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CURSO DE FARMACOLOGIA

DIURETICOSNOVIEMBRE DEL 2010

DR CARLOS CASTILLO HENKEL

Las alteraciones hidroelectrolíticas son frecuentes e importantes y los diuréticos son útiles en su tratamiento

Diurético: agente que vol de orina

Natriurético: excreción renal de Na+ y consecuentemente de volumen

CONCEPTOS GENERALES

La mayoría son estructuralmente específicos (actúan sobre R) sobre cara luminal del túbulo

Secretados en túbulo proximal por mecanismo secretor de ácidos orgánicos

Competencia con AINES, antibióticos (penicilinas), etc.

CONCEPTOS GENERALES

Los diuréticos actúan:Sobre prot específicas de transporte

en túbulos renales reabsorcion de agua (osmóticos , ej

manitol, acción no dependiente de R)Inhibiendo enzimas Antagonizando receptores de

mineralocorticoidesSolo los inhibidores de anhidrasa

carbónica (acetazolamida) actúan proximalmente

CONCEPTOS GENERALES

En túbulo proximal (reabsorción del 65% de Na+) se intercambia Na+ (del bicarbonato) que entra a la cél, por H+ (intercambiador Na++/H+ o NHE3)

ATPasa (Na/K) impulsa al Na al intersticio

El H+ se combina en la luz con HCO3-

H2CO31 H2O+ CO2 entra a la cel2 H2CO3 HCO3

- (pasa al intersticio)+ H+ (disponible para intercambio por Na+

1,2Anhidrasa carbónica

Inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida)

Farmacocinética:Absorción rápida por vía oral. Efecto máximo a las 2 h y dura 12 h.

Se secreta en túbulo proximal y se elimina por orina

Inhibidores de anhidrasa carbónica

Glaucoma: El cuerpo ciliar secreta HCO3

- de sangre a humor acuoso. Los inhibidores de anhidrasa formación de humor acuoso tensión intraocular

Dorzolamida y brinzolamida efecto tópico en ojo.

Complemento en epilepsia (acidosis)

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos

Alcalinización de la orina: Favorece la eliminación de ácidos débiles (ac. Úrico, cistina [cistinuria])

Los efectos de acetazolamida se pierden (2-3 días) si no se administra HCO3

-.Alcalosis metabólica por uso excesivo de diuréticos en insuficiencia cardiaca (corrige alcalosis y diurésis sobrecarga volumétrica).

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos

Mal agudo de montaña: Ascenso rápido por arriba de los 3000 m mareos, debilidad, insomnio, cefalea, náuseas. En casos graves edema pulmonar o cerebral.

La formación de LCR por plexo coroides implica secreción de HCO3

-. La acetazolamida producción LCR pH de éste y de SNC ventilación y sintomas

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos

Acidosis metabólica hiperclorémica: Al HCO3

- corporal (se limita el efecto diurético a los 3 días pero no acidosis)

Cálculos renales por fosfaturia e hipercalciuria (además el medio alcalino en orina solubilidad del Ca2+)

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad

Pérdida de K+: problema de diuréticos que actúan proximalmente reabsorción de Na+. Llega más Na+ al túbulo colector y se intercambia por K+

Efectos sobre SNC a dosis altas o insuficiencia renal. Somnolencia y parestesias

Hiperamoniemia y encafalopatia hepática en cirróticos. La alcalinización de orina conversión de NH4

+ en NH3 que se resorbe rápidamente

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad

Furosemida, Ac etacrínico, bumetanida

La rama Ascedente gruesa del asa de Henle resorbe activamente NACl (25% del Na+ filtrado) y es casi impermeable al agua (contribuye a la hipertonicidad de la médula.

El sistema de transporte es un cotransportador NA+/K+/2Cl-, NKCC2 o NK2CL , que es inhibido por diuréticos de asa.

Diuréticos de Asa

El cotransportador mete K+ a la célula tubular que luego difunde retrogradam cuasando un potencial “luz positivo” que favorece la resorción paracelular de Mg2+ y Ca2+.

