détection précoce de la bpco pr bruno housset centre hospitalier intercommunal créteil
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Détection précoce de la BPCO
Pr Bruno HOUSSET
Centre Hospitalier Intercommunal Créteil
Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel
Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie
La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés
Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant
Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?
Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27
Les Constats
• 4 - 10 % de la population adulte- 3,5 millions de personnes en France
• 17 000 morts par an en France- 3ème rang des causes mondiales de mortalité en 2020
• 5ème cause de handicap dans le monde en 2020
Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé
Un impact majeur sur la santé individuelle et collective
• 100 000 insuffisants respiratoires
• 1990 - 2020 :- Du 6ème au 3ème rang des causes de mortalité- Du 12ème au 5ème rang des causes de handicap
• 1ère cause respiratoire de dépenses de santé
• > 4 000 €/pt/an en France- 3,5 milliards € en tout
Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la SantéMurray et Lopez Lancet 1997
Un diagnostic insuffisant
• Seul 1 malade sur 3 est connu
• Seulement la moitié des malades diagnostiqués est traitée
• Caractère insidieux du début de la maladie
• Banalisation des symptômes
• Méconnaissance de la maladie
• Des risques évolutifs considérablesMannino. Arch intern Med 2000.
Pena Chest 2000. Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé
Apparition tardive des symptômes de BPCO
100
20
VE
MS
(%
théo
rique
)
sévères
légers
sym
ptô
me
s
Axe de progression
Fonction Fonction
Normale Anormale
asymptomatique
50
Pulmonaire Pulmonaire
Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004
Histoire naturelle de la BPCO
SPLF 2004 d’après Fletcher, 1976
Des Recommandations
• Internationales et nationales
• Mises à jour
• Fondées sur les données actuelles de la science
• Adaptées à leurs cibles
• Diffusées- Information- Formation
• Mal connuesGOLD 2004SPLF 2004
Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel
+++ Prévalence élevéeHandicapMortalité importante
Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie
La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés
Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant
Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?
Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27
Objectifs du traitement
• Soulager les symptômes
• Prévenir l’aggravation
• Améliorer la tolérance à l’exercice
• Améliorer la qualité de vie
• Prévenir et traiter les complications- Exacerbations- IRC
• Réduire la mortalitéGOLD 2004SPLF 2004
Traitements disponibles• Intervention sur facteurs de risque professionnels
• Aide au sevrage tabagique
• Réhabilitation • « La réhabilitation est recommandée dans la prise en
charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à l’effort (grade A) »
• Insuffisance notoire de structures adaptées
• Traitements • Bronchodilatateurs, • Anti-inflammatoires
• Optimiser les traitements• Education• Affiner les indications (identification population cible)SPLF 2004
GOLD 2004
Conséquences d’une détection précoce
• Changement des pratiques :– Sur 1024 sujets fumeurs
• Obstruction méconnue 9%• Notion erronée de TVO 11%
(Dales et coll Chest 2005)
– Sur 146 patients 40 à 70 ans - > 15 PA• 17% déjà connu pour BPCO• Mais prévalence dans la population 47%
(Vandevoorde et coll Respir Med 2007)
Amélioration du sevrage tabagique ?
• Le simple conseil de sevrage tabagique par le Médecin Généraliste double le taux d’arrêt
• Les substituts nicotiniques doublent le taux de succès des tentatives d’arrêt en consultation spécialisée
• Le dépistage facilite-t-il le sevrage tabagique ? - Taux de sevrage 16% si obstruction modérée à sévère versus 6,4% si légère (p < 0,001) : Influence du dépistage ou des symptômes ?
- Information par courrier : Sevrage à 1 an : 13,7 % si information sur EFR anormale et/ou risque asbestosique versus 9,9 %
- Cochrane Database 2005 : pas de preuve à ce jour
Gorecka D et al. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate.Chest. 2003; 123: 1916-1923Humerfelt S et al. Effectiveness of postal smoking cessation advice: a randomized controlled trial in young men with reduced FEV1 and asbestos exposure. Eur Respir J. 1998; 11: 284-290
Amélioration du sevrage tabagique ?
