dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías esc/eas y acc/aha

Eduardo Alegría Ezquerra

Reunión-debate SEC/SEA. Málaga 2014

Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías

ESC/EAS y ACC/AHA

•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:

utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:

estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos

Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables

Dislipidemias y riesgo globalTablas SCORE con inclusión del c-HDL

No fumadora Fumadora Edad

No fumador Fumador Edad

Riesgo CV global

Riesgo muy alto•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)•Diabetes de tipo 2•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)•Riesgo calculado SCORE > 10%Riesgo alto•Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar)•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%Riesgo moderado•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo•Riesgo calculado SCORE < 1%

Directrices ESC/EAS, 2011

Riesgo CV a largo plazoDirectrices ESC/EAS, 2011

No fumador Fumador

Colesterol (mmol/l)(x 38,9 para mg/dl)

Guías Europa vs. EE.UU

Baremo SCORE derivado de cohorte europeaValidado para varios paísesAjuste para c-HDLExcesiva influencia de edad (como todos)Riesgo vitalicioObjetivos de riesgo teóricosDisfunción renal?

Baremos de clasificación de riesgo

Directriz Europa

Discrepancias: Relevantes

Directriz EE.UUNuevo baremo derivado de cohortes variopintas con variables antiguas (7,5 ~ 2,5)Poco o nada validadoPoco aplicable a EuropaECV ateroscleróticaPrescinde de PCR, CAC, etcObjetivos de riesgo teóricosConcordancia con FRS?

Parámetros lipídicos

Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd

Colesterol-LDL Principal Principal Principal

Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario

Colesterol HDL Indicado --- No

Triglicéridos Indicado --- Casos

Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario

Lipoproteína(a) Casos --- ---

Estimación Detección Dianariesgo sistemática terapéutica

Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl o ↓ > 50%

Apo B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---

Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl

Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)

Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)

Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---

Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado

Dianas terapéuticas lipídicasDirectrices ESC/EAS, 2011

Centrada en el c-LDLObjetivos ¿validados?c-no HDL objetivo 2ºApo B opcionalDesaparecen los cocientesNo objetivos para c-HDLId. para triglicéridosId. para riesgo bajo

Parámetros lipídicos y dianas terapéuticasDiscrepancias: Radicales

Centrada en las estatinasDesaparecen los objetivosNo se controla resultadoDesaparecen los TGControl de calidad? (si no es la cifra de c-LDL, % con estatinas o % con dosis adecuadas?)

Directriz Europa Directriz EE.UU

Riesgo CV total (SCORE)

c-LDL< 70 mg/dl

c-LDL70-100 mg/dl

c-LDL100-155

c-LDL155-190 mg/dl

c-LDL> 190 mg/dl

< 1% No se precisa terapia

específica

No se precisa terapia

específica

Cambios EV Cambios EVCambios EV (fármacos si no se controla)

1-5%Cambios EV Cambios EV

Cambios EV (fármacos si no se controla)

5-10% Cambios EV,

considerarfármacos

Cambios EV,

considerarfármacos

Cambios EV y

fármacos

Cambios EV y

fármacos

Cambios EV y

fármacos

> 10% Cambios EV,

considerarfármacos

Cambios EV y

fármacos

Cambios EV y

fármacos

Cambios EV y

fármacos

Cambios EV y

fármacos

Dislipidemias: tratamientoDirectrices ESC/EAS, 2011

Grupo terapéutico

Antecedentes de ECV

c-LDL > 190 mg/dl (1ª)

Diabetes (1 y 2)40-75 años

Estatina de gran potencia

( c-LDL > 50%)

Estatina de potencia moderada

( c-LDL de 30 a 50%)

40-75 a. y riesgo (10 a) > 7,5%

Atorva 80 (40)Rosu 20

Atorva 10 (20)Rosu 10 (5)Simva 20-40Prava, Lova 40Fluva 80 (40x2)Pita 4 (2)

