Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental

Delirium

Profª Drª Valéria de Queiroz PagninPhD em Neurobiologia e Clínica dos Transtornos Afetivos

Universidade de Pisa - Itália

DELIRIUM•Alteração da consciência e da cognição;

•Desenvolve-se em um curto período de tempo;

•Curso flutuante (APA)

PREVALÊNCIA DO DELIRIUM NA POPULAÇÃO GERAL

• 0,4 para indivíduos a partir de 18 anos;

• 1,1 para indivíduos acima de 55 anos

Prevalência do delirium na população hospitalar

SITUAÇÃO PREVALÊNCIA (%)

Pacientes hospitalizados em geral 10-30

Pacientes com AIDS 20

Cuidados intensivos pós-cirurgia 30

Unidade de cardíaca de tratamento intensivo

30

Pós operatório de cirurgia do quadril 40-50

Pacientes terminais 80

Pós cardiotomia 90

QUADRO CLÍNICO

1. Início agudo2. Curso flutuante3. Rebaixamento do nível de

consciência4. Déficit de atenção 5. Ilusões6. Alucinações7. Insônia8. Idéias delirantes9. Piora vespertina ou no escuro

SUBTIPOS CLÍNICOS

Hiperativos

Hipoativos

Mistos

*Apresentação clínica independe da etiologia e não correlaciona-se com prognóstico.

CATEGORIAS (QUIMET ET AL, 2007)

Ausência de delirium

Delirium clínico (QUATRO OU MAIS SINTOMAS)

Delirium subsindrônico( UM ATÉ TRÊS SINTOMAS)

.

SUBTIPOS QUANTO A ORIGEM

• Devido a uma condição médica geralEx: infecção

• Induzido por uso de substâncias Ex: cocaína, opióides,etc

• Múltiplas causas Ex:TCE, doença renal

• Não especificado

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO

• Aumento de morbidade e mortalidade

• Preditor de prejuízo cognitivo tardio

• Aumento de 2 a 6 vezes o risco para demência.

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO

Ventilação mecânica (n=224)

(Ely et al. JAMA, 2004)

SEM ventilação mecânica (n=261)

(Thomas et al, 2005)

81% Delirium 48% Delirium

Maior permanência na UTI Maior permanência na UTI

Maior taxa de mortalidade nos 6 meses seguintes a internação.

Pacientes em delirium eram os mais idosos.

FISIOPATOLOGIA

• Desequilíbrio da neurotransmissãoDopamina - Acetilcolina

• Mediadores Inflamatórios

• Metabolismo Oxidativo Cerebral

• Aminoácidos

LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA

• Formação Reticular

• Hipocampo

FATORES DE RISCO

• Idade elevada• Sexo masculino• Lesão cerebral prévia • Limitações sensoriais • Comprometimento cognitivo

FATORES FACILITADORES

• Privação de sono• Imobilização prolongada• Desidratação• Desnutrição• Uso de cateter urinário• Associação de três ou mais fármacos

na alta hospitalar (Inouye et al 1998).

FATORES ASSOCIADOS

• Distúrbios metabólicos• Infecções• Abstinência de álcool

e outras drogas• Doenças

cardiovasculares• Doenças do SNC

• MedicamentosAnticolinérgicosDigitálicosAntiinflamatóriosAnalgésicosHipoglicemiantesBenzodiazepínicosLítios– Outros

DIAGNÓSTICOConfusion Assessment Method - CAM(Brasil: S 94,1% E 96,4%)

CAM-ICU (S93% E89%)

Intensive Care Delirium Screening Checklist -- ICDSC

(S99% E64%)

Mini Mental State Examination - MMSE

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Intervenções farmacológicas

Intervenções não farmacológicas

Tratamento farmacológico

Antipsicóticos típicosAntipsicóticos atípicos

Inibidores da colinesterase

Benzodiazepínicos ( (-) Cochrane review 2009)

Tratamento farmacológico

Haloperidol em baixas doses (0,5 a 2mg ) Não usar: Dç de Parkinson Demência por corpos de Lewy

Risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona e aripiprazol

Haloperidol = olanzapina = risperidona(Cochrane Review 2007)

Haloperidol intravenoso e torsades de pointes

• Dose cumulativa de até 2mg poderia ser administrada, sem a necessidade de monitoramento com ECG.

(Meyer-Massetti et al. J Hosp Med. 2010)

Prevenção do delirium

• Manter controle sobre os fatores de risco

• Uso de protocolos de identificação e tratamento

Prevenção do delirium em UTIConsenso baseado em evidência - Alemanha

• Screening com CAM ou CAM-ICU

• Documentar o resultado a cada 8h

• Atenção aos seguintes fatores de risco:– Medicação anticolinérgica– Fatores do paciente ( idade, comorbidade, dor, cirurgia)– Gravidade da doença (uso de sedativos e ventilação)– Fatores psicológicos e sociais– Fatores ambientais– Fatores iatrogênicos

Haloperidol previne o delirium?

– Não diminui incidência

– Diminui gravidade e duração dos sintomas

(Cochrane review 2007)

Intervenções farmacológicas na prevenção

Antipsicóticos atípicos

Inibidores da colinesterase

PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM* (Inouye

et al 1999)

Fator de risco Intervenção Resultado

Comprometimento cognitivo

•Quadro com nomes e fotos da equipe;•Reorientação no tempo e no espaço; •Jogos.

Mudança no score do MMSE

Privação de sono •Relaxamento físico.•Controle de ruídos ambientais (tel, bips, etc);

Redução de prescrição de hipnóticos

Imobilização •Encorajar deambulação ou exercícios;•Restringir cateteres

Melhora na atividade da vida diária

PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM*

Fator de risco Intervenção Resultado

Comprometimento visual •Encorajar uso de óculos; lentes de aumento; •Facilitar solicitação de auxílio

•Jogos.

Mudança no uso de estímulos visuais

Comprometimento auditivo

•Uso de amplificadores;•Limpeza do ouvido;•Usar outros meios de comunicação.

Melhora nos scores do Whisper Test

Desidratação •Detecção precoce•Oferecer líquidos

Mudança nos índices de uréia e creatinina