¿cuánta comorbilidad podemos asumir en el …...• esta comorbilidad acota “la edad...

Dra.MagdalenaSalcedoUnidaddeTrasplantehepático

HospitalGeneralUniversitarioGregorioMarañón.Madrid

¿Cuántacomorbilidadpodemosasumirenelreceptor?

Equidad Beneficioindividual

Beneficiosocialycolectivo

Sostenibilidad Búsquedadelaexcelencia

SupervivenciaGlobal

SupervivenciaLibrede

comorbilidad

SupervivenciaLibrede

dependenciaCalidad Eficaciay

eficiencia

Progresosocialy

tecnológico

Posibilidades“ilimitadas” Longevidad Demanda

social EXPECTATIVAS

ESCENARIO

RESULTADOS

PRINCIPIOS

ListadeesperadeTH

Indicaciones

RestriccionesTratamientoVHC

ExpansiónPooldedonantes

Progresocuidados

hepatológicos

Progresoentto.

oncológico

Demandasocial:

longevidad

EscenarioactualenelTrasplanteHepáticoEdad

Cormorbilidad

ACLF

Fragilidad

DificultadesTécnicas

Hepato-carcinoma

Colangio-Carcinoma

OtrasIndicaciones

• Aceptación• Priorización• Matching D-R• Estrategiasdecuidados

• ResultadosMínimos deSupervivencia(pacienteyórgano(futilidad*)

• “BeneficiodeSupervivencia”• CalidaddeVida• Usoderecursosproporcionalalos

resultados esperados

• Receptor• Calidaddelórgano• Circunstanciastécnicas

*Muerte>90diasposth oSupervivencia<50%a5años*Wiesner Gastroenterology 2003;

2.- Herramientas“predictivas”

3.- Estrategiasdeprevención

1.- Posicionamiento“Apriori”:consenso

• Scorespronósticos• Algoritmosdedecisión (“BigData”)• Proyecto“HEPA_TIC”

Capacidadde“modificarelfuturo”• Prehabilitación :fragilidad-sarcopenia• Manejodepatologíacoronaria• Screening oncológico• IndividualizacióndeIS• Toleranciaoperacional

Reflexiones

HemosdeidentificaryoptimizarelbeneficiodelTH

Edad

Comorbilidad

ACLF

Fragilidad

DIMENSIÓNCUALITATIVADELAESPERANZADEVIDA

Transplantation International 2018;31:1293

Edadcronólogica yTHResultadosdesupervivencia

Regla:50%a5años

• Indicaciones yrestricciones..........previas• Perfilesdedonanteyreceptor.....Diferentes• Pacientesmuyseleccionados

FACTORESPREDICTIVOSDEMORTALIDAD:• PERI-TH:Gravedad,fragilidad• PosTH:patologíacardiaca

Journal ofHepatology 2019, 70:745

Sonny A.Clin Transplant 2015;29:197

....másalládelosregistros....

Beneficiodesupervivencia:SupervivenciaposTH -SupervivenciasinTH(L.deespera)

Gastroenterology 2016;150:441

SinCHC ConCHC

Principio deUTILIDAD:Losreceptoresancianos“vivirán”menos

Principio ”DEURGENCIA”:Losreceptoresancianos“llegan”menosalTH

¿EdadBiológica=Comorbilidad?

COMORBILIDAD:“Lapresenciadeunoomástrastornosoenfermedadesademás delaenfermedadprimaria”

Ó“elefectodeestostrastornosoenfermedadesadicionales”

• Resultados• Costos• Necesidaddesoporte• SupervivenciaFeinsteinAR.Thepre-therapeuticclassificationofcomorbidityinchronicdisease.JChron Dis1970;23,455

Edad

Comorbilidad

ACLF

Fragilidad

ComorbilidadPreTH

Morbi-Mortalidad• EnListadeesperadeTH• Peri-operatoria• MedioPlazo• Tardía

• ReversibleconelTH• IrreversibleyProgresivaconelTH

INDIVIDUO• Edad• Estilodevida:FRCV-Neoplasias• Pato-biografía:ECV,patologíasprevias

HEPATOPATÍA• Etiología• GravedadyEstadío:“AoChronic”,Meld,

Sarcopenia...

