contoh format laporan asuhan keperawatan kebutuhan dasar manusia
Post on 28-Dec-2015
605 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Nama mahasiswa :
Tempat praktek:
<!--[if !vml]--><
!--[endif]-->Tanggal :
<!--[if !supportLists]-->I. <!--[endif]-->Identitas diri klien
Nama :Nn.F Suku : -
Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi
Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan : -
Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS :22 November 2011
Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22 November 2011
Agama : islam Sumber Informasi: Klien
<!--[if !supportLists]-->II. <!--[endif]-->Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Gastritis
Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg
Pemberian cairan: RL 20tetes/menit
<!--[if !supportLists]-->III. <!--[endif]-->Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: nasi saring
Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.
Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Pola eliminasi
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Buang air besar
Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Buang air kecil
Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Mandi <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Toileting <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Berpakaian <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Mobilitas di tempat tidur <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Berpindah <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
Ambulasi/ROM <!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi: Normal
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada malam hari kerana mual
<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan:Normal
Pendengaran: Normal
Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan
sensasi:Normal
<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya
<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Menstruasi :normal
<!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual
<!--[if !supportLists]-->10. <!--[endif]-->Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian
<!--[if !supportLists]-->11. <!--[endif]-->Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya
<!--[if !supportLists]-->IV. <!--[endif]-->Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Bentuk Dada
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pola Nafas
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Frekwensi Nafas :22 x/menit
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Gerakan Pernafasan
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain
Substernal Suprasternal Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Alat Bantu Pernafasan
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak teraba
Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :Normal
Bunyi Jantung II :Normal
Bunyi Jantung III :Normal
Bunyi Jantung IV :Normal
Bising Jantung :
Mitral
Aorta
Trikuspidal
Pulmunal
Defect Septal
Gerakan Perikard
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Nadi
Frekuensi = 98 x/menit
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reguler Kuat
Irreguler Lemah
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Irama :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Tekanan Darah 110/70 mmHg
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bunyi Jantung : Normal
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tambahan Ada Tidak, jenis ……………….
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Jantung : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Nyeri Dada : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Clubbing Finger : ya tidak
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->GCS :4,5,6
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 17
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Refleks
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Koordinasi Gerak : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kejang : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Lain-lain………………..
Penginderaan
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Mata (Penglihatan)
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Bentuk
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Visus ……………....…
<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Reflek Cahaya Positif Negatif
<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
<!--[if !supportLists]-->f. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Medan Penglihatan : Normal Menyempit
<!--[if !supportLists]-->g. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Buta Warna : tidak ya, jenis……
<!--[if !supportLists]-->h. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Hidung (Penciuman)
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk : Normal Denasi
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan Penciuman : Ya Tidak
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Telinga (Pendengaran)
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Aurikel : normal anomaly keterangan ………….
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]-->Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Utuh Perforasi
<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]-->Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Gangguan pendengaran : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]-->Tinitus : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Perasa: Normal Tremor Parese
Lain-lain, sebutkan ………
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Peraba Normal Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………
Pencernaan
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Mulut dan Tenggorokan
<!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
<!--[if !supportLists]-->b. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Lidah Hiperemik Kotor lain-lain …………….
<!--[if !supportLists]-->c. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
<!--[if !supportLists]-->d. <!--[endif]-->Tenggorokan :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain ………………..
<!--[if !supportLists]-->e. <!--[endif]-->Abdomen
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi …………….
Bejolan, lokasi ………………
<!--[if !supportLists]-->f. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Hepar : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->g. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Pembesaran Lien : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->h. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Asites : ya tidak
<!--[if !supportLists]-->i. <!--[endif]-->Lain-lain …………………..
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB ………………. x/menit
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar ya tidak
Lavemen ya tidak
Otot, Tulang Dan Integument
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Fraktur : Tidak ya lokasi ……………
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Dislokasi : Tidak ya lokasi ……………
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Haemotom : Tidak ya lokasi ……………
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Pucat Dingin Kering
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Turgor : Elastik Tidak elastik
Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket.............…...
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…
Perempuan :
Payudara
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk simetris asimetris
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Benjolan ya tidak
Kelamin
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Bentuk normal tidak
<!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..
Siklus Haid 28 hari
Endokrin
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]-->Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Pernah mendapat Imunisasi
<!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--> <!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]--> BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Kelainan endokrin : ………………………………………………………..
Program terapi:
Ranitidin IV 2x500mg
Infus RL 20 tetes/menit
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Klien mengatakan merasa mual
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Klien mengatakan muntah 1x
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->klien mengatakan lemas
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->klien mengatakan tidak ada nafsu makan
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->klien mengatakan sulit menelan
o
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Keadaan umum klien lemah
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->RR:22X/menit
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->TD:110/70mmHg
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->N;98x/menit
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->S:37c
Output berlebihan(muntah)
<!--[if !vml]-->
<!--[endif]-->
Hilangnya cairan ekstraseluler
<!--[if !vml]-->
<!--[endif]-->
Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup(mual) dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :
1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan
Setelah tindakan keperawatan selama 2hari kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi secara
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Manajemen cairan
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Anjurkan intake oral
1. Manajemen cairan
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Meningkatkan pemasukan cairan melalui oral
2.Monitoring cairan
Mengetahui perubahan yang terjadi pada klien
Mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan klien
berlebihan karena muntah
adekuat <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]--> Monitoring cairan
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Monitor berat badan
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Monitor intake dan output
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Monitor mukosa membran dan turgor kulit
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Monitor kuantitas urine
3. Monitoring vital sign
4. Terapi intraven
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]-->Kolaborasi untuk IV terapi
<!--[if !supportLists]-->• <!--[endif]--
Mengetahui kelembaban mukosa dan keelasitas tugor kulit
Mengetahui pengeluaran urine selama saehari
3. Monitoring vital sign
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Mengetahui kondisi perkembangan klien
4. Terapi intraven
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Mengatasi rasa mual dan muntah
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan melalui iv
>Monitor kecepatan aliran
NO
DX
TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD PETUGAS
1 23 N0vember 2011
07.00 <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Mengobservasi TTV
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]--> Menagnjurkan pasien untuk banyak minum
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]--> memasang cairan infusRL 20 tetes/mnt
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]--> mengakaji intake and output
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Injeksi ranitidin1x500mg
S : 30 c
N: 85x/mnt
TC: 130/70 mmHg
RR: 22x/mnt
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Pasien menghabiskan air putih 6-8 gelas
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]--> infus lancar tidak ada edema
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Belum ada nafsu makan
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Injeksi ranitidin 1x500mg
<!--[if !supportMisalignedColumns]-->
<!--[endif]-->
EVALUASI
NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah
S : klien mengatakan tidak mual dan merasa sehat
O : TD : 120/80
N : 85/mnt
S : 36c
RR : 22x/mnt
A : maslah sudah teratasi
P : interpensi di hentikan
top related