manual odontologico coagulopatias hereditarias

5/24/2018 Manual Odontologico Coagulopatias Hereditarias

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Especializada

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF

2008

1. edio2. reimpresso


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2005 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. E permitida a reproduo parcial ou total desta obra. desde que citada a fonte eque no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra da rea tcnicaA coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sadedo Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsO contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1. edio 2. reimpresso 2008 500 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno Especializada

Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e HemoderivadosEsplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G7 andar, sala 746CEP: 70058-900 Braslia DFTels.: (61) 3315-3803/3315-2428Fax: (61) 3315-2290E-mail: [email protected] page: http: //www.saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.Manual de atendimento odontolgico a pacientes com coagulopatias hereditrias / Ministrio da Sade,

Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio daSade 2008.

36 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 85-334-0992-3

1. Transtornos da coagulao sangnea. 2. Odontologia. 3. Hemostasisa. I. Titulo. II. Srie.

CDU 616-008.815

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0885

Ttulos para indexao:Em ingls: Manual of Odontological Care to Patients with Hereditary CoagulopathiesEm espanhol: Manual de Atencin Odontolgica en Pacientes con Coagulopatias Hereditarias

EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA. trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia -DF

Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558E-mail: [email protected] page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial:

Normalizao: Gabriela LeitoReviso: Paulo Henrique de CastroCapa, projeto grfico e diagramao: Daniel Mariano


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Sumrio

1 Introduo ...................................................................................................................5

2 Mtodos Auxiliares na Hemostasia da Cavidade Bucal............................9

2.1 Antifibrinolticos ...............................................................................................9

2.2 Agentes cauterizantes .................................................................................10

2.3 Splintsou moldeiras de silicone ...............................................................10

2.4 Gelo ....................................................................................................................10

2.5 Materiais odontolgicos .............................................................................10

2.6 Selante de fibrina ..........................................................................................11

3 Cuidados Especficos Durante Tratamentos Odontolgico.................1 3

4 Tratamentos Odontolgicos ............................................................................ 15

4.1 Controle da dor e anestesia bucal ............................................................15

4.2 Tratamento preventivo ................................................................................17

4.3 Tratamento periodontal ..............................................................................18

4.4 Dentisterias ......................................................................................................19

4.5 Endodontias ....................................................................................................19

4.6 Tratamento prottico ...................................................................................20

4.7 Tratamento ortodntico .............................................................................20

4.8 Cirurgias ............................................................................................................20

4.8.1 Planejamento cirrgico ......................................................................21

4.8.2 Adequao do meio bucal ................................................................22


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4.8.3 Pre-Cirrgico ..........................................................................................22

4.8.4 Transoperatrio .....................................................................................22

4.8.5 Ps-0peratrio .......................................................................................23

4.9 Complicaes hemorrgicas .....................................................................24

Referncias................................................................................................................... 27

Equipe Tcnica ........................................................................................................... 33


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1 Introduo

As coagulopatias hereditrias so doenas hemorrgicas resul-tantes da deficincia quantitativa e/ou qualitativa de uma ou maisprotenas plasmticas (fatores) da coagulao. Entre as coagulopatiashereditrias, as mais comuns so a hemofilia e a doena de von Wille-brand (DVW). A hemofilia uma doena hereditria ligada ao cromos-somo X, caracterizada laboratorialmente pela deficincia dos fatoresVIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) da coagulao. As hemofilias soclassificadas de acordo com o nvel de atividade coagulante do fatorVIII (FVIII:C), sendo o nvel normal definido como 1 UI/ml de FVIII:C

(100%). Segundo consenso recente da International Society of Throm-bosis and Haemostasis, recomenda-se classificar os pacientes como: a)graves, os que possuem FVIII:C inferior a 1 % do normal ou < 0.01 IU/ml; b) moderados, os que possuem FVIII:C entre 1 %-5% do normalou 0.01 -0.05IU/ml; e c) leves, os que possuem FVIII:C > 5%- 0.05 -