2.- Curso

1.- Origen

3-Consecuencias

FeinsteinAR.Thepre-therapeuticclassificationofcomorbidityinchronicdisease.JChron Dis1970;23,455

¿Comorbilidad=Edadbiológica?

• Predicciónde:complejidadycomplicacionesrelacionadasconprocedimientosmédicos, yelcálculodesupervivenciaà Facilitanlatomadedecisionesalestablecerelpronóstico “vital”ligadoalascondicionescomórbidas. Charlson ME.JChronic Dis 1987;40:373–83

Cuantificarlacomorbilidad.LosscoresdeComorbilidad:¿ayudan?

http://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci/# Jassal SV..AmJKidneyDis2005;46:136

1. Insuficienciacardiacacongestiva:12. Enfermedadcoronaria:13. Diabetes:24. Enfermedadvascularperiférica5. Accidentecerebrovascular:26. EPOC:17. Enfermedadtejidoconectivo:18. Insuficienciarenal:29. Neoplasia(salvocutáneanomelanomayCHC): 2

CCI-OLT:• Enfermedad coronaria:2

• Diabetes:1

• EPOC3

• Conectivopatía:2

• Insuficiencia Renal:2

Combinada conEDADyETIOLOGIA:CCI-OLTAUROC:0.63parapredecirsupervivencia posTH a5años.

N=1819pts

Comorbilidadenlostrasplantadosespañoles

MortalidadgeneralycardiovascularenlostrasplantadosespañolesMORTALIDADA5AÑOS• EventosCVpreviosHR1,54• DiabetesHR1,54• Hiperuricemia1,36• Insuficiencia RenalHR1,62

MORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR• DiabetesHR2,54• HiperuricemiaHR2,29• NoMMFHR0,18• EventosCVprevios4,80• OBESIDADDENOVO:HR3,48

Mortalidadcardiovascularenlostrasplantadosespañoles

MORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR• DiabetesHR2,54• HiperuricemiaHR2,29• NoMMFHR0,18• EventosCVprevios4,80• OBESIDADDENOVO:HR3,48

Edad

Comorbilidad

ACLF

Fragilidad

Comorbilidaddependientedelahepatopatía:ACLF,fragilidadysarcopenia

World Gastroenterology Organization:..."asyndromeinpatientswithchronicliverdiseasewithorwithoutpreviouslydiagnosedcirrhosis,characterizedbyacutehepaticdecompensation resultinginliverfailure(jaundiceandprolongationoftheinternationalnormalizedratio)andoneormoreextrahepatic organfailures,associatedwithincreasedmortalityuptothreemonths".

Bajaj l.Hepatology,2018

ACLF:• Pacientesconaltoriesgodemuerteencortoplazo........URGENCIA• Pacientesconaltoriesgodemorbi-mortalidad posTH......UTILIDAD....futilidad.

CONCEPTOS:“VENTANATERAPÉUTICA”

“FUTILIDAD”

• Hígado• Riñón• Cerebral• Coagulación• Circulación• Respiratorio

• Mejoría(49%)• Empeoramiento(20%) • Estabilidad–fluctuación(31%)

Gustot,Hepatology 2015

GradoACLFdía3-7:Buenpredictordemortalidad

Identificapacientesconaltoriesgodemuerteencortoplazo:ACLF-3(día3-7)

ACLF:cursoclínicoymortalidadcon/sinTH

JournalofHepatology 201767:708

ESTUDIO1 ESTUDIO2

OBJETIVO ¿ElTHmejoralasupervivenciadelospacientesconACLFgrado3?

¿ElTHenACLF3tienepeorresultadoqueelTHenpacientes menosgraves?

CONTROLES 1 o2cirróticosconFMOenUCI,noTH(n=119)CohortedeVillejuif

4sinACLF(n=292)1o2ACLF1(n=119)1o2ACLF2(n=145)

EMPAREJAMIENTO Edad,sexo,MELDalingresoySOFAalingresoenUCI

Edadysexo

ACLF-3:¿Trasplante?

3Centros:Ingreso UCIà TH: 11vs.10vs.7.5(p=0.7).

Artru etal,JHepatol 2017

NINGÚNPACIENTESETRASPLANTÓcon:

– Hemorragiagastrointestinalactiva– Sepsisenlasúltimas24h– Inestabilidadhemodinámicacondosisdenoradrenalina>3mcg/h– Distrés respiratoriograve

THenACLF-3...y....¿quéresultadostuvieron?

