolismo cerebral. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Capítulo 4. Alfil 2007 pp 45-47

Isquemia

Falla de la bomba NA/K ATPasa

NA intracelular

Aumento de agua intracelular

TIPOS DE EDEMA CEREBRAL

EDEMA CITOTÓXICO

TIPOS DE EDEMA CEREBRAL

EDEMA VASOGÉNICO

Trauma

Disrupción de BHE

Fuga de agua y solutos y elementos del plasma

Caveolas en la MB permiten el paso de

elementos del plasma

Aumento de volumen extracelular

Incremento de Presión

intraventricular

Interrupción de las uniones

estrechas de las células

ependimarias

Edema transependimario

TIPOS DE EDEMA CEREBRAL

EDEMA INTERSTICIAL

Edema neurotóxico, acumulación excesiva de neurotrasmisores excitatorios, GLUTAMATO

Las altas concentraciones de glutamato, originadas de la disminución del ATP disponible e inhibición de la recaptura por los astrocitos, activan los receptores (NMDA), (AMPA), de kainato y metabotrópicos.

Apertura de los canales de Ca++, Na+ y K+

El calcio intracelular es responsable de la inhibición de la síntesis de proteínas y la activación de señales apoptósicas.

TIPOS DE EDEMA CEREBRAL

Tic tac…

¿Cuáles son los mediadores del edema cerebral?

MEDIADORES DEL EDEMA CEREBRAL

ACUAPORINAS

METALOPROTEINASAS

AGENTES VASOACTIVOS

FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL

MEDIADORES DEL

EDEMA CEREBRAL

AQP

MEDIADORES DEL EDEMA CEREBRAL

Proteínas integrales

de membrana

Bidireccionales

Tic Tac…

¿Cuál es la acuaporina mayormente implicada en el

edema cerebral y en qué células se expresa?

Acuaporina 4

3 isoformas

M23 ... Más abundante M1 … Está activa en condiciones patológicas Mz

MEDIADORES DEL EDEMA CEREBRAL

Metaloproteinasas de la matriz extracelular

Enzimas con actividad sobre la membrana basal la cual está regulada con el factor tisular inhibidor tipo 1, que inactiva la vía proteolítica.

M2, M3 y M9

Degradación de la membrana basal

MEDIADORES DEL EDEMA CEREBRAL

Disrupción de la BHE

Agentes vasoactivos

HIPOXIA / ISQUEMIA

Liberación de sustancias por los astrocitos.

Bradicinina, 5HT, histamina, trombina, UTP, UMP, sustancia P, ácido quinolínico, factor activador de las plaquetas y radicales libres; liberados por el endotelio.

Barrera hematoencefálica

Factor de crecimiento vascular endotelial

Tumores (gliomas, meningiomas, metástasis)

Lisis de proteínas de uniones estrechas (claudinas y ocludinas)

Edema vasogénico por fuga de agua, solutos y elementos del plasma

MEDIADORES DEL EDEMA CEREBRAL

En los casos de tumor cerebral, ocurre significativa reducción de las proteínas claudina-1, claudina-5 y ocludina, como en el caso del glioblastoma multiforme (VEFG).

Se asocia, concomitante en los tumores cerebrales (edema vasogénico) la molécula AQP4, que alcanza niveles altos en casos de astrocitoma y adenocarcinoma metastásico, y como consecuencia la apertura de la BHE.

Barrera hematoencefálica

Barrera hematoencefálica

Tic tac…

¿Clínicamente qué puede ocurrir en un paciente con edema

cerebral?

Síndromes de Herniación

Doctrina Monroe-Kellie

Líquido cefalorraquídeo Sangre intracraneal Volumen sanguíneo

cerebral

Espacios :Supratentoriales InfratentorialSubaracnoideo medular

LCR

La distensibilidad del contenido

intracraneal disminuye a medida que aumenta el tamaño de la lesión compresiva.

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196

Los desplazamientos intracraneales son un elemento fundamental en el diagnóstico de coma debido a lesiones ocupantes de espacios supratentoriales.

Síndromes de Herniación

La patogenia de los signos y

síntomas son resultado del

desequilibrio de presiones entre los diferentes compartimentos ,

que provoca la hernia del tejido

Hernia subfacial Desplazamiento

lateral del diencéfalo Hernia uncal Hernia transtentorial

central Deterioro rostrocaudal

del tronco del encéfalo

Hernia amigdalar Hernia hacia arriba del

tronco del encéfalo

Síndromes de HerniaciónPatrones de desplazamiento cerebral

SUPR

ANTENTO

RIA

LES

INFR

ANTENTORIA

LES Plum & Posner. Diagnóstico

del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196

A. Patrón respiratorioB. Tamaño y reacciones

pupilaresC. Respuestas

oculocefálicas y oculovestibulares

D. Respuestas motoras espontáneas y tras estimulación

Síndromes de HerniaciónFISIOPATOGENIA

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred

Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196

GRACIAS POR NO