diabetes mellitus kime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile?
Post on 05-Feb-2016
116 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Diabetes MellitusKime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre
ile?
Doç.Dr. Oğuzhan Deyneli Marmara Üniv. Endokrinoloji ve Metab. Hast.
BD
• Diabetes MellitusEpidemiyoloji, toplumsal önemiGlisemik hedefler
• Tip 2 DM Tip 2 DM Tedavisi (Oral ajanlar)BiguanidesThiazolidinedionesİnsülin sekresyonunu arttıran
ilaçlarAlfa-Glucosidase InhibitorsGLP-1’e dayalı tedavi modelleri İnsülin tedavisiADA/EASD ve TEMD tedavi
algoritması• Özet
TURDEP Çalışması 1997-1999TURDEP Çalışması 1997-1999 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
Diyabet % 7.2 Yeni DMYeni DM % 32.3 % 32.3
Bilinen DM % 67.7Bilinen DM % 67.7 BGT % 6.7
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-20002000
Diyabet % 13.7 Yeni DMYeni DM % 45 % 45
Bilinen DM % 55Bilinen DM % 55 BGT % 13.9
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-20102010
TURDEP-2 Çalışması-2010TURDEP-2 Çalışması-2010
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer
bozukluklarında tanı kriterleri
TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2011
DİYABETLİ BİREYLERDE KAN DİYABETLİ BİREYLERDE KAN
ŞEKERİNİN ŞEKERİNİN
İYİ KONTROL EDİLMESİİYİ KONTROL EDİLMESİ
KOMPLİKASYONLARI AZALTIRKOMPLİKASYONLARI AZALTIR
HbA1C’nin %8’den %7’ye azalmasının risk azalmasına etkisi
Çalışma N Takip (Yıl)
Retinop Renal Nöral Kardiovs
DCCT Primer
726 6.5 38 % 22 % 35 %
DCCT Sekonder
751 6.5 27 % 28 % 29 % 40 %
Kumamoto Primer
55 6 38 % 50 %
Kumamoto Sekonder
55 6 28 % 50 %
NCV Artmış
25 %
UKPDS 4209 9 19 % 26 % 18 % 18 %
İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar
Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri
• Glisemik kontrol
- A1c <%7.0 **≤%6.5
- Preprandiyal glukoz* 90-130 mg/dl
- Postprandiyal 2. saat glukoz* <140 mg/dl (pik <180)
• Kan basıncı <130/80mmHg
• Lipidler
- LDL <100 mg/dl **
- Trigliserid <150 mg/dl
- HDL >40 mg/dl* plazma glukoz düzeyiADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008
** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi
Ülkemizde Diyabet Kontrolü
IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya
Tip1 DM Tip 2 DMTip1 DM Tip 2 DM
HbAHbA11c (%) c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24)
HbAHbA11c <%7 olanlar c <%7 olanlar %25.6 %37.30
Ne zaman? Kime?Hangi Tedavi ?
Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi
Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi
???
International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000 (uyarlanmıştır).
Prediyabet(BAG/BGT)
NGT Diyabet
insülin direnci
Adacık hücre fonksiyonu
Diyabet gelişimi için insülin direnci ve hücre fonksiyon bozukluğu olmalı
Tanı
β-Hücre fonksiyonu tedaviye rağmen azalmaya devam eder
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258 (uyarlanmıştır).
0
20
40
60
80
100
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Tanıdan itibaren yıllar
β-h
ücr
e fo
nks
iyo
nu
(%
)*
β-hücre fonksiyonu tanıdan yıllar
önce azalmaya başlamıştırMetformin (n=159)
Diyet (n=110)
Sülfonilüre (n=511)
UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.
GGlisemik kontrol zaman içinde lisemik kontrol zaman içinde
bozulurbozulur O
rtal
ama
Hb
A1
c (%
)
0 2 40
6
7
8
9
6 8 10Randomizasyon sonrası zaman (yıl)
Normalin üst sınırı (6.2%)
ADA hedefi (7.0%)
konvansiyonel (n=200) İnsülin (n=199)
Klorpropamide (n=129)Glibenklamid (n=148)
Metformin (n=181)
Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem: Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda
Çalışma Dergi/Yıl Açıklama Sonuçlar
Da QingDiabetesCare / 1997
Diyet +/veya egzersiz
31-46% Risk Reduction (RR)
Finnish Prevention Study (FPS)
NEJM / 2001Yoğun yaşam tarzı değişik.
