cancer gastric

Tumorile gastriceTumorile gastrice

Dr Gabriela UdreaDr Gabriela Udrea

Consideratii generale (1)Consideratii generale (1)

Tumori benigneTumori benigne Tumori maligneTumori maligne-polipi hiperplastici polipi hiperplastici

-polipi adenomatosi-polipi adenomatosi

-leiomiom-leiomiom

-hamartom -hamartom mioepitelial mioepitelial

-hamartom Peutz--hamartom Peutz-Jeghers Jeghers

-granulomu eozinofilic-granulomu eozinofilic

--adenocarcinomadenocarcinom

-limfom gastric -limfom gastric primar primar

-carcinom metastatic -carcinom metastatic

-leiomiosarcom-leiomiosarcom

-carcinoid -carcinoid

-sarcom Kaposi-sarcom Kaposi

Consideratii generale (2)Consideratii generale (2) Adenocarcinomul gastricAdenocarcinomul gastric Incidenta: - Incidenta: - cea mai mare : Japonia, cea mai mare : Japonia,

Venezuela, ChileVenezuela, Chile MortalitateMortalitate: - a II a cauza de moarte dupa : - a II a cauza de moarte dupa

cancerul pulmonarcancerul pulmonar

SexSex: de 2 x mai frecvent la barbati: de 2 x mai frecvent la barbati VarstaVarsta: - peak : 50-70 ani: - peak : 50-70 ani

- 5% < 35 ani; 1% <30 ani ( cei mai - 5% < 35 ani; 1% <30 ani ( cei mai tineri- leziuni mai agresive- prognostic tineri- leziuni mai agresive- prognostic mai prost)mai prost)

LimfomulLimfomul : : a doua cauza de neoplazie localizata a doua cauza de neoplazie localizata

la nivelul stomacului;la nivelul stomacului; Limfomul gastric primar 3-5% din Limfomul gastric primar 3-5% din

neoplaziile gastrice. neoplaziile gastrice. Marea majoritate sunt limfoame non Marea majoritate sunt limfoame non

Hodgkiniene cu celule B de tip celular Hodgkiniene cu celule B de tip celular mare, difuz. mare, difuz.

CarcinoiziiCarcinoizii : : incidenta la nivelul stomacului este incidenta la nivelul stomacului este

redusa,redusa, marea lor majoritate 95% localizate la marea lor majoritate 95% localizate la

nivelul rectului, apendicelui si nivelul rectului, apendicelui si intestinului subtire.intestinului subtire.

Tumorile stromale gastrointestinaleTumorile stromale gastrointestinale : : categoria cea mai larga de neoplasme categoria cea mai larga de neoplasme nonepiteliale ale tractului gastrointestinal. nonepiteliale ale tractului gastrointestinal.

TSGI : leiomioame, schwanoame si tumori TSGI : leiomioame, schwanoame si tumori mai putin diferentiate catalogate drept mai putin diferentiate catalogate drept familia TSGI care include : leiomioame, familia TSGI care include : leiomioame, leiomioame celulare, leiomioblastoame, leiomioame celulare, leiomioblastoame, tumori miofibroblastice si tumori miofibroblastice si

leiomiosarcoameleiomiosarcoame..

Patogenie (1)Patogenie (1)


gastritagastritaatrofie gastricaatrofie gastricametaplaziemetaplaziedisplaziedisplazie Factori de riscFactori de risc::

- - dieteticidietetici : ureaza bacteriana : ureaza bacteriana nitrati nitrati nitritinitriti

(efect protector:fructe si vegetale bogate in vit C)(efect protector:fructe si vegetale bogate in vit C)

- - hipoclorhidriahipoclorhidria: bacterii: bacteriinitritinitritimutageni pe mutageni pe muc. g. atroficamuc. g. atrofica

- - Helicobacter piloriHelicobacter pilorigastrita HP+ dezv de 3-6 x gastrita HP+ dezv de 3-6 x mai frecv CGmai frecv CG

- - alimentealimente: carne, peste sarate, afumate, alimente : carne, peste sarate, afumate, alimente sarace in vitamina A,C, aport crescut de nitrati in dietasarace in vitamina A,C, aport crescut de nitrati in dieta

- - fumatulfumatul: > 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG: > 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG

(relatie directa: doza/durata)(relatie directa: doza/durata)


