détection précoce de la bpco pr bruno housset centre hospitalier intercommunal créteil

Détection précoce de la BPCO

Pr Bruno HOUSSET

Centre Hospitalier Intercommunal Créteil

Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel

Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie

La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés

Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant

Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?

Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Les Constats

• 4 - 10 % de la population adulte- 3,5 millions de personnes en France

• 17 000 morts par an en France- 3ème rang des causes mondiales de mortalité en 2020

• 5ème cause de handicap dans le monde en 2020

Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Un impact majeur sur la santé individuelle et collective

• 100 000 insuffisants respiratoires

• 1990 - 2020 :- Du 6ème au 3ème rang des causes de mortalité- Du 12ème au 5ème rang des causes de handicap

• 1ère cause respiratoire de dépenses de santé

• > 4 000 €/pt/an en France- 3,5 milliards € en tout

Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la SantéMurray et Lopez Lancet 1997

Un diagnostic insuffisant

• Seul 1 malade sur 3 est connu

• Seulement la moitié des malades diagnostiqués est traitée

• Caractère insidieux du début de la maladie

• Banalisation des symptômes

• Méconnaissance de la maladie

• Des risques évolutifs considérablesMannino. Arch intern Med 2000.

Pena Chest 2000. Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Apparition tardive des symptômes de BPCO

100

20

VE

MS

(%

théo

rique

)

sévères

légers

sym

ptô

me

s

Axe de progression

Fonction Fonction

Normale Anormale

asymptomatique

50

Pulmonaire Pulmonaire

Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004

Histoire naturelle de la BPCO

SPLF 2004 d’après Fletcher, 1976

Des Recommandations

• Internationales et nationales

• Mises à jour

• Fondées sur les données actuelles de la science

• Adaptées à leurs cibles

• Diffusées- Information- Formation

• Mal connuesGOLD 2004SPLF 2004

Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel

+++ Prévalence élevéeHandicapMortalité importante

Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie

La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés

Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant

Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?

Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Objectifs du traitement

• Soulager les symptômes

• Prévenir l’aggravation

• Améliorer la tolérance à l’exercice

• Améliorer la qualité de vie

• Prévenir et traiter les complications- Exacerbations- IRC

• Réduire la mortalitéGOLD 2004SPLF 2004

Traitements disponibles• Intervention sur facteurs de risque professionnels

• Aide au sevrage tabagique

• Réhabilitation • « La réhabilitation est recommandée dans la prise en

charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à l’effort (grade A) »

• Insuffisance notoire de structures adaptées

• Traitements • Bronchodilatateurs, • Anti-inflammatoires

• Optimiser les traitements• Education• Affiner les indications (identification population cible)SPLF 2004

GOLD 2004

Conséquences d’une détection précoce

• Changement des pratiques :– Sur 1024 sujets fumeurs

• Obstruction méconnue 9%• Notion erronée de TVO 11%

(Dales et coll Chest 2005)

– Sur 146 patients 40 à 70 ans - > 15 PA• 17% déjà connu pour BPCO• Mais prévalence dans la population 47%

(Vandevoorde et coll Respir Med 2007)

Amélioration du sevrage tabagique ?

• Le simple conseil de sevrage tabagique par le Médecin Généraliste double le taux d’arrêt

• Les substituts nicotiniques doublent le taux de succès des tentatives d’arrêt en consultation spécialisée

• Le dépistage facilite-t-il le sevrage tabagique ? - Taux de sevrage 16% si obstruction modérée à sévère versus 6,4% si légère (p < 0,001) : Influence du dépistage ou des symptômes ?

- Information par courrier : Sevrage à 1 an : 13,7 % si information sur EFR anormale et/ou risque asbestosique versus 9,9 %

- Cochrane Database 2005 : pas de preuve à ce jour

Gorecka D et al. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate.Chest. 2003; 123: 1916-1923Humerfelt S et al. Effectiveness of postal smoking cessation advice: a randomized controlled trial in young men with reduced FEV1 and asbestos exposure. Eur Respir J. 1998; 11: 284-290

Amélioration du sevrage tabagique ?