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ao endotlio. Ela tambm carreadora do fator VIII no plasma, prote-gendo-o da destruio prematura por proteases plasmticas. A DVW a mais comum das coagulopatias hereditrias, sendo mais comu-

mente transmitida por herana autossmica dominante, podendo,entretanto, ter expresso fenotpica varivel. A DVW classificada emtrs tipos: 1,2 e 3, sendo o tipo 2 subclassificado em 4 subtipos (con-fira-os no Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias). Umadas formas de apre- sentao mais comuns da DVW o sangramentocutneo-mucoso (gen- givorragias, epistaxes, etc.), podendo, em suaforma mais grave (tipo 3), se assemelhar a hemofilia grave, com he-martroses e hematomas.

A profilaxia e o tratamento dos episdios hemorrgicos nos pa-cientes com coagulopatias so realizados mediante a reposio dosfatores de coagulao que se encontram ausentes ou diminudos.Nos pacientes acometidos pela DVW, o tratamento requer a infusode concentra- do de fator rico em F VW ou por meio do harmonia sin-ttico derivado da desmopressina (DDAVP). O DDAVP aumenta os n-veis plasmticos do F VW mediante a sua liberao dos reservatriosdas clulas endoteliais da parede vascular e granulos plaquetrios.O DDAVP indicado para o tratamento de episdios hemorrgicosde algumas formas da DVW e da hemofilia leve.

Pacientes portadores de coagulopatias hereditrias, taiscomo a hemofilia e a DVW, apresentam alto risco de sangramentona cavidade bucal, principalmente aps procedimentos cirrgicosou traumas mucosos. At recentemente, para fins de profilaxia e/ou tratamento dos episdios de sangramento de origem odon-tolgica, vrios especialistas recomendavam o uso da terapia dereposio com fatores de coagulao. Entretanto, devido ao maioracesso desses pacientes ao atendimento odontolgico especia-lizado e com o desenvolvimento de tcnicas que propiciam umamelhor hemostasia local, a literatura tem demonstrado que o tra-tamento odontolgico dos pacientes com coagulopatias pode ser,

muitas vezes, realizado sem o tratamento de reposio com os fatores


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de coagulao, sendo este reservado para o tratamento de proce-dimentos mais invasivos.

No Brasil, a participao de cirurgies dentistas nas equipes mul-tidisciplinares de atendimento aos pacientes portadores de coagulo-patias hereditrias tem possibilitado que o tratamento odontolgicode tais pacientes seja ambulatorial, diminuindo consideravelmenteas necessidades de reposio de fator. Essa atuao tem contribudobastante para a indicao dos procedimentos bucais que realmentenecessitam de terapia de reposio, reduzindo o emprego dos fatoresde coagulao. Por outro lado, a utilizao de mtodos de hemostasia

local, tais como o uso de selantes de fibrina, suturas e splints plsticos,tem possibilitado a realizao de procedimentos cirrgicos mais segu-ros para o paciente.

Este manual tem como objetivo facilitar o acesso do profissionalda rea de odontologia s orientaes bsicas que possibilitem ummaior acesso dos pacientes com coagulopatias hereditrias ao trata-mento odontolgico e, conseqentemente, propiciar a melhoria da

sade bucal de tais pacientes.


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2 Mtodos Auxiliares na

Hemostasia da Cavidade Bucal

2.1 Antifibrinolticos

A combinao entre a terapia sistmica de reposio de fatoresde coagulao e os agentes antifibrinolticos pode reduzir significa-tivamente os episdios de sangramento mucosos. Antifibrinolticos,tais como o cido -amino caprico (Eaca -Ypsilon -Nikko do Brasil,RJ) e o cido tranexmico (Amica -Transamin -Nikko do Brasil, RJ, He-moblock- Sigma-Pharma, Hortolndia, Brasil) atuam inibindo a pro-

tena ativadora do plasminognio, impedindo a formao da plasmi-na, protena responsvel pela lise da fibrina (componente essencialdo cogula). A dose recomendada do Eaca de 200mg/kg de pesodividido a cada 6 horas, por via oral, iniciando 24 horas antes do pro-cedimento e podendo ser mantido por at 7 dias. O cido tranexmi-co de 7 a 10 vezes mais potente que o Eaca, e a dose recomendada de 25-30mg/kg, de 8 em 8 horas, durante o mesmo perodo.