< 75 a

> 75 a

Riesgo < 7,5%

Riesgo > 7,5%

c-LDL < 40 mg/dl x 2

Dislipidemias: tratamientoAHA/ACC Guidelines, 2013

Tratamiento

Grupos de riesgo clarosEstratificación por c-LDLObjetivos como guía y para mejorar cumplimentaciónDinteles no estudiados en ensayos clínicos

Planteamiento general de la terapia

Grupos de tratamiento en lugar de grupos de riesgoViraje radical respecto de directriz ATP previa (había datos de apoyo a objetivos?)Grupo 3: c-LDL 70 a 190 (!!)Grupo 4: riesgo +/- 7,5% (?)Menciona límite edadReceta y olvídate

Discrepancias: Aparentemente importantes

Tabaco, dieta, actividad física y peso sin novedadÉnfasis en macronutrientes específicosMención a nutracéuticosFactores psicosociales

Terapia no farmacológica

La da por sobreentendida (cinco líneas, referidas a otras directrices sobre tabaco, dieta, actividad física y peso)

Discrepancias: Irrelevantes

EstatinasMecanismo de acción•Inhibición competitiva HMG-CoA reductasaIndicación principal•↓c-LDL (primordial)•Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL: •↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI•↓23% complicaciones coronarias graves•↓17% ictusEfectos adversos •Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn•Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%); suspender si CK x 5 lsn•Interacciones

Atorva

Rosuva

204080

4080 20

102040

204080

Estatina (mg/día)

Pitava

Estatinas: eficacia según la dosis

c-LDL:tratamiento para objetivos

C-LDL inicial % reducción necesario para alcanzar c-LDL de

(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl

> 240 > 70 > 60 > 55200-240 65-70 50-60 40-55170-200 60-65 40-50 30-45150-170 55-60 35-40 25-30130-150 45-55 25-35 10-25110-130 35-45 10-25 < 1090-110 22-35 < 10 --70-90 < 22 -- --

Quelantes de ácidos biliaresMecanismo de acción•Interferencia absorción intestinal de colesterol

Indicación principal•↓c-LDL (complementaria)

CCVG: No demostrado

Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas, meteorismo, estreñimiento•↑triglicéridos•Interacciones

Ezetimiba

Mecanismo de acción•Inhibición absorción intestinal de colesterol

Indicación principal•↓c-LDL (complementario)

CCVG: Resultados contradictorios

Efectos adversos •Digestivos (dolor, diarrea, flatulencia)

Fibratos

Mecanismo de acción•Activación PPAR-

Indicación principal•↓triglicéridos, ↑c-HDL

CCVG: Resultados dudosos (era estatínica)

Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas•Toxicidad hepática y muscular•Litiasis biliar

Ácido nicotínico

Mecanismo de acción•Inhibición lipólisis

Indicación principal•↑c-HDL,↓triglicéridos, ↓c-LDL•↑Lp(a)

CCVG: Resultados negativos (era estatínica)

Efectos adversos •Vasodilatación brusca, pirosis•Hiperglucemia e hiperuricemia•Raramente hepatopatía

Ácidos grasos -3

Mecanismo de acción•Activación PPAR-•Inhibición SREBP

Indicación principal•↓triglicéridos (complementario)

CCVG: Resultados positivos (relevancia?)

Efectos adversos •Digestivos (dispepsia, náusea)

Estatinas en primera líneaTabla de dosis según riesgo y objetivoOtros fármacos para objetivos secundariosSeguimientoActuación ante intoleranciaImplementación

Fármacos hipolipemiantess

Estatinas según potencia Simplifica terapia (a base de ajusticiar al resto y de anular personalización en grupos 1 y 3)Desdeñan otros fármacosIntolerancia a estatinas?Estatina aunque c-HDL alto en grupo 2?

