dysfonction myocardique post-arrÊt cardiaque

DYSFONCTION MYOCARDIQUEPOST-ARRÊT CARDIAQUE

K Klouche

Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

ARRÊT CARDIAQUEsurvie

JAMA 1994;292:1573-4 Am Heart J 2007;153:792-9

Dysfonction myocardiqueArythmies ventriculairesArrêts cardiaques itératifsInsuffisance cardiaque

Dysfonction neurologiqueAnoxie cérébrale

Dysfonction immunitaireInfections nosocomiales

Défaillances multiviscéralesInsuffisance rénale, respiratoire et hépatiques

aiguës

LE SYNDROME POST-ARRÊT CARDIAQUE

‘’The postresuscitation disease is a specific pathologic state of vital organ systems early after ischemic anoxia.’’

Vladimir A Negovski

Post resus

A: basal

B: 30 mnC: 2hD:5hE: 48h

Ventriculographie de contraste

5hPost-R

‘’‘’Stunning’’ myocardique: sidération myocardique globaleStunning’’ myocardique: sidération myocardique globale

AJRCCM 2001;164:1221

Modèle animal (rat) d’AC

respiratoire: BNM avec ou sans obstructioncardiaque: FV

altération de la fonction cardiaque (systolique et diastolique) significativement plus importante en cas d’AC par FV

1323 victimes RCP

458 res.

276 (Réa)

165 inclus

75 stables 90 choc

73 expl. hém.

Etat de chocEtat de chocapparition retardée 4-8h après res.baisse DC, FERVS normales ou abaissées (exp. Vol.)récupération en 24-48h, sevrage en amines après 72h

Décès précoces d’origine cardiaque

Laurent I et al. JACC 2002; 40:36

Ruiz-Bailen M et al Resucitation 2005;66:175

113 AC admis en Réanimation (extra et intra-hospitaliers)

dont 29 fonction cardiaque ultérieure normalesuivis par ETT et ETO jusqu’à 6 mois

20 dysfonction systolique VG6 Dysfonction VD12 décès

16 29 24 18 17 15

* p< 0.05

La dysfonction myocardique est réversible

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueMécanismes

• Ischémie / reperfusion

• Déplétion en réserves de phosphates haute énergie

• Anomalies de répartition du calcium intracellulaire

• Production d’endothéline 1

• Augmentation du nombre des récepteurs • Syndrome inflammatoire généralisé

• Facteurs aggravants:

énergie électrique

agent vasoconstricteur

agent alcalinisant

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprévention

• Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’)

• Optimiser le massage cardiaque• Optimiser la défibrillation• Les effets de l’adrénaline

toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal?

109 ( 5%)RCP tardiveprofessionnels

98 (10%)985RCP précocetémoins

survivantsn

Effets du délai de la RCP sur la survie

Resuscitation, 1989,17,S35-44

Délai/durée de la réanimation et survie ultérieure

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprévention

• Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’)

• Optimiser le massage cardiaque• Optimiser la défibrillation• Les effets de l’adrénaline

toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal?

% d

e p

ts r

essu

scit

és

PPC, mm Hg

Pression de Perfusion Coronaire (PPC) et taux de ressuscitation immédiate

JAMA.1990;263:1106-13CCM;1997;25:733-6

0 sec 3 sec

5

15

25

35

10 sec

5

15

25

35

1 2 3

MASSAGE CARDIAQUE, minutes

mm

Hg

15 sec

1 2 3

Effets de l’interruption du massage cardiaque sur la pression de perfusion coronaire

Modèle AC cochon FV 7 minarrêt MC O, 3, 10, 15 sfonction cardiaque (ETO) et survie

Circulation 2002; 106:368

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprévention

• Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’)

• Optimiser le massage cardiaque• Optimiser la défibrillation• Les effets de l’adrénaline

toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal?

Weaver WD, NEJM 1982, 1101

avec 320J,Incidence plus élevée

BAVrefibrillation

DEFIBRILLATION ELECTRIQUEénergie électrique

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

175J320J

% p

ers

ista

nc

e F

V

nombre de chocs requis

AC extraH , monoP

Am J Cardiol 1979;43:225-32

Cellule myocardique

Effets de l’énergie électrique sur la fonction myocardique (modèle murin)

Xie J, Circulation 1997;96,683-8

Effets délétères de la défibrillation à haute énergie• BAV

• Sus-décalage ST post-df• Nécrose, ischémie myocardique

• Dysfonction myocardique post-réanimation AC

Courant(ampères)

temps(ms) temps

(ms)

temps(ms)

temps(ms)

biphasique exponentielle tronquéerectiligne

DEFIBRILLATION ELECTRIQUEOnde de défibrillation

monophasique sinusoïdaleexponentielle tronquée

2-3000 V5 -7 ms200-360J

1500 -1600 V 8 -10ms150-200J

sans epinephrine

Chest 2001; 120: 948

AC cochon Fv 10 min

Défibrillation et dysfonction myocardique

Deakin CD, Resuscitation 2005 Reddy RK AJEM 97, Bardy Circulation, 96

Fa300J vs 170J

Schneider T, Circulation 2000,1780

Neurol.Dest. Fonc.