Starile precanceroaseStarile precanceroase::- gastrita cronica atrofica- gastrita cronica atrofica- anemia pernicioasa- anemia pernicioasa- gastrectomia partiala- gastrectomia partiala- boala Menetrier- boala Menetrier- displazia gastrica- displazia gastrica- ulcerul gastriculcerul gastric- polip adenomatos (20% din polipii gastrici)- polip adenomatos (20% din polipii gastrici)- factori ereditari - factori ereditari

95%: adenocarcinoame gastrice95%: adenocarcinoame gastrice 5%: limfoame;leiomiosarcoame, carcinoizi, 5%: limfoame;leiomiosarcoame, carcinoizi,

sarcoamesarcoame


Modificari genetice adenocarcinoame:Modificari genetice adenocarcinoame:

- deletie cromozomiala 5q, 17p, 18q - deletie cromozomiala 5q, 17p, 18q responsabile de genele supresoare tumorale APC, responsabile de genele supresoare tumorale APC, MCC, p53 MCC, p53

- oncogenele in relatie cu factorul de - oncogenele in relatie cu factorul de crestere al fibroblastelor exprimate in excescrestere al fibroblastelor exprimate in exces

Modificari genetice limfoame gastrice:Modificari genetice limfoame gastrice:

- translocatii cromozomiale care determina - translocatii cromozomiale care determina expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1

Modificari genetice tumori stromale gastrice:Modificari genetice tumori stromale gastrice:

- mutatii la nivelul genei c-kit- mutatii la nivelul genei c-kit


Adenocarcinom tip I Adenocarcinom tip I intestinal:intestinal:

- structuri glandulare bine structuri glandulare bine formate;invazivit mica;formate;invazivit mica;

- afecteaza frecvent afecteaza frecvent stomacul distal;frecv la stomacul distal;frecv la pacientii cu gastrita pacientii cu gastrita atrofica.atrofica.

- prognostic bun, fara prognostic bun, fara istoric familialistoric familial

Adenocarcinom tip II Adenocarcinom tip II difuz:difuz:

- celulele dezorganizate - celulele dezorganizate infiltreaza peretele infiltreaza peretele gastric;gastric;

- poate afecta orice arie - poate afecta orice arie a stomacului, mai frecv a stomacului, mai frecv cardia;cardia;

- prognostic prost la - prognostic prost la femei si tineri;femei si tineri;

- asoc. cu factori genetici - asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric (E caderina, istoric familial)familial)

Manifestarile clinice la Manifestarile clinice la prezentareprezentare

Scadere in greutateScadere in greutate Durere epigastrica vaga-Durere epigastrica vaga-

severasevera Satietate precoceSatietate precoce Greata, varsaturiGreata, varsaturi DisfagieDisfagie AnorexieAnorexie Hemoragii oculteHemoragii oculte HDS (hematemeza, melena, HDS (hematemeza, melena,

anemie feripriva, Hemocult+) anemie feripriva, Hemocult+) – frecv in limfoame si – frecv in limfoame si leiomiosarcoameleiomiosarcoame

Masa abdominala palpabilaMasa abdominala palpabila 25% istoric de ulcer gastric25% istoric de ulcer gastric

MetastazeMetastaze::- icter, hepatomegalie- icter, hepatomegalie- meta ovariene (tumora - meta ovariene (tumora Krukenberg)Krukenberg)- meta periombilicale- meta periombilicale

(nodul Sister Mary Joseph)(nodul Sister Mary Joseph)- ascita –carinomatoza peritoneala- ascita –carinomatoza peritoneala- nodul Virchow (supraclavicular - nodul Virchow (supraclavicular stg)stg)- nodul Irish ( axilar ant)- nodul Irish ( axilar ant)- semnul Blumer- tum per ant rect- semnul Blumer- tum per ant rect

Sindroame paraneoplaziceSindroame paraneoplazice::- dermatomiozita- dermatomiozita- acantosis necricans- acantosis necricans- stari de hipercoagulabilitate- stari de hipercoagulabilitate- anemie hemolitica - anemie hemolitica microangiopaticamicroangiopatica- poliarterita nodoasa- poliarterita nodoasa- sindrom carcinoid ( diaree, - sindrom carcinoid ( diaree, flushing)flushing)

