cordão umbilical

Escola de Artes, Ciências e Humanidades

Curso de Obstetrícia

BASES DA REPRODUÇÃO HUMANA II

ANOMALIAS DO CORDÃO UMBILICAL

Aline Paschoal

Jeanne Calixto do Valle Pereira

Marcela Dal Bó Pinto Catão

Raphael Marques de A. R. da Cruz

SÃO PAULO

2010

2

Sumário Página

1. Introdução 3

2. Anomalias 4

2.1. Anomalias estruturais 5

2.1.1. Artéria umbilical única 5

2.1.2. cordão com pouca geleia de Wharton 6

2.2. Anomalias por Variações do Comprimento 7

2.2.1. Cordão Umbilical Curto 7

2.2.1.1.Brevidade absoluta 7

2.2.1.2.A brevidade relativa 7

2.2.2. Cordões longos 7

2.2.2. Circular do cordão 8

2.2.3. Nós 8

2.2.3.1.Os nós verdadeiros 8

2.2.3.2.Falsos nós 9

2.2.4. Torções 9

2.3. Inserção anormal 10

2.3.1. Inserção na borda 10

2.3.2. Inserção velamentosa 10

2.4. Alterações vasculares 11

2.4.1 .Anomalias dos vasos umbilicais 11

2.4.2. Dilatações varicosas 11

2.4.3. Roturas 11

2.4.4. Hematomas 12

2.4.5. Trombose 12

2.5. Inflamações 13

2.6. Tumorações 14

2.7. distocias do cordão 15

2.7.1. Procidência do cordão 15

3. Considerações finais 16

4. Anexos 17

5. Referências bibliográficas 24

3

1. Introdução

O cordão umbilical tem em média entre 25cm e 75cm dependendo da

idade gestacional e é constituído principalmente por: duas artérias,

responsáveis por carregar os resíduos fetais para a placenta; uma veia, que

supre o embrião com oxigênio e alimento advindos da mãe; tecido conjuntivo, a

gelatina de Wharton, preenchendo o anexo de ligação feto-placentária.

O seu desenvolvimento se dá após a décima segunda semana de

gestação, quando o mesoderma extraembrionário se estende para fora do

embrião em gastrulação. As células mesenquimais no interior da cavidade

blastocística, sendo mais numerosas, condensam-se e formam uma ligação

entre embrião e cólon - o pedúnculo embrionário - que se une ao alantóide e

são circundados pela membrana amniótica, na extremidade caudal do disco

embrionário. Os vasos sanguíneos uterinos, remodelados devido atividade

proteolítica do citotrofoblasto, entram em contato com o sinciciotrofoblasto,

proporcionando assim o desenvolvimento de vasos sanguíneos no pedúnculo

e, assim, dão origem ao cordão umbilical.

4

2. Anomalias

Anomalias são diferenças em relação ao que se considera normal,

portanto pode-se considerar uma anomalia toda e qualquer alteração tecidual,

no tamanho, aspecto, formação, inserção ou outra que não condiz com a

normalidade.

Não é incomum a apresentação anômala do cordão umbilical, porém,

devido ao parco interesse em estudos relacionados, existem poucos registros

bibliográficos.

A grande maioria dos achados são malformações ou desrupções, sendo

elas relacionadas ao tamanho, apresentação, estrutura – ausência ou

imperfeição de vasos e tecidos – ou inserção do cordão, que podem ter

diversas consequências tanto para a gestante – diabetes e hipertensão –

quanto para o feto - malformações estruturais, prematuridade e morte fetal.

5

2.1. Anomalias Estruturais

2.1.1. Artéria umbilical única

A ausência de uma das artérias umbilicais, direita ou esquerda, sendo a

esquerda ausente em 65 a 70% dos casos, caracteriza um cordão umbilical

com apenas dois vasos (1 artéria, 1 veia) e tem incidência entre 1 e 2% de

todas as gestações, podendo chegar a e 2,5% em abortos espontâneos e 5%

em gestações gemelares.

