asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi pada ...elib.stikesmuhgombong.ac.id/256/1/yuyun...
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI
PADA KELUARGA TN.B KHUSUSNYA TN.B DENGAN STROKE
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Diajukan Untuk memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun Oleh:
Yuyun Tity Wahyuni
A01301842
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
i
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI
PADA KELUARGA TN.B KHUSUSNYA TN.B DENGAN STROKE
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Diajukan Untuk memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun Oleh:
Yuyun Tity Wahyuni
A01301842
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
ii
iii
iv
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Yuyun Tity Wahyuni1, Rina Saraswati
2, M. Kep. Ns
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI
PADA KELUARGA TN.B KHUSUSNYA TN.B DENGAN STROKE
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Latar belakang: stroke adalah cidera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak. Pada klien stroke masalah yang muncul hambatan mobilitas fisik dan
untuk menangani masalah tersebut dilakukan ROM (Range Of Motion) untuk
meningkatkan fleksibilitas pada sendi.
Tujuan penulisan: untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan
dengan pemenuhan mobilisasi.
Asuhan keperawatan: saat dikaji pada tanggal 09 Juni 2016 pukul 11.00 WIB
didapatkan data TD: 150/100 mmHg, N: 100x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36,80C,
rentan gerak sangat terbatas kekuatan otot atas 3/2, kekuatan otot bawah 2/2,
diagnosa yang muncul adalah hambatan mobilitas fisik. Intervensi dan
implementasi yang sudah dilakukan adalah mengukur TTV, mengkaji kekuatan
otot, mendemonstrasikan ROM.
Hasil: Hasil evaluasi hari ketiga didapatkan keluarga dapat melakukan ROM,
kekuatan otot atas 3/2, kekuatan otot bawah 2/2, diagnosa teratasi sebagian dan
untuk rencana tindak lanjut yaitu kolaborasi dengan fisioterapi dan lakukan ROM
minimal dua kali sehari.
Kesimpulan: bahwa ROM dapat membantu klien stroke dalam meningkatkan
kekuatan otot dan sendi.
Kata kunci: asuhan keperawatan, stroke, kebutuhan mobilisasi
v
DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM
MUHAMMADIYAH GOMBONG SCHOOL OF HEALTH SCIENCE
Nursing care report, August 2016
Yuyun Tity Wahyuni1, Rina Saraswati
2, M. Kep. Ns
ABSTRACT
NURSING CARE OF FULFILLING MOBILIZATION NEED TO THE
FAMILY OF Mr. B SPECIALLY ON Mr.B WITH STROKE
IN WONOKRIYO VILLAGE, GOMBONG
Background : stroke is a brain injury related to obstruction of brain blood flow.
Stroke is a condition which a client has a problem of physical mobility. ROM
(Range Of Motion) is done to handle such problem to increase flexibility of the
joints.
Objective: to provide an nursing care overview of fulfilling mobilization need to
the family of Mr. B in Wonokriyo Village, Gombong
Discussions: assessment has been held on Thursday June 09th
, 2015 at 11.00 pm.
blood pressure : 150/100 mmHg, pulse : 100 x/m, respiration rate : 22 x /m,
temperature : 36,8oC, susceptible motion wa very limited, upper extremities
muscle strength 3/2, lower extremities muscle strength 2/2, the main nursing
diagnosis was impaired physical mobility. Intervention and implementation were
measuring vital signs, assessing muscle strength, demonstrating ROM.
Results: The evaluation done on the third day showed that the family could do
ROM, upper extremities muscle strength 3/2, lower extremities muscle strength
2/2. The problem was partially resolved would be followed up by physiotherapist
to do ROM at least twice a day.
Conclusion: the ROM may help stroke clients to improve muscle and joint
strength.
Keywords: nursing care, stroke, mobilization need.
vi
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Bissmillahirrokhmannirrohim
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Alloh SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Mobilisasi pada Keluarga Tn.B Khususnya Tn.B dengan Stroke di Desa
Wonokriyo Kecamatan Gombong”.
Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk memaparkan hasil
ujian akhir dalam tahap akhir jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
Pada proses penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi pada Keluarga Tn.B Khususnya
Tn.B dengan Stroke di Desa Wonokriyo Kecamatan Gombong” penulis banyak
mengalami hambatan dan kesulitan. Namun berkat bimbingan pengarahan dan
bantuan dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
dengan baik. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih
setulus – tulusnya kepada:
1. M. Madkhan Anis, S. Kep. Ns selaku Ketua STIKES Muhammadiyah
Gombong, yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk
mengikuti pendidikan keperawatan.
2. Sawiji, S. Kep. Ns, M. Sc selaku Ketua Prodi DIII keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong yang telah mendidik penulis.
3. Rina Saraswati, M. Kep. Ns selaku pembimbing langsung dalam penulisan
karya tulis komprehensif yang telah banyak memberikan support dan
bimbingan pada penulis.
vii
4. Segenap staf karyawan puskesmas Gombong II yang sudah memberikan
arahan dan data yang penulis butuhkan dalam penulisan karya tulis ilmiah.
5. Segenap dosen dan staf karyawan STIKES Muhammadiyah Gombong
yang telah berkenan memberikan bimbingan dan arahan materi selama
penulis menempuh pendidikan.
6. Keluarga Tn.B sebagai klien yang diberikan asuhan keperawatan dan
perannya dalam penyelesaian karya tulis ini.
7. Kedua orang tuaku bapak Guswanto dan ibu Susmiati yang telah
membesarkanku sampai sekarang, yang sudah bekerja keras untuk
menghidupi dan menyekolahkanku sampai sekarang ini, perjuanganku
sampai sekarang tak lepas dari cinta dan kasih sayangnya, doa dan
dukungan dari mereka.
8. Adikku Yayan Wahyu Kusuma dan seluruh keluargaku yang telah
memberikan motivasi, dukungan kepada penulis untuk menyelesaikan
pendidikan serta untuk meraih cita – cita.
9. Teguh Purnomo yang selalu memberikan dukungan, motivasi dan
memberikan masukan yang sangat berharga serta membatu dan menemani
penulis untuk menyelesaikan Penulisan Karya tulis ini.
10. Dwi Iswanti, Yuliana Sari, Sigit Priyadi, Woro Aisyah, Tri Utami,
Wahyudi Candra dan Triyanto yang selama ini telah memberikan motivasi
kepada penulis untuk menyelesaikan karya tulis ini.
11. Teman sekelompok (Dwi, Yuli, Sofiani, Yusuf, Yudi, Karima) yang telah
memberikan saran dan bantuannya sehingga karya tulis ini dapat
terselesaikan dengan baik.
12. Teman – teman kelas 3C yang telah memberikan semangat untuk
menyelesaikan karya tulis ini.
viii
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan dari segala bentuk dan isi. Oleh karena itu penulis mengharapkan
kritik dan saran dari berbagai pihak yang bersifat untuk membangun demi
perbaikan Karya Tulis Ilmiah dimasa yang akan mendatang. Penulis berharap
semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi asuhan keperawatan selanjutnya.
Aamiin
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Gombong, Agustus 2016
Penulis
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING .............................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ....................................................... iii
ABSTRAK .................................................................................................. iv
KATA PENGANTAR ................................................................................ vi
DAFTAR ISI ............................................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................ 4
C. Manfaat Penulisan ...................................................................... 4
BAB II KONSEP DASAR .......................................................................... 5
A.Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi ...................... 5
B.Proses Managemen Mobilisasi .................................................... 5
1. Definisi ................................................................................... 5
2. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi .................................. 6
3. Tujuan Mobilisasi ................................................................... 7
4. Macam – Macam Mobilisasi .................................................. 8
C.Konsep Dasar Stroke ................................................................... 8
D. Latihan Gerak Sendi ................................................................... 12
BAB III RESUME KEPERAWATAN ....................................................... 17
x
A. Pengkajian .................................................................................. 17
B. Analisa Data ............................................................................... 19
C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi ....................................... 20
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................... 24
A. Asuhan Keperawatan ................................................................ 24
1. Hambatan Mobilitas Fisik ..................................................... 24
2. Defisiensi Pengetahuan ........................................................ 27
B. Analisa Tindakan Inovasi Keperawatan ..................................... 30
BAB V PENUTUP ...................................................................................... 32
A. Kesimpulan ................................................................................. 32
B. Saran ........................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 35
LAMPIRAN ................................................................................................ 37
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Stroke adalah cidera otak yang berkaitan dengan obtruksi aliran darah
otak. Kerusakan otak setelah Stroke biasanya memuncak 24 sampai 72 jam
setelah kematian sel neuron (Corwin, 2009). Stroke adalah penyakit pada otak
berupa gangguan fungsi saraf lokal atau global yang munculnya secara
mendadak, progesif dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (RISKESDAS, 2013).
Berdasarkan American Stroke Association (2014) pada tahun 2010,
prevalensi stroke diseluruh dunia adalah 33 juta orang, dengan 16,9 juta orang
mengalami stroke untuk yang pertama kali. Stroke adalah penyebab global
kedua kematian setelah penyakit jantung, 11,13% dari kematian diseluruh
dunia. Stroke adalah penyebab kematian nomor lima di Amerika Serikat dan
membunuh hampir 129.00 orang per tahun. Selama 10 tahun terakhir, angka
kematian stroke 35% dan jumlah kematian akibat stroke telah turun menjadi
21%.
Prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar tujuh per mil
berdasarkan diagnosis kesehatan dan gejala sebesar 12.1 per mil. Prevalensi
penyakit stroke pada kelompok yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau
gejala meningkat seiring dengan bertambahnya usia, tertinggi pada umur ≥ 75
tahun (43,1% dan 67,0%). Prevalensi stroke yang terdiagnosis tenaga
kesehatan maupun berdasarkan diagnosis gejala sama tinggi pada laki – laki
dan perempuan (RIKESDAS, 2013).
Prevalensi stroke di Jawa Tengah pada tahun 2014 dari kasus penyakit
tidak menular menjadi urutan nomor tujuh (2,08%) dan pada tahun 2015
stroke meningkat menjadi urutan nomor lima (2,64%) (DINKES Provinsi
JATENG, 2015). Prevalensi stroke di Kabupaten Kebumen menduduki posisi
2
nomor enam dari penyakit tidak menular terdapat 137 kasus stroke (DINKES
Kabupaten Kebumen, 2015).
Menurut Murtaqib (2013) penderita stroke harus di mobilisasi sedini
mungkin ketika kondisi klinis neurologis dan hemodinamik penderita sudah
mulai stabil. Mobilisasi harus dilakukan secara rutin dan terus menerus untuk
mencegah terjadinya komplikasi stroke, terutama kontraktur. Mobilisasi
merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan
teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatan (Hidayat, 2006). Mobilisasi pada penderita stoke
bertujuan untuk mempertahankan Range of motion (ROM) untuk
memperbaiki fungsi pernafasan, sirkulasi peredaran dalam darah, mencegah
komplikasi dan memaksimalkan aktivitas perawatan diri (Murtaqib, 2013).
Menurut Saryono dan Kamaludin (2008) keterbatasan mobilisasi akan
menyebabkan otot kehilangan daya tahan tubuh, penurunan masa otot dan
penurunan stabilitas. Pengaruh penurunan kondisi otot akibat penurunan
aktivitas akan terlihat jelas dalam beberapa hari. Massa tubuh yang
membentuk sebagian otot mulai menurun akibat peningkatan pemecahan
protein. Pada individu normal dengan kondisi tirah baring akan mengalami
penurunan kekuatan otot rata – rata 3% sehari. Menurut Hidayat (2006) untuk
memenuhi kebutuhan pemenuhan mobilisasi dapat dilakukan beberapa antara
lain yaitu mengatur posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur
tubuh yang benar, ambulasi dini, melakukan aktivitas sehari – hari, latihan
isotonik dan isometrik serta latihan ROM. Menurut Murtaqib (2013) bentuk
mobilisasi yang diberikan salah satunya adalah dengan melakukan ROM.
Kekuatan otot pada penderita stroke dapat segera dilakukan melalui latihan
ROM setelah serangan stroke berlalu. Dampak latihan ROM yang tidak
segera dilakukan pada pasien stroke sedini mungkin adalah terjadinya atropi
sel otot, kekakuan sendi, penurunan kontraksi otot, nyeri saat bergerak dan
secara keseluruhan akan berakibat pada ketidak mampuan untuk bergerak
atau beraktivitas.