58% RR
Diabetes Prevention Program (DPP)
NEJM / 2002 Metformin 31% RR
Yaşam tarzı değişik.
58% RR
Diabetes / 2005 Troglitazone 75% RR
STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR
TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazone 55% RR
DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazone 62% RR
NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)
1
-1
-3
-5
-7
-8
0
-6
-2
-4
Ortalama Kilo DeğişimiOrtalama Kilo Değişimi::Diabetes Prevention Program (DPP)Diabetes Prevention Program (DPP)
Kilo
değ
işim
i (k
g)
Ay
Plasebo
Metformin
Yaşam Tarzı
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
TTiip 2 Dip 2 Diyyabetabet İnsidansı İnsidansı: Diabetes : Diabetes Prevention Program (DPP)Prevention Program (DPP)
Topla
m d
iyabet
insi
dansı
Topla
m d
iyabet
insi
dansı
(%
)(%
)
00
1010
2020
3030
4040
Randomizasyon sonrası geçen süreRandomizasyon sonrası geçen süre00 11 22 33 44
Yaşam tarzıYaşam tarzıdeğişikliğideğişikliği
(–58%)(–58%)
MetforminMetformin (–31%)(–31%)
PlaPlasseboebo
p<0.001p<0.001 tüm tüm gruplar arası karşılaştırmagruplar arası karşılaştırma
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
yılyıl
Yaşam Tarzı Değişikliği
Tip 2 diyabet gelişiminde hareketsiz yaşam tarzı ve fazla beslenme önemli nedenlerdir.
Yaşam tarzı değişikliği ile kan şekeri kontrolü düzelir. A1C % 1-2 ↓– Tekrar kilo artışı– Uzun dönem başarı ??
Muskuloskeletal sorunlar
Nöropati ile ilişkili potansiyel problemler
İlaçlar
Ne zaman? Kime?Hangi İlaç/lar ?
İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar
Pankreas -hücresi insulin direnci
hiperglisemi
Adacık -hücre degranülasyonuAzalmış insülin içeriği
Adipoz Doku
GLUT4 aktivitesi & glukoz transportu
plazmainsulin
glukoz çıkışı
İnsülin Duyarlılaştırıcı İlaçlar
MetforminTiazolidindionlar
BiguanidBiguanideses
Galega officinalisGalega officinalisFrench lilacFrench lilacGoatsrue Goatsrue
AAktif içerik:ktif içerik:
guanidineguanidine NH
H2N NH2
Metformin
Biguanides
•Bu grubun tek üyesi Metformin’dir.
•Hücresel etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz ) Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar, İnsülin direnci
•AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar.
•Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir.
•Genellikle hipoglisemiye yol açmaz (monoterapi).
•Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına
•Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.
Yan Etkiler:• Gastrointestinal yakınmalar. • Vitamin B12 eksikliği ?• Laktik asidoz Metformin Kullanımının Kontrendike Olduğu
Koşullar:**Böbrek yetmezliği **Hamilelik (GFR<30 ml/dk)**Karaciğer yetersizliği **Etilizm
**Ciddi travma, şok**Kalp yetmezliği **Sistemik enfeksiyon**Ciddi Akciğer Hastalığı**İyotlu kontrast madde kullanımını gerektiren görüntüleme süresince
Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007
Tiazolidindionlar
RosiglitazonePioglitazone
(Troglitazone)
Thiazolidinediones
•Thiazolidinediones hücre nükleusunda bulunan Peroxisome Proliferator Activated Receptors (PPAR) ‘ lerine bağlanarak etki gösterir.
•İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acyl-CoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır.
•Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur, safra yolu ile atılırlar.
•AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-1.4 azalma sağlar.
Tiazolidindion - Yan Etkiler:•Ödem•
•Anemi
•Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında) (NYHA Class III ve üzerinde Kalp yetmezliğinde kontrendikedir)
•Sıvı retansiyonu•
•Kilo artışı
•LDL-kolesterol artışı (özellikle rosiglitazonda)
•Transaminazlarda yükselme
•KV (fatal ve nonfatal) olay riskinde artış yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır.
•Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir.•Mesane Tm ??
İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar
Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı
A. Biguanidler
Metformin HCl Glucophage, Glukofen, Matofin 500, 850, 1000 mg; Glifor, Diaformin 850, 1000 mg; Gluformin retard, Glukofen retard 850 mg tb
500-2550 mg Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına
Metformin HCl extended release(*)
Glucophage XR 500, 1000 mg tb
500-2000 mg Günde 1 kez, yemekte veya tok, tercihen akşam
B. Tiazolidindionlar (TZD’ler, Glitazonlar)
Rosiglitazon Avandia 4 mg; Rosenda, Rosvel, Rositaz 4, 8 mg tb
2-8 mg Günde 1-2 kez, yemekle birlikte veya yemekten bağımsız
Pioglitazon Actos 15, 30 mg; Dropia, Glifix, Piogtan, Piondia 15, 30, 45 mg tb
15-45 mg Günde 1 kez yemekten bağımsız
(*)Ülkemizde yok. TEMD 2009
İnsülin Sekresyonunu Arttıran İlaçlar
SulfonylureaMeglitinides
Sulfonylurea
•En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır.
• Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan şekerini düşürür. •Karaciğerde
metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır.
Sulfonilüre
• HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar.
• Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan hastaların yaklaşık % 20 - 25’ inde yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz
• Sulfonilürelerin glisemik etkinlikleri maksimum dozun yarısında etkindir, daha yüksek dozlardan kaçınılmalıdır
Sulfonylurea; Yan Etkiler
• Hipoglisemi Risk FaktörleriYaş; Yetersiz beslenme, Çok ilaç kullanımı, AlkolKaraciğer veya böbrek yetmezliği
• Kilo alımı• SIADH (Chlorpropamide)• Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi,
Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir)
• GI yan etkiler• Anormal KCFT
Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı
A. Sulfonilüreler (II. Kuşak sulfonilüreler)
Glipizid Minidiab 5 mg tb 2.5-40 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda ve gerekirse akşam yemeğinde
Glipizid kontrollü salınımlı
Glucotrol XL 5, 10 mg tb
5-20 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda
Gliklazid Diamicron, Betanorm, Oramikron, Glumikron, Glikron 80 mg tb
80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)
Gliklazid modifiye salınımlı formu
Diamicron MR, Betanorm MR, Efikas 30 mg tb
30-90 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda
Glibenklamid Gliben, Dianorm 5 mg; Diyaben 3.5, 5 mg tb
1.25-20 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)
Glimepirid Amaryl, Diaglin, Diameprid, Glimax, Glirid, Sanprid 1, 2, 3, 4 mg; Mepiriks 1, 2, 3 mg tb
1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)
Glibornurid Glutril 25 mg tb 12.5-75 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)
Glikuidon Glurenorm 30 mg tb 15-120 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)
TEMD 2009
Meglitinides
• Benzoik asit türevi ilaçlardır.
• “Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır.
• Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır.
• Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir.
Repaglinide - Nateglinide
• Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar ve yaklaşık 4 saat sürer.
• HbA1C’de ortalama % 0.5 – 1.5 düşme sağlar. Postprandial kan şekeri yükselmesini kontrol eder.
Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000
Metabolizma:
• Karaciğerde hızla metabolize olur
Safra yolu ile atılır
Repaglinide
Nateglinide
•Böbrek yolu ile ekskrete edilir
~%10’u değişmeden atılır
Repaglinide ve Nateglinide• Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır
• Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60-120mg
• Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi
• Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlık
• Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir
• Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir
Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı
B. Glinid grubu (Meglitinidler: Kısa etkili sekretogoglar)
Repaglinid Novonorm, Novade 0.5, 1, 2 mg tb
0.5-12 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce
Nateglinid Starlix, İncuria 120 mg tb 60-360 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce
TEMD 2011
İnsanlarda GLP-1 Etkileriİnsanlarda GLP-1 Etkileri
Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır
β hücreleri:Glukoza bağımlı insülin
salgılanması artar
Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.
Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik
glukoz çıkışını azaltır
α hücreleri: Postprandial
glucagon salgılanmasını azaltır
Mide: Gastrik boşalmayı
yavaşlatır
GLP-1 yiyecek alımı ilebağırsaklardan salgılanır
Glisemik kontrol için GLP-1’e Glisemik kontrol için GLP-1’e dayalı tedavi modelleridayalı tedavi modelleri
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
GLP-1 benzeri etkileri olan ajanlarGLP-1 benzeri etkileri olan ajanlar (in(inkkretinretin-- mimeti mimetiklerkler))DPP-4DPP-4 dirençli dirençli GLP-1 GLP-1 türevleri (türevleri (A1C’de % A1C’de % 0.5-10.5-1 düşmedüşme))ExenatideExenatide (2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon) (2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon)GLP-1 analogGLP-1 analoglarıları, alb, albüüminmine bağlıe bağlı GLP-1 GLP-1
(Liraglutide)(Liraglutide) Endojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlarEndojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlar
DPP-4 inhibitDPP-4 inhibitörleri (örleri (A1C’de % A1C’de % 0.5-0.80.5-0.8 düşme düşme))
İlaç grubu Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma şekli
İnkretin mimetik
Eksenatid(*)
Byetta 5, 10 g kartuş
Günde 2 kez 5 -10 g
Günde 2 kez, sabah ve akşam yemekten 0-60 dk once, s.c. injeksiyon
Liraglutid(*)
Victosa 0.6, 1.2, 1.8 mg kartuş
Günde 1 kez 1.2-1.8 mg
Günde 1 kez, yemekten bağımsız, s.c. İnjeksiyon
DPP-4 inhibitörleri
Sitagliptin fosfat monohidrat
Januvia 100 mg tb
100 - 200 mg Günde 1 kez, kahvaltıda veya kahvaltıdan önce
Vildagliptin(*)
Galvus 50 mg tb 50 - 100 mg Günde 1-2 kez, yemeklerden bağımsız
(*)Ülkemizde mevcut değildir.(**)İnsülin dozları %50 azaltılmalı, karbonhidrat miktarı artırılmalıdır.
Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri
AcarboseMiglitol
Voglibose
Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri• Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks
karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek engeller.
• HbA1C’de ortalama % 0.5-0.8, AKŞ’de 20 mg/dl azalma sağlar. Postprandial kan şekerinde ise ortalama 50 mg/dl azalma sağlar.
• Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (Tedrici doz artımı ile daha
az, klinik araştırmalarda %25 oranında ilacı GIS yan
etkisi nedenyle kullanamama)
• Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.
İnsü
lin (
mU
/l)G
luk
oz (m
g/d
l )
Öğünler
Saatler
08 16 24 08
Glukoz
İnsülin
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği
İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adıEtki başlangıcı
Pik etki
Etki süresi
Kısa etkili (Human regüler)
Kristalize insan insülin
Actrapid HM
30-60 dk 2-4 st 5-8 st
Humulin R
Hızlı etkili (Prandiyal analog)
Glulisin insülin Apidra
15 dk 30-90 dk 3-5 stLispro insülin Humalog
Aspart insülin NovoRapid
Orta etkili (Human NPH)
NPH insan insülin
Humulin N
1-3 st 8 st 12-16 st
İnsulatard HM
İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adıEtki başlangıcı
Pik etki Etki süresi
Uzun etkili(*) (Bazal analog)
Glargin insülin Lantus
1 st Piksiz 20-26 st
Detemir insülin Levemir
Hazır karışım human (Regüler + NPH)
%30 kristalize + %70 NPH insan insülin
Humulin M 70/30
30-60 dk Değişken 10-16 st
Mixtard HM 30
Hazır karışım analog (Lispro + NPL)
%25 insülin lispro + %75 insülin lispro protamin
Humalog Mix25
10-15 dk Değişken 10-16 st
%50 insülin lispro + %50 insülin lispro protamin
Humalog Mix50
Hazır karışım analog (Aspart + NPA)
%30 insülin aspart + %70 insülin aspart protamin
NovoMix 30 10-15 dk Değişken 10-16 st
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah GeceÖğle Akşam
ETKİ ZAMAN PROFİLİETKİ ZAMAN PROFİLİ
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah GeceÖğle Akşam
ETKİ ZAMAN PROFİLİETKİ ZAMAN PROFİLİ
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği
ENDOJEN
Uzun etkili (Glargin)
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah GeceÖğle Akşam
ÇOKLU ENJEKSİYONÇOKLU ENJEKSİYON
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah GeceÖğle Akşam
ETKİ ZAMAN PROFİLİ Hazır Karışım İnsülinlerETKİ ZAMAN PROFİLİ
Hazır Karışım İnsülinler
Bazal İnsülinler
İnsülin Etkinin Etki Preparatları Başlangıcı Zirve Süresi
Lispro/Aspart 5-15 dakika 1-2 saat 4-6 saat
Human Regular 30-60 dakika 2-4 saat 6-10 saat
Human NPH 1-2 saat 4-8 saat 10-20 saat
Glargine/Detemir 1-2 saat Düz ? ~24 saat
İnsülinlerin etki profilleri bireyler arasında ve aynı bireyde farklı zamanlarda farklılık gösterebilir.