• 4494 sujets > 40 ans et > 10 PA– Syndrome obstructif 26%– Chez ces derniers explications précises données

(courbe de Fletcher)Si non obstruction discours centré sur K risque cardio-vasculaire

– A 1 an : 3077 sont revus (68.5%)• Obstruction 16.3% de sevrage• Non obstruction 12% de sevrage• P < 0.001

Bednarek et coll Thorax 2006

Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel

+++ Prévalence élevéeHandicapMortalité importante

Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie

?

++

++

++

Sevrage tabagique ?Tt inhalé, Réhabilitation :Dyspnée, LimitationQualité de vie

La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés

Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant

Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?

Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Questionnaires standardisés• Identification des sujets à risque

• Peuvent être auto-administrés

• Plusieurs scores disponibles

Score > 17 = probabilité forte

Price et coll Chest 2006

Caractéristiques diagnostiques d’un questionnaire à 11 items (11-Q)

Kida K, et coll Intern Med 2006;45(21):1201-7.

Elaboration n= 25Validation n= 245

Se = 67%Sp = 77%

Questionnaires standardisés

• Caractéristiques diagnostiques très moyennes– Sensibilité 67%– Spécificité 77%

• Pour une probabilité a priori de 30%– Test + = 56% (VPP)– Test - = 16%

• Intéressant faute d’une mesure du souffle…

Minispiromètres électroniques

Formation par un module de la SPLF

Minispiromètres : VEMS et VEM6

• Contrôles de qualité limités

• Critère d’obstruction : VEMS/VEM6 < 0,8

• Confirmation par le Pneumologue ++

VEM6Définition :

• Il s’agit du volume expiré pendant 6 secondes.

• Il a été démontré que le VEM6 peut constituer une estimation fiable de la Capacité Vitale Forcée (CVF).

• C’est une mesure plus rapide et plus simple à réaliser que la manœuvre de Capacité Vitale Forcée.

• Sensibilité élevée du rapport VEMS/VEM6 pour dépister une obstruction• Swanney : Se = 95 %, Sp = 97,4 %• Vandevoorde : Se = 94 %, Sp = 93,1 %

Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

VEM6

10

Vol

(l)

0 1 2 3 4

VEMS

Temps (sec)

5 6

Swanney MP et al. Fev6 is an acceptable surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 917-919Vandevoorde J et al. FEV1/FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest 2005; 127: 1560-1564

Dépistage ou détection précoce les acteurs

Médecin Généraliste et ses spécificités françaises• Pas de technicien ou IDE (<> GB, USA )• Dépistage non pris en charge spécifiquement• Rôle clé dans le parcours de soins coordonné

Médecin du Travail• Spirométrie souvent disponible

- Connaissance des facteurs de risque professionnels- Taux d’utilisation ?- Plan d’action ?

Autres professionnels de santé

Dépistage « dans la rue » (vrai dépistage)• Ponctuel : Journée Mondiale, Opération Souffle à Bourges,

Capital Souffle, Destinations Respiration≈ 3 000 évaluations à Bourges

Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel

+++ Prévalence élevée

Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie

?

++

++

++

Sevrage tabagique ?Tt inhalé, Réhabilitation :Dyspnée, LimitationQualité de vie

La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés

+

+++

Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant

+

+++

Spirométrie = Gold standard

Nécessité d’une formation

Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?

Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Conclusion pratique

• La BPCO est et sera encore davantage dans 20 ans un problème majeur de santé publique

• Le dépistage (ou diagnostic précoce) doit être intensifié

• Cible- Fumeur > 40 ans ou autres facteurs de risque- Et/ou symptômes

• Conditions- Doit associer mesure du souffle par minispiromètre- Formation indispensable initiale et entretien- Une évaluation de ce dépistage est également indispensable