delirium - psiquiatria- salud mental

MARISSEL RUBBY BEDREGAL OCHOA

A

CONFUSIÓN MENTAL AGUDA

SINDROME MENTAL ORGANICO AGUDO

ENCEFALOPATIA AGUDA

CONCEPTO

Es el trastorno de COCIENCIA acompañado de

cambios cognoscitivos no debidos a

demencia, que se instauran en un lapso de

horas a días y cuyos síntomas son fluctuantes

durante el día.

EPIDEMIOLOGIA

Frecuente pero

infradiagnosticado

Pacientes hospitalizados

14-56%

Pacientes en UCI 70-87%

Pacientes en asilos o

residencias 80%

30-50% de la población geriátrica ingresada

Los enfermos con delio

hospitalizados tienen una

hospitalización mas prolongada.

Prevalencia; se calcula que alrededor de 10% de pacientes médicos mayores de 65 años pueden presentar delirium.

EPIDEMIOLOGÍA

No hay patogenia clara

del delirio.

ubicación difusa en

el tronco encefálico

corteza pre frontal

el tálamo y lóbulos

parietales.

PATOGENIA

Hay 4 desencadenantes

Delirio en personas sanas por ACV isquémicos que hacen lesiones en

Las lesiones parietales derechas y talamicas dorsales

Mayor parte de los delirios se da por lesiones en las partes corticales y subcorticales del cerebro.

la deficiencia de acetilcolina (Ach)

Los anticolinergicos pueden dar delirios a personas

susceptibles

inhibidores de la colinesterasa, reducen los

síntomas del delirio.

personas con demencias

previas

ejemplo el

Alzheimer

que genera

disminución de Ach

por destrucción

de las neuronas que la producen

cursa con delirio.

Otros neurotransmisores también influyen

↑ dopamina en la enfermedad de Parkinson

su tratamiento es con medicamentos dopaminergicos, por lo tanto la aumentan.

RESUMEN FISIPATOLOGÍA

•No es clara

•Multifactorial

Alteracion de NeuroTransmision:1. Disminucion Ach2. Aumento de

Dopamina

Inflamación:IL-1, IL-2, IL-6, FNT-α

Estrés Crónico:Hipercortisolismo y

aumento de Citokinas1. Delirium in elderly adults. Diagnosis, prevention and treatment-Nat.Rev.Neurol20092. Delirium in older persons- NEJM2006. Sharon Inouye M.D., Ph.D.

FACTORES DE RIESGO• Personales

Edad> 70 años Antecedentes de delirium Tabaco, alcohol, sustancias psicoactivasMalnutrición

• Patología previa o actual Demencia Múltiples patologías orgánicas /medicamentosAlteraciones metabólicas Uso preoperatorio de BZD Trastornos visuales y auditivos

• Ambientales Escasa interacción social Iatrogenia

Delirium. Primary Care: Clinics in Office Practice, Volume 44, Issue 3, September 2017, Pages 541-559 Belinda Setters, Laurence M. Solberg

ETIOLOGÍA• Patología cerebral y/o sistémica • Pueden coincidir varias causas • Pueden sumarse varias anomalías mínimas

D DRUGS

E EYES, EARS

L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)

I INFECTION

R RETENTION URINE OR STOOL

I ICTAL

U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION

M METABOLIC

S SUBDURAL HEMATOMA

Intoxicaciones: Alcohol, Alucinógenos, Ansiolíticos, Antidepresivos, Cannabis, Cocaína, metalespesados, opiáceos.

Abstinencia: Alcohol, Ansiolíticos, Barbitúricos, hipnóticos, sedantes.

Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006

ETIOLOGÍA

Delirio

Enfermedades Médicas

Intoxicaciones Medicamentos

Fármacos

Misceláneos

Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 200613

ECV Traumas DHE Deshidratación Alt. Ácido-Base Sepsis Hipoglicemia DM Descompensada IVU Anemias IAM - ICC TEP Hepatopatías IRC

Constipación, Retención Urinaria, Cirugía, Fracturas, Golpe de Calor

ETIOLOGÍA

Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 200614

TIPOS DE DELIRIUM

Delirium hiperactivo (21%)

caídas más frecuentes

Delirium hipoactivo (29%)

pacientes más graves/

peor pronóstico

estancias más largas

úlceras por presión

Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)

O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Age Ageing 1999;28:115-119.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Somnolencia, Letargo; Enf. Metabólicas