3
Latihan ROM merupakan suatu bentuk latihan dalam proses rehabilitasi
yang dinilai masih cukup efektif untuk mencegah terjadinya kecacatan pada
pasien stroke. Latihan ini adalah salah satu bentuk intervensi fundamental
perawat yang dapat dilakukan untuk keberhasilan regimen terapeutik bagi
pasien dalam upaya pencegahan terjadinya kondisi cacat permanen pada
pasien yang mendapatkan perawatan dirumah sehingga menurunkan tingkat
ketergantungan pasien dalam keluarga (Rahayu, 2015).
Pada penelitian tentang keefektifan ROM terhadap kekuatan otot
ekstermitas pada pasien stroke yang dilakukan oleh Maimurahman dan Fitria
(2012) menyatakan bahwa terdapat perbedaan / peningkatan derajat kekuatan
otot pasien sebelum dan sesudah terapi ROM dengan nilai p= 0,003 < 0,005.
Terapi ROM dinyatakan efektif dalam meningkatkan kekuatan otok
ekstermitas pada penderita stroke.
Hal ini sesuai dengan penelitian Ariyanti, Ismonah dan Hendrajaya (2013)
di RSUD Tugurejo Semarang, menyatakan terdapat perbedaan yang
signifikan antara kekuatan otot ekstermitas sebelum dan sesudah pemberian
tindakan ROM pada pasien stroke non hemoragik di RSUD Tugurejo
Semarang ROM efektif terhadap kekuatan otot ekstermitas pada pasien stroke
non hemoragik.
Hal ini sesuai dengan penelitian Murtaqib (2013) di Kecamatan Tanggul
Kabupaten Jember menyatakan latihan ROM pasif dan aktif berpengaruh
terhadap peningkatan rentang gerak sendi siku dan ROM pasif terjadi
peningkatan gerak sendi baik secara fleksi maupun ekstensi dibanding ROM
aktif. Hasil penelitian menunjukan bahwa nilai peningkatan ROM pasif lebih
tinggi dibandingkan ROM aktif.
Berdasarkan latar belakang diatas penyusun berkeinginan untuk
menyusun karya tulis ilmiah dengan judul : “Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi pada Keluarga Tn.B Khususnya Tn.B
dengan Stroke di Desa Wonokriyo Kecamatan Gombong”.
4
B. TUJUAN PENULISAN
Adapun tujuan penulisan karya ilmiah diantaranya adalah:
1. Tujuan umum
Menjelaskan asuhan keperawatan keluarga yang diberikan pada
keluarga Tn.B dengan gangguan pemenuhan kebutuhan mobilisasi di desa
Wonokriyo kecamatan Gombong.
2. Tujuan khusus
a. Memaparkan hasil pengkajian keluarga pada keluarga Tn.B dengan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
b. Memaparkan hasil analisa data dan diagnosa keperawatan keluarga
pada keluarga Tn.B dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
c. Memaparkan hasil rencana keperawatan keluarga pada keluarga Tn.B
dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada keluarga Tn.B
dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada keluarga Tn.B dengan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
C. MANFAAT PENULISAN
1. Bagi mahasiswa
Menjadi informasi dalam memperoleh pengetahuan dan
pengembangan praktik keperawatan keluarga khususnya dalam
pemenuhan mobilisasi pada penderita stroke.
2. Bagi institusi
Menjadi bahan kepustakaan dan perbandingan pada penanganan kasus
pemenuhan mobilisasi pada klien sroke dalam keperawatan keluarga.
3. Bagi puskesmas
Mengoptimalkan peran perawat komunitas dengan melakukan
kunjungan keluarga dengan gangguan mobilitas dan mengajarkan ROM.
4. Bagi keluarga
Mengoptimalkan peran keluarga terhadap pemenuhan kebutuhan
mobilisasi dengan mengajarkan ROM.
35
DAFTAR PUSTAKA
Ariyanti, D., Ismonah & Hendrajaya. (2013). Aktivitas Active Asistive Range Of
Motion Terhadap Kekuatan Otot Ekstermitas Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik.
Aru, S., dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilis 1,2,3 (4nd
ed). Jakarta:
Internal Publising.
Choi, J. H., dkk. (2016). The Effects Of Tapping, Stretching, And Join Exercise
On Hip Joint Flexibility And Range Of Motion. Jurnal Of Physical
Therapy Science, 28, 1665 – 1668.
Corwin, E.J. (2009). Buku Saku Patofisiologi (Rev.3nd
ed). Jakarta : EGC.
Dinkes Jateng. (2015). Buku Saku Kesehatan Tahun 2015. Jawa Tengah.
Dinkes Kebumen. (2015). Profil Kesehatan Kabupaten Kebumen. Kebumen.
Dochterman, J.M., Bulechek, G.M. (2008). Nursing Interventions Classification
(NIC) (5nd
ed). Printed in the United States of America: Mosby Elsevier
Fajriyah, N.N. (2014). Gambaran Pengetahuan Pasien Stroke Tentang ROM.
Jurnal Kesehatan, Volume VI nomor 1.
Herdman, T.H., Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2015 – 2017 (10th
ed). Keliat, B., Windarwati, H.,
Pawirowiyono, A., Subu, M. (2015) (alih bahasa). Jakarta : EGC
Hidayat, A.A. (2009). Pengantar Kebutuhan Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Hidayat, A.A., Uliyah, M. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia Buku Saku
Praktikum. Jakarta : EGC.
Maimurahman, H., Fitria, C.N. (2012). Keefektifan ROM terhadap kekuatan otot
ekstremitas pada pasien stroke.
Mawarti, H., Farid. (2012). Pengaruh latihan ROM ( Range Of Motion) Pasif
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke dengan
Hemiparase.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (2008). Nursing Outcomes
Classification (NOC) (5nd
ed). Printed in the United States of America:
Mosby Elsevier
Mozaffarian, dkk. (2014). Heart Disease And Stroke Statistics 2015 Update: A
Report From The American Heart Association.
Mubarak, W. I., Nurul, C. (2009). Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi
dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Murtaqib. (2013). Pengaruh Latihan ROM Aktif Terhadap Perubahan Rentang
Gerak Sendi Pada Penderita Stroke Di Kecamatan Tanggul Kabupaten
Jember. Jurnal IKESMA, Volume 9 nomor 2.
36
Murtaqib. (2013). Perbedaan Latihan ROM Pasif Dan Aktif Selama 1 – 2 Minggu
Terhadap Peningkatan Rentan Gerak Sendi Pada Penderita Stroke Di
Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember. Jurnal Keperawatan
Soedirman, Volume 8 nomor 1.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Muwarni, A. (2009). Keterampilan Praktek dan Klinik Keperawatan. Jogjakarta:
Firmaya.
Nurarif, A.H., Kusuma, H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Med Action
Publishing.
Saryono & Ridlwan K. (2008). Pemenuhan Kebutuhan Mobilitas Fisik Pada
Pasien di Ruang Bedah. Jakarta : Rekatama.
Sigalingging, G. (2013). Buku Panduan Laboratorium Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta : EGC.
Sukmaningrum, F., Kristiyawati, S.P., Solechan, A. (2012). Efektifitas Range Of
Motion (ROM) Aktif-Asistiv: Spherical Grip Terhadap Peningkatan
Kekuatan Otot Ekstermitas Atas Pada Pasien Stroke Di RSUD Tugurejo
Semarang.
Suratun, dkk. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta : EGC.
Rahayu, K. (2015). Pengaruh Pemberian Latihan Range Of Motion (ROM)
Terhadap Kemampuan Motorik Pada Pasien Post Stroke di RSUD
Gambiran. Jurnal Keperawatan, Volume 6 nomor 3, 102 – 103.
Riskesdas. (2013). Riset Kesehatan Dasar RISKESDAS 2013. Badan Penelitian
Dan Perkembangan Kesehatan RI tahun 2013.
Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses,
dan praktik (Edisi 4 Volume 2). Jakarta: ECG.
Wilkinson, J.M., Ahern, N.R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan (Rev.
9th
ed), Wahyuningsih, E. (2011) (alih bahasa), Jakarta : EGC.
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
(SAP)
ROM ( RANGE OF MOTION )
Disusun oleh :
Yuyun Tity Wahyuni (A01301842)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015
SATUAN ACARA PENGAJARAN
Pokok Bahasan : ROM
Sub Pokok Bahasan : Memberi pengetahuan tentang cara ROM.
Hari/Tanggal : jum’at 10 juni 2016
Waktu : Pukul 13.15 – 13.45 WIB
Penyuluh : Yuyun Tity Wahyuni
Tempat : Kediaman keluarga Tn.B
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga Tn.B,anggota
keluarga mampu melakukan ROM dengan benar
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit Ny.S dan
keluarganya mampu untuk:
a. Mengetahui tujuan ROM
b. Mengetahui cara – cara dan gerakan ROM
c. Melakukan ROM dengan benar
B. Sasaran dan Target
Sasaran ditujukan adalah kepada seluruh anggota keluarga Tn.B
C. Strategi Pelaksanaan
Pendidikan kesehatan dilakukan pada hari jum’at 10 juni 2106 pada pukul
13.15 – 13.45 WIB.
Metode
1. Ceramah
2. Diskusi/ tanya jawab
3. Demonstrasi
D. Susunan Acara
Tahap Kegiatan Waktu
Pembukaan Mengucapkan salam 5 menit
Penyampaian maksud dan tujuan
pertemuan sesuai kontrak waktu
Proses Menjelaskan tentang pengertian ROM,
tujuan ROM dan gerakan ROM
Mendemonstrasikan ROM
Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan dengan dibantu
Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan sendiri
Memberikan kesempatan keluarga untuk
bertanya
Menjelaskan kembali hal – hal yang
belum dimengerti
Menanyakan kembali hal hal yang
didiskusikan bersama
Memberikan reinforcemeant positif atas
jawaban keluarga yang benar
20 menit
Penutup Memberikan evaluasi berupa pertanyaan
pada keluarga dan pasien
Menutup pertemuan dan mengucapkan
salam
5 Menit
E.Media
1. Alat Tulis
2. Lembar balik
3. Leaflet
4. Buli buli
F. Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a) Membuat pre planning, lembar balik dan leaflet satu hari sebelumnya
b) Kontak waktu, tempat dan topic dengan keluarga
c) Setting tempat
d) Waktu pelaksanaan penkes 10 Juni 2016
2. Proses
a) Keluarga menyambut kedatangan mahasiswa sesuai kontrak yang
disepakati.
b) Keluarga memperhatikan terhadap materi yang disampaikan.
c) Keluarga aktif bertanya terhadap apa yang belum diketahui
d) Diskusi berjalan dengan lancar
3. Hasil
a) Keluarga mampu menjelaskan kembali pengertian ROM, tujuan ROM,
cara ROM dan gerakan ROM
b) Keluarga mampu melakukan ROM
Lampiran
ROM
A. Pengertian
Latihan pergerakan perawat atau petugas lain yang menggerakkan
persendian klien sesuai dengan rentang geraknya
B. Tujuan
1. Meningkatkan dan mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot
2. Memelihara motilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk
C. Indikasi
1. Stroke / penurunan tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring
D. Cara melakukan ROM
1. Pergerakan bahu
a. Pegang pergerakan tangan dan siku penderita, lalu angkat selebar
bahu, putar ke luar dan ke dalam
b. Angkat tangan gerakan ke atas kepala dengan di bengkokan, lalu
kembali ke posisi awal
c. Gerakan tangan dengan mendekatkan lengan kearah badan, hingga
menjangkau tangan yang lain
2. Pergerakan siku
a. Buat sudut 90 0 pada siku lalu gerakan lengan keatas dan ke bawah
dengan membuat gerakan setengah lingkaran
b. Gerakan lengan dengan menekuk siku sampai ke dekat dagu
3. Pergerakan tangan
a. Pegang tangan pasien seperti bersalaman, lalu putar pergelangan
tangan
b. Gerakan tangan sambil menekuk tangan ke bawah
c. Gerakan tangan sambil menekuk tangan keatas
4. Pergerakan jari tangan
a. Putar jari tangan satu persatu
b. Pada ibu jari lakukan pergerakan menjauh dan mendekat dari jari
telunjuk, lalu dekatkan pada jari – jari yang lain.