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği
ENDOJEN
Uzun etkili (Glargin)
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah GeceÖğle Akşam
ÇOKLU ENJEKSİYONÇOKLU ENJEKSİYON
TedaviMonoterapide beklenen A1C
düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar
Yararları güçlü ispat edilmiş seçenekler
Basamak 1: Başlangıç tedavisi
Yaşam tarzı değişiklikleri,
kilo verme, aktivite artışı
1.0–2.0 Çok yararlıİlk yıl sonunda
çoğunlukla yetersiz
Metformin 1.0–2.0 Kilo aldırmazGI yan etkiler,
renal yetersizlikte kontraendike
Kan şekeri düşürmede kullanılabilecek seçenekler
Kan şekeri düşürmede kullanılabilecek seçenekler
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
TedaviMonoterapide beklenen A1C
düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar
Yararları güçlü ispat edilmiş seçenekler
Basamak 2: Ek tedavi
İnsulin 1.5–3.5
Doz sınırlaması yok, hızlı etkili,
lipid profilini düzeltir
Günlük bir-dört enjeksiyon,
izlem, kilo alımı,hipoglisemi,
analoglar daha pahalı
Sulfonilüre 1.0–2.0 Hızlı etkili
Kilo alımı,hipoglisemi (özellikle
glibenklamide ve klorpropamide)
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
TedaviMonoterapide beklenen A1C
düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar
Yararları zayıf ispat edilmiş seçenekler
TZDler 0.5–1.4
Lipid profilini düzeltir
(pioglitazone), MI da potansiyel
azalma (pioglitazone)
Su tutulumu, KKY, kilo alımı, kemik kırıkları, pahalı, MI da
potansiyel artış (rosiglitazone)
GLP-1 agonist 0.5–1.0 Kilo kaybı
Günlük iki enjeksiyon, sıkGI yan etkiler, uzun dönem güvenilirlik ?,
pahalı
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
TedaviMonoterapide beklenen A1C
düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar
Diğer tedaviler
Alfa-Glukosidaz inhibitorleri
0.5–0.8 Kilo aldırmazSık GI yan etkiler,
3 kez/gün dozlama
Glinide 0.5–1.5 Hızlı etkili
Kilo alımı,3 kez/gün dozlama,
hipoglisemi, nispeten pahalı
DPP-4 inhibitorleri
0.5–0.8 Kilo aldırmazUzun dönem güvenilirlik ?,
pahalı
Pramlintide 0.5–1.0 Kilo kaybı
Günde 3 enjeksiyon, GI yan
etkiler, uzun dönem
güvenilirlik?, pahalı
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
Teşhis
Yaşam tarzı
+ Metformin
Teşhis
Yaşam tarzı
+ Metformin
Yaşam tarzı + Metformin +
Bazal insülin
Yaşam tarzı + Metformin +
Bazal insülin
Yaşam tarzı + Metformin + Sulfonilüreler*
Yaşam tarzı + Metformin + Sulfonilüreler*
Yararları güçlü ispat edilmiş çekirdek tedaviYararları güçlü ispat edilmiş çekirdek tedavi
Yaşam tarzı + Metformin +
Yoğun insülin
Yaşam tarzı + Metformin +
Yoğun insülin
Yaşam tarzı + Metformin +
Pioglitazone
Hipo yok KKY/ödem Kemik kaybı
Yaşam tarzı + Metformin +
Pioglitazone
Hipo yok KKY/ödem Kemik kaybı
Yaşam tarzı + Metformin +
GLP-1 agonsiti Hipo yok Kilo kaybı Bulantı//kusma
Yaşam tarzı + Metformin +
GLP-1 agonsiti Hipo yok Kilo kaybı Bulantı//kusma
Yaşam tarzı +Metformin + Pioglitazone +
Sulfonilüre *
Yaşam tarzı +Metformin + Pioglitazone +
Sulfonilüre *
Yaşam tarzı + Metformin +
Bazal insülin
Yaşam tarzı + Metformin +
Bazal insülin
Yararları daha zayıf ispat edilmiş tedavilerYararları daha zayıf ispat edilmiş tedaviler