• 4494 sujets > 40 ans et > 10 PA– Syndrome obstructif 26%– Chez ces derniers explications précises données
(courbe de Fletcher)Si non obstruction discours centré sur K risque cardio-vasculaire
– A 1 an : 3077 sont revus (68.5%)• Obstruction 16.3% de sevrage• Non obstruction 12% de sevrage• P < 0.001
Bednarek et coll Thorax 2006
Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel
+++ Prévalence élevéeHandicapMortalité importante
Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie
?
++
++
++
Sevrage tabagique ?Tt inhalé, Réhabilitation :Dyspnée, LimitationQualité de vie
La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés
Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant
Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?
Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27
Questionnaires standardisés• Identification des sujets à risque
• Peuvent être auto-administrés
• Plusieurs scores disponibles
Score > 17 = probabilité forte
Price et coll Chest 2006
Caractéristiques diagnostiques d’un questionnaire à 11 items (11-Q)
Kida K, et coll Intern Med 2006;45(21):1201-7.
Elaboration n= 25Validation n= 245
Se = 67%Sp = 77%
Questionnaires standardisés
• Caractéristiques diagnostiques très moyennes– Sensibilité 67%– Spécificité 77%
• Pour une probabilité a priori de 30%– Test + = 56% (VPP)– Test - = 16%
• Intéressant faute d’une mesure du souffle…
Minispiromètres électroniques
Formation par un module de la SPLF
Minispiromètres : VEMS et VEM6
• Contrôles de qualité limités
• Critère d’obstruction : VEMS/VEM6 < 0,8
• Confirmation par le Pneumologue ++
VEM6Définition :
• Il s’agit du volume expiré pendant 6 secondes.
• Il a été démontré que le VEM6 peut constituer une estimation fiable de la Capacité Vitale Forcée (CVF).
• C’est une mesure plus rapide et plus simple à réaliser que la manœuvre de Capacité Vitale Forcée.
• Sensibilité élevée du rapport VEMS/VEM6 pour dépister une obstruction• Swanney : Se = 95 %, Sp = 97,4 %• Vandevoorde : Se = 94 %, Sp = 93,1 %
Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé
VEM6
10
Vol
(l)
0 1 2 3 4
VEMS
Temps (sec)
5 6
Swanney MP et al. Fev6 is an acceptable surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 917-919Vandevoorde J et al. FEV1/FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest 2005; 127: 1560-1564
Dépistage ou détection précoce les acteurs
Médecin Généraliste et ses spécificités françaises• Pas de technicien ou IDE (<> GB, USA )• Dépistage non pris en charge spécifiquement• Rôle clé dans le parcours de soins coordonné
Médecin du Travail• Spirométrie souvent disponible
- Connaissance des facteurs de risque professionnels- Taux d’utilisation ?- Plan d’action ?
Autres professionnels de santé
Dépistage « dans la rue » (vrai dépistage)• Ponctuel : Journée Mondiale, Opération Souffle à Bourges,
Capital Souffle, Destinations Respiration≈ 3 000 évaluations à Bourges
Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel
+++ Prévalence élevée
Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie- Amélioration état physique et intellectuel- Insertion sociale- Qualité de vie
?
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Sevrage tabagique ?Tt inhalé, Réhabilitation :Dyspnée, LimitationQualité de vie
La société peut assurer- Le dépistage- Le traitement prolongé des dépistés
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Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant
+
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Spirométrie = Gold standard
Nécessité d’une formation
Critères OMS de dépistage d’une maladieBPCO ?
Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27
Conclusion pratique
• La BPCO est et sera encore davantage dans 20 ans un problème majeur de santé publique
• Le dépistage (ou diagnostic précoce) doit être intensifié
• Cible- Fumeur > 40 ans ou autres facteurs de risque- Et/ou symptômes
• Conditions- Doit associer mesure du souffle par minispiromètre- Formation indispensable initiale et entretien- Une évaluation de ce dépistage est également indispensable