A prescrio do antifibrinoltico deve ser realizada aps entendi-mento com o mdico hematologista, sendo importante lembrar quepara alguns casos, tais como para sangramento do trato urinrio, talmedicao contra-indicada. Quanto ao tratamento de pacientesque requerem cuidados especiais, a exemplo de pacientes com inibi-dor, imprescindvel a discusso do caso com o hematologista.


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Relativamente cavidade bucal, o antifibrinoltico pode ser usa-do como bochecho. Nesse caso, o paciente deve bochechar 10ml dasolu- o durante os 5 minutos que antecedem o procedimento ci-

rrgico ou periodontal. A soluo EV tambm pode ser utilizada emgaze embebi- da, que deve ser colocada sob presso na rea cirrgi-ca. Comprimidos podem tambm ser macerados e utilizados na for-ma de pasta (1 com- primido misturado com sora fisiolgico ou solu-o anestsica) e coloca- dos em gaze ou mesmo diretamente sobrea ferida cirrgica.

2.2 Agentes cauterizantes

cido tricloroactico (ATA) 10%: pode ser utilizado em pequenossangramentos gengivais. Deve ser embebido em pequenas bolinhasde algodo, para que estas sejam colocadas junto mucosa gengival

e ali deixadas.

2.3 Splintsou moldeiras de silicone

Existem trabalhos na literatura especializada que ressaltam o usa

do splint ou das moldeiras de silicone como medidas de proteo ferida cirrgica da cavidade bucal e tambm como meio de controlede hemorragias secundrias. Estes podem ser feitos de materiais fle-xveis, no traumatizantes. O paciente deve ser bem orientado comrelao ao cuidado com a higiene do mesmo.

2.4 Gelo

O uso do gelo pode exercer um papel eficiente como meio he-

mosttico local aps traumas ou cirurgias na cavidade bucal. Pode serutilizado intra-oral e extra-oralmente, durante as primeiras 24 horasdo procedimento cirrgico ou do trauma.


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2.5 Materiais odontolgicos

O cimento cirrgico pode ser utilizado na vigncia de san-gramentos gengivais. Agentes hemostticos de uso odontolgicotambm podem ser utilizados em pequenas bolinhas de algodo einseridos na mucosa marginal dentria nos casos de sangramentosgengivais ou mesmo aps a esfoliao de dentes decduos.

2.6 Selante de fibrina

O selante de fibrina (SF), tambm conhecido como cola de fibri-na, cuja principal funo a de agente cirrgico hemosttico deriva-

do do plasma sanguneo, tambem promove melhora da cicatrizaolocal, se- lamento tecidual e suporte para sutura. Foi desenvolvidopara reprodu- zir a ltima fase do mecanismo da coagulao, com aformao de um cogulo estvel. Os SF so compostos de fibrinog-nio e trombina huma- nos, associados a um antifibrinoltico (cidoepsilon aminocaprico ou acido tranexmico) ou a um inibidor daplasmina (aprotinina, de origem bovina). Muitos dos selantes aindapossuem fator XIII, que quando ati- vado pela trombina e na presen-a de Ca++ cataliza as ligaes entre as molculas de fibrina, aumen-tando a fora mecnica do cogulo e diminuindo sua suscetibilida-de clivagem proteoltica.