Discrepancias: Poco relevantes

Dislipidemias: escenarios particulares

•Hipercolesterolemia familiar•Niños•Mujeres•Ancianos•Síndrome metabólico y diabetes•Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada•Insuficiencia cardiaca y valvulopatías•Enfermedades autoinmunes•Nefropatías•Trasplante•Otras arteriopatías ateroscleróticas•VIH

Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios

Dislipidemias: diabetes y SMDirectrices ESC/EAS, 2011

DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% --Nefropatíarespecto del valor

inicial con estatinasola o combinada

DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dlnefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl> 40 años y > 1FRCV o marcadores De LOD

Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dly SM apo B < 100

Síndromes coronarios agudos•Estatinas a dosis máximas sistemáticamenteInsuficiencia cardiaca y valvulopatías•No indicación terapia por este sólo hechoDisfunción renal •Estatinas indicadas con varios fines:

-reducir riesgo CV-enlentecer progresión a fase terminal-reducir proteinuria > 300 mg/día

Arteriopatía periférica e ictus•Indicaciones correspondientes a ECV

Dislipidemias: situaciones especialesDirectrices ESC/EAS, 2011

Indicaciones específicas y útiles para muchos escenarios de interésDirectriz concordante con previas

Escenarios contemplados

Señala escenarios sin pruebas en ECC (> 75 a, IC 2-4 y hemodiálisis) (?)Directriz antagónica con previas

Discrepancias: Poco relevantes

• Importancia de la predicción del riesgo en la prevención primaria• El c-LDL sigue siendo la primera diana a efectos de prevención CV primaria y secundaria• El c-HDL relacionado directamente con el riesgo, pero no se cataloga como diana de tratamiento preventivo ni se señalan cifras óptimas• La terapia no farmacológica es primordial• Estatinas como primera línea del tratamiento de prevención CV con objetivos claros según riesgo • Indicaciones restringidas para el resto de hipolipemiantes

Manejo de las dislipidemias:conclusiones

Guías ESC de dislipidemias. ResumenAspectos positivos•Dinteles de objetivos terapéuticos:• Mejora adherencia• Señala si la respuesta es adecuada• Motiva adherencia al estilo de vida• Permite valorar terapias complementarias• Equipara a otras variables diana para prevención (PA, glucosa)

•Indicaciones nítidas y clínicamente aplicables•Analogía con guías sobre HTA, diabetes y prevención

Aspectos cuestionables•Demasiadas indicaciones de grado II y nivel C (?)

A B CI 15 4 32IIa 12 9 13IIb 0 5 7III 1 1 3

Guías EE.UU de dislipidemias. ResumenAspectos positivos•Concepto de ECV aterosclerótica (incluye el ictus)•Categorías de estatinas según potencia reductora de c-LDL•Simplificación de la terapia (receta y olvídate), pero (“Hay que simplificar las cosas lo más posible, pero no más”. A. Einstein)

Aspectos cuestionables•Todo basado en ECC (que no han incluido pacientes según un baremo de riesgo); la fisiopatología no cuenta (“La ausencia de pruebas no es prueba de la ausencia”. C. Sagan)•Baremo de riesgo poco útil (para el que además no se aplica la regla autoimpuesta por los redactores de usar sólo datos de ECC) •En grupo 4 (prevención primaria) probablemente se sobretratará a los mayores e infratratará a los jóvenes•No queda claro qué hacer en quienes no toleren las estatinas•Sin objetivos de la terapia no es posible individualizarla (empeño siempre recomendable); estandarización es contrario a personalización •Retirada de algunos expertos participantes disconformes

Guías EE.UU de dislipidemias. Ilógica

Caso 1 Perfil: Varón, 55 a, fumador, PA = 145 mm Hg, c-LDL = 75 mg/dl, c-HDL: 50 mg/dlRiesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 9,6%Conclusión: Hay que prescribirle una estatina de moderada intensidad (reducción del c-LDL del 30 al 50%, o sea, caerá a 45 mg/dl)

Caso 2 Perfil: Mujer, 60 a, no fuma, PA = 120 mm Hg, c-LDL = 180 mg/dl, c-HDL: 50 mg/dlRiesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 3,8%Conclusión: No hay que prescribirle una estatina

Ridker et al, 2013

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