5. Pergerakan kaki
a. Pegang pergelangan kaki dan bawah lutut kaki lalu angkat sampai
30 o lalu putar
b. Gerakan lutut dengan menekuknya sampai 90 o
c. Angkat kaki lalu dekatkan kekaki yang satu kemudian gerakan
menjauh
d. Putar kaki ke dalam dan ke luar
e. Lakukan penekanan pada telapak kaki keluar dan kedalam
f. Jari kaki di tekuk – tekuk lalu di putar
6. Pergerakan Leher
a. Pegang pipi pasien lalu gerakan kekiri dan kekanan
b. Gerakan leher menekuk kedepan dan kebelakang
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
(SAP)
DEKUBITUS
Disusun oleh :
Yuyun Tity Wahyuni (A01301842)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015
SATUAN ACARA PENGAJARAN
Pokok Bahasan : dekubitus
Sub Pokok Bahasan : Memberi pengetahuan tentang dekubitus.
Hari/Tanggal : sabtu 11 juni 2016
Waktu : Pukul 15.00 – 15.00 WIB
Penyuluh : Yuyun Tity Wahyuni
Tempat : Kediaman keluarga Tn.B
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga Tn.B,anggota
keluarga mampu melakukan alih baring tap 2 jam
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit Ny.S dan
keluarganya mampu untuk:
a. Menjelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda gejala, factor resiko,
pengobatan dan pencegahan dekubitus
b. Melakukan alih baring tiap dua jam
B. Sasaran dan Target
Sasaran ditujukan adalah kepada seluruh anggota keluarga Tn.B
C. Strategi Pelaksanaan
Pendidikan kesehatan dilakukan pada hari sabtu 11 juni 2106 pada pukul
15.00 – 15.30WIB.
Metode
1. Ceramah
2. Diskusi/ tanya jawab
3. Demonstrasi
D. Susunan Acara
Tahap Kegiatan Waktu
Pembukaan Mengucapkan salam 5 menit
Penyampaian maksud dan tujuan
pertemuan sesuai kontrak waktu
Proses Menjelaskan tentang pengertian,
penyebab, tanda gejala, factor resiko,
pemgobatan dan pencegahan dekubitus
Mendemonstrasikan alih baring tiap 2 jam
Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan dengan dibantu
Membeti kesempatan keluarga untuk
mempraktekan sendiri
Memberikan kesempatan keluarga untuk
bertanya
Menjelaskan kembali hal – hal yang
belum dimengerti
Menanyakan kembali hal hal yang
didiskusikan bersama
Memberikan reinforcemeant positif atas
jawaban keluarga yang benar
20 menit
Penutup Memberikan evaluasi berupa pertanyaan
pada keluarga dan pasien
Menutup pertemuan dan mengucapkan
salam
5 Menit
E.Media
1. Alat Tulis
2. Lembar balik
3. Leaflet
F. Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a) Membuat pre planning, lembar balik dan leaflet satu hari sebelumnya
b) Kontak waktu, tempat dan topic dengan keluarga
c) Setting tempat
d) Waktu pelaksanaan penkes 11 Juni 2016
2. Proses
a) Keluarga menyambut kedatangan mahasiswa sesuai kontrak yang
disepakati.
b) Keluarga memperhatikan terhadap materi yang disampaikan.
c) Keluarga aktif bertanya terhadap apa yang belum diketahui
d) Diskusi berjalan dengan lancar
3. Hasil
a) Keluarga mampu menjelaskan kembali pengertian, penyebab, tanda
gejala, factor resiko, pemgobatan dan pencegahan dekubitus
b) Keluarga mampu melakukan alih baring tiap 2 jam
Lampiran
DEKUBITUS
A. Pengertian
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores)
adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan
iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah
bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul,
pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang.
B. Penyebab
Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah
penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit
neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah,
Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang
kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita
terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak
tepat, Perubahan posisi yang kurang.
C. Tanda dan gejala
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat) perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),
perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan
pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah
yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium
IV dari luka tekan.
D. Factor risiko
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit
E. Pengobatan
Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya. Pada
stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan
dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori
tambahan bisa mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak
melekat pada luka, gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung
jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam, digunakan perban yang
mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu
pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau
mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan
cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin).
Kadang dokter membuang bagian kulit yang mati dengan bantuan
pisau bedah (debridemen). Ulkus yang dalam sulit untuk diobati. Kadang
perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada daerah yang mengalami
kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama
pda usia lanjut yang menderita malnutrisi.
Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya
terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangkan panjang karena
osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah.
F. Pencegahan
Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal.
Ulkus juga menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih
panjang dan menghabiskan biaya lebih banyak.
Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa
tindakan berikut:
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal
setiap 2 jam sekali untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-
bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.
Jika pasen harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama,
bisa digunakan kasur khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara.
PRE PLANNING KUNJUNGAN KELUARGA
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN.B
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Disusun Oleh:
YUYUN TITY WAHYUNI
NIM. A01301842
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
Pertemuan ke 1 Tanggal: 09 juni 2016
1. LATAR BELAKANG
A. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Keluarga adalah unit rekecil dalam masyarakat yang terdiri dari
kepala keluarga dan beberapa orang yang bekumpul disuatu tempat
tinggal dibawah satu atap dan saling bergantung.
Keperawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan
kesehatan masyarakat yang ditunjukan pada keluarga sebagai unit atau
kesatuan yang dirawat dengan sehat sebagai tujuan melalui perawatan
sebagai sarana.
Proses keperawatan adalah metode ilmiyah yang didunakan secara
sistematis untuk mengkaji dan menentukan masalah kesehatan
keluarga.
Berdasarkan data diatas sebelum kita menentukan masalah dari
suatu keluarga maka harus dilakukan pengkajian keluarga secara
menyeluruh.
B. Masalah Keperawatan
Belum diketahui.
2. RENCANA KEPERAWATAN
A. Diagnosa
Belum diketahui.
B. Tujuan Umum
Tujuan dilakukan proses pengkajian adalah untuk dapat
menghasilkan data yang dijadikan sebagai landasan perumusan
diagnosa keperawatan.
C. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dilakukan pengkajian antara lain:
a. Membangun Bina Hubungan Saling Percaya dengan keluarga.
b. Menemukan suatu masalah dalam keluarga tersebut.
c. Dapat mengkaji data umum, riwayat dan tahap perkembangan
keluarga, lingkungan, struktur keluarga, fungsi keluarga, stress
dan koping, harapan keluarga seta pemeriksaan fisik.
3. RANCANGAN KEGIATAN
A. Metode
Metode yang digunakan dalam proses pengkajian yang dilakukan
adalah:
a. Wawancara
B. Media dan Alat
Media dan Alat yang digunakan dalam pengkajian keluarga yang
dilakukan antara lain:
a. Alat Tulis
b. Form Pengkajian Keluarga
c. Tensimeter
d. Stetoskop
C. Waktu dan Tempat
Proses pengkajian keluarga dilakukan pada:
Hari/ Tanggal : kamis, 09 juni 2016
Waktu : Pukul 11.00WIB
Tempat : Rumah Tn.B
D. Setting Tempat
Keterangan:
A : Pengkaji
B : Keluarga
C : Keluarga
A B C
E. Susunan Acara
No. Acara Kegiatan
1. Pembukaan
(5 Menit)
a. Memberi salam
b. Orientasi dan Validasi perasaan
c. Menjelaskan tujuan
d. Kontrak waktu
2. Pelaksanaan
(110 menit)
a. Menanyakan tentang data umum keluarga
b. Menanyakan tentang riwayat dan tahap
perkembangan keluarga
c. Menanyakan tentang lingkungan
d. Menanyakan tentang struktur keluarga
e. Menanyakan tentang fungsi keluarga
f. Menanyakan tentang stress dan koping
g. Menanyakan tentang harapan keluarga
h. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Penutup
(5 menit)
a. Memvalidasi data yang telah didapat
b. Validasi perasaan
c. Kontrak pertemuan selanjutnya
d. Berpamitan mengucapkan salam
F. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
a) Mempersiapkan daftar pertanyaan satu hari melakukan
pengkajian keluarga.
b) Membuat Pre Planning satu hari sebelum pengkajian.
c) Mempersiapkan Form Pengkajian Keluarga.
d) Mempersiapkan alat tulis
b. Proses
a) Seluruh anggota keluarga ada dirumah saat pengkajian.
b) Seluruh anggota keluarga aktif saat dilakukan pengkajian.
c) Dapat terjalin BHSP yang baik anggota keluarga dapat
terbuka.
c. Hasil
a) Dapat mengkaji data umum, riwayat dan tahap
perkembangan keluarga, lingkungan serta struktur
keluarga, fungsi keluarga, stress dan koping, harapan
keluarga dan pemeriksaan fisik.
b) Keluarga dapat bercerita dan terbuka.
c) Menemukan suatu masalah dalam keluarga tersebut.
PRE PLANNING KUNJUNGAN KELUARGA
IMPLEMENTASI PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA
TN. B TENTANG ROM
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Disusun Oleh:
YUYUN TITY WAHYUNI
NIM. A01301842
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
Pertemuan ke 2 Tanggal: 10 Juni 2016
1. LATAR BELAKANG
A. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Stroke merupakan gangguan neurologic yang terjadi akibat
bergentinya aliran darah melalui suplai arteri otak yang disebabkan oleh
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah. Stroke merupakan penyakit
mematikan ketiga di amerika serikat .
Berdasarkan hasil pengkajian awal yang telah dilakukan dengan
wawancara,observasi dan pemeriksaan fisik pada tanggal 9 Juni 2016
didapatkan bahwa Tn.B menderita strok selama setahun dan sudah tirah
baring selama 5 bulan, semua anggota gerak kaku, gerakan sangat terbatas
dan tidak dapat bicara. Ny.S mengatakan belum tahu cara merawat orang
struk seperti apa? Ny. S jarang menggerakan anggota gerak Tn.B. Ny.S
mengatakan sudah sedikit tahu tentang apa itu penyakit stroke.
Dengan adanya masalah tersebut maka perlu dilakukan tindakan
keperawatan berupa pendidikan kesehatan tentang ROM seperti
pengertian, tujuan dan cara melakukan ROM.
B. Masalah Keperawatan
Hambatan Mobilitas Fisik
2. RENCANA KEPERAWATAN
A. Diagnosa
Hambatan Mobilitas Fisik
B. Tujuan Umum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali pertemuan pada
keluarga Tn.B khususnya Tn.B diharapkan dapat menggerakan tangan.
C. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit pada
keluarga Tn.T, keluarga dapat:
a. Menyebutkan tujuan ROM
b. Cara melakukan ROM
c. Melakukan gerakan ROM
d. Mempraktekan ROM
3. RANCANGAN KEGIATAN
A. Metode
Metode yang digunakan dalam proses pendidikan kesehatan yang
dilakukan adalah:
a. Diskusi
b. Tanya jawab
c. Demonstrasi
B. Media dan Alat
Media dan Alat yang digunakan dalam pendidikan kesehatan yang
dilakukan antara lain:
a. Alat Tulis
b. Lembar balik
c. Leaflet
d. Buli buli
C. Waktu dan Tempat
Proses pendidikan kesehatan dilakukan pada:
Hari/ Tanggal : Jum’at, 10 Juni 2016
Waktu : Pukul 13.15 WIB
Tempat : Rumah Tn.B
D. Setting Tempat
Keterangan:
A : Pengkaji
B : Keluarga
C : Keluarga
E. Susunan Acara
No. Acara Kegiatan
1. Pembukaan
(5 Menit)
a. Menyampaikan salam
b. Validasi keadaan keluarga saat ini
c. Mengulangi kontrak yang telah
disepakati
A B C
d. Menyampaikan maksud dan tujuan
e. Kontrak waktu pelaksanaan
2. Pelaksanaan
(20 menit)
a. Menjelaskan tentang pengertian ROM,
tujuan ROM dan gerakan ROM
b. Mendemonstrasikan ROM
c. Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan dengan dibantu
d. Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan sendiri
e. Memberikan kesempatan keluarga untuk
bertanya
f. Menjelaskan kembali hal – hal yang
belum dimengerti
g. Menanyakan kembali hal hal yang
didiskusikan bersama
h. Memberikan reinforcemeant positif atas
jawaban keluarga yang benar
3. Penutup
(5 menit)
a. Memvalidasi data yang telah didapat
b. Validasi perasaan
c. Kontrak pertemuan selanjutnya
d. Berpamitan mengucapkan salam
F. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
1) Membuat pre planning, lembar balik dan leaflet satu hari
sebelumnya
2) Kontak waktu, tempat dan topic dengan keluarga
3) Setting tempat
4) Waktu pelaksanaan penkes 10 Juni 2016
b. Proses
1) Keluarga menyambut kedatangan mahasiswa sesuai kontrak
yang disepakati.
