curs cancer gastric

Tumori gastrice

Tumori gastrice benigneTumori gastrice maligne- (cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne Etiopatogenie

• Rare: 2% din tumorile gastrice• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic• Repartitie pe sexe: F=B• Factorul genetic- predispozant• Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigneAnatomie patologica- Macroscopic

Tumori:uTumori:unicenice,,multiplemultiple,,difuzdifuzee

Dimensiuni:Dimensiuni:10-20cm10-20cm

ImplantareImplantare:: sesilă pediculată sesilă pediculată

DezvoltareDezvoltare:: endogastrică endogastrică,,intraparietalăintraparietală,, exogastricăexogastrică

Perete gastric normal în jurul tumoriiPerete gastric normal în jurul tumorii

Tumori gastrice benigneAnatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigneDiagnostic

• Clinic • HDS (ulcerarea tumorii)

• Unică /repetată• Mică /repetată

• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)• Tumori palpabile în epigastru

• Paraclinic:• EDS (biopsie ± tratament)• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple,

fără rigiditate, cu/ fără nişă centrală)

Tumori gastrice benigneDiagnostic

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive

•sangerare•durere•sindrom ocluziv•potential de transformare maligna

Tumori gastrice benigneTratament

• Abstenţie (vârstă, teren precar)• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm,

benignitate certă)• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile,

intramurale/exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc malignizare18-25%)

• Tumorectomie limitată• Rezecţie gastrică • Gastrectomie subtotală (semne de malignizare)• Gastrectomie totală în polipoza difuză

Tumori gastrice benigneTratament

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier

• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul

gastric); stomacul: 500-1800g• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu

creşterea cel. mucosecretante, dilataţii chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenică

• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus, aclorhidie (50%)

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier

• Clinic: • dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.• HDS• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi

proteice în mucus (proteinemie=3-4g%)• Tratament:

• Gastrectomie subtotală în cazurile severe

CANCERUL GASTRIC

• Carcinoame (epitelioame) 90%• Tumori neepiteliale (10%)

• Limfoame gastrice primitive• Tumori mezenchimale:

• Sarcoame (fibro-, lipo-, mio-, angio- sarcoame, sarcomul Kaposi)

• Hemangiopericitomul

•Cancerul gastric este a doua pe lista celor mai frecvente maladii din lume dupa cancerul pulmonar•A 8-a cauza de deces in SUA•Pt. 2006 s-au estimat mai mult de 22,280 de noi cazuri de cancer gastric in SUA, din care se asteapta 11,430 de decese•Frecventa maxima: 67-75 ani

•De 3 ori mai frecvent la populatia săracă•B/F = 2/1•Diagnosticul este pus in stadii tardive din cauza absentei screening-ului (exceptie Japonia si partial Coreea)

EPIDEMIOLOGIE

• Factori genetici, familiali *(AHC, Gr. AII )• Factori dietetici • Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)• Afecţiuni precanceroase: Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală Anemia Biermer Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli) Boala Menetrier Stomacul operat

ETIOPATOGENIE

Carcinomul gastricAnatomie patologica

Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la

mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse (8%- 30%)

• Tip I proeminent• Tip II superficial sau plat• Tip III excavat

b. Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm (50%), invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever

• Tip I vegetant• Tip II ulcerat (margini nete)• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)• Tip IV infiltrativ (linita plastică)

Carcinomul gastricAnatomie patologica

Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:

a. Carcinomul incipient

b. Carcinom avansat

Carcinomul gastricAnatomie patologica

Microscopic- histologic:

(Clasificarea OMS 1977) Adenocarcinom Carcinom adenoscuamos Carcinom scuamos Carcinom nediferenţiat Carcinom neclasificabil

Carcinomul gastricStadializare

T – tumora primara:TX – tumora primara nu poate fi depistataT0 – nu exista o evidenta a tumorii primareTIs – carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazie a

laminei propriaT1 – tumora invadeaza lamina propria si submucoasaT2 – tumora invadeaza musculara proprie si subseroasaT2A – tumora invadeaza musculara proprieT2B – tumora invadeaza subseroasaT3 – tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral fara

invazia structurilor adiacente)T4 – tumora invadeaza organele din jur

N – adenopatia:

Nx – limfonodulii regionali nu pot fi depistati

N0 – fără invazie ganglionară regionala

N1 – metastaze in 1 pana la 6 limfonoduli regionali

N2 – metastaze in 7 pana la 15 limfonoduli regionali

N3 – metastaze in mai mult de 15 limfonoduli regionali

Carcinomul gastricStadializare

M – metastaze:

Mx – metastazele la distanta nu pot fi determinate

M0 – fără metastaze

M1 – cu metastaze la distanţă

Carcinomul gastricStadializare

Diferentierea histologica

Gx – gradul de diferentiere nu poate fi determinat

G1 – bine diferentiat

G2 – moderat diferentiat

G3 – slab diferentiat

G4 – nediferentiat

Carcinomul gastricStadializare

Carcinomul gastricCai de extensie

• Limfatic: staţiile gg. I, II, III• Hematogen: meta ficat, plămân, oase, creier• Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, meta

ovariene (t. Kruckenberg)• Directă (contiguitate): colon transvers, pancreas,

splină, ficat, epiploon (limfatice parietale) : duoden (rar), esofag

(frecvent)

Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, meta ovariene (tumori Kruckenberg)

Carcinomul gastricCai de extensie

Carcinomul gastricCai de extensie

Directă (contiguitate):

colon transvers, pancreas, splină, ficat, epiploon

(limfatice parietale): duoden (rar), esofag (frecvent)

Carcinomul gastricDiagnostic clinic

Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală, greaţă, vărsături, anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternaleT. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.

Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide tumoră palpabilă epigastrică, periombilicalAscită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)HepatomegalieAdenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)Sy. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitică,

nefropatie membranoasă, dermatomiozita, dermatite seboreice)

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

• EDS + biopsie (4-8 fragm.)• Tranzit baritat:

• Lacună (spiculi, semitonuri)• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)• Rigiditate parietală (linita plastică)• Stenoza antrală malignă

• TC, ecografie standard, RMN• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile

perigastrice• Irigografia • Markerii tumorali• Hipo/aclorhidria

Ecoendoscopie

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Aspect endoscopic de schir gastric

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Aspect endoscopicPrelevare de biopsie

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Aspect endoscopic

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastricDiagnostic paraclinic

Tomografie computerizata

Carcinomul gastricEvaluarea pacientilor

• Anamneza completa• Examen clinic• Radiografie pulmonara• Endoscopie de tract gastrointestinal superior• Hemograma completa + teste de coagulare• CT• PET

Carcinomul gastricTratament• Tratamentul in cancerul gastric incipient (T1, afectand

mucoasa si submucoasa) beneficiaza de tehnici endoscopice (rezectie endoscopica a mucoasei – EMR) si laparoscopice

• Metastazele limfoganglionare in cancerul gastric incipient depind de dimensiunile tumorii, invazia submucoasei, slaba diferentiere a tumorii, invazia vasculara si limfatica

• Indicatiile pentru EMR: tumori bine diferentiate sau moderat diferentiate, dimensiuni < 30mm, absenta ulceratiei si fara evidenta invaziei

• Ecoendoscopia este utila in aprecierea invaziei tumorale si in selectia pacientilor care vor beneficia de EMR

Carcinomul gastricTratament

Complex: chirurgical (exereza radicală oncologică Ro) +

chimioterapie (intravenoasă\ intraperitoneală hipertermică) +

radioterapieIndicaţii pt. tratamentul chirurgical:

Std I,II- indicaţie absolută Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa

metastazelor sau adenopatiilor şi a altor contraindicaţii

Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule gastrocolice) – intervenţii paliative

Carcinomul gastricTratament

• Pt. cancerele gastrice distale gastrectomia subtotala are rezultate oncologice comparabile cu gastrectomia totala insa mai putine complicatii

• Pt. cancerele gastrice proximale tratamenul chirurgical este controversat dat fiind ca gastrectomia proximala si gastrectomia totala sunt asociate cu disfunctii nutritionale postoperatorii

• Pt. tumorile de cardia – tumori proximale – gastrectomie totala

Carcinomul gastricTratament

• Disectia D1: excizia partii distale a stomacului sau a intregului stomac cu marele si micul epiploon

• Disectia D2: bursa omentala, foita craniala a mezocolonlui transvers si ariile vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in tumorile gastrice proximale

• Disectia D0: limfonodulii N1 nu sint ridicati Desi cercetatorii japonezi au accentuat valoarea

limfadenectomiei extensive D2, cercetatorii occidentali nu au gasit un avantaj al supravietuirii in cazul limfadenectomiei intensive comparativ cu rezectia D1

O optiune chirurgicala care ar putea scadea morbiditatea si mortalitatea este disectia D1+, limfadenectomia cu prezervarea cozii pancreasului fara splenectomie

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Obiective: indepărtarea tumorii în limite de securitate oncologică (5-10cm) + limfadenectomie perigastrică (staţiile I, II): I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare şi

mic II- Ridicarea foiţei superioare a mezocolonului

şi a peritoneului bursei omentaleIndicaţii:

stadiile I şi II stadiile III şi IV beneficiu discutabil, morbiditate

mare.