Étude multicentrique ORCA onde monoph 200-360J vs biph exp tronquée 150J

338 pts dont 115 en FV (54 BP, 61 MP)

Meilleur taux de DF immédiate de RCS

Meilleur statut neurologiqueSurvie hospitalière non significativement différente

34 pts.

MP (83) BP (86)MP (83) BP (86)succès 3 chocs 34% 52% 0.01Succès réanim. 47% 46% nsSurvie 24h 27% 31% nsSortie Hop 7% 9% nsSurvie 30 j 7% 8% ns

Bip

Mp

délai AC-secours, mn

Étude randomisée arrêt cardiaque extrahospitalier comparantonde MonoP. Sinus 200-300-360J vs BiP. Rect à 120-150-200J

Morrison LJ, Resuscitation, 2005, 149

survie à 24 h selon le délai de DF

< 10mn: 45 vs 31%, p = 0.0002 10-15 mn: 35 vs 23%, p = 0.001 > 15 mn: p ns

Baisse exponentielle de la survie à mesure que le délai de DF augmente

Van Alem, Circulation, 2004

Le TEMPS de la Défibrillation

Wik L, JAMA 2003, 1389-95

Le TEMPS de la Défibrillation

Étude prospective 200 ACEH104: CPR (3’), choc, CPR (3’)96: 3 chocs, CPR (1’TV FV, 3’ asyst)

Si AC > 5’ Survie meilleure

avec massage avant DFet un choc suivi de RCP 3 60.4OR

Il est plus facile de défibriller un cœur en FV perfusé qu’un cœur en FV non perfusé

Évolution naturelle d’une Tv en moins de 10 minutes

Berg RA, CCM 2004, 1352-7

Effet du massage cardiaque sur l’amplitude de la FV

Fv prolongée (8 min) étude expérimentaleIntérêt de la RCP avant DF

Resuscitation 2002; 53:77

AMSA facteur prédictif du succès de la défibrillation

• Réduire l’énergie

utiliser ondes biphasiques à moindre énergie

• Réduire le nombre de chocsle temps de la défibrillation: RCP avant DF si Temps >4-5 minutespréparer le cœur à la défibrillation

OPTIMISER LA DEFIBRILLATION EXTERNE

AC

0’ 104

Circ.Elec. Mét.

Df précoceDf précoce

apport Oapport O22

flux sangflux sang

Massage cardiaqueMassage cardiaque

baisse survie baisse survie

CEC, HFCEC, HFHypothermieHypothermieAntioxydants?Antioxydants?

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprévention

• Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’)

• Optimiser le massage cardiaque• Optimiser la défibrillation• Les effets de l’adrénaline

toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal?

Effets de l’adrénaline sur la cellule myocardique et sur la fonction myocardique globale

Circulation 1995,92:3083-93

ICM 2007; 33:88

RECEPTEURS ADRENERGIQUES Actions

central peripherique

Recepteur coeur artère

1 contractilité constriction

MVO2

2 dilatation

____

1 contractilité ____

MVO2

2contractilité dilatation

MVO2

constriction

____

Les autres drogues

• Noradrénaline effets 1, a2,

• Phenylephrine effets1 pur

• Angiotensine II pas de down régulation

• Vasopressine était prometteuse , retenue par l’AHA en 2002

• Vasoconstricteurs 2 purs?

• Association de vasopresseurs?

J Lab Clin Med 2002;140:27

AC cochon FV 7min AC rat FV 8 min

JACC 2001;37:951

État neurologique

15 cochons, FV 7 min15 cochons, FV 7 min

Resuscutation 2003;57:93

AC rat FV 8 min

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprise en charge et traitement

• Identifier cause: angiographie coronaire• Hypothermie précoce• Apprécier/évaluer état hémodynamique• Expansion volémique• Identifier les facteurs extracardiaques:

VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux

• Le traitement proprement dit:drogues inotropes

vasoconstricteurs: norepinéphrine

interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP

antiarythmiques

LES DROGUES INOTROPESLES DROGUES INOTROPES

agonistesagonistes

inhibiteurs des phosphodiestérasesinhibiteurs des phosphodiestérases

DigoxineDigoxine

Les calcium sensibilisateursLes calcium sensibilisateurs

Dose Optimale de DobutamineDose Optimale de Dobutamine20 cochons, VF 12.5’