Remanescentes de uma artéria secundária têm sido identificados

histologicamente no cordão umbilical de muitos casos de artéria umbilical

única, sugerindo a atrofia de uma artéria previamente normal

A detecção de uma artéria umbilical única pode ocorrer durante o pré-

natal durante o exame ultrassonográfico, em um corte transversal do cordão

apresenta uma sensibilidade de aproximadamente 66% com quinze semanas

de gestação e 97% com 19 semanas. O valor preditivo positivo mantém-se por

volta de 75%, enquanto a especificidade e o valor preditivo negativo superam

95%. A ocorrência de falso-positivos no USG em geral se deve a uma análise

isolada de apenas uma alça do cordão, visto ser frequente a convergência de

ambas as artérias em determinados pontos do cordão. Por isso, é mandatória a

realização de vários cortes, incluindo os segmentos proximal, medial e distal,

bem como com a visão transversal e longitudinal. A certeza, porem só é obtida

com o histopatológico pós-natal.

Os fetos que apresentam AUU tem entre 30% a 50% de chances de ter

malformações e as anomalias cromossômicas são mais frequentemente

encontradas nos abortamentos espontâneos e nos fetos com malformações

múltiplas. Quanto aos órgãos, os sistemas mais envolvidos são o Musculo-

esquelético (37%), seguido pelo Genitourinário (33%), Gastrointestinal (27%),

Cardiovascular (20%), SNC (12%) e Respiratório (9%).

As alterações circulatórias intra-uterinas em fetos com AUU podem ser

relevantes quanto às origens fetais de vasculopatias do adulto.

6

2.1.2. Quantidade de Geleia de Wharton

A geleia de Wharton serve como sustentação e proteção, sendo assim, a

quantidade de geleia é diretamente proporcional à firmeza do cordão umbilical.

O cordão com quantidade insuficiente de geleia, mais comum em recém-

nascidos desnutridos ou pós-termo, é mais propenso a rupturas e colapso de

vasos, dando origem assim a malformações, enquanto o excesso localizado

pode gerar falsos nós no cordão.

7

2.2. Anomalias por Variações de Comprimento:

O cordão umbilical geralmente mede, a termo, 41 a 70 cm. A definição

de cordão longo ou curto é arbitrária, porém obedece a certo rigor: o funículo é

longo quando ultrapassa 1 ½ vez o comprimento do feto e, curto, se menor da

metade de sua estatura. Assim, para um feto de 50 cm, o cordão será longo se

tiver mais de 75 cm e curto, se for menor que 25 cm.

O encurtamento, tanto relativo como absoluto, motiva apresentações

anômalas, falta de progressão, anoxia fetal, roturas do cordão, descolamento

prematuro da placenta e inverção do útero. O prognóstico depende, em parte,

da topografia da inserção da placenta.

2.2.1. Cordão Umbilical Curto

A brevidade de cordão decorre de um funículo realmente curto

(brevidade absoluta), ou é a redução decorrente do seu enrolamento em

regiões do corpo do concepto (brevidade relativa).

2.2.1.1. Brevidade absoluta

A brevidade absoluta, real ou primária, alcança graus extremos, abaixo

de 10 cm. A anomalia associa-se a malformação do feto, muitas vezes

incompatíveis com a vida neonatal (onfalocele). Em grau máximo pode-se

encontrar formas rudimentares e até a ausência de cordão (acordia).

2.2.1.2. Brevidade relativa

A brevidade reativa, aparente ou secundária, ocorre em cordões normais

ou longos, em associação com circulares; sendo o numero de votas

proporcional ao grau de encurtamento. As circulares em torno do tronco, do

pescoço ou dos membros condicionam reduções, em média de 30,15 e 10 cm,

respectivamente.

2.2.2. Cordões longos

Os cordões longos em si não são um problema, porém são propensos

(20%) a ter nós, prolapsos e circulares, pois exageram na mobilidade do

8

concepto, que geralmente apresenta dimensões reduzidas e aumento de

volume amniótico. Podem também condicionar brevidade relativa,

apresentações distocias (de face e de fronte), anóxia e óbito fetal,

principalmente durante o período expulsivo.