Existem vrias formas de obteno do SF. A forma conheci-da como home made assim determinada pois o fibrinognio seorigina do pr- prio paciente (autloga), de pacientes provenien-tes de banco de sangue ou a partir de crioprecipitados, enquan-to os SF comerciais obtm o fibrinognio a partir de grandesdoaes (escala industrial). Uma das princi- pais diferenas entreos selantes comerciais e os home made consiste na concentra-o final de fibrinognio, que, usualmente, maior nos co- mer-ciais. Alm disso, os selantes de origem comercial tm ainda comovantagem maior quantidade de FXIII e a adio de antifibrinolticos. Atransmisso de doenas infectocontagiosas tambm e diminuda pelo


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produto comercial, vista que a produo do SF segue os mesmos pas-

sos da produo dos hemoderivados comerciais.

O SF tem sido utilizado com frequncia em diferentes procedi-mentos cirrgicos nos pacientes portadores de coagulopatias. Ele temdemonstrado ser um agente eficaz na reduo dos sangramentos ps-cirrgicos, propiciando procedimentos com menor consumo de fatoresde coagulao. O uso do SF como meio adjuvante da hemostasia cirr-gica, nesses pacientes, tem impossibilitado a realizao de vrios proce-dimentos cirrgicos em uma mesma sesso, com melhor reabilitao,reduo do tempo hospitalar, mais eficincia e menor custo.

O SF principalmente indicado para preencher cavidades. Aps aextrao dentria, o SF deve ser colocado dentro do alvolo dentrio, deforma a preench-lo completamente. A sutura deve ser sempre utiliza-da, mesmo com o uso do SF. O uso concomitante de pasta de antifibri-noltico, associado ao SF e sutura, tambm deve ser considerado frenteaos diferentes tipos de sangramentos que possam ocorrer na cavidadebucal.


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3 Cuidados Especfcos Durante

Tratamentos Odontolgico

Alguns cuidados devem ser seguidos durante o tratamentoodon- tolgico dos pacientes com coagulopatias:

sugadores e usa de bombas a vcuo: cuidado com as mucosas

livres e com o risco de formao de hematomas;

nas moldagens: cuidado com a formao de vcuo, principal-

mente em palato mole;

RX periapical: proteger as bordas da pelcula, principalmente

quando se radiografar regio mandibular; e

deve ser usado isolamento absoluto, principalmente como

meio de proteo das mucosas.


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4 Tratamentos Odontolgicos

4.1 Controle da dor e anestesia bucal

Derivados do paracetamol e da dipirona so as drogas indicadaspara o controle da dor de origem odontolgica em pacientes comcoagulopatias. A aspirina e seus derivados so contra-indicados (vejao Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias) em funo desua atividade inibitria da agregao plaquetria. A indicao do uso

de antiinflamatrios para tais pacientes restrita em funo das suasatividades antiagregantes, devendo o hematologista ser consultadoantes da sua prescrio. Relativamente aos anestsicos bucais, no hrestries quanta preseno de vasoconstritores.

Nas tcnicas anestsicas infiltrativas e interligamentosas no hnecessidade da reposio prvia dos fatores de coagulao (tabela 1).Com relao tcnica do bloqueio do tronco alveolar inferior, recomen-

da-se que a sua utilizao seja precedida por reposio dos fatores decoagulao, a fim de se elevar o fator deficiente a 30% (tabela 1). Essarecomendao feita devido a possibilidade de sangramento na regioretromolar, com presena de trismo e risco de asfixia. A formao de he-matomas decorrentes das tcnicas anestsicas infiltrativas rara. Nessecaso, deve-se usar gelo (macerado) em recipiente apropriado, que deveser mantido no local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de

repouso, durante as primeiras 24 horas.


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TABELA 1. Recomendaes para uso de fatores de coagulao em

tratamento odontolgico

ProcedimentosFVIII %

(UI / KgKg)

FIX %

(UI/KgKg)Frequncia Durao

Anestesiainfiltrativa

Anestesia debloqueio doalveolar inferiorou outros

30 (15) 30 (30)Pr-procedi-

mentoDU*

Tratamento

preventivo Tratamentoperiodontal**

30(15) 30 (30)Pr-procedi-

mentoDU

Tratamentoendodntico

Tratamentorestaurador

Tratamentoprottico

Tratamentoortodntico

Exodontias*** 80 (40) 80 (80)Pr-procedi-

mentoDU

*UD = dose nica.