32 cochons, VF 7’, Milrinone: 50 32 cochons, VF 7’, Milrinone: 50 g/kg bolus puis 0.5 g/kg bolus puis 0.5 g/kg/hg/kg/h(res: 16/16 vs 10/16 cont)(res: 16/16 vs 10/16 cont)

Effets des Effets des agonistes et des inhibiteurs des phosphodiestérases agonistes et des inhibiteurs des phosphodiestérases

augmentation du Calcium intracytosolique

augmentation de la consommation myocardique en O2effet proaryhtmogènemort subiteaggravation de la mort à long terme

tous effets aggravés si ischémie myocardique

Les Calcium- sensibilisateursLes Calcium- sensibilisateurs

LEVOSIMENDAN

MECANISME D’ACTION DES Ca MECANISME D’ACTION DES Ca ++ ++ sensibilisateurssensibilisateurseffet inotrope positif

EFFETS HEMODYNAMIQUES EFFETS HEMODYNAMIQUES vasodilation artérielle pulmonairebaisse RVP, POD, PAPvasodilatation artérielle systémiquediminution post charge, prempl. VGaugm. flux myocarde, estomac, rein, foie, splanchniquepas d’Hypotension artériellepas d’Hypotension artérielle

EFFETS ANTI-ISCHEMIQUESEFFETS ANTI-ISCHEMIQUESpréservation du myocarde par activation des canaux K+pas d’effets pro-aryhtmogèneseffet pré conditionnement ischémique

J

15 rats15 ratsVF 6minVF 6min

Gli

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprise en charge et traitement

• Identifier cause: angiographie coronaire• Hypothermie précoce• Apprécier/évaluer état hémodynamique• Expansion volémique• Identifier les facteurs extracardiaques:

VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux

• Le traitement proprement dit:drogues inotropes

vasoconstricteurs: norepinéphrine

interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP

antiarythmiques

61 victimes AC res61 victimes AC res18 sv 18 sv 43 dcd43 dcd

HF(2mHF(2m22) en ligne, 8h) en ligne, 8hUF: 200ml/kg/hUF: 200ml/kg/h

(p=0.026)

(p=0.018)

61 AC origine cardiaquetemps AC > 10min, RCP< 50 min

Meilleure survie à 6 moisMeilleure survie à 6 mois pas de diff. C3a, IL6

JACC 2005;46:3

Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaqueprise en charge et traitement

• Identifier cause: angiographie coronaire• Hypothermie précoce• Apprécier/évaluer état hémodynamique• Expansion volémique• Identifier les facteurs extracardiaques:

VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux

• Le traitement proprement dit:drogues inotropes

vasoconstricteurs: norepinéphrine

interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP

antiarythmiques

Megarbane B et al . ICM 2007;33:758

Tennyson H et al. Resuscitation 2002;54:69

étude expérimentale arrêt cardiaque cochon FV 15 min

La dobutamine est supérieure au ballon de contrepulsion

ECO2

POD

PA

PERSPECTIVES FUTURES

• Hibernation myocardique: activation des récepteurs opioïdes

• Pré conditionnement ischémique: activateurs des canaux potassiques

• Inhibiteurs des échangeurs Na+/H+

• Défibrillation optimale: ‘’Préparer le cœur à la défibrillation’’

• Réduire le temps d’ischémie globale

‘’no flow et low flow’’

Holler NG et al. Resuscitation 2007;75:23

Cohorte de 1095 victimes95 (8.7%) sv sortie hôpital

Survie 1 an 87% 10 ans 46%plus importante si âge < 60 ans

ARRÊT CARDIAQUE

Deux stades

Ressuscitation immédiate

Post- Ressuscitation

Dysfonction myocardiqueDysfonction cérébrale

MERCI de votre attentionMERCI de votre attention

Cool gard

Myocardial dysfunction after successful resuscitation from cardiac arrest

Gazmuri, Raul J. MD PhD; Weil, Max Harry MD PhD, FCCM; Bisera, Joe MSEE; Tang, Wanchun MD; Fukui, Michihiko MD PhD

Critical Care Medicine:Volume 24(6)June 1996pp 992-1000

Étude randomisée arrêt cardiaque extrahospitalier comparantonde MonoP. sinus vs BiP. Exp à 200J

Van Alem AP, Resuscitation, 2003, 17

FVFV

asystole

rythme organisé

MP (69) BP (51)MP (69) BP (51)succès choc, 1 min 31 (45%) 35 (69%) 0.01Term FV, 5 sec 63 (91%) 50 (98%) 0.12Succès réanim 45 (65%) 31 (61%) 0.62Adm. Hop 33 (48%) 20 (40%) 0.35Sortie Hop 13 (19%) 7 (14%) 0.46