2.2.3. Circular do cordão

Fala-se de circular do cordão quando o cordão umbilical fica, no final da

gravidez, enrolado à volta do feto, normalmente à volta do pescoço e costuma

associar-se a cordões longos – 100 cm – podendo formar uma brevidade

relativa do cordão. Detecta-se uma circular do cordão em cerca de 30% dos

partos, embora não seja necessariamente um risco, pois o cordão é, na maioria

dos casos, comprido o suficiente para permitir que o parto se desenvolva

normalmente, sem que a circulação sanguínea fetal seja obstruída. Todavia,

existem casos em que o enrolar do cordão à volta do pescoço determina a

compressão dos vasos umbilicais, originando um quadro de sofrimento fetal,

que se intensifica a medida que o parto evolui, podendo levar a lesões

neurológicas irreversíveis, caso o problema não seja imediatamente

solucionado.

2.2.4. Nós

2.2.4.1. Nós verdadeiros

Os nós verdadeiros são enlaçamentos do cordão que tem como etiologia

os mesmos fatores determinantes das circulares. Serão únicos ou múltiplos e

se constituem durante a gestação e no curso do parto, sendo nessa segunda

circunstancia em sequencia a circulares. Raramente são apertados, levando à

anóxia e ao óbito fetal. Em caso de gestação gemelar em um único âmnio, o

risco de nó verdadeiro é aumentado.

O prognóstico varia quanto ao tempo de formação, isto é, se precoces

ou tardios.

9

2.2.4.2. Falsos nós

Os falsos nós são, na realidade, aumentos localizados da geleia de

Wharton com fenômenos hidrópicos, varizes, trajetos anômalos dos vasos

umbilicais ou hematomas, e, portanto não oferecem risco ao feto.

2.2.5. Torções

Há dois tipos bem definidos de torções: o universal e o localizado, esse

habitualmente junto a inserção no feto. A torção é destra ou sinistra conforme o

sentido das espirais. A sua causa ainda não é bem esclarecida, porém

acredita-se que esteja relacionado ao crescimento desproporcional dos vasos

umbilicais em relação à geleia, o desenvolvimento desigual da veia em relação

ao das artérias e a diferença de crescimento entre as duas artérias. Alguns

estudos apontam também as rotações do feto como causa e a principal

consequência é uma possível trombose, que, em graus acentuados leva à

amputação.

As torções são tão comuns quanto os nós e as circulares, sendo causa

de óbito por anóxia progressiva em alguns casos.

10

2.3. Inserção anormal

Ao contrario do esperado, é mais comum verificar uma inserção anômala

do cordão. Segundo observações de Rezende isso ocorre em apenas 1,5%

dos casos, em 2,4% dos exemplares começa o funículo na borda da placenta

e, em 2,6% nas membranas. Há 31% de inserções centrais, 47% de

intermediárias e 19% de periféricas.

2.3.1. Inserção na borda

A inserção na borda (placenta em raquete), assim como a velamentosa,

não apresenta risco ao feto, a não ser em caso de placenta baixa, na qual o

cordão inserido na borda próxima ao colo pode ser comprimido, aumentando o

risco de processos infamatórios e rompimento.

2.3.2. Inserção velamentosa

A inserção velamentosa (extra-placentária) do cordão é uma

complicação na qual os vasos sanguíneos no cordão umbilical se separam e

saem antes da inserção na superfície da placenta – os três vasos tem seu

curso entre o âmnio e o córion antes que cada um deles se insira na placenta

recobertos pelo âmnio. É uma anomalia presente em 1% dos fetos únicos, e

em 15% dos gemelares monocoriônicos.

A principal complicação que pode causar uma inserção velamentosa é a

rotura dos vasos, podendo causar hemorragia e anóxia fetal.

A inserção velamentosa pode ser diagnosticada por ultrassonografia

com sensibilidade de 67% e especificidade de 100% no segundo trimestre. Se

detectada, o crescimento fetal pode ser controlado com ecografía no terceiro

trimestre e costuma-se considerar a possibilidade de uma cesárea eletiva.

11

2.4. Alterações vasculares

2.4.1. Anomalias de vasos umbilicais.

As anomalias de vasos umbilicais não são frequentes, porém há

registros de casos com dois (uma artéria e uma veia), três (uma artéria e duas

veias) e quatro vasos( duas artérias e duas veias).

È mais comum encontrar apenas uma artéria umbilical, seja pelo

desaparecimento primário ou secundário de uma delas (agenesia ou apasia) ou

até mesmo por estarem fusionadas, tendo a incidência oscilando entre 0,2 a

1,1% dos nascimentos; foi observada relação com diabetes e é comum achar

malformações (20 a 50%) concomitantemente, entre elas sirenomelia e

trissomias dos cromossomos 13 e 18.