1.Basamak1.Basamak 2.Basamak2.Basamak 3.Basamak3.Basamak
ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008
TEMD Tip 2 diyabetli hastalarda tedavi algoritması 2011
Fenotip İnsülin dozu(IU/kg/gün)
Normal kilolu Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif
0.30.40.4
Obez Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif
0.50.60.8
Böbrek yetersizliği - 0.2
Hipoglisemi riskini artıran durumlar - 0.2
Fazla yemek yiyenler + 0.1
Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş) 0.3
İnsülin Direnci - En Sık Şekli
Intensive Glycemic Control:ACCORD, ADVANCE, VADT
NEJM 2008; 358:2545 and 2560; NEJM 2009;360:129
• T2 DM ‘ da 3 çalışma intensive glukoz kontrolünün makrovask. komplikasyonlara etkisi
• Tümü KV hastalığı olan veya birden çok risk faktörleri olanlar
• Randomize “intensive” vs “standard” tedavi grupları
ACCORD ADVANCE VADT
N 10,000 11,000 1800
Yaş 62 66 60
DM süresi 10 yıl 8 yıl 12 yıl
Bazal HbA1c
8.1% 7.2% 9.4%
Takip Süresi 3.5 yıl 5 yıl 5.6 yıl
A1c (intensive vs. standard)
6.4 vs. 7.5 6.5 vs. 7.3 6.9 vs. 8.4
ACCORD ADVANCE VADT
Mortalite (intensive vs
standard)
5 vs. 4% (p=.04)
No diff No diff
Macrovask kombine
sonuç
No diff No diff No diff
Microvask (intensive vs
standard)
Analiz sürüyor
9.4 vs. 10.9% (p=.01)
No diff
Şiddetli hipoglisemi
↑ intensive tx ile
↑ intensive tx ile
↑ intensive tx ile
• ≥45 yaş ve BKİ 25 kg/m2 olan kişiler 3 yılda bir tara
• Risk faktörleri olan kişileri daha erken ve daha sık aralıklarda tara
APG 100-125 mg/dl(A1C %6.0-6.4)
APG <100 mg/dl(A1C <%6.0)
APG ≥126 mg/dl(A1C ≥%6.5)
75 g OGTT
APG (A1C*)
APG <100 mg/dl
OGTT 2.st PG 140-199 mg/dl
APG <100 mg/dl
OGTT 2.st PG <140 mg/dl
APG 100-125 mg/dl
OGTT 2.st PG <140 mg/dl
APG 100-125 mg/dl
OGTT 2.st PG 140-199 mg/dl
APG ≥126 mg/dl
OGTT 2.st PG ≥ 200 mg/dl
Normal İzole IGT İzole IFG Aşikar DMIFG + IGT
Prediyabet
Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama
*Uluslararası standartlara uymayan A1C tayinleri güvenilir değildir ve diyabet /prediyabet tanıları için kullanılmamalıdır.
•Birinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler
•Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler
•İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar
•Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB 140/90 mmHg)
•Dislipidemikler (HDL-kolesterol 35 mg/dl / trigliserid 250
mg/dl)
•Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler
Tip 2 DM Riski Yüksek Bireyler
•Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar
•Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar
•İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler
•Düşük doğum tartılı doğan kişiler
•Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler
•Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar
•Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler
A1C (%) ADAG(*) ortalama glukoz (mg/dl)
5 97
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
(*)ADAG: A1C- derived average glucose.
‘ADAG ortalama glukoz = 28.7 X A1C – 46.7’Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8.
top related