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

Istoric si examen fizicIstoric si examen fizic

Hematologie + biochimie (teste hepatice) + CEA, Hematologie + biochimie (teste hepatice) + CEA, CA19-9CA19-9

HemocultHemocult

Endoscopie digestiva superioara ( Sb 95%) /tranzit Endoscopie digestiva superioara ( Sb 95%) /tranzit baritat cu dublu contrast ( Sb (90-95%)baritat cu dublu contrast ( Sb (90-95%)

TC, RMN, ecoendoscopie - stadializareTC, RMN, ecoendoscopie - stadializare

Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva superioarasuperioara

Testul diagnostic Testul diagnostic de aur – permite de aur – permite diagnosticul diagnosticul histologichistologic

Standard : 8 pcte Standard : 8 pcte de biopsie + periaj de biopsie + periaj din baza ulcerului din baza ulcerului si marginisi margini

Cancerul gastric precoceCancerul gastric precoce Leziune limitata la mucoasa si submucoasaLeziune limitata la mucoasa si submucoasa Clasificare a leziunilor :Clasificare a leziunilor :

- tip I: lez ridicate si protruzionate>5mm in - tip I: lez ridicate si protruzionate>5mm in lumenlumen

- tip II: lez superficiale care sunt:- tip II: lez superficiale care sunt:- II a: ridicate- II a: ridicate- II b: plate- II b: plate- II c: deprimate- II c: deprimate

- tip III: ulcere neregulate inconjurate de - tip III: ulcere neregulate inconjurate de mucoasa mucoasa

nodularanodulara Europa de Vest: 5-20% din toate CGEuropa de Vest: 5-20% din toate CG Japonia : 25-46% din toate CGJaponia : 25-46% din toate CG

Cancerul gastric avansatCancerul gastric avansattranzit baritattranzit baritat

Leziuni polipoideLeziuni polipoide::- mase lobulate care protruzioneaza in - mase lobulate care protruzioneaza in

lumen, poate contine 1 sau mai multe arii de lumen, poate contine 1 sau mai multe arii de ulceratieulceratie

Leziuni ulcerativeLeziuni ulcerative::- crater neregulat; nodulii tumorali situati in - crater neregulat; nodulii tumorali situati in

pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la distanta de ulcerdistanta de ulcer

Leziuni infiltrativeLeziuni infiltrative::-ingustare neregulata a stomacului, cu -ingustare neregulata a stomacului, cu

nodularitate sau spiculatie a mucoaseinodularitate sau spiculatie a mucoasei

EcoendoscopieEcoendoscopie

Evalueaza profunzimea tumorii in peretele Evalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si adenopatia perigastrica (<5 cm gastric si adenopatia perigastrica (<5 cm de transductor)- acuratete 89-92%de transductor)- acuratete 89-92%

Peretele gastric 5 benzi concentrice:Peretele gastric 5 benzi concentrice:- mucoasa- ecogena- mucoasa- ecogena- musc. mucoasei – hipoecogena- musc. mucoasei – hipoecogena- submucoasa-ecogena- submucoasa-ecogena- musculara propria-hipoecogena- musculara propria-hipoecogena- seroasa- ecogena- seroasa- ecogena

Tumora gastrica : masa hipoecogena cu Tumora gastrica : masa hipoecogena cu invazie muralainvazie murala

EcoendoscopieEcoendoscopie

Aspecte radiologice de cancer Aspecte radiologice de cancer gastric gastric

tranzitul baritattranzitul baritat Adenocarcinom forma Adenocarcinom forma

polipoidapolipoida

Linita plasticaLinita plastica

Tranzit baritatTranzit baritatconsideratii specialeconsideratii speciale

Carcinoamele schiroase- Carcinoamele schiroase- ingustare ingustare neregulata si rigiditate a stomacului- aspect tip neregulata si rigiditate a stomacului- aspect tip linita plasticalinita plastica

Carcinoamele de cardie – Carcinoamele de cardie – nu pot fi nu pot fi vizualizate la tranzitul baritat fara dublu contrastvizualizate la tranzitul baritat fara dublu contrast

Tumorile submucoase – Tumorile submucoase – pseudoacalazie pseudoacalazie sau acalazie cu ingustarea esofagului distal si sau acalazie cu ingustarea esofagului distal si infiltrarea cardieiinfiltrarea cardiei