2.4.2. Dilatações varicosas

Dilatações varicosas são triviais, volumosas, constituem falsos nós, são

localizadas, fusiformes, de cor azul- escura, tendo em média 1 cm de diâmetro,

à microscopia verifica-se afinamento da parede do vaso. Habitualmente não há

repercussões patológicas, mas podem comprimir os vasos e motivar anóxia ou

romper-se durante a gestação ou parto, levando à hemorragia dentro da

cavidade amniótica, causando anemia aguda e até à morte fetal.

2.4.3. Roturas

As roturas são causadas devido a grande elasticidade e resistência do

cordão umbilical, principalmente se há distensão progressiva, podendo causar

acidentes que resultam em hematomas. Alguns fatores como varizes,

aneurismas, lesões inflamatórias, anomalias das paredes vasculares,

circulares, brevidade absoluta do cordão, vasos prévios e parto rápido podem

contribuir para essa complicação.

As roturas podem ser completas ou incompletas, sendo, no segundo,

possível haver solução de continuidade dos vasos com comprometimento do

12

estroma, seguindo ou não de lesão do revestimento amniótico. Pode originar

hemorragia intra-aminiótica e a morte do feto por anoxia e hemorragia. Rotura

no período expulsivo tem a possibilidade de recuperação rápida, se for pinçada

a extremidade fetal do cordão e realizando-se, de imediato, a hemotransfusão.

2.4.4. Hematomas

São comuns apresentações de hematomas, entretanto, raramente

assumem caráter patológico. O vaso comumente afetado é o venoso e mais

frequente na extremidade fetal. Variam de 1,5 a 15 cm de diâmetro, por 4 a 40

cm em comprimento, tendo coloração variável, do róseo ao vermelho-azulado e

devem ser diferençados dos angiomas.

As hemorragias da circulação fetoplacentária –causa dos hematomas no

cordão - levam à anemia do feto e, quando agudas, ao choque hematogênico e

até ao óbito; ocorrem no feto, no cordão, nos vasos da placenta corial ou nas

membranas(inserção velamentosa).

2.4.5. Trombose

Raramente ocorre trombose, mas quando ocorre, é geralmente na veia e

tem etiologia variada (torção exagerada, bridas amnióticas, vasculites

sifilíticas), podendo levar ao óbito fetal.

13

2.5. Inflamações

As funiculites podem ser inespecíficas ou especificas. Correspondem a

quadros de infecções generalizadas do concepto e são de significado restrito,

não interferindo no sofrimento e no óbito do feto. Excepcionalmente, como na

funiculite luética, as alterações do endotélio são responsáveis por lesões fatias

de trombose. Essas tromboses, que podem ser de processos inespecíficos,

bem como por processos virais, chegam até a obliteração total inclusive com

calcificação. Há possibilidade de inflamações como fator de enfraquecimento

das estruturas funiculares, propiciando roturas, porém são casos raros.

O estudo histológico do cordão em caráter de urgência é recomendado

nos casos de parto prolongado ou de amniorrexe prematura. Caso o resultado

seja positivo, deve-se promover medidas preventivas e curativas a fim de

proteger o recém nascido e, indiretamente, todo o berçário.

14

2.6. Tumorações

Considerando “tumoração” como qualquer massa, dilatação ou

crescimento localizado, descreve-se no cordão umbilical hidropisia da geléia de

Wharton, alterações vasculossanguineas (varizes, trajetos tortuosos

vasculares, hematomas), remanescentes císticos dos canais onfalomesentérico

e do alantoide, além de tantas outras lesões císticas ou sólidas geradas pelo

crescimento do tecido.

A acepção restrita da palavra pode abranger apenas os cistos, os

mixomas e os angiomas. Os primeiros, justa-abdominais, decorrem de

prolongamento dos canais onfalomesentérico e alantoidiano, que aí localizados

podem crescer e alcançar alguns centímetros de diâmetro. Pode-se citar

também as hérnias congênitas na região umbilical. Os mixomas, os angiomas e

as formas mistas, mixoangiomatosas, são oriundos de tecidos próprios da

estrutura umbilical, tendo aspecto sólido ou cístico com pequenas dimensões,

embora possam alcançar grande volume e causar distocias e morte do feto em

anóxia.