La inhibición del cotransporte excreción de NaCl y cationes divalentes

Son los más eficaces y su acción no se frena por aparición de acidosis (de hecho pueden pH)

Diuréticos de Asa

Farmacocinética: Absorción rápida por vía oral. Se eliminan por filtración y secreción (necesaria para su actividad)

Los AINES y probenecid pueden secreción

Sufren metabolismo parcial (no se sabe si son activos los metabolitos)

Duración 2-3 h (furosemida)

Diuréticos de Asa

resorción paracelular de Ca en Asa de Henle pero no causan hipocalcemia porque 1) absorción intestinal de Ca dependiente de vit D y 2) el Ca se resorbe activamente en túbulo contorneado distal

Parte del efecto de diuréticos de asa se relaciona con inducción de COX-2 PGH2 resorción de NaCl en segmento grueso ascendente de Henle

Diuréticos de Asa

Edema pulmonar agudo: Hipercalcemia aguda. Hiperpotasiemia: excreción de K+

Insuficiencia renal aguda: flujo de orina (no modifican la duración de l insuficiencia.

Poco benéficos si la insuficiencia es grave (TFG< 5 ml/min)

Diuréticos de Asa. USOS

Alcalosis metab hipopotasiemica: El de NaCl en el túbulo colector secreción de K+ e H+.

Ototoxicidad: hipoacusia relacionada con dosis, reversible. Más frec en isuf renal o + aminoglucósidos

Hipomagnesiemia

Diuréticos de Asa. Toxicidad

Hiperuricemia. Al competir por sistema de transporte de acidos ( secrec) y al volemia ( concentrac relativa en orina resorción)

Reacciones alérgicas. Erupciones cutáneas, eosinofilia y nefritis intersticial

Hipersensibilidad cruzada entre sulfonamídicos

Diuréticos de Asa. Toxicidad

En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 10% del Na filtrado por un cotransportador NaCl (NCC)sensible a tiazidas.

Las PGs participan en sus efectos y son inhibidas por AINES

Favorecen la resorción de Ca.

Diuréticos tiazídicos

HipertensiónInsuficiencia cardíacaNefrolitiasis por hipercalciuria ideopática

Diabetes insipida nefrógena

Diuréticos tiazídicos .Usos

Alcalosis metabólica hipopotasiémica

HiperuricemiaIntolerancia a carbohidratos. Hiperglicemia en diabéticos o pre. ( liberación de insulina y utilización tisular de glucosa)

Hiperlipidemia: 5-15% colesterol y LDL

Diuréticos tiazídicos. Toxicidad

1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal

Los diuréticos edema periférico o pulmonar.

2-Nefropatías e insuficiencia renal.

Diuréticos de Asa. USOS

1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal

Los diuréticos edema periférico o pulmonar.

2-Nefropatías e insuficiencia renal.

Diuréticos de Asa. USOS

1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal

Los diuréticos edema periférico o pulmonar.

2-Nefropatías e insuficiencia renal.

Diuréticos de Asa. USOS

La TA es el producto del GC y la RP. Los F la TA mediante efectos sobre la

RP, el GC o ambos. Los F T.A. por GC o RP. El GC

puede por fuerza de contracción del corazón o por presión de llenado ventricular (diuréticos o dilatadores de venas).

La de RP puede deberse a vasodilatación o sistemas reguladores.

A menudo se combinan F de mecanismo diferente para lograr control eficaz de la TA, minimizando los efectos adversos.

GENERALIDADES

1.- Diuréticos. vol sang pres llenado vent GC TA a)Tiazidas y similares. Hidroclorotiazida, clortalidona. Bloquean simportador de Na-Cl.

b)De asa. Furosemida, bumetanida, ác. Etacrínico.

c) Ahorradores de K. Amilorida, triamtereno, espironolactona.