Tomografia computerizata(1)Tomografia computerizata(1)

Carcinom al micii curburi- Carcinom al micii curburi- ingrosare murala focalaingrosare murala focala

Preoperator – Preoperator – stadializarestadializare Vital in stab chirg. Vital in stab chirg.

paleativa sau radicala paleativa sau radicala curativacurativa

Monitorizarea rasp. la Monitorizarea rasp. la tratamenttratament

Evidente:Evidente:- mase polipoidale +/- - mase polipoidale +/- ulceratieulceratie- ingrosare focala a - ingrosare focala a peretelui gastric cu nereg peretelui gastric cu nereg ale mucoaseiale mucoasei- ingrosare perete (lez. - ingrosare perete (lez. infiltrative)infiltrative)

Tomografia computerizata(2)Tomografia computerizata(2) Stadializarea (T)Stadializarea (T) Acuratete in stab Acuratete in stab

profunzimii tumorii profunzimii tumorii (66%)(66%)

Extinderea directa a Extinderea directa a tumorii relativ frecv in:tumorii relativ frecv in:

- pancreas- pancreas - colon transvers- colon transvers - ficatficat

Stadializare T –Stadializare T –penetrare in peretele penetrare in peretele gastricgastric

Tis - Carcinom in situ, Tis - Carcinom in situ, tumora intraepitelialatumora intraepiteliala

T1 – Extensia tumorii la T1 – Extensia tumorii la submucoasa submucoasa

T2 - Extensia tumorii la T2 - Extensia tumorii la muscularis propria sau muscularis propria sau subseroasa subseroasa

T3 – Penetrarea T3 – Penetrarea seroasei de catre seroasei de catre tumora tumora

T4 – Invazia tumorala a T4 – Invazia tumorala a organelor adiacenteorganelor adiacente

Tomografia computerizata(3)Tomografia computerizata(3)

Stadializare N (80%)Stadializare N (80%) N1 : ggl perigastriciN1 : ggl perigastrici N2: ggl regionali N2: ggl regionali

(celiaci, hepatici, (celiaci, hepatici, gastrici stg, splenici)gastrici stg, splenici)

N3: distanta (ggl N3: distanta (ggl supraclavic stg, axilar)supraclavic stg, axilar)

Ggl >5mmGgl >5mm Nu diferentiaza intre Nu diferentiaza intre

ggl inflam si tumoraliggl inflam si tumorali

N0 –fara afectare ggl N0 –fara afectare ggl N1 - Metastaze in 1-6 N1 - Metastaze in 1-6

ggl limfatici regionali ggl limfatici regionali N2 - Metastaze in 7-15 N2 - Metastaze in 7-15

ggl limfatici regionali ggl limfatici regionali N3 - Metastaze in >15 N3 - Metastaze in >15

ggl limfatici regionali ggl limfatici regionali

Tomografia computerizata(4)Tomografia computerizata(4) Stadializare MStadializare M Meta frecv – hematogen : Meta frecv – hematogen :

ficatficat Meta putin frecv: plamani, Meta putin frecv: plamani,

adrenale, rinichiadrenale, rinichi Osul si creierul mai putin Osul si creierul mai putin

frecventfrecvent Meta intraperitoneale in Meta intraperitoneale in

cancerul avansat: noduli cancerul avansat: noduli colectii, ingrosare colectii, ingrosare mezentermezenter

Ascita si obstr intest Ascita si obstr intest subtiresubtire

Meta in ovare: KrukenbergMeta in ovare: Krukenberg

Stadializare M – Prezenta Stadializare M – Prezenta metastaze metastaze

M0 – Fara metastaze la M0 – Fara metastaze la distanta distanta

M1 - Metastaze la distanta M1 - Metastaze la distanta Figura : Carcinom al corp gastric cu Figura : Carcinom al corp gastric cu

afectare ggl regionala si ascitaafectare ggl regionala si ascita

Stadializare TNM si Stadializare TNM si supravietuirea la 5 anisupravietuirea la 5 ani

StadiulStadiul StadializareStadializare

TNMTNMSupravietuireSupravietuire la 5 anila 5 ani

1 1 T1N0M0, T1N0M0, T1N1M0, T1N1M0, T2N0M0 T2N0M0

88% 88%

2 2 T1N2M0, T1N2M0, T2N1M0, T2N1M0, T3N0M0 T3N0M0

65% 65%

3a 3a T2N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N1M0, T4N0M0 T4N0M0

35% 35%

3b 3b T3N2M0 T3N2M0 35% 35%

4 4 T4N1-3M0, T4N1-3M0, TxN3M0, TxN3M0, TxNxM1* TxNxM1*

5%5%

PET SCANPET SCAN

PET scanPET scan — utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in — utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului – util in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului – util in confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT . confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT .

PET negativ nu este de ajutor – tumorile mari cu diametru PET negativ nu este de ajutor – tumorile mari cu diametru de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au activitate metabolica redusa;activitate metabolica redusa;

PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea metastazelor la distanta .metastazelor la distanta .

NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric .evaluarea preoperatorie a cancerului gastric .

Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET scanning sa fie rambursat in US Medicare program.scanning sa fie rambursat in US Medicare program.

Markeri serologiciMarkeri serologici

CEACEACA 125CA 125CA 19 9CA 19 9CA 72-4CA 72-4AFPAFPPEPSINOGEN IIPEPSINOGEN II

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Ulcerul gastricUlcerul gastric Polipi gastrici : hiperplastici, adenomatosiPolipi gastrici : hiperplastici, adenomatosi

Sindromul Peutz JeghersSindromul Peutz Jeghers Gastrita hipertrofica si boala MenetrierGastrita hipertrofica si boala Menetrier Metastaze gastrice : plaman, san, melanomMetastaze gastrice : plaman, san, melanom Sarcom KaposiSarcom Kaposi

Indicatori de nerezecabilitateIndicatori de nerezecabilitate

Metastaze la distantaMetastaze la distanta Invazia structurilor vasculare majore Invazia structurilor vasculare majore

(aorta)(aorta)Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice

proximaleproximaleAfectarea ggl infero si retropancreatici, Afectarea ggl infero si retropancreatici,

reg aortocava, mediastinreg aortocava, mediastinLinita plasticaLinita plastica

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Tipul interventiei chirurgicale: Tipul interventiei chirurgicale: Gastrectomie totala (daca este necesara pentru Gastrectomie totala (daca este necesara pentru

margini negativemargini negative Esofagogastrectomie pentru tumorile de cardia si Esofagogastrectomie pentru tumorile de cardia si

jonctiune gastroesofagianajonctiune gastroesofagiana Gastrectomie subtotala pentru tumorile de stomac Gastrectomie subtotala pentru tumorile de stomac

distal distal

PS:PS: Datorita retelei limfatice intinse din jurul stomacului Datorita retelei limfatice intinse din jurul stomacului

si posibilitatii de extensie microscopica a tumorii si posibilitatii de extensie microscopica a tumorii este recomandat de a pastra o este recomandat de a pastra o margine de 5 cm de margine de 5 cm de siguranta proximal si distal de leziunea primarasiguranta proximal si distal de leziunea primara

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Disectia ggl limfatici Disectia ggl limfatici

Studii : afectarea ggl indica un prognostic Studii : afectarea ggl indica un prognostic prost si necesita interventii chirurgicale mai prost si necesita interventii chirurgicale mai agresive;agresive;

Recomandata limfadenectomia ggl : Recomandata limfadenectomia ggl : hepatica, gastrici stg, celiac si splenici – hepatica, gastrici stg, celiac si splenici – furnizeaza mai multe informatii si beneficiu furnizeaza mai multe informatii si beneficiu pe supravietuire;pe supravietuire;

PrognosticPrognostic

Rata de supravietuire la 5 ani pentru rezectia Rata de supravietuire la 5 ani pentru rezectia chirurgicala curativa 60-90% pentru pacientii chirurgicala curativa 60-90% pentru pacientii cu stadiul I, 30-50% pentru pacientii cu stadiul cu stadiul I, 30-50% pentru pacientii cu stadiul II si 10-25% pentru pacientii cu stadiul III. II si 10-25% pentru pacientii cu stadiul III.

Deoarece acesti pacienti au o mare Deoarece acesti pacienti au o mare probabilitate de recadere locala si sistemica, probabilitate de recadere locala si sistemica, recomanda terapia adjuvanta; recomanda terapia adjuvanta;

ComplicatiiComplicatii

Mortalitatea directa dupa interventia Mortalitatea directa dupa interventia chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%. chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%.