FV récurrente après défibrillation

Gliner BE, Resuscitation 1999,133-44

Étude rétrospective 116 ACEH, BP 150J vs MP 200-360J

Premier choc Tous les chocs

LA CHAÎNE DE SURVIELA CHAÎNE DE SURVIE

Effets comparés de 1mg vs 5 mg d’adrénalinesurvie immédiate et à plus long terme

N Engl J Med 1998,339:1591-601

15 cochons, FV 7min15 cochons, FV 7min

Recommandations d’utilisation pour le LevosimendanRecommandations d’utilisation pour le Levosimendan

Indications:ICA avec DC bas et Pressions Rempl. Élevéesstunning myocardique post angioplastie et chirurgieICA post infarctus du myocardechoc cardiogénique (+/-)

Doses:charge si effet aigu et PAS > 100 mm Hg: 6 -12 mg/kg/mninfusion continue 24h: 0.05-0.2 mg/kg/mn à titrer

Associations:Norepi et Levossevrage de Dobu bbloquants

A Montpellier:ATUEchec au sevrage de Dobutamine (ICA stable et fortes doses de Dobu)CI: IR

CONCLUSIONCONCLUSION

Les limites du possible ou du raisonnable

• Évaluation du pronostic neurologique

• Pas de fiabilité de l’examen à l’admission

• Signes de mauvais pronostic:• État de mal myoclonique• Pas de réflexe photomoteur• Score de Glasgow<6 au troisième jour

R Gazmuri

Dysfonction myocardique réversible ‘’stunning ‘’ myocardique global

JACC 2004; 43:1228

Le préconditionnement ischémiqueMurry, Circulation 1986,1124-36

Physiol rev 2003,1113-51

Le préconditionnement ischémiquemécanisme

Physiol rev 2003,1113-51

Protection myocardiquemécanisme

PRECONDITIONNEMENT ISCHEMIQUEmécanisme

Ischémie/reperfusion de durée brève

adénosine

Activation des récepteurs adénosine

Ouverture des canaux potassiques

K+ , Ca++ intracellulaire: du seuil de défibrillation de la MVO2 myocardique

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Procédure expérimentale (modèle murin)

Am J Physiol 2000;H1609-15

Animaux prétraités: glibencamide (0.3 mg/kg) avant pc ischémiqueDrogue: cromakalim (0.5 mg/kg), glibenclamide ou ssaléPrecond ischémique: 2 épisodes de Fv de 1 minute

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Procédure expérimentale (modèle murin)

5 groupes d’animaux

. Précond ischémique (-25,-11 min)

. Activ canaux pot. VF 1 min ( chroma)

. Précond ischémique + bloqueurs VF 1 min

. Précond ischémique + bloqueurs – 45 min

. contrôle

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Am J Physiol 2000;H1609-15

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Am J Physiol 2000;H1609-15

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Am J Physiol 2000;H1609-15

Am J Physiol 2000;H1609-15

Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaqueEffets des activateurs des canaux potassiques

Ischémie/reperfusionl’ hibernation myocardique

HIBERNATION MYOCARDIQUE

« réduction adaptative de la consommation d’énergie en réponse à la baisse du flux myocardique »

Diamond 1978

Mécanisme= activation des recepteurs opioides

EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS OPIOIDES

modèle murin

Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74

VF 8 min, mce 8 et dfPentazocine 300 g/kg VF 5Naloxone 1 mg/kg VF –15contrôle

Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74

EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS OPIOIDES

modèle murin

Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74

EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS OPIOIDES

modèle murin

Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74

EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS OPIOIDES

modèle murin

CONCLUSION

• Chaque manœuvre de réanimation est une arme à double tranchant

• Préparer le cœur à une meilleure ressuscitation

• Réduire le «down time »

Cardiopulmonary resuscitation:A promise that is as yet largely unfulfilled

M.H Weil

Am J Phsiol Heart Circ 2004;287:H969

Fang X et al. CCM 2006; 34:2607

Modèle AC rat FV 8 min

Pentazocine (agoniste opioides 0.3mg/kg, 5 min après FV)P+ Glibencamide (inhibiteur des canaux K+, 45 min avant AC)Glibencamide (45 min avant AC)Contrôle (SS 5 min après FV)

Agonistes des récepteurs opioides

Amélioration de la fonction myocardique post arrêt de la survie

Effet aboli par l’inactivation des canaux K+

survie

CCM 2004;32:553

(arrêt cardiaque FV 8 min, rat)(arrêt cardiaque FV 8 min, rat)

15 cochons, FV 7 min15 cochons, FV 7 min