CLASIFICACION DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Los diuréticos tiazídicos aparecen en la década de los 50. Activos por vía oral. Poseen efecto antihipertensivo y la eficacia de otros antihipertensores.

Clase de antihipertensores que se utiliza con mayor frecuencia en USA.

Eficacia demostrada en diversos ensayos clínicos.

DIURETICOS

El mecanismo de acción antihipertensora no está totalmente establecido.

Al principio vol. extracel. y GC. por inhibir cotransportador Na-Cl renal.

A largo plazo el efecto se conserva por de RP. El GC vuelva a las cifras previas al trat. y el vol. extracel permanece un poco reducido.

DIURETICOS

Se ha postulado efecto dilatador directo sobre músculo liso vascular (abriendo canales de K) independiente de su efecto salurético.

La de Na puede ser más importante. En ausencia de riñón el F no la TA, la ingestión de sal o sol. salina pero no dextrano revierten el efecto antihipertensivo

La renina con tiazidas por la de Na

DIURETICOS

Dosis bajas como monoterapia (no en estadio 2 de hipert). La dosis máxima no debe exceder de 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona.

En combinación con un diurético ahorrador de K en terapia a largo plazo (amilorida).

Con dosis más altas no aumenta el efecto antihipertensivo pero si los adversos (cardiovasculares, muerte súbita).

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS

EN HIPERTENSION

Cuando se requiere mayor de la TA que la alcanzada con 25 mg, se incorpora un 2do. F antihipertensivo.

Los inhibidores de la ECA y antagonistas de R AT1 pérdida de K por tiazidas (dato a considerar para seleccionar el 2do antihipertensivo).

En caso de hipertensión grave que no responde a 3 F, sí se pueden usar dosis más altas de tiazidas (50mg)

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS

EN HIPERTENSION

La mayoría de los pacientes responderá con reducción de la TA en 2-4 semanas. La dosis no debe antes de ese tiempo.

El efecto antihipertensivo de las tiazidas es aditivo con otros antihipertensivos.

Los diuréticos minimizan la retención de sal y agua causada por vasodilatadores y algunos simpaticolíticos.

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS

EN HIPERTENSION

Impotencia sexual. Frecuente. Gota. Debida a la hiperuricemia causada por

las tiazidas. Calambres musculares. K puede favorecer las arritmias

cardiacas, incluyendo fibrilación ventricular muerte súbita. Tambien puede dar lugar a taquicard vent polimórfica (torsades de pointes)

Aumentan LDL y hemoglobina glicosilada (cautela en su empleo como monoterapia en diabéticos hipertensos).

excreción renal de Ca hipercalcemia. Efecto útil en osteoporosis o hipercalciuria.

ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS

Datos en pro y en contra de usar tiazidas como 1er paso y en monoterapia en hipertensión

En ancianos a dosis bajas buena respuesta

En diabéticos es preferible inhibidor ECA

Hipertrofia ventricular, inhibidor ECA.Renina normal o alta. Antagonistas de

angiotensina o bloqueadores β-adrenérgicos.

CUANDO SE USA TIAZIDA COMO ANTIHIPERTENSIVO?

Espironolactona. Antagonista de aldosterona. Efecto antihipertensivo con 100 mg. Particularmente útil en hiperuricemia, hipopotasemia e intolerancia a la glucosa.

Puede producir impotencia, ginecomastia e hipertrofia prostática benigna.

Triamtereno y amilorida.Duréticos de asa pueden ser útiles

cuando hay azotemia con severo edema asociado al uso de un vasodilatador como minoxidil.

OTROS DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Las tiazidas pueden potenciar arritmias por digitálicos o quinidina.

Las tiazidas depuración de Li toxicidad potencial.

Los AINES efecto antihipertensivo de diuréticos ( de PGs natriuréticas renales o vasodilatadoras)

Los AINES, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores β, aldosterona y pueden potenciar efectos hiperpotasémicos de ahorradores de K.

DIURETICOS. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

GRACIAS