Complicatiile postoperatorii precoce : Complicatiile postoperatorii precoce : insuficienta anastomozei, sangerarea, insuficienta anastomozei, sangerarea, ileusul, colecistita, pancreatita, infectiile ileusul, colecistita, pancreatita, infectiile pulmonare si tromboembolismul; pulmonare si tromboembolismul;

Complicatiile postoperatorii la distanta: Complicatiile postoperatorii la distanta: sindrom dumping, deficitul de vitamina B-sindrom dumping, deficitul de vitamina B-12, esofagita de reflux, osteoporoza; 12, esofagita de reflux, osteoporoza;

Pacientii postgastrectomie adesea sunt Pacientii postgastrectomie adesea sunt imunodeficienti. imunodeficienti.

Terapie adjuvantaTerapie adjuvanta

Terapia adjuvanta : Terapia adjuvanta :

- Radioterapia rol in controlul - Radioterapia rol in controlul loco-regional al tumorii. loco-regional al tumorii.

- Chimioterapia adjuvanta - - Chimioterapia adjuvanta - utilizata fie ca radiosensibilizator fie utilizata fie ca radiosensibilizator fie ca un tratament definitiv pentru ca un tratament definitiv pentru metastazele sistemice. metastazele sistemice.

Terapie adjuvantaTerapie adjuvantaRadioterapie intraoperatorie/ Radioterapie intraoperatorie/

Chimioterapie adjuvantaChimioterapie adjuvanta

Radioterapie intraoperatorie:20Radioterapie intraoperatorie:20 Gy Gy

Chimioterapie adjuvanta Chimioterapie adjuvanta postoperatoriepostoperatorie ? ?

Terapie adjuvantaTerapie adjuvantaChimioterapie neoadjuvantaChimioterapie neoadjuvanta

Chimioterapia neoadjuvantaChimioterapia neoadjuvanta permite stadializarea permite stadializarea intr-un stadiu mai mic in scopul cresterii intr-un stadiu mai mic in scopul cresterii rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului inainte de rezectie, creste sensibilitatea la inainte de rezectie, creste sensibilitatea la chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si la distanta si in final amelioreaza supravietuirea. la distanta si in final amelioreaza supravietuirea.

Beneficiu : 3 cicluri Beneficiu : 3 cicluri preoperatoriipreoperatorii cu chimioterapie cu chimioterapie (epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil) urmate de (epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil) urmate de interventia interventia chirurgicalachirurgicala si apoi alte 3 cicluri de si apoi alte 3 cicluri de chimioterapie chimioterapie postoperatoriupostoperatoriu

Boala avansata nerezecabilaBoala avansata nerezecabila

Multi pacienti se prezinta cu metastaze la distanta, carcinomatoza, Multi pacienti se prezinta cu metastaze la distanta, carcinomatoza, metastaze nerezecabile, metastaze pulmonare sau infiltrare directa in metastaze nerezecabile, metastaze pulmonare sau infiltrare directa in organe care nu pot fi rezecate complet; organe care nu pot fi rezecate complet;

RadioterapiaRadioterapia poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni. pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni.

Procedurile chirurgicaleProcedurile chirurgicale : excizie locala, gastrectomie partiala, : excizie locala, gastrectomie partiala, gastrectomie totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu gastrectomie totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu intentie paliativa , permite alimentarea orala si amelioreaza durerea; intentie paliativa , permite alimentarea orala si amelioreaza durerea;

Tehnica standard cu chemoterapie cu cisplatin – rata de raspuns de 45 % Tehnica standard cu chemoterapie cu cisplatin – rata de raspuns de 45 % dar supravietuire de 6-9 luni; dar supravietuire de 6-9 luni;

ChimioterapiaChimioterapia bazata pe epirubicin/cisplatin/5-FU sau docetaxel/cisplatin/5- bazata pe epirubicin/cisplatin/5-FU sau docetaxel/cisplatin/5-FU reprezinta chemoterapiile de prima linie; FU reprezinta chemoterapiile de prima linie;

BevacizumabBevacizumab, un anticopr monoclonal la factorul de crestere al endoteliului , un anticopr monoclonal la factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF) este evaluat pentru utilizare in cancerul gastric avansatvascular (VEGF) este evaluat pentru utilizare in cancerul gastric avansat