Artru .JournalofHepatology 201767:708

3Centros:Ingreso UCIà TH: 11vs.10vs.7.5(p=0.7).

¿ElTHmejoralasupervivenciadelospacientesconACLFgrado3?

¿ElTHenACLF3tienepeorresultadoqueelTHenpacientesmenosgravE?

ElTHmodificaclaramentelasupervivenciaenpacientesconACLF3

Gastroenterology 2019;156:1381

DRISoporteventilatorio

!Trasplantea<30días!!

ACLF-3:....atenciónconelposTrasplante

Artru etal,JHepatol 2017

• Laincidenciadecomplicaciones,laestanciahospitalaria,yelcostesonelevados• ACLFtieneunaestrecha“VentanaTerapéutica”

0102030405060708090

ACLF-3 ACLF-2 ACLF-1 No ACLF

Edad

Comorbilidad

ACLF

Fragilidad

AmJTransplant.2019;19:984

AmJTransplant.2018August

Curr Opin Organ Transplant.2016April

DOI:10.1111/ctr12808

Circ HeartFail2012:5:286 LiverTransplantation2012;18:1209JAmColl Surg.2010;211:271

Fragilidad:-Muerteenlistadeespera

-MuerteposTH

FRAGILIDAD

EDAD

OBESIDAD-DESNUTRICIÓN HIPOGONADISMO

COMORBILIDADSARCOPENIA

FRAGILIDAD:cuantificalareservabiológicadeunsujeto

DISREGULACIÓNDESISTEMASFISIOLÓGICOS:• Alteración delarespuesta inmune• Cambios neuroendocrinos• Daño cognitivo

SARCOPENIA:pérdidademasamusculo-esquelética

Comorbilidaddependientedelahepatopatía:ACLF,sarcopenia,fragilidad.

Conclusiones:

• Lacomorbilidad preTH asumibledependedelobjetivoquesequieraalcanzar

• Lacomorbilidad cardiovascular,ladiabetesylaInsuficienciarenalcondicionan lamortalidadenTODASLASFASESPOSTH

• Estacomorbilidad acota“laedadbiológica”delpaciente,queeslaquedeberíaponderarse

• Lacomorbilidad, sinocontraindicaelTH,DEBESERABORDADAINTENSIVAYPRECOZMENTE.

• Lacomorbilidad dependiente delahepatopatía(ACLF,sarcopenia)requiereunabordajeespecíficoyagresivo

Precisamoseldesarrollodeherramientasqueayudenalatomadedecisiones:Evaluaciónderiesgo– Resultadosanivelindividual

• Indicaciones yrestricciones..........previas• Perfilesdedonanteyreceptor.....Diferentes• Hayfactoresdesconocidos alincluiraunpacienteenlista

Causasdemortalidad:poblacióngeneralytrasplantadoshepáticos

Organ/system 0 1 2 3 4Liver (Bilirubin, mg/dL)

<1.2 ≥1.2 - ≤1.9 ≥2 - ≤5.9 ≥6 - <12 ≥12

Kidney (Creatinine, (mg/dL)

<1.2 ≥1.2 - ≤ 1.9 ≥2 - <3.5 ≥3.5 - <5 ≥5

or use of renal-replacement therapy

Cerebral (HE grade)

No HE

1 2 3 4

Coagulation (INR)

<1.1 ≥1.1 –<1.25

≥1.25 - <1.5 ≥1.5 – <2.5 ≥2.5 or Platelets≤20x109/L

Circulation (MAP mm Hg)

≥70 <70 Dopamine ≤5or

Dobutamineor

Terlipressin

Dopamine >5 or E ≤ 0.1 or NE ≤ 0.1

Dopamine >15 or E > 0.1 or NE > 0.1

Lungs PaO/FiO2: or SpO2/FiO2

>400

>512

>300 -≤400

>357 -≤512

>200 - ≤300

>214 - ≤357

>100 - ≤200

>89- ≤214

≤100

≤89

ACLF:fallosdeórgano(CLIF-C)

Moreau etal.Gastroenterology,2013

Choudhary etal, JClin ExpHepatol 2017

ACLF:resultadosdetrasplantehepático

Levesque etal, LiverInt 2017

SupervivenciadisminuidaenpacientesconACLF.ACLF:supervivenciadel56%alañodelTH.