2) Keluarga memperhatikan terhadap materi yang disampaikan.
3) Keluarga aktif bertanya terhadap apa yang belum diketahui
4) Diskusi berjalan dengan lancar
c. Hasil
1) Keluarga mampu menjelaskan kembali pengertian ROM,
tujuan ROM, cara ROM dan gerakan ROM
2) Keluarga mampu melakukan ROM
PRE PLANNING KUNJUNGAN KELUARGA
IMPLEMENTASI PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA
TN. B TENTANG DEKUBITUS
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Disusun Oleh:
YUYUN TITY WAHYUNI
NIM. A01301842
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
Pertemuan ke 3 Tanggal: 11 Juni 2016
1. LATAR BELAKANG
A. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Dekubitus adalah luka yang disebabkan Karen adanya tekanan
tubuh yang lama dan biasa disebut juga denga bedrest.
Berdasarkan hasil pengkajian awal yang telah dilakukan dengan
wawancara,observasi dan pemeriksaan fisik pada tanggal 9 Juni 2016
didapatkan bahwa Ny.S belum tahu akibat orang yang selalu berbaring
lama dan Tn.B sendi – sendinya juga kaku karena jarang digerakan.Ny.S
mengatakan bahwa Tn.B pernah terdapat luka di punggungnya dan
keluarga belum mengetahui bahwa itu luka apa dan disebabkan kenapa.
Dengan adanya masalah tersebut maka perlu dilakukan tindakan
keperawatan berupa pendidikan kesehatan tentang dekubitus dan alih
daring tiap 2 jam
B. Masalah Keperawatan
Defisiensi pengetahuan
2. RENCANA KEPERAWATAN
A. Diagnosa
Defisiensi pengetahuan
B. Tujuan Umum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali pertemuan pada
keluarga Tn.B khususnya Tn.B diharapkan tidak dekubitus
C. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit pada
keluarga Tn.T, keluarga dapat menyebutkan:
a. Pengertian dekubitus
b. Penyebab dekubitus
c. Tanda dan gejala dekubitus
d. Pengobatan dekubitus
e. Factor resiko dekubitus
f. Pencegahan dekubitus
3. RANCANGAN KEGIATAN
A. Metode
Metode yang digunakan dalam proses pendidikan kesehatan yang
dilakukan adalah:
a. Diskusi
b. Tanya jawab
c. Demonstrasi
B. Media dan Alat
Media dan Alat yang digunakan dalam pendidikan kesehatan yang
dilakukan antara lain:
a. Alat Tulis
b. Lembar balik
c. Leaflet
C. Waktu dan Tempat
Proses pendidikan kesehatan dilakukan pada:
Hari/ Tanggal : Jum’at, 11 Juni 2016
Waktu : Pukul 15.00 WIB
Tempat : Rumah Tn.B
D. Setting Tempat
Keterangan:
A : Pengkaji
B : Keluarga
C : Keluarga
E. Susunan Acara
No. Acara Kegiatan
1. Pembukaan
(5 Menit)
a. Menyampaikan salam
b. Validasi keadaan keluarga saat ini
c. Mengulangi kontrak yang telah
disepakati
d. Menyampaikan maksud dan tujuan
e. Kontrak waktu pelaksanaan
A B C
2. Pelaksanaan
(20 menit)
a. Menjelaskan tentang pengertian,
penyebab, tanda gejala, factor resiko,
pemgobatan dan pencegahan dekubitus
b. Mendemonstrasikan alih baring tiap 2
jam
c. Memberi kesempatan keluarga untuk
mempraktekan dengan dibantu
d. Membeti kesempatan keluarga untuk
mempraktekan sendiri
e. Memberikan kesempatan keluarga untuk
bertanya
f. Menjelaskan kembali hal – hal yang
belum dimengerti
g. Menanyakan kembali hal hal yang
didiskusikan bersama
h. Memberikan reinforcemeant positif atas
jawaban keluarga yang benar
3. Penutup
(5 menit)
a. Memvalidasi data yang telah didapat
b. Validasi perasaan
c. Kontrak pertemuan selanjutnya
d. Berpamitan mengucapkan salam
F. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
1) Membuat pre planning, lembar balik dan leaflet satu hari
sebelumnya
2) Kontak waktu, tempat dan topic dengan keluarga
3) Setting tempat
4) Waktu pelaksanaan penkes 11 Juni 2016
b. Proses
1) Keluarga menyambut kedatangan mahasiswa sesuai kontrak
yang disepakati.
2) Keluarga memperhatikan terhadap materi yang disampaikan.
3) Keluarga aktif bertanya terhadap apa yang belum diketahui
4) Diskusi berjalan dengan lancar
c. Hasil
1) Keluarga mampu menjelaskan kembali pengertian,
penyebab, tanda gejala, factor resiko, pemgobatan dan
pencegahan dekubitus
2) Keluarga mampu melakukan alih baring tiap 2 jam
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn.B
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Disusun untuk Memenuhi Tugas
Akhir Program DIII Keperawatan
Disusun oleh :
Yuyun Tity Wahyuni (A01301842)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn.B
2. Alamat : Wonokriyo 05/03 Gombong
3. Telepon : 087837566448
4. Pekerjaan KK : tidak bekerja
5. Pendidikan KK : STM
6. Komposisi Keluarga :
No Nama JK Hub
KK
Umur
(tahun)
Pendidikan Pekerjaan
1 Tn.B L Suami 61 STM Tidak bekerja
2 Ny.S P Istri 59 SD IRT
3 Ny.Sr P Anak 42 SMA Buruh
4 Ny.D P Anak 38 SMA Buruh
5 Nn.C P Anak 26 SMA Buruh
6 Sdr.I L Anak 23 STM Blm bekerja
7 Nn.L P Cucu 15 SMP Pelajar
8 An.P P Cucu 12 SD Pelajar
9 An.M P Cucu 5 - Pelajar
Genogram :
X X X X
X X
KETERANGAN
LAKI LAKI
PEREMPUAN
LAKI LAKI MENINGGAL
PEREMPUAN MENINGAL
TINGGAL SERUMAH
X
X
7. Tipe Keluarga :
Tipe keluarga Tn.B adalah keluarga besar. Tn.B tinggal bersama istri,
anak dan cucu.
8. Suku :
Semua anggota keluarga Tn.B berasal dari suku jawa dan berbangsa
Indonesia.
9. Agama :
Semua anggota keluarga Tn.B beragama islam dan tidak menganut
kepercayaan lain.
10. Status Sosek Keluarga :
Penghasilan keluarga Tn.B berasal dari anak dan saudara Tn.B. untuk
pendapatan perbulan ± 500.000 kadang tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari – hari. Ny.S mengatakan tidak mempunyai tabungan.
Ny.S mengatakan kadang jika sudah tidak mempunyai uang Ny.S
meminta pinjaman pada tetangga.
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Ny.S mengatakan aktivitas rekreasi tiap hari menonton televise,
kadang Ny.S bersama anak dan cucunya jalan – jalan ke pantai.Ny.S
juga biasa.y jalan jalan ke Jogja untuk bersilaturahmi ke keluarga
Tn.B.
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Ny.S mengatakan mempunyai 5 orang anak dan anak pertama
sekarang sudah dewasa dan sudah menikah serta mempunyai anak.
Adapun tugas perkembangan keluarga saat ini adalah
a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman pasangan
c. Membantu orangtua yang sedang sakit dan memasuki masa tua
d. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
e. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tugas perkembangan keluarga Tn.B yang belum terpenuhi yaitu
mengenai mempertahankan keintiman pasangan. Ny.S mengatakan
anak pertama dan anak kedua gagal dalam pernikahannya.
3. Riwayat keluarga inti
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami stroke sudah 1 tahun dan sudah
tirah baring selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan dirinya menderita diabetes sudah ±15 tahun dan
diabetesnya terkontrol dengan obat sampai sekarang.
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Ny.S mengatakan Tn.B mempunyai riwayat hipertensi dan ibu dari
Tn.B.adiknya Tn.B juga menpunyai riwayat stroke dan sudah
meninggal. Ny.S mengatakan ibunya mempunyai riwayat diabetes dan
sudah meninggal.
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Ny.S mengatakan rumah yang ditempati adalah rumah milik pribadi.
Tipe rumah permanen, luas rumah 8mx4m. lantai plester dan keramik,
atap rumah genting dan tidak terdapat genting kaca. Rumah terdiri dari
dua kamar, satu dapur, satu ruang tengah dan satu kamar mandi. Ruang
tengah digunakan untuk menonton TV, ruang tamu dan untuk malam
hari kadang digunakan untuk tidur. Ventilasi rumah berupa jendela dan
dibuka tiap hari. Pencahayaan cukup, pada siang hari mengandalkan
sinar matahari dan bila malam hari menggunakan lampu listrik. Kamar
mandi dan WC jadi satu ruang. Jarak spitank dan sumur ± 5 meter.
Kondisi air jernih dan tidak berbau, kondisi lingkungan bersih.
2. Denah rumah
U
B T
S
KMR
1
R.
TEN
GAH
KMR
2
KM & WC
DAPUR
3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tempat tinggal keluarga Tn.B terletak dipedesaan jarak antar rumah
berdekatan. Pekerjaan tetangga Tn.B juga beragam. Tingat
pendidikanpun beragam dari yang tidak sekolah sampai yang sarjana.
Di lingkungan Tn.B mempunyai aturan sendiri yang disepakati oleh
warganya. Di lingkungan Tn.B ada kegiatan social maupun
keagamaan.
4. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga sudah lama tinggal dirumah tersebut karena rumah tersebut
tinggalan dari orang tua dan belum pernah pindah. Transportasi sehari
– hari menggunakan motor.
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Ny.S mengatakan berkumpul dengan keluarganya pada malam hari
dengan menonton televisi bersama. Ny.S mengatakan hubungan
dengan tetangganya berjalan baik, waktu berkumpul pada siang hari,
Ny.S mengikuti perkumpulan seperti arisan, PKK dan kader.
6. System pendukung keluarga
Ny.S mengatakan jika ada masalah diselesaikan secara bersama –
sama. Ny.S mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Ny.S mengatakan
semua anggota keluarga mempunyai JAMKESMAS.
D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Ny.S mengatakan komunikasi sehari – hari menggunakan bahasa jawa
dan Indonesia, komunikasi berjalan dengan baik. Komunikasi dengan
anggota keluarga yang jauh menggunakan HP. Jika ada masalah
diselesaikan bersama – sama dan antar anggota keluarga dibiasakan
saling terbuka dan percaya.
2. Struktur kekuatan keluarga
Ny.S mengatakan apabila ada masalah diselesaikan secara bersama –
sama dan pengambilan keputusan terakhir oleh Ny.S setelah Tn.B
terkena stroke.
3. Struktur peran
a. Tn.B
Peran formal : sebagai suami dan kepala keluarga
Peran informal : sebagai seseorang yang dihormati dan
ditaati.
b. Ny.S
Peran formal : sebagai istri dan ibu dari anaknya
Peran informal : sebagai ibu yang disayangi anak –
anaknya, sebagai pendidik, pelindung,
pengambil keputusan, pencari nafkah.
c. Ny.Sr
Peran formal : sebagai anak, kakak dari adeknya dan ibu
dari anaknya
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua.sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai ibu yang disayangi anak –anaknya,
sebagai pendidik, pelindung, pengambil
keputusan, pencari nafkah.
d. Ny.D
Peran formal : sebagai anak, kakak dari adeknya dan
ibu dari anaknya
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai ibu yang disayangi anak –anaknya,
sebagai pendidik, pelindung, pengambil
keputusan, pencari nafkah.
e. Nn.C
Peran formal : sebagai anak, kakak dan adik
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai seorang adik menghormati dan
menyayangi kakaknya.
f. Sdr.I
Peran formal : sebagai seorang anak dan adik
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang adik
menghormati dan menyayangi kakaknya.
g. Nn.L
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak dan cucu membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juga belajar.
h. An.P
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juaga belajar.
i. An.M
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juga belajar.