• Subdiagnosticado, más freq en Ancianos

• Confunde con Depresión, Aum. Sist. GABAHipoactivo

• Más atribuido al SCA; medicamentos

• Agitación psicomotora, Dism. Sist. GABA

• Confunde con Ansiedad, Psicosis o ManiaHiperactivo

• Más común

• Fluctuante

• Combina Ambas característicasMixto

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ejemplo el síndrome cognitivo que acompaña a la abstinencia grave en el alcohol, se caracteriza

por alucinaciones intensas, agitación, están

van acompañadas de inestabilidad autonómica (FC y PA) Potencialmente

mortal.

ejemplo en la intoxicación por

opiáceos (morfina, codeína, heroína,

demerol), en el cual los pacientes están

inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia motriz (movimientos

lentos)

SINTOMAS

Se afectan todos los dominios cognitivos

como:

memoria, función ejecutiva, visuales y

lenguaje

Produce alteraciones en los ciclos del sueño y vigilia, trastornos de la percepción

como :

alucinaciones y delirios, cambios en

el afecto e inestabilidad de la

FC y la PA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicio agudo y curso fluctuante

Agitación psicomotriz

Somnolencia, alteración del nivel de conciencia

Desorientación temporo/espacial

Alucinaciones visuales

Síndrome crepuscular o del “anochecer”

ESTUDIO DEL PACIENTE

Interrogación

El diagnostico es clínico

Exploración física

Requiere

evalúa

enfermos con posibles estados de confusión

MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN

1.- Inicio agudo y curso fluctuante

2.- Inatención

3.- Pensamiento desorganizado

4.- Alteración del nivel de conciencia

Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann

Intern Med 1993;113:941-8.

LAS CUATRO “I” DEL Delirium

Intermittent impairment of cognition

Inattention

Incoherent thought

Impaired consciousness

... sólo toma dos " I" para ver el delirio ...

... el " I" puede ver lo que la mente no sabe…

Crausman RS. The Four “I” of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004;52:645

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOA. Trastornos de estado de conciencia y de la atención(sensorio). Puede ir

desde la obnubilación al coma. Hay dificultad en sostener y dirigir laatención.

B. Trastornos globales de las esferas cognoscitivas. Distorsionessensoperceptivas, ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales;trastornos del pensamiento abstracto y de la comprensión, ideasdelirantes fugaces y muchas veces incoherentes; amnesia, sobre todopara hechos recientes con conservación para hechos lejanos o remotos;desorientación en tiempo y en lugar, y persona en casos más severos.

C. Alteración psicomotoras: hiperactividad o inhibición con cambios bruscosy impresitos. Lenguaje rápido o lento, respuesta brusca a estímulos

D. Alteraciones del ciclo del sueño – vigilia: somnolencia diurna,empeoramiento nocturno de síntomas con pesadillas a veces seguidas dealucinaciones.

E. Trastornos afectivos: depresión, ansiedad, terror, irritabilidad, euforia,apatía, agresividad, perplejidad, cualquiera d estos trastornos afectivos esposible en el delirium, a veces hay mezcla de varios de ellos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Demencia

• Psicosis

• Simulación y trastorno facticio

TRATAMIENTO

• Manejo es integral

• El objetivo terapéutico básico de insistirse en la búsqueda y control de las causas medicas

• Si la sedación farmacológica es necesaria debe precaver con cautela el riesgo de efectos impredecibles caso de ancianos.

TRATAMIENTO

• Antipsicóticos: Haloperidol ha sido considerado como el medicamento estándar de oro. HALOPERIDOL inicio a dosis bajas 1-2 mg.

• Benzodiacepinas las de vida media corta o intermedia; ALPRAZOLAM 1-4 mg o LORAZEPAN 1-4 mg diarios.

• Casos severos con franco contenido psicoticoBUTIROFENONAS: HALOPERIDOL 5 A 30 mg oral o parenteral 5mg IM.

• Controlar el estado general del paciente con cuidados médicos. (nutrición, deshidratación, hiper o hipotermia, control de infecciones, el equilibrio iónico, la eliminación del sueño )

TRATAMIENTO• Más recientemente, los nuevos antipsicóticos de segunda

generación tales como quetiapina, risperidona, olanzapinay se han utilizado para el tratamiento a corto plazo enpacientes que son capaces y / o agradable de tomarmedicamentos orales. Sin embargo, la olanzapina es elúnico en ser incluido en las recomendaciones anteriores.

• Cuando se utilizan estos medicamentos, los médicos debentener cuidado para asegurar que QT corregido (QTc) (porelectrocardiograma de 12 derivaciones) no se prolongadebido a los medicamentos antipsicóticos son conocidospor causar la prolongación. Además, una revisión de lamedicación a fondo se debe hacer para asegurar que nohay interacciones potenciales de fármacos u otrosmedicamentos que puedan contribuir a la prolongación delintervalo QTc

Belinda Setters, MD, MS un , segundo , * , Laurence M. Solberg, Maryland do articulo 2017 deirium