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II

Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala distala

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomia Subtotalaproximala

Carcinomul gastricTratament chirurgical radicalGastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic

epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau

proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ansă în “Y”

Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA Pe ansă în “omega” Pe ansă în “Y”

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ansă în “Y”

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA Pe ansă în “omega” Pe ansă în “Y” (diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastricTratament paliativ

• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie• Nutritie: enterala, nutritionist• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie

endoscopica

Carcinomul gastricTratament chirurgical paliativ

Carcinom distal:• Gastroenteroanastomoză• Foraj tumoral laser• Endoprotezare

Carcinom proximal:• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastricTratament paliativ

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastricTratament paliativ

Carcinomul gastricChimioterapie

• Efect paliativ la pacientii cu cancer gastric avansat crescandu-le calitatea vietii si supravietuirea

• Exemple: 5 fluorouracil,mitomicin, etoposide, cisplatin

• Standardul de aur in 1980 pt. pacientii cu cancer gastric avansat: 5 FU doxorubicin si mitomicin

• Paclitaxel, docetaxel, irinotecan, UFT

Carcinomul gastricChemoiradiere

• Pacienti cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate incurajatoare

• Studiul INT- 0116- pacienti cu T3 sau N+ (adenocarcinom gastric sau al jonctiunii gastroesofagiene)- supravietiure la 3 ani de 48 % in conditiile terapiei combinate

• Studiu in China releva cresterea supravietuirii in conditiile iradierii preoperatorii 30% vs. 20%

• Supravietuirea crescuta in radioterapia combinata cu chimioterapia postoperatorie

• De investigat radioterapia intraoperatorie

Carcinomul gastricRadioterapie/chemoiradiere pentru cancerul nerezecabil local

• 5 fluorouracil + 35-40Gy comparativ cu radioterapia singura – supravietuire superioara la 6 luni (studiul Moertel)

• 5 fluorouracil + lomustine sau radioterapie cu bolus IV de 5 fluorouracil – mortalitate crescuta in grupul la care s-a administrat chimioterapie singura

• In studiu combinatii intre noi agenti (taxani, epirubicin, irinotecan) cu radioterapie

Carcinomul gastric- prognosticPrognosticul depinde de:

Penetraţia tumorală Metastazarea limfatică Metastazele la distanţă Mărimea tumorii Localizarea tumorii Gradingul tumoral Varsta pacientului Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)

Suprav. la 5 ani:• 70-90% pt. St. I• 20-30% pt. St. II• 10% pt st.III• 0 pt. st. IV

Carcinomul gastricFactori de prognostic negativ

• Metastaze peritoneale• Metastaze hepatice

• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii• Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in

vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani• Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in

ultimii 15 ani (motiv necunoscut)• Histologia difuza este mult mai frecventa acum

decat tipul intestinal• Achizitii recente utile in stadializare sunt

laparoscopia si ecoendoscopia• Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica

functionala

Carcinomul gastric-concluzii

• Clasificarea TNM implica examinarea a cel putin 15 limfonoduli

• Disectia D0 este inacceptabila• Pacientii cu carcinom gastric cu extensie

locoregionala trebuie sa se adreseze centrelor specializate

• Combinatia chimioterapie/radioterapie in tratamentul adjuvant pentru grupe selectionate de pacienti este noul standard in SUA

• In prezent sunt in studiu agenti chimioterapeutici (incl. agenti antireceptor), vaccinuri, terapie genetica si agenti antiangiogenici

Limfomul gastric primitiv

• 3-8% din t. maligne gastrice• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive• Frecv. mare în decadele 6-7• B/F = 1,7/1• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu

ulceraţii ale mucoasei• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu

extensie prin submucoasă

Limfomul gastric primitiv

Clinic: durere (80%), tumoră epigastrică palpabilă (50%), sângerare micro (50%) sau macro(20%)Paraclinic: EDS + biopsii multiple profundeDg. diferenţial de localizarea gastrică a limfoamelor difuze

(limfoame Hodgkin, nonH.):Fără adenopatii palpabileFormula sangvină normalăTC mediastinală şi abdominală (ficat, splină,

adenopatii retroperitoneale) normalăBiopsia măduvă osoasă normală

Limfomul gastric primitiv

Limfomul gastric primitiv

• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate: gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie hepatică, biopsie ganglionară)

• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile

• Rezecţia R0 suprav. 75% la 5 ani R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Tumori maligne mezenchimale

• 1-3% din tumorile maligne gastrice• Sarcoame, hemangiopericitom, sarcom

Kaposi• Leiomiosarcomul cel mai frecvent• Pot ajunge la 20cm, cu dezvoltare intra şi

extraluminală, frecvent ulcerate Clinic: sangerare (75%) epigastralgii tumora palpabilă Tratament : rezecţia gastrică cu intenţie

de radicaliate.

Tumori maligne mezenchimale