4. Nilai dan norma budaya
Ny.S mengatakan anak dan cucunya diajarkan sopan santun terhadap
orang yang lebih tua dan menyayangi yang muda.
Ny.S juga mengajarkan anak dan cucunya sholat lima waktu.
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Ny.S mengatakan sangat menghormati dan menyayangi suaminya,
menyayangi anak – anaknya dan anak anaknya menghormati dan
menyayangi orang tuanya.
2. Fungsi sosialisasi
Ny.S mengatakan hubungan dengan keluarganya baik. Komunikasi
lancar dan jika ada masalah dibicarakan sama – sama. waktu
berkumpulnya pada malam hari karena pada siang hari mempunyai
kegiatan masing – masing. hubungan dengan tetangganya juga berjalan
dengan baik.
3. Fungsi perawatan keluarga
a. Mengenal masalah kesehatan
Ny.S mengatakan bahwa dirinya menderita diabetes sudah
mengetahui tentang diabetes dan diabetesnya juga terkontrol
dengan minum obat tiap hari serta olahraga tiap pagi.
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit tentang stroke, tapi belum
begitu tahu tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S belum tahu akibat orang yang selalu berbaring lama dan Tn.B
sendi – sendinya juga kaku karena jarang digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah terdapat luka di
punggungnya dan keluarga belum mengetahui bahwa itu luka apa
dan disebabkan kenapa.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Ny.S mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Ny.S juga rutin
control ke puskesmas dan sering mengikuti acara penyuluhan.
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Ny.S mengatakan belum tahu cara merawat anggota keluarga yang
sakit dengan benar. Ny.S mampu merawat tapi hanya sekedar
merawat saja. Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B dibantu oleh
keluarga
d. Memelihara lingkungan yang sehat
Halaman rumah terlihat bersih, pencahayaan cukup dan jendela
juga selalu dibuka.
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
Keluarga sudah dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan. Keluarga
sudah mempunyai JAMKESMAS. Ny.S sering control ke
puskesmas dan sering mengikuti penyuluhan, jika ada keluarga
yang sakit juga langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat.
4. Fungsi reproduksi
Ny.S mengatakan mempunyai lima orang anak terdiri dari empat
perempuan dan satu laki – laki.
5. Fungsi ekonomi
Ny.S mengatakan penghasilannya hanya dari anak dan saudara.
Penghasilannya kadang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari
– hari. Jika penghasilannya tidak cukup keluarga meminta pinjaman ke
tetangganya.
F. Stress dan Kopping
1. Stessor jangka pendek
Ny.S mengatakan stressor jangka pendeknya yaitu tentang kesehatan
suaminya, cara merawat suaminya dan masalah cucunya dapat
melanjutkan sekolah SMA atau tidak karena tidak ada biaya.
2. Stressor jangka panjang
Ny.S mengatakan stressor jangka panjang masalah ekonomi dan
masalah anak – anaknya yang gagal dalam pernikahannya.
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Keluarga berusaha menaggapi dan menerima masalah yang ada,
menjalani dengan sabar dan menerima dengan ikhlas.
4. Strategi kopping yang digunakan
Kopping yang digunakan keluarga Tn.B yaitu dengan cara
kekeluargaan atau dengan berdiskusi.
5. Strategi adaptasi disfungsional
Ny.S mengatakan sebelum bapak stoke, bapak sering marah – marah.
G. Harapan Keluarga
Ny.S berharap agar keadaan ekonominya membaik.
Ny.S juga berharap mendapatkan bantuan karena Ny.S merasa
keluarganya kurang mampu namun tidak pernah mendapat bantuan.
Ny.S berharap selalu ada pemeriksaan kesehatan gratis dan obat gratis
H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tn.B Ny.S Ny.Sr Ny.D Nn.C Sdr.I Nn.L An.P An.M
Pengukuran
fisiologis
TD:
150/100
mmHg
N: 100x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,80C
TD: 120/80
mmHg
N: 94x/
menit
RR: 18x/
menit
S: 36,50C
TD: 110/90
mmHg
N: 88x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,70C
TD: 100/80
mmHg
N: 76x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,40C
TD: 120/70
mmHg
N: 90x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,50C
TD: 120/80
mmHg
N: 74x/
menit
RR: 18x/
menit
S: 36,30C
TD: 100/70
mmHg
N: 86x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,50C
N: 94x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,60C
N: 100x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,80C
Kepala Mesocephal
tidak ada
lesi rambut
hitam
beruban
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
beruban
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Leher Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Mata Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Mulut Mukosa
bibir lembab
Mulut
sedikit kotor
Tidak dapat
berbicara
dengan jelas
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Telinga Telinga
simetris
sedikit kotor
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
Paru Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Jantung Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
5
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
Abdomen Perut
cekung
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 16x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 14x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut
cembung
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 13x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Urogenital JK laki -
laki
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
JK laki -
laki
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
Ekstremitas Ekstermitas
kaku
Rentan
gerak sangat
terbatas
kekuatan
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
otot atas 3/2
Kekuatan
otot bawah
2/2
Kaki udema
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS :
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami stroke
sudah 1 tahun dan sudah tirah baring
selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B
dibantu oleh keluarga
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit
tentang stroke, tapi belum begitu tahu
tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S mengatakan sendi – sendinya Tn.B
kaku dan jarang digerakan
DO:
Klien tirah baring
Sendi – sendi kaku
Ektermitas atas dan bawah kaku
Rentan gerak sangat terbatas kekuatan otot
atas 3/2
Kekuatan otot bawah 2/2
Kaki udema
Tidak dapat berbicara dengan jelas
TD: 150/100 mmHg
N: 100x/ menit
RR: 22x/ menit
S: 36,80C
Hambatan Mobilitas Fisik
(00085)
2 DS:
Ny.S belum tahu akibat orang yang selalu
berbaring lama dan Tn.B sendi – sendinya
Defisiensi Pengetahuan
(00126)
juga kaku karena jarang digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah
terdapat luka di punggungnya dan keluarga
belum mengetahui bahwa itu luka apa dan
disebabkan kenapa.
DO:
Klien tampak lemah
Kelurga selalu menanyakan tentang luka
dipunggung Tn.B
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Hambatan mobilitas fisik
No Kriteria Nilai Bobot Pembenaran
1 Sifat masalah
Kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1 Kurang sehat
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat diubah
2
1
0
2 Hanya
sebagian
3 Potensi masalah untuk dicegah
Tinggi
Cukup
rendah
3
2
1
1 Cukup
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat harus ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu
segera ditangani
2
1
1 Masalah berat
harus
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
Skor : (3/3x1) + (1/2x2) + (2/3x1) + (2/2x1) = 3 2/3
Diagnosa defisiensi pengetahuan
No Kriteria Nilai Bobot Pembenaran
1 Sifat masalah
Kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1 Ancama
kesehatan
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat diubah
2
1
0
2 Hanya
sebagian
3 Potensi masalah untuk cegah
Tinggi
Cukup
rendah
3
2
1
1 tinggi
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat harus ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu
segera ditangani
Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1 Masalah tidak
dirasa
Skor : (2/3x1) + (1/2x2) + (3/3x1) + (0/2x1) = 2 2/3
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Hambatan mobilitas fisik (00085)
2. Defisiensi pengetahuan (00126)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Evaluasi Rencana tindakan
keperawatan Umum Khusus Criteria Standar
Hambatan
mobilitas fisik
(00085)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 hari pada
keluarga Tn.B
dapat merawat
Tn.B dan Tn.B
dapat sedikit
menggerakan
anggota geraknya
A. Keluarga mampu
mengenal
Setelah dilakukan
intervensi selama 1x30
menit keluarga mampu
mengenal:
1. Pengertian ROM
2. Tujuan ROM
3. Indikasi ROM
4. Cara melakukan
ROM
Respon
verbal
1. ROM (Range Of
Motion) adalah gerakan
dalam keadaan normal
dapat dilakukan oleh
sendi yang bersangkutan
(suratun&heryati,2008)
2. Meningkatkan dan
mempertahankan
fleksibilitas dan
kekuatan otot,
Merangsang sirkulasi
darah, Mencegah
kelainan bentuk
3. Indikasi: Stroke /
penurunan tingkat
kesadaran, Kelemahan
otot, Rehabilitasi fisik,
Klien dengan tirah
baring
Jelaskan pengertian ROM
Jelaskan tujuan ROM
Jelaskan indikasi ROM
Jelaskan cara melakukan
ROM
4. Cara melakukan ROM:
Kompres sendi 2 – 5
menit, Lakukan gerakan
Gerakan diulang selama
4x
B. Keluarga mampu
memutuskan
untuk
meningkatkan atau
memperbaiki
kesehatan :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
berpartispasi dalam
memutuskan
perawatan kesehatan
Respon
verbal
Kelurga dapat memutuskan
untuk perawatan Tn.B
Memotivasi keluarga untuk
tetap menjaga dan merawat
Tn.B dengan sabar
C. Keluarga mampu
merawat
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
Respon
psikomotorik
Dapat melakukan gerakan
gerakan ROM
Dapat mempraktekan ROM
demonstrasikan ROM
mampu merawat Tn.
B dengan baik.
Keluarga mampu
melakukan ROM
D. Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan
Setelah dilakukan
kunjunga keluarga
mampu memodifikasi
lingkungan untuk
medikasi Tn.B
Respon
psikomotorik
Keluarga dapat
menggunakan botol jika
tidak ada buli - buli
Memotivasi keluarga untuk
menggunakan alat
seadanya jika akan
melakukan ROM jika tidak
ada buli - buli
E. Keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan:
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
mampu
memanfaatkan
Respon
verbal
Keluarga mau
berkonsultasi ke ahli
fisioterapi
Memotivasi keluarga untuk
berkonsultasi ke ahli
fisioterapi
fasilitas kesehatan
Defesiensi
pengetahuan
(00126)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 hari pada
keluarga Tn.B
khususnya Tn B
tidak dekubitus
A. Keluarga mampu
mengenal
Setelah dilakukan
intervensi selama 1x30
menit keluarga mampu
mengenal:
1. Pengertian
dekubitus
2. Penyebab
dekubitus
3. Tanda dan gejala
dekubitus
4. Pengobatan
dekubitus
5. Factor resiko
dekubitus
6. Pencegahan
dekubitus
Respon
verbal
1. Dekubitus adalah Luka
akibat penekanan,
Ulkus kulit, Bedsores
2. Penyebab dekubitus :
tekanan, gesekan,
kelembaban kulit,
bedres, dehidrasi
3. Tanda dan gejala:
perubahan pada kulit,
hilangnya sebagian
lapisan kulit, nekrosis,
kematian jaringan
4. Pengobatan :
dibersihkan, disalep,
ditutup dengan kasa
5. Factor resiko:
aktivitas, nutrisi, usia,
temperstur kulit
Jelaskan pengertian
dekubitus
Jelaskan penyebab
dekubitus
Jelaskan tanda dan gejala
dekubitus
Jelaskan pengobatan
dekubitus
Jelaskan factor resiko
dekubitus
Jelaskan pencegahan
dekubitus
6. Pencegahan:alih
baring tiap 2 jam,
lindungi bagian tubuh
yang menonjol,
mengkonsumsi
makanan yang sehat,
menjaga kebersihan
kulit
B. Keluarga mampu
memutuskan
untuk
meningkatkan atau
memperbaiki
kesehatan :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
berpartispasi dalam
memutuskan
perawatan kesehatan
Respon
verbal
Kelurga dapat memutuskan
untuk perawatan Tn.B
Motivasi keluarga untuk
tetap sabar merawat Tn.B
C. Keluarga mampu
merawat
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
mampu merawat luka
dekubitus
Respon
psikomotorik
Dapat melakukan alih
baring tiap 2 jam
Mempertahankan
kebersihan kulit
Mendemonstrasikan alih
baring tiap 2 jam
D. Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan
Setelah dilakukan
kunjunga keluarga
mampu memodifikasi
lingkungan untuk
medikasi Tn.B
Respon
psikomotorik
Kelurga dapat
memodifikasi
menggunakan bantal untuk
membantu alih baring
Tn.B
Memotivasi klien
menggunakan bantal untuk
mempermudah melakukan
alih baring
E. Keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan:
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
Respon
verbal
Keluarga dapat
memanfaatkan fasilitas
kesehatan untuk mengobati
luka dekubitus
Memotivasi klien untuk
konsultasi ke perawat
untuk merawat luka
dekubitus.
mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa ke… Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis,09 juni 2016
11.00 WIB
1. Mengkaji data umum
a. Nama keluarga (KK)
b. Alamat
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Komposisi keluarga
f. Tipe keluarga
g. Suku bangsa
h. Agama
i. Status sosek keluarga
j. Aktivitas rekreasi keluarga
2. Mengkaji riwayat dan tahap
perkembangan keluarga
DS:
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami
stroke sudah 1 tahun dan sudah tirah
baring selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B
dibantu oleh keluarga
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit
tentang stroke, tapi belum begitu tahu
tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S mengatakan sendi – sendiny Tn.B
kaku dan jarang digerakan
Ny.S belum tahu akibat orang yang
selalu berbaring lama dan Tn.B sendi –
a. Tahap perkembangan
keluarga saat ini
b. Tahap keluarga yang belum
terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga
sebelumnya
3. Mengkaji kondisi lingkungan
a. Karakteristik rumah
b. Denah rumah
c. Karakteristik tetangga dan
komunitas RW
d. Mobilitas geografis keluarga
e. Perkumpulan keluarga dan
interaksi dengan masyarakat
f. System pendukung keluarga
4. Mengkaji struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
sendinya juga kaku karena jarang
digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah
terdapat luka di punggungnya dan
keluarga belum mengetahui bahwa itu
luka apa dan disebabkan kenapa.