Limfomul gastricLimfomul gastric

Tract gi – afect extraggl a limfoamelor – frecv non Tract gi – afect extraggl a limfoamelor – frecv non HodgkinieneHodgkiniene

Localizarea la nivelul stomacului 68-75% Localizarea la nivelul stomacului 68-75% Conditii predispozante:Conditii predispozante:

- infectia cu H pilori- limfom MALT- infectia cu H pilori- limfom MALT

- bolile autoimune- bolile autoimune

- imunodeficientele- imunodeficientele

- boala celiaca- boala celiaca

- boala inflamatorie intestinala- boala inflamatorie intestinala

- hiperplazia limfoida nodulara- hiperplazia limfoida nodulara

Limfomul gastricLimfomul gastric

Manif clinice:Manif clinice:

- durere epigastrica 78-93%- durere epigastrica 78-93%

- anorexia 47%- anorexia 47%

- scadere in greutate 25%- scadere in greutate 25%

- singerare gi 18%- singerare gi 18%

- satietate precocesatietate precoce Diagnostic: EDS+ BIOPSIEDiagnostic: EDS+ BIOPSIE

- eritem mucoasa, masa polipoida, ulcer benign, - eritem mucoasa, masa polipoida, ulcer benign, nodularitate, pliuri gastrice cerebroidenodularitate, pliuri gastrice cerebroide

LimfomulLimfomul

limfom limitat la o arie a tractului limfom limitat la o arie a tractului gigichirurgical, suprav 62-86% +/- chirurgical, suprav 62-86% +/- radioterapie postoperatorradioterapie postoperator

limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl de drenajde drenajchirurgical +chimioterapiechirurgical +chimioterapie

afect ggl de ambele parti ale diafragmului afect ggl de ambele parti ale diafragmului + o arie a tractului gi + afectare difuza, + o arie a tractului gi + afectare difuza, diseminata diseminata radioterapie+ si/sau radioterapie+ si/sau chimioterapie initial urmate de interventie chimioterapie initial urmate de interventie chirurgicalachirurgicala

Tumorile carcinoideTumorile carcinoide

-neuroendocrine din celulele enterocromafine de -neuroendocrine din celulele enterocromafine de la niv tract gila niv tract gi

Sindrom carcinoid : flushing+diareeSindrom carcinoid : flushing+diaree Clasificare:Clasificare:- Tip 1: asoc cu gastrita cronica atrofica + a Tip 1: asoc cu gastrita cronica atrofica + a

pernicioasapernicioasa

EDS: tumora mica 1 cm, multiple, lez polipoida cu EDS: tumora mica 1 cm, multiple, lez polipoida cu mica ulceratie centralamica ulceratie centrala

- Tip 2: asoc cu gastrinoame ( sdr Zollinger Ellison): Tip 2: asoc cu gastrinoame ( sdr Zollinger Ellison): lez multiplelez multiple

- Tip 3: agresive, metastazeaza localTip 3: agresive, metastazeaza local

Carcinoidul gastricCarcinoidul gastric

Rezectia chirurgicala este regulaRezectia chirurgicala este regula Tratamentul metastazelor hepatice: Tratamentul metastazelor hepatice:

decompresia, crioablatia, decompresia, crioablatia, embolizarea arterei hepatice, embolizarea arterei hepatice, octreotide si chimioterapie octreotide si chimioterapie combinatacombinata

Carcinoid avansat si sindrom Carcinoid avansat si sindrom carcinoid: tratament paleativ cu carcinoid: tratament paleativ cu octreotide octreotide

Tumorile stromale Tumorile stromale gastrointestinalegastrointestinale

(leiomiom, leiomiosarcom)(leiomiom, leiomiosarcom)StadializareStadializare67% leiomiosarcoame au extensie 67% leiomiosarcoame au extensie

gastrica la laparatomie gastrica la laparatomie rezectia rezectia chirurgicala cu intentie curativachirurgicala cu intentie curativa

Inhibitor de tirozinkinaza (Gleevec, Inhibitor de tirozinkinaza (Gleevec, Novartis) – in cazurile fara viza Novartis) – in cazurile fara viza chirurgicalachirurgicala

cancer gastric

Documents