15

2.7. Distocias do cordão

Apesar de não ser uma malformação ou desrupção, não se pode deixar

de citar as distocias, que não deixam de ser anomalias de apresentação.

2.7.1. Procidência do cordão

Denomina-se procidência do cordão quando o cordão umbilical se situa,

no momento do parto, junto ou por baixo da parte mais baixa do feto. Embora

seja um problema relativamente pouco frequente – 1/200 - pode ter

consequências muito graves, caso não se proceda adequadamente para evitar

que o cordão fique, ao longo do período de expulsão, preso entre o feto e o

canal de parto, com a consequente obstrução dos vasos umbilicais. O

problema é muito mais frequente nos partos de fetos pequenos em que exista

um excesso de líquido amniótico – polidrâmnios - e nos partos em que o feto

adota uma posição anómala, como a apresentação pélvica.

O tipo mais evidente de procidência corresponde ao prolapso do cordão,

que se evidencia após a ruptura da bolsa das águas, no qual se observa

claramente que o cordão sai através do canal de parto antes do feto. Um outro

tipo é o procúbito do cordão, quando o cordão se situa por baixo da

apresentação fetal, mas a bolsa das águas mantém-se intacta, sendo apenas

palpável. Um pouco mais oculta é a laterocidência do cordão, quando o cordão

se situa junto à parte mais baixa do feto, mas não passa por baixo da mesma,

o que faz com que não possa ser detectado a partir do exterior.

As consequências variam conforme cada caso, segundo o

posicionamento anómalo do cordão e o grau de compressão que possa sofrer,

ao ficar prensado entre o corpo do feto e o canal de parto, e o tempo que se

leva a detectar o problema. A obstrução da circulação pelos vasos umbilicais

determina um quadro de sofrimento fetal e as suas repercussões dependem da

rapidez com que se soluciona a situação. Caso o problema seja rapidamente

solucionado, o feto recupera-se por completo, embora possam ficar várias

sequelas neurológicas irreversíveis, ou até levar à morte, caso provoque um

défice de oxigenação prolongado.

16

3. Considerações finais

São raras as consequências graves de uma única anomalia na estrutura

ou posição do cordão. As consequências mais graves - morte fetal -

provavelmente só surgem em situações de combinações de anomalias, porém

há sempre exceções.

A construção de que as mortes pré-parto são todas causadas por

anomalias do cordão umbilical é errônea. Estima-se em apenas 15% a

porcentagem das mortes fetais tardias (ocorridas nas últimas semanas da

gravidez) que possam ser atribuídas a anomalias do cordão umbilical.

Infelizmente sabe-se pouco sobre as anomalias do cordão e suas

consequências devido aos poucos estudos sobre o tema, o que gera

especulações infundadas acerca dos problemas do cordão, impossibilitando

uma argumentação fundamentada em dados.

17

4. Anexos

Falso nó

Nó verdadeiro

18

Inserção normal da Placenta

Cordao rompido

19

20

Espiralamento do cordão

Cordão umbilical Nós verdadeiros

21

Circular de cordão

22

Cordão longo – brevidade relativa

distocia do cordão

A, B Varizes

F anomalia vascular

23

G espiralamento acentuado

H, I hidropisia da geleia de Wharton

Rotura do cordão Inflamação

Hematoma

24

5. Referências bibliográficas

MONTENEGRO e REZENDE. Obstetrícia Fundamental. 11° edição. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

SAWTER, T.W. – Langman: Medical Embryology. 11ª ed. Lippincott

Williams & Wilkins, March , 2006

GILBERT, S.F. - Developmental Biology. 7ª ed. Sinauer Associates

March, 2003

MOORE, Keith L; PERSAUD, T. V. N. Embriologia clínica. 8ª. ed Rio de

Janeiro: Elsevier, 2008.

CUNNINGHAM FG et al. Williams obstetrics. 23. ed., New York:

McGraw-Hill, 2009

VARNEY, H et al. Partería Profesional de Varney. 4. ed., McGraw-Hill

Interamericana Editores, 2006

http://www.paisefilhos.pt/index.php/gravidez/gesta-menu-gravidez-

67/201-cordumbilical-o-cordque-dida?showall=1

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=505&langtype=10

46