c5 cancer gastric

Download C5 Cancer Gastric

Post on 28-Dec-2015

26 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs gastro cantacuzino

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

Tumorile gastriceDr Gabriela Udrea

1

2Consideratii generale (1)Tumori benigneTumori malignepolipi hiperplastici -polipi adenomatosi-leiomiom-hamartom mioepitelial -hamartom Peutz-Jeghers -granulomu eozinofilic-adenocarcinom-limfom gastric primar -carcinom metastatic -leiomiosarcom-carcinoid -sarcom Kaposi3Consideratii generale (2)Adenocarcinomul gastricIncidenta: - cea mai mare : Japonia, Venezuela, ChileMortalitate: - a II a cauza de moarte dupa cancerul pulmonarSex: de 2 x mai frecvent la barbatiVarsta: - peak : 50-70 ani - 5% < 35 ani; 1% 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG (relatie directa: doza/durata)6Aceasta ecuatie este influentata de o serie de factori de risc:Dietetici: bacteriile din stomac transforma nitratii in nitritiHipoclorhidrial din atrofia gastrica permite colonizarea bacteriilor in stomac si conduc la formarea nitritilor cu efect mutagenic pe mucoasa gastrica atrofica;Helicobacter pilori: gastrita antrala HP+ risc de 3-6 ori mai mare pentru CG comparativ cu cei fara HPAlimenteFumatulPatogenie (3)Starile precanceroase:- gastrita cronica atrofica- anemia pernicioasa- gastrectomia partiala- boala Menetrier- displazia gastrica- ulcerul gastric- polip adenomatos (20% din polipii gastrici)- factori ereditari 95%: adenocarcinoame gastrice5%: limfoame;leiomiosarcoame, carcinoizi, sarcoame7Anemia pernicioasa asociata cu gastrita atrofica avansata si cu deficienta factorului intrinsec este un factor de risc pentru CG;Interventiile chirurgicale pe stomac scad ph-ul normal al stomacului si pot conducee la modificari metaplazice si displazice ale stomacului;Mutatii genetice: genele Ecaderinei in 50% din cazuri se asociaza cu AC difuz cu transmitere autosomal dominanta cu pentranta foarte inalta;Sindroamele ereditare cu predispozitie pentru CG: cancerul colorectal nepolipos ereditar, polipoza adenomatoasa familiala, sdr Peutz Jeghers ( polipoza intestinala + hiperpigmentare mucocoutanata- autosomal dominanta)Patogenie (4)Modificari genetice adenocarcinoame:- deletie cromozomiala 5q, 17p, 18q responsabile de genele supresoare tumorale APC, MCC, p53 - oncogenele in relatie cu factorul de crestere al fibroblastelor exprimate in excesModificari genetice limfoame gastrice:- translocatii cromozomiale care determina expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1Modificari genetice tumori stromale gastrice:- mutatii la nivelul genei c-kit8Patogenie (5)Adenocarcinom tip I intestinal:structuri glandulare bine formate;invazivit mica;afecteaza frecvent stomacul distal;frecv la pacientii cu gastrita atrofica.prognostic bun, fara istoric familial

Adenocarcinom tip II difuz:- celulele dezorganizate infiltreaza peretele gastric;- poate afecta orice arie a stomacului, mai frecv cardia;- prognostic prost la femei si tineri;- asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric familial)

9Manifestarile clinice la prezentareScadere in greutateDurere epigastrica vaga-severaSatietate precoceGreata, varsaturiDisfagieAnorexieHemoragii oculteHDS (hematemeza, melena, anemie feripriva, Hemocult+) frecv in limfoame si leiomiosarcoameMasa abdominala palpabila25% istoric de ulcer gastricMetastaze:- icter, hepatomegalie- meta ovariene (tumora Krukenberg)- meta periombilicale(nodul Sister Mary Joseph)- ascita carinomatoza peritoneala- nodul Virchow (supraclavicular stg)- nodul Irish ( axilar ant)- semnul Blumer- tum per ant rectSindroame paraneoplazice:- dermatomiozita- acantosis necricans- stari de hipercoagulabilitate- anemie hemolitica microangiopatica- poliarterita nodoasa- sindrom carcinoid ( diaree, flushing)10Algoritm de diagnosticIstoric si examen fizic

Hematologie + biochimie (teste hepatice) + CEA, CA19-9

Hemocult

Endoscopie digestiva superioara ( Sb 95%) /tranzit baritat cu dublu contrast ( Sb (90-95%)

TC, RMN, ecoendoscopie - stadializare11CEA creste la 45-50% din cazuriCa 19-9 creste in 20% din cazuriEndoscopia digestiva superioaraTestul diagnostic de aur permite diagnosticul histologicStandard : 8 pcte de biopsie + periaj din baza ulcerului si margini