DO:
Klien tirah baring
Sendi – sendi kaku
Ekstermitas kaku
Rentan gerak sangat terbatas kekuatan
otot atas 3/2
Kekuatan otot bawah 2/2
Kaki udema
Tidak dapat berbicara dengan jelas
TD: 150/100 mmHg
N: 100x/ menit
RR: 22x/ menit
S: 36,80C
c. Struktur peran
d. Nilai dan norma budaya
5. Mengkaji fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan keluarga
d. Fungsi reproduksi
e. Fungsi ekonomi
6. Mengkaji stress dan koping
a. Stressor jangja pendek
b. Stressor jangka panjang
c. Kemampuan keluarga
berespon terhadap masalah
d. Strategi koping yang
digunakan
e. Strategi adaptasi
disfungsional
7. Mengkaji harapan keluarga
8. Melakukan pemeriksaan fisik
Klien tampak lemah
Kelurga selalu menanyakan tentang luka
dipunggung Tn.B
A:
Hambatan mobilitas fisik
Defisiensi pengetahuan
P:
Menjelaskan tentang ROM
Menjelaskan tentang Dekubitus
Hambatan
mobilitas fisik
Jum’at, 10 juni
2016
13.15 WIB
1. Menjelaskan tentang ROM
2. Menjelaskan tujuan dari ROM
3. Menjelaskan indikasi dilakukan
ROM
4. Menjelaskan cara melakukan
ROM
5. Mendemonstrasikan ROM
6. Memberikan kesempatan
keluarga untuk melakukan dan
dengan dibantu
7. Memberikan kesempatan
keluarga untuk melakukan
sendiri
8. Mengevaluasi keluarga tentang
materi yang telah diberikan
DO:
Keluarga mengatakan sudah faham
dengan materi yang sudah dijelaskan
Keluarga mengatakan akan melakukan
yang sudah diajarkan (ROM)
DO:
Keluarga tampak antusias
mendengarkan penjelasan
Keluarga dapat mengulang tujuan ROM
Keluarga dapat mengulang gerakan
ROM
Keluarga dapat melakukan ROM pada
Tn.B
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Melakukan ROM
Menjelaskan tentang dekubitus
Defisiensi
pengetahuan
Sabtu, 11 juni 2016
15.00 WIB
1. Menjelaskan tentang pengertian
dekubitus
2. Menjelaskan penyebab dekubitus
3. Menjelaskan tanda dan gejala
dekubitus
4. Menjelaskan pengobatan
dekubitus
5. Menjelaskan factor resiko
dekubitus
6. Menjelaskan pencegahan
dekubitus
7. Melakukan evaluasi secara
keseluruhan
DS:
Keluarga mengatakan sudah faham
dengan penjelasan yang diberikan
Klien mengatakan sudah melakukan
ROM sehari 2 kali pagi dan sore
Klien juga mengatakan sudah
melakukan alih baring tiap 2 jam
DO:
Keluarga dapat menyebutkan pengertian
dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan penyebab
dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan tanda dan
gejala dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan
pengobatan dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan factor
resiko dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan
pencegahan dekubitus
Keluarga mampu melakukan alih baring
tiap 2 jam
Sendi sudah dapat digerakan sedikit
Klien tidak dekubitus lagi, masih ada
luka dekubitus yang lalu
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian (klien dapat
menggerakan sendi sedikit)
P:
Pertahankan intervensi
EVALUASI
No Diagnosa Evaluasi Sumatif TTD
1 Hambatan mobilitas
fisik
S:
Klien mengatakan sudah melekukan ROM dua kali sehari yaitu pada pagi
dan sore hari.
Klien mengatakan akan mencoba melakukan ROM tiap hari
Klien mengatakan sendi sudah dapat digerakan sedikit
O:
Sendi dapat digerakan sedikit
Kaki masih udema
Gerak masih sangat terbatas
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian ( sendi dapat di gerakan
sedikit)
P:
Lanjutkan intervensi
Lakukan ROM tiap hari minimal 2 kali sehari
2 Defisiensi
pengetahuan
S:
Keluarga mengatakan sudah jelas dengan dekubitus
Keluarga mengatakan sudah melakukan alih baring tiap dua jam
O:
Keluarga dapat menyebutkan pengertian dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan penyebab dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan pengobatan dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan factor resiko dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan pencegahan dekubitus
Keluarga mampu melakukan alih baring tiap 2 jam
Klien tidak dekubitus lagi, masih ada luka dekubitus yang lalu
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Lakukan alih baring tiap 2 jam
Pertahankan kulit agar tetap kering
DEKUBITUS
Di Susun Oleh:
YUYUN TITY WAHYUNI
(A01301842)
DIII KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADYAH GOMBONG
2016
A. PENGERTIAN
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan,
Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit
yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan
iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang
menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan
tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam
jangka panjang.
B. PENYEBAB
1. Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel
lemah), Sejumlah penyakit yang
menimbulkan seperti DM, Status gizi,
underweight atau kebalikannya
overweight, Anemia, Hipoalbuminemia,
Penyakit-penyakit neurologik dan
penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan
tubuh. 2. Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat
tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,
atau peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang
tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Stadium Satu
a.Adanya perubahan dari kulit : perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat)
b. perubahan konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak)
c. perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap,
meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi
tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap
dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium
IV dari luka tekan.
ROM PASIF
Di Susun Oleh:
YUYUN TITY WAHYUNI
(A01301842)
DIII KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADYAH GOMBONG
2016
A. PENGERTIAN
ROM (Range Of Motion) adalah
gerakan dalam keadaan normal dapat
dilakukan oleh sendi yang bersangkutan
(suratun&heryati,2008)
B. TUJUAN
1. Meningkatkan dan mempertahankan
fleksibilitas dan kekuatan otot
2. Memelihara motilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk
C. INDIKASI
1. Stroke / penurunan tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring
D. LANGKAH – LANGKAH
1. Kompres sendi 2 – 5 menit
2. Lakukan gerakan
3. Gerakan diulang selama 4x
E. GERAKAN ROM
1. Gerakan kepala
2. Gerakan tangan
3. Gerakan kaki
D. FAKTOR RESIKO: 1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit
E. PENGOBATAN
Pada stadium awal, ulkus biasanya
membaik dengan sendirinya setelah
tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan
dengan mengkonsumsi protein dan
kalori tambahan bisa mempercepat
penyembuhan.
Pada stadium lanjut luka bisa
dibersihkan menggunakan Nacl
kemudian dikasin salep. Luka ditutup
menggunakan kassa steril atau perban.
E.PENCEGAHAN
Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa
dilakukan beberapa tindakan berikut:
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat
bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam
sekali untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya
menonjol dengan bahan-bahan yang
lembut (misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat
gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan
mengusahakan agar kulit tetap kering.
Jika pasen harus menjalani tirah baring dalam
waktu yang lama, bisa digunakan kasur khusus,
yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara.
SEMOGA BERMANFAAT
YUYUN TITY WAHYUNI
A01301842
DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2016
DEKUBITUS Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
PENYEBAB
1. Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
2. Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.
TANDA DAN GEJALA
2. Stadium Satu
a.Adanya perubahan dari kulit : perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
b. perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau
lunak)
c. perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
1. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan
atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia.
Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan
yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
PENCEGAHAN
Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa
tindakan berikut:
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri,
minimal setiap 2 jam sekali untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan
bahan-bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap
kering.
Jika pasen harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa
digunakan kasur khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau
udara.
FAKTOR RESIKO
1. Mobilitas dan aktivitas 2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan 4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction) 6. Nutrisi
7. Usia 8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional 10. Merokok
11. Temperatur kulit
PENGOBATAN
Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan. Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka, gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin).
ROM PASIF
DISUSUN OLEH
YUYUN TITY WAHYUNI
A01301842
DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2016
PENGERTIAN ROM
ROM (Range
Of Motion)
adalah gerakan
dalam keadaan
normal dapat
dilakukan oleh
sendi yang
bersangkutan
(suratun&hery
ati,2008)
TUJUAN ROM
1. Meningkatkan dan mempertahankan
fleksibilitas dan kekuatan otot
2. Memelihara motilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk
INDIKASI
1. Stroke / penurunan
tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah
baring
GERAKAN ROM KEPALA
GERAKAN ROM TANGAN
GERAKAN ROM KAKI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn.B
DI DESA WONOKRIYO KECAMATAN GOMBONG
Disusun untuk Memenuhi Tugas
Akhir Program DIII Keperawatan
Disusun oleh :
Yuyun Tity Wahyuni (A01301842)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn.B
2. Alamat : Wonokriyo 05/03 Gombong
3. Telepon : 087837566448
4. Pekerjaan KK : tidak bekerja
5. Pendidikan KK : STM
6. Komposisi Keluarga :
No Nama JK Hub
KK
Umur
(tahun)
Pendidikan Pekerjaan
1 Tn.B L Suami 61 STM Tidak bekerja
2 Ny.S P Istri 59 SD IRT
3 Ny.Sr P Anak 42 SMA Buruh
4 Ny.D P Anak 38 SMA Buruh
5 Nn.C P Anak 26 SMA Buruh
6 Sdr.I L Anak 23 STM Blm bekerja
7 Nn.L P Cucu 15 SMP Pelajar
8 An.P P Cucu 12 SD Pelajar
9 An.M P Cucu 5 - Pelajar
Genogram :
X X X X
X X
KETERANGAN
LAKI LAKI
PEREMPUAN
LAKI LAKI MENINGGAL
PEREMPUAN MENINGAL
TINGGAL SERUMAH
X
X
7. Tipe Keluarga :
Tipe keluarga Tn.B adalah keluarga besar. Tn.B tinggal bersama istri,
anak dan cucu.
8. Suku :
Semua anggota keluarga Tn.B berasal dari suku jawa dan berbangsa
Indonesia.
9. Agama :
Semua anggota keluarga Tn.B beragama islam dan tidak menganut
kepercayaan lain.
10. Status Sosek Keluarga :
Penghasilan keluarga Tn.B berasal dari anak dan saudara Tn.B. untuk
pendapatan perbulan ± 500.000 kadang tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari – hari. Ny.S mengatakan tidak mempunyai tabungan.
Ny.S mengatakan kadang jika sudah tidak mempunyai uang Ny.S
meminta pinjaman pada tetangga.
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Ny.S mengatakan aktivitas rekreasi tiap hari menonton televise,
kadang Ny.S bersama anak dan cucunya jalan – jalan ke pantai.Ny.S
juga biasa.y jalan jalan ke Jogja untuk bersilaturahmi ke keluarga
Tn.B.
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Ny.S mengatakan mempunyai 5 orang anak dan anak pertama
sekarang sudah dewasa dan sudah menikah serta mempunyai anak.
