coagulopatias raras c1 – mariana boratto peixoto oncologia pediátrica universidade de sÃo paulo...

COAGULOPATIAS RARASCOAGULOPATIAS RARAS

C1 – Mariana Boratto PeixotoOncologia Pediátrica

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

SÃO PAULO – SP

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Doenças rarasGeralmente autossômica recessivaImportância = profilaxia cirúrgica, grávidas

e neonatos afetados– Indivíduos afetados devem ser registrados em

centros de hemofilia– Aconselhamento genético

Coagulopatias raras

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Neonatos– Risco aumentado de hemorragia intracraniana na

1ª semana de vidaVacinação

– Hepatite A e BEvitar medicações que interfiram na função

plaquetária (AAS e AINES)Paracetamol

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Investigação laboratorial– Coleta adequada– Armazenamento– Tempo entre a coleta e a análise do material– Processamento adequado– Interpretação dos exames

Coagulopatias raras

COAGULOPATIAS RARASCOAGULOPATIAS RARASDeficiência de Fibrinogênio (FATOR I)Deficiência de Protrombina ( FATOR II)Deficiência de FATOR VDeficiência de FATOR VII Deficiência de FATOR XDeficiência de FATOR XIDeficiência de FATOR XIII

Coagulopatias raras

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

FIBRINOGÊNIO (FI)– Produção hepática– Meia vida de 4 dias– FI é constituído por 3 cadeias polipeptídicas

Os genes para as 3 cadeias encontram-se no 4q

– Fibrinogênio FIBRINA

Coagulopatias raras

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

CLASSIFICAÇÃO1) Afibrinogenemia2) Hipofibrinogenemia3) Disfibrinogenemia

Coagulopatias raras

AFIBRINOGENEMIA– Ausência total do fibrinogênio– Prevalência estimada de 1:1.000.000 – Incidência elevada em crianças de pais

consangüíneos– Mais comum em países muçulmanos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

AFIBRINOGENEMIA – CLÍNICA– Sangramento variável – Mais comum: sangramento umbilical e

hemorragia em mucosas– Recidiva de abortos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

HIPOFIBRINOGENEMIA– Diminuição do nível normal total do

fibrinogênio

CLÍNICA– Semelhante à afibrinogenemia, porém mais

leves– Após procedimentos invasivos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

DISFIBRINOGENEMIA– Anormalidades estruturais da molécula de

fibrinogênio, resultando em alterações nas suas propriedades funcionais

– Incidência desconhecida (sub-diagnosticada e sub-notificados)

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

DISFIBRINOGENEMIA – CLÍNICA– Assintomáticos– Hemorragias– Eventos trombóticos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO– Idade do paciente– História pregressa de uso de drogas– Função hepática

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO1) Afibrinogenemia

TP, TTPA, TT e TS- Fibrinogênio: Ausente

2) Hipofibrinogenemia- TT é o mais sensível

3) Disfibrinogenemia TP, TTPA e TT

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

TRATAMENTO– Concentrado de FI (sangramento significativo)– Crioprecipitado (emergência)– Cola de fibrina (tratamento superficial ou

feridas após extração dentária)– Ácido tranexâmico (sangramento de mucosa)

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIODEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO

Coagulopatias raras

PROTROMBINA– Síntese hepática/ megacariócitos– Vitamina K-dependente– Prevalência estimada de 1:2.000.000 – Autossômica recessiva

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINADEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA

Coagulopatias raras

CLASSIFICAÇÃO1) Hipoprotrombinemia (deficiência tipo I) da proteína e ação2) Disprotrombinemia (deficiência tipo II)- Proteína normal e ação

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINADEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA

Coagulopatias raras

CLÍNICA– Assintomáticos– Sangramentos leves (ex: mucosa)– Hemorragias graves

Hemartroses Hematomas Hemorragia Intracraniana

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINADEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO– TP E TTPA alargados– Testes de despistagem

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINADEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA

Coagulopatias raras

FATOR V– Codificada no cromossomo 1– Sintetizada nos hepatócitos e megacariócitos– Fator V é ativado pela trombina e atua como

cofator para ativação do fator Xa (protrombina trombina)

– Deficiência rara (1:1.000.000)

DEFICIÊNCIA DE FATOR VDEFICIÊNCIA DE FATOR V

Coagulopatias raras

CLÍNICA– Autossômica recessiva– Hematomas– Sangramentos de mucosa– Epistaxe– Hemorragias pós-operatória, pós-extração

dentantária e etc.