12Cancerul gastric precoceLeziune limitata la mucoasa si submucoasaClasificare a leziunilor :- tip I: lez ridicate si protruzionate>5mm in lumen- tip II: lez superficiale care sunt:- II a: ridicate- II b: plate- II c: deprimate- tip III: ulcere neregulate inconjurate de mucoasa nodularaEuropa de Vest: 5-20% din toate CGJaponia : 25-46% din toate CG13Cancerul gastric avansattranzit baritatLeziuni polipoide:- mase lobulate care protruzioneaza in lumen, poate contine 1 sau mai multe arii de ulceratieLeziuni ulcerative:- crater neregulat; nodulii tumorali situati in pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la distanta de ulcerLeziuni infiltrative:-ingustare neregulata a stomacului, cu nodularitate sau spiculatie a mucoasei14EcoendoscopieEvalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si adenopatia perigastrica (5mmNu diferentiaza intre ggl inflam si tumorali

N0 fara afectare ggl N1 - Metastaze in 1-6 ggl limfatici regionali N2 - Metastaze in 7-15 ggl limfatici regionali N3 - Metastaze in >15 ggl limfatici regionali 21Tomografia computerizata(4)Stadializare MMeta frecv hematogen : ficatMeta putin frecv: plamani, adrenale, rinichiOsul si creierul mai putin frecventMeta intraperitoneale in cancerul avansat: noduli colectii, ingrosare mezenterAscita si obstr intest subtireMeta in ovare: KrukenbergStadializare M Prezenta metastaze M0 Fara metastaze la distanta M1 - Metastaze la distanta Figura : Carcinom al corp gastric cu afectare ggl regionala si ascita

22Stadializare TNM si supravietuirea la 5 aniStadiulStadializareTNMSupravietuire la 5 ani1 T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0 88% 2 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 65% 3a T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 35% 3b T3N2M0 35% 4 T4N1-3M0, TxN3M0, TxNxM1* 5%23PET SCANPET scan utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului util in confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT . PET negativ nu este de ajutor tumorile mari cu diametru de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au activitate metabolica redusa;PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea metastazelor la distanta .NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric .Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET scanning sa fie rambursat in US Medicare program.

Markeri serologiciCEACA 125CA 19 9CA 72-4AFPPEPSINOGEN IIDiagnostic diferentialUlcerul gastricPolipi gastrici : hiperplastici, adenomatosiSindromul Peutz Jeghers Gastrita hipertrofica si boala Menetrier Metastaze gastrice : plaman, san, melanomSarcom Kaposi

26Indicatori de nerezecabilitateMetastaze la distantaInvazia structurilor vasculare majore (aorta)Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice proximaleAfectarea ggl infero si retropancreatici, reg aortocava, mediastinLinita plasticaTratamentul chirurgicalTipul interventiei chirurgicale: Gastrectomie totala (daca este necesara pentru margini negativeEsofagogastrectomie pentru tumorile de cardia si jonctiune gastroesofagianaGastrectomie subtotala pentru tumorile de stomac distal PS:Datorita retelei limfatice intinse din jurul stomacului si posibilitatii de extensie microscopica a tumorii este recomandat de a pastra o margine de 5 cm de siguranta proximal si distal de leziunea primara28Tratamentul chirurgicalDisectia ggl limfatici

Studii : afectarea ggl indica un prognostic prost si necesita interventii chirurgicale mai agresive;

Recomandata limfadenectomia ggl : hepatica, gastrici stg, celiac si splenici furnizeaza mai multe informatii si beneficiu pe supravietuire;

29PrognosticRata de supravietuire la 5 ani pentru rezectia chirurgicala curativa 60-90% pentru pacientii cu stadiul I, 30-50% pentru pacientii cu stadiul II si 10-25% pentru pacientii cu stadiul III.

Deoarece acesti pacienti au o mare probabilitate de recadere locala si sistemica, recomanda terapia adjuvanta; 30ComplicatiiMortalitatea directa dupa interventia chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%. Complicatiile postoperatorii precoce : insuficienta anastomozei, sangerarea, ileusul, colecistita, pancreatita, infectiile pulmonare si tromboembolismul; Complicatiile postoperatorii la distanta: sindrom dumping, deficitul de vitamina B-12, esofagita de reflux, osteoporoza; Pacientii postgastrectomie adesea sunt imunodeficienti.

31Terapie adjuvantaTerapia adjuvanta : - Radioterapia rol in controlul loco-regional al tumorii. - Chimioterapia adjuvanta - utilizata fie ca radiosensibilizator fie ca un tratament definitiv pentru metastazele sistemice.

32Terapie adjuvantaRadioterapie intraoperatorie/ Chimioterapie adjuvanta

Radioterapie intraoperatorie:20 Gy

Chimioterapie adjuvanta postoperatorie ?

33Terapie adjuvantaChimioterapie neoadjuvanta

Chimioterapia neoadjuvanta permite stadializarea intr-un stadiu mai mic in scopul cresterii rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului inainte de rezectie, creste sensibilitatea la chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si la distanta si in final amelioreaza supravietuirea.

Beneficiu : 3 cicluri preoperatorii cu chimioterapie (epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil) urmate de interventia chirurgicala si apoi alte 3 cicluri de chimioterapie postoperatoriu

34Boala avansata nerezecabilaMulti pacienti se prezinta cu metastaze la distanta, carcinomatoza, metastaze nerezecabile, metastaze pulmonare sau infiltrare directa in organe care nu pot fi rezecate complet;

Radioterapia poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni.

Procedurile chirurgicale : excizie locala, gastrectomie partiala, gastrectomie totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu intentie