Adapun tugas perkembangan keluarga saat ini adalah
a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman pasangan
c. Membantu orangtua yang sedang sakit dan memasuki masa tua
d. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
e. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tugas perkembangan keluarga Tn.B yang belum terpenuhi yaitu
mengenai mempertahankan keintiman pasangan. Ny.S mengatakan
anak pertama dan anak kedua gagal dalam pernikahannya.
3. Riwayat keluarga inti
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami stroke sudah 1 tahun dan sudah
tirah baring selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan dirinya menderita diabetes sudah ±15 tahun dan
diabetesnya terkontrol dengan obat sampai sekarang.
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Ny.S mengatakan Tn.B mempunyai riwayat hipertensi dan ibu dari
Tn.B.adiknya Tn.B juga menpunyai riwayat stroke dan sudah
meninggal. Ny.S mengatakan ibunya mempunyai riwayat diabetes dan
sudah meninggal.
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Ny.S mengatakan rumah yang ditempati adalah rumah milik pribadi.
Tipe rumah permanen, luas rumah 8mx4m. lantai plester dan keramik,
atap rumah genting dan tidak terdapat genting kaca. Rumah terdiri dari
dua kamar, satu dapur, satu ruang tengah dan satu kamar mandi. Ruang
tengah digunakan untuk menonton TV, ruang tamu dan untuk malam
hari kadang digunakan untuk tidur. Ventilasi rumah berupa jendela dan
dibuka tiap hari. Pencahayaan cukup, pada siang hari mengandalkan
sinar matahari dan bila malam hari menggunakan lampu listrik. Kamar
mandi dan WC jadi satu ruang. Jarak spitank dan sumur ± 5 meter.
Kondisi air jernih dan tidak berbau, kondisi lingkungan bersih.
2. Denah rumah
U
B T
S
KMR
1
R.
TEN
GAH
KMR
2
KM & WC
DAPUR
3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tempat tinggal keluarga Tn.B terletak dipedesaan jarak antar rumah
berdekatan. Pekerjaan tetangga Tn.B juga beragam. Tingat
pendidikanpun beragam dari yang tidak sekolah sampai yang sarjana.
Di lingkungan Tn.B mempunyai aturan sendiri yang disepakati oleh
warganya. Di lingkungan Tn.B ada kegiatan social maupun
keagamaan.
4. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga sudah lama tinggal dirumah tersebut karena rumah tersebut
tinggalan dari orang tua dan belum pernah pindah. Transportasi sehari
– hari menggunakan motor.
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Ny.S mengatakan berkumpul dengan keluarganya pada malam hari
dengan menonton televisi bersama. Ny.S mengatakan hubungan
dengan tetangganya berjalan baik, waktu berkumpul pada siang hari,
Ny.S mengikuti perkumpulan seperti arisan, PKK dan kader.
6. System pendukung keluarga
Ny.S mengatakan jika ada masalah diselesaikan secara bersama –
sama. Ny.S mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Ny.S mengatakan
semua anggota keluarga mempunyai JAMKESMAS.
D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Ny.S mengatakan komunikasi sehari – hari menggunakan bahasa jawa
dan Indonesia, komunikasi berjalan dengan baik. Komunikasi dengan
anggota keluarga yang jauh menggunakan HP. Jika ada masalah
diselesaikan bersama – sama dan antar anggota keluarga dibiasakan
saling terbuka dan percaya.
2. Struktur kekuatan keluarga
Ny.S mengatakan apabila ada masalah diselesaikan secara bersama –
sama dan pengambilan keputusan terakhir oleh Ny.S setelah Tn.B
terkena stroke.
3. Struktur peran
a. Tn.B
Peran formal : sebagai suami dan kepala keluarga
Peran informal : sebagai seseorang yang dihormati dan
ditaati.
b. Ny.S
Peran formal : sebagai istri dan ibu dari anaknya
Peran informal : sebagai ibu yang disayangi anak –
anaknya, sebagai pendidik, pelindung,
pengambil keputusan, pencari nafkah.
c. Ny.Sr
Peran formal : sebagai anak, kakak dari adeknya dan ibu
dari anaknya
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua.sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai ibu yang disayangi anak –anaknya,
sebagai pendidik, pelindung, pengambil
keputusan, pencari nafkah.
d. Ny.D
Peran formal : sebagai anak, kakak dari adeknya dan
ibu dari anaknya
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai ibu yang disayangi anak –anaknya,
sebagai pendidik, pelindung, pengambil
keputusan, pencari nafkah.
e. Nn.C
Peran formal : sebagai anak, kakak dan adik
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang kakak
menyayangi dan melindungi adiknya.
sebagai seorang adik menghormati dan
menyayangi kakaknya.
f. Sdr.I
Peran formal : sebagai seorang anak dan adik
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. sebagai seorang adik
menghormati dan menyayangi kakaknya.
g. Nn.L
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak dan cucu membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juga belajar.
h. An.P
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juaga belajar.
i. An.M
Peran formal : sebagai anak dan cucu
Peran informal : sebagai anak membatu orang tua,
menyayangi, menghormati dan menaati
orang tua. Sebagai pelajar juga belajar.
4. Nilai dan norma budaya
Ny.S mengatakan anak dan cucunya diajarkan sopan santun terhadap
orang yang lebih tua dan menyayangi yang muda.
Ny.S juga mengajarkan anak dan cucunya sholat lima waktu.
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Ny.S mengatakan sangat menghormati dan menyayangi suaminya,
menyayangi anak – anaknya dan anak anaknya menghormati dan
menyayangi orang tuanya.
2. Fungsi sosialisasi
Ny.S mengatakan hubungan dengan keluarganya baik. Komunikasi
lancar dan jika ada masalah dibicarakan sama – sama. waktu
berkumpulnya pada malam hari karena pada siang hari mempunyai
kegiatan masing – masing. hubungan dengan tetangganya juga berjalan
dengan baik.
3. Fungsi perawatan keluarga
a. Mengenal masalah kesehatan
Ny.S mengatakan bahwa dirinya menderita diabetes sudah
mengetahui tentang diabetes dan diabetesnya juga terkontrol
dengan minum obat tiap hari serta olahraga tiap pagi.
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit tentang stroke, tapi belum
begitu tahu tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S belum tahu akibat orang yang selalu berbaring lama dan Tn.B
sendi – sendinya juga kaku karena jarang digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah terdapat luka di
punggungnya dan keluarga belum mengetahui bahwa itu luka apa
dan disebabkan kenapa.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Ny.S mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Ny.S juga rutin
control ke puskesmas dan sering mengikuti acara penyuluhan.
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Ny.S mengatakan belum tahu cara merawat anggota keluarga yang
sakit dengan benar. Ny.S mampu merawat tapi hanya sekedar
merawat saja. Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B dibantu oleh
keluarga
d. Memelihara lingkungan yang sehat
Halaman rumah terlihat bersih, pencahayaan cukup dan jendela
juga selalu dibuka.
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
Keluarga sudah dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan. Keluarga
sudah mempunyai JAMKESMAS. Ny.S sering control ke
puskesmas dan sering mengikuti penyuluhan, jika ada keluarga
yang sakit juga langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat.
4. Fungsi reproduksi
Ny.S mengatakan mempunyai lima orang anak terdiri dari empat
perempuan dan satu laki – laki.
5. Fungsi ekonomi
Ny.S mengatakan penghasilannya hanya dari anak dan saudara.
Penghasilannya kadang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari
– hari. Jika penghasilannya tidak cukup keluarga meminta pinjaman ke
tetangganya.
F. Stress dan Kopping
1. Stessor jangka pendek
Ny.S mengatakan stressor jangka pendeknya yaitu tentang kesehatan
suaminya, cara merawat suaminya dan masalah cucunya dapat
melanjutkan sekolah SMA atau tidak karena tidak ada biaya.
2. Stressor jangka panjang
Ny.S mengatakan stressor jangka panjang masalah ekonomi dan
masalah anak – anaknya yang gagal dalam pernikahannya.
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Keluarga berusaha menaggapi dan menerima masalah yang ada,
menjalani dengan sabar dan menerima dengan ikhlas.
4. Strategi kopping yang digunakan
Kopping yang digunakan keluarga Tn.B yaitu dengan cara
kekeluargaan atau dengan berdiskusi.
5. Strategi adaptasi disfungsional
Ny.S mengatakan sebelum bapak stoke, bapak sering marah – marah.
G. Harapan Keluarga
Ny.S berharap agar keadaan ekonominya membaik.
Ny.S juga berharap mendapatkan bantuan karena Ny.S merasa
keluarganya kurang mampu namun tidak pernah mendapat bantuan.
Ny.S berharap selalu ada pemeriksaan kesehatan gratis dan obat gratis
H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tn.B Ny.S Ny.Sr Ny.D Nn.C Sdr.I Nn.L An.P An.M
Pengukuran
fisiologis
TD:
150/100
mmHg
N: 100x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,80C
TD: 120/80
mmHg
N: 94x/
menit
RR: 18x/
menit
S: 36,50C
TD: 110/90
mmHg
N: 88x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,70C
TD: 100/80
mmHg
N: 76x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,40C
TD: 120/70
mmHg
N: 90x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,50C
TD: 120/80
mmHg
N: 74x/
menit
RR: 18x/
menit
S: 36,30C
TD: 100/70
mmHg
N: 86x/
menit
RR: 20x/
menit
S: 36,50C
N: 94x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,60C
N: 100x/
menit
RR: 22x/
menit
S: 36,80C
Kepala Mesocephal
tidak ada
lesi rambut
hitam
beruban
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
beruban
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Mesocephal
tidak ada
lesi
rambut
hitam
Leher Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Tidak ada
pembesaran
tiroid
Ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Tidak ada
peningkatan
JVP
Mata Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Pupil isokor
konjungtiva
ananemis
sclera
anikterik
Mulut Mukosa
bibir lembab
Mulut
sedikit kotor
Tidak dapat
berbicara
dengan jelas
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Mukosa
bibir lembab
Mulut
bersih
Telinga Telinga
simetris
sedikit kotor
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
Telinga
simetris
bersih
fungsi
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
pendengaran
baik
Paru Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Dada
simetris
Pergerakan
dada
seimbang
Vocal
fremitus
reaba
seimbang
Sonor
vesikuler
Jantung Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
Iktuscordis
tidak
tampak
Iktuscordis
teraba di
intercosta ke
5
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
4
Pekak
S1/S2
reguler
Abdomen Perut
cekung
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 16x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 14x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut
cembung
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 15x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 13x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Perut datar
BU 12x/
menit
Tidak ada
nyeri tekan
timpani
Urogenital JK laki -
laki
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
JK laki -
laki
JK
perempuan
JK
perempuan
JK
perempuan
Ekstremitas Ekstermitas
kaku
Rentan
gerak sangat
terbatas
kekuatan
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
Rentan
gerak
penuh, tidak
ada udema
kekuatan
otot atas 5/5
otot atas 3/2
Kekuatan
otot bawah
2/2
Kaki udema
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
Kekuatan
otot bawah
5/5
ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS :
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami stroke
sudah 1 tahun dan sudah tirah baring
selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B
dibantu oleh keluarga
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit
tentang stroke, tapi belum begitu tahu
tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S mengatakan sendi – sendinya Tn.B
kaku dan jarang digerakan
DO:
Klien tirah baring
Sendi – sendi kaku
Ektermitas atas dan bawah kaku
Rentan gerak sangat terbatas kekuatan otot
atas 3/2
Kekuatan otot bawah 2/2
Kaki udema
Tidak dapat berbicara dengan jelas
TD: 150/100 mmHg
N: 100x/ menit
RR: 22x/ menit
S: 36,80C
Hambatan Mobilitas Fisik
(00085)
2 DS:
Ny.S belum tahu akibat orang yang selalu
berbaring lama dan Tn.B sendi – sendinya
Defisiensi Pengetahuan
(00126)
juga kaku karena jarang digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah
terdapat luka di punggungnya dan keluarga
belum mengetahui bahwa itu luka apa dan
disebabkan kenapa.