DEFICIÊNCIA DE FATOR VDEFICIÊNCIA DE FATOR V

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO– Prolongamento do TP e TTPA e TT normal

DEFICIÊNCIA DE FATOR VDEFICIÊNCIA DE FATOR V

Coagulopatias raras

Deficiência rara autossômica recessiva– Redução plasmática de ambos (FV e FVIII)– Defeito no 18q Codifica uma proteína

(érgicos-53 )Clínica: sangramentos após a cirurgia,

extração dentária e trauma; metrorragia e hemorragia pós-parto são comumente observado em mulheres afetadas

DEFICIÊNCIA DE FATOR V e VIIIDEFICIÊNCIA DE FATOR V e VIII

Coagulopatias raras

FATOR VII– Glicoproteína vitamina K dependente– Codificada no cromossoma 13 (13q34)– Fundamental para o início da coagulação– Os níveis de FVII são determinados por fatores

genéticos e ambientais Ingestão de gordura, níveis plasmáticos de

triglicerídeos, obesidades, níveis hormonais são positivamente correlacionada com FVII

DEFICIÊNCIA DE FATOR VIIDEFICIÊNCIA DE FATOR VII

Coagulopatias raras

Autossômica recessivaPrevalência de 1:300.000 – 1:500.000Clínica

– Epistaxes, sangramento gengival e outros sangramentos do tipo em mucosas

– Mulheres: Metrorragia e deficiência crônica de ferro – Em pacientes com grave deficiência (FVII < 2 UI

dl): sangramento em SNC (15 e 60% dos casos)

DEFICIÊNCIA DE FATOR VIIDEFICIÊNCIA DE FATOR VII

Coagulopatias raras

Diagnóstico: TP , TTPA e TT normais– É importante excluir a deficiência de vitamina

K e outras causas defeitos adquiridos

Profilaxia durante o período neonatal– Neonatos gravemente afetados

DEFICIÊNCIA DE FATOR VIIDEFICIÊNCIA DE FATOR VII

Coagulopatias raras

FATOR X– Codificada no cromossomo 13q34– Síntese ocorre no fígado e no plasma– Meia-vida de 60h– Autossômica recessiva– Incidência

Deficiência homozigota (grave) 1:1.000.000 Deficiência heterozigota (assintomatica) 1:500

DEFICIÊNCIA DE FATOR XDEFICIÊNCIA DE FATOR X

Coagulopatias raras

CLÍNICA– Epistaxe (todas as severidades)

DIAGNÓSTICO– TP prolongado– Confirmado pela medição de níveis FX no

plasma

DEFICIÊNCIA DE FATOR XDEFICIÊNCIA DE FATOR X

Coagulopatias raras

FATOR XI– Codificada no cromossomo 4– Autossomica dominante– Incidência aumentada em judeus (1:500)

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIDEFICIÊNCIA DE FATOR XI

Coagulopatias raras

CLÍNICA– Hemorragias são muito raras– A hemorragia é mais comumente provocada por

lesão ou cirurgia, em particular nas áreas do corpo onde há alta atividade fibrinolítica

Boca, nariz e vias geniturinárias

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIDEFICIÊNCIA DE FATOR XI

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO– Nível do FXI– TP normal– TTPA alargado

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIDEFICIÊNCIA DE FATOR XI

Coagulopatias raras

FATOR XIII– Autossomica recessiva– Herdada ou adquirida– Raríssima– Comum no Sul da Ásia

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIIIDEFICIÊNCIA DE FATOR XIII

Coagulopatias raras

CLÍNICA– Sangramento umbilical alguns dias após

nascimento 80% dos casos sugerem a doença

– Atraso na cicatrização das feridas– Hemorragia intracraniana– Abortos de repetição

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIIIDEFICIÊNCIA DE FATOR XIII

Coagulopatias raras

DIAGNÓSTICO– TS, TP e TTPA normais

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIIIDEFICIÊNCIA DE FATOR XIII

Coagulopatias raras

Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias, março de 2005

The rare coagulation disorders- review guidelines, hemophilia 2004

Rare bleeding disorders, hemophilia 2008

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

Coagulopatias raras