DO:
Klien tampak lemah
Kelurga selalu menanyakan tentang luka
dipunggung Tn.B
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Hambatan mobilitas fisik
No Kriteria Nilai Bobot Pembenaran
1 Sifat masalah
Kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1 Kurang sehat
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat diubah
2
1
0
2 Hanya
sebagian
3 Potensi masalah untuk dicegah
Tinggi
Cukup
rendah
3
2
1
1 Cukup
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat harus ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu
segera ditangani
2
1
1 Masalah berat
harus
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
Skor : (3/3x1) + (1/2x2) + (2/3x1) + (2/2x1) = 3 2/3
Diagnosa defisiensi pengetahuan
No Kriteria Nilai Bobot Pembenaran
1 Sifat masalah
Kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1 Ancama
kesehatan
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat diubah
2
1
0
2 Hanya
sebagian
3 Potensi masalah untuk cegah
Tinggi
Cukup
rendah
3
2
1
1 tinggi
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat harus ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu
segera ditangani
Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1 Masalah tidak
dirasa
Skor : (2/3x1) + (1/2x2) + (3/3x1) + (0/2x1) = 2 2/3
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Hambatan mobilitas fisik (00085)
2. Defisiensi pengetahuan (00126)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Evaluasi Rencana tindakan
keperawatan Umum Khusus Criteria Standar
Hambatan
mobilitas fisik
(00085)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 hari pada
keluarga Tn.B
dapat merawat
Tn.B dan Tn.B
dapat sedikit
menggerakan
anggota geraknya
A. Keluarga mampu
mengenal
Setelah dilakukan
intervensi selama 1x30
menit keluarga mampu
mengenal:
1. Pengertian ROM
2. Tujuan ROM
3. Indikasi ROM
4. Cara melakukan
ROM
Respon
verbal
1. ROM (Range Of
Motion) adalah gerakan
dalam keadaan normal
dapat dilakukan oleh
sendi yang bersangkutan
(suratun&heryati,2008)
2. Meningkatkan dan
mempertahankan
fleksibilitas dan
kekuatan otot,
Merangsang sirkulasi
darah, Mencegah
kelainan bentuk
3. Indikasi: Stroke /
penurunan tingkat
kesadaran, Kelemahan
otot, Rehabilitasi fisik,
Klien dengan tirah
baring
Jelaskan pengertian ROM
Jelaskan tujuan ROM
Jelaskan indikasi ROM
Jelaskan cara melakukan
ROM
4. Cara melakukan ROM:
Kompres sendi 2 – 5
menit, Lakukan gerakan
Gerakan diulang selama
4x
B. Keluarga mampu
memutuskan
untuk
meningkatkan atau
memperbaiki
kesehatan :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
berpartispasi dalam
memutuskan
perawatan kesehatan
Respon
verbal
Kelurga dapat memutuskan
untuk perawatan Tn.B
Memotivasi keluarga untuk
tetap menjaga dan merawat
Tn.B dengan sabar
C. Keluarga mampu
merawat
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
Respon
psikomotorik
Dapat melakukan gerakan
gerakan ROM
Dapat mempraktekan ROM
demonstrasikan ROM
mampu merawat Tn.
B dengan baik.
Keluarga mampu
melakukan ROM
D. Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan
Setelah dilakukan
kunjunga keluarga
mampu memodifikasi
lingkungan untuk
medikasi Tn.B
Respon
psikomotorik
Keluarga dapat
menggunakan botol jika
tidak ada buli - buli
Memotivasi keluarga untuk
menggunakan alat
seadanya jika akan
melakukan ROM jika tidak
ada buli - buli
E. Keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan:
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
mampu
memanfaatkan
Respon
verbal
Keluarga mau
berkonsultasi ke ahli
fisioterapi
Memotivasi keluarga untuk
berkonsultasi ke ahli
fisioterapi
fasilitas kesehatan
Defesiensi
pengetahuan
(00126)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 hari pada
keluarga Tn.B
khususnya Tn B
tidak dekubitus
A. Keluarga mampu
mengenal
Setelah dilakukan
intervensi selama 1x30
menit keluarga mampu
mengenal:
1. Pengertian
dekubitus
2. Penyebab
dekubitus
3. Tanda dan gejala
dekubitus
4. Pengobatan
dekubitus
5. Factor resiko
dekubitus
6. Pencegahan
dekubitus
Respon
verbal
1. Dekubitus adalah Luka
akibat penekanan,
Ulkus kulit, Bedsores
2. Penyebab dekubitus :
tekanan, gesekan,
kelembaban kulit,
bedres, dehidrasi
3. Tanda dan gejala:
perubahan pada kulit,
hilangnya sebagian
lapisan kulit, nekrosis,
kematian jaringan
4. Pengobatan :
dibersihkan, disalep,
ditutup dengan kasa
5. Factor resiko:
aktivitas, nutrisi, usia,
temperstur kulit
Jelaskan pengertian
dekubitus
Jelaskan penyebab
dekubitus
Jelaskan tanda dan gejala
dekubitus
Jelaskan pengobatan
dekubitus
Jelaskan factor resiko
dekubitus
Jelaskan pencegahan
dekubitus
6. Pencegahan:alih
baring tiap 2 jam,
lindungi bagian tubuh
yang menonjol,
mengkonsumsi
makanan yang sehat,
menjaga kebersihan
kulit
B. Keluarga mampu
memutuskan
untuk
meningkatkan atau
memperbaiki
kesehatan :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
berpartispasi dalam
memutuskan
perawatan kesehatan
Respon
verbal
Kelurga dapat memutuskan
untuk perawatan Tn.B
Motivasi keluarga untuk
tetap sabar merawat Tn.B
C. Keluarga mampu
merawat
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
mampu merawat luka
dekubitus
Respon
psikomotorik
Dapat melakukan alih
baring tiap 2 jam
Mempertahankan
kebersihan kulit
Mendemonstrasikan alih
baring tiap 2 jam
D. Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan
Setelah dilakukan
kunjunga keluarga
mampu memodifikasi
lingkungan untuk
medikasi Tn.B
Respon
psikomotorik
Kelurga dapat
memodifikasi
menggunakan bantal untuk
membantu alih baring
Tn.B
Memotivasi klien
menggunakan bantal untuk
mempermudah melakukan
alih baring
E. Keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan:
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
Respon
verbal
Keluarga dapat
memanfaatkan fasilitas
kesehatan untuk mengobati
luka dekubitus
Memotivasi klien untuk
konsultasi ke perawat
untuk merawat luka
dekubitus.
mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa ke… Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis,09 juni 2016
11.00 WIB
1. Mengkaji data umum
a. Nama keluarga (KK)
b. Alamat
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Komposisi keluarga
f. Tipe keluarga
g. Suku bangsa
h. Agama
i. Status sosek keluarga
j. Aktivitas rekreasi keluarga
2. Mengkaji riwayat dan tahap
perkembangan keluarga
DS:
Ny.s mengatakan Tn.B mengalami
stroke sudah 1 tahun dan sudah tirah
baring selama 5 bulan.
Ny.S mengatakan semua aktivitas Tn.B
dibantu oleh keluarga
Ny.S mengatakan sudah tahu sedikit
tentang stroke, tapi belum begitu tahu
tentang cara merawat orang stroke.
Ny.S mengatakan sendi – sendiny Tn.B
kaku dan jarang digerakan
Ny.S belum tahu akibat orang yang
selalu berbaring lama dan Tn.B sendi –
a. Tahap perkembangan
keluarga saat ini
b. Tahap keluarga yang belum
terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga
sebelumnya
3. Mengkaji kondisi lingkungan
a. Karakteristik rumah
b. Denah rumah
c. Karakteristik tetangga dan
komunitas RW
d. Mobilitas geografis keluarga
e. Perkumpulan keluarga dan
interaksi dengan masyarakat
f. System pendukung keluarga
4. Mengkaji struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
sendinya juga kaku karena jarang
digerakan.
Ny.S mengatakan bahwa Tn.B pernah
terdapat luka di punggungnya dan
keluarga belum mengetahui bahwa itu
luka apa dan disebabkan kenapa.
DO:
Klien tirah baring
Sendi – sendi kaku
Ekstermitas kaku
Rentan gerak sangat terbatas kekuatan
otot atas 3/2
Kekuatan otot bawah 2/2
Kaki udema
Tidak dapat berbicara dengan jelas
TD: 150/100 mmHg
N: 100x/ menit
RR: 22x/ menit
S: 36,80C
c. Struktur peran
d. Nilai dan norma budaya
5. Mengkaji fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan keluarga
d. Fungsi reproduksi
e. Fungsi ekonomi
6. Mengkaji stress dan koping
a. Stressor jangja pendek
b. Stressor jangka panjang
c. Kemampuan keluarga
berespon terhadap masalah
d. Strategi koping yang
digunakan
e. Strategi adaptasi
disfungsional
7. Mengkaji harapan keluarga
8. Melakukan pemeriksaan fisik
Klien tampak lemah
Kelurga selalu menanyakan tentang luka
dipunggung Tn.B
A:
Hambatan mobilitas fisik
Defisiensi pengetahuan
P:
Menjelaskan tentang ROM
Menjelaskan tentang Dekubitus
Hambatan
mobilitas fisik
Jum’at, 10 juni
2016
13.15 WIB
1. Menjelaskan tentang ROM
2. Menjelaskan tujuan dari ROM
3. Menjelaskan indikasi dilakukan
ROM
4. Menjelaskan cara melakukan
ROM
5. Mendemonstrasikan ROM
6. Memberikan kesempatan
keluarga untuk melakukan dan
dengan dibantu
7. Memberikan kesempatan
keluarga untuk melakukan
sendiri
8. Mengevaluasi keluarga tentang
materi yang telah diberikan
DO:
Keluarga mengatakan sudah faham
dengan materi yang sudah dijelaskan
Keluarga mengatakan akan melakukan
yang sudah diajarkan (ROM)
DO:
Keluarga tampak antusias
mendengarkan penjelasan
Keluarga dapat mengulang tujuan ROM
Keluarga dapat mengulang gerakan
ROM
Keluarga dapat melakukan ROM pada
Tn.B
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Melakukan ROM
Menjelaskan tentang dekubitus
Defisiensi
pengetahuan
Sabtu, 11 juni 2016
15.00 WIB
1. Menjelaskan tentang pengertian
dekubitus
2. Menjelaskan penyebab dekubitus
3. Menjelaskan tanda dan gejala
dekubitus
4. Menjelaskan pengobatan
dekubitus
5. Menjelaskan factor resiko
dekubitus
6. Menjelaskan pencegahan
dekubitus
7. Melakukan evaluasi secara
keseluruhan
DS:
Keluarga mengatakan sudah faham
dengan penjelasan yang diberikan
Klien mengatakan sudah melakukan
ROM sehari 2 kali pagi dan sore
Klien juga mengatakan sudah
melakukan alih baring tiap 2 jam
DO:
Keluarga dapat menyebutkan pengertian
dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan penyebab
dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan tanda dan
gejala dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan
pengobatan dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan factor
resiko dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan
pencegahan dekubitus
Keluarga mampu melakukan alih baring
tiap 2 jam
Sendi sudah dapat digerakan sedikit
Klien tidak dekubitus lagi, masih ada
luka dekubitus yang lalu
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian (klien dapat
menggerakan sendi sedikit)
P:
Pertahankan intervensi
EVALUASI
No Diagnosa Evaluasi Sumatif TTD
1 Hambatan mobilitas
fisik
S:
Klien mengatakan sudah melekukan ROM dua kali sehari yaitu pada pagi
dan sore hari.
Klien mengatakan akan mencoba melakukan ROM tiap hari
Klien mengatakan sendi sudah dapat digerakan sedikit
O:
Sendi dapat digerakan sedikit
Kaki masih udema
Gerak masih sangat terbatas
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian ( sendi dapat di gerakan
sedikit)
P:
Lanjutkan intervensi
Lakukan ROM tiap hari minimal 2 kali sehari
2 Defisiensi
pengetahuan
S:
Keluarga mengatakan sudah jelas dengan dekubitus
Keluarga mengatakan sudah melakukan alih baring tiap dua jam
O:
Keluarga dapat menyebutkan pengertian dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan penyebab dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan pengobatan dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan factor resiko dekubitus
Keluarga dapat menyebutkan pencegahan dekubitus
Keluarga mampu melakukan alih baring tiap 2 jam
Klien tidak dekubitus lagi, masih ada luka dekubitus yang lalu
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Lakukan alih baring tiap 2 jam
Pertahankan kulit agar tetap kering