**Otratamento periodontal abrange curetagem periodontal e outros procedimentos mais inva-

sivos. Associar antifobibrinolticos e outros medicamentoa locais de hemostasia.

***Associar terapia de repsio dos fatores de coagulao a outros mtodos de hemostasia

local, conforme descrito no texto.


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Levando-se em considerao que as capacidades de atendimen-to dos diversos servios ainda so bastante diferenciadas, o esquemasu- gerido na tabela 1 deve ser seguido nos centros que adquiriram

experincia suficiente com esquemas de reposio com menor n-mero de doses. No caso de profissionais com menos experincia e/ouna ausncia do selante de fibrina e/ou outros tratamentos locais, otratamento de reposio ser, possivelmente, mais utilizado. Nos casasde endodontias, por exemplo, alguns profissionais recomendariam ousa de dose nica de fator previamente ao procedimento (juntamentecom o antifibrinoltico oral e as medidas locais) nas doses preconizadaspara o tratamenta periodontal. Este procedimento pode ser utilizadotambm nas exodontias. No caso de o odontlogo ser inexperiente e/ou na ausncia de selante de fibrina e outros tratamentos locais, o tra-tamento de reposio poder ser utilizado por tempo varivel (entre 1e 4 dias de P.O.), de acordo com a avaliao clinca do hematologista edo odontlogo. Nesses casos, deve-se dar nfase, sempre que possvel, utilizao dos antifibrinolticos, que, na maioria dos casos, to eficazque dispensa o uso do tratamento de reposio. O conhecimento da

gravidade dos casos e o acompanhamento dos pacientes so funda-mentais para a conduta de cada procedimento. Quanto aos pacientescom inibidores de alta resposta, estes devem ser tratados em centroscom maior experincia, sempre que possvel.

A prescrio dos fatores de coagulao deve ser feita exclusivamen-te pelo mdico hematologista e, sempre que possvel, aps discusso docaso com o odontlogo responsvel. importante orientar o paciente

e, quando for criana, o seu responsvel quanto aos cuidados locais sobefeito da anestesia. Na presena de qualquer intercorrncia, o mdicoresponsvel deve ser comunicado para avaliar a necessidade da reposi-o do fator de coagulao.

4.2 Tratamento preventivo

A manuteno da sade bucal depende no somente do dentis-

ta, mas tambm da participao ativa do paciente. Orientaes sobre


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higiene oral devem ser dadas individualmente ou em grupos, com aparticipao dos familiares. A ao preventiva e educacional deve serrealizada com cada paciente. Tal ao compreende a visualizao da

placa bactriana, o ensino das tcnicas de escovao e o uso do fiodental.

O bochecho com soluao de fluoreto de sdio deve ser indicadopara pacientes provenientes de regies onde no h fluoretao dagua. O mesmo procedimento indicado aqueles com alto risco dec- rie, para quem outros agentes qumicos controladores de placabacteriana devem ser associados ao bochecho, de acordo com crit-

rios odontolgicos especficos.

O paciente deve ser informado de que, mesmo na presena desangramentos, a higiene oral deve ser mantida, visando preserva-o da integridade periodontal.

4.3 Tratamento periodontal

Polimentos coronarianos devem ser realizados de maneira rotineira.

Sangramentos originados desses procedimentos so raros; entretanto,podem ser controlados localmente com compresso de gaze embebidaem antifibrinolticos, bolinhas de algodo embebidas em ATA a 10%, ci-mento cirrgico e, se necessria, a administrao de antifibrinoltico viaoral, conforme descrita anteriormente.

A curetagem das bolsas periodontais deve ser feita de maneira gra-dativa, sem necessidade da terapia prvia de reposio dos fatores de

coagulao. Inicia-se pela raspagem dental supragengival, com reforoda orientao da higiene oral, e, posteriormente, com a diminuio doedema, faz-se a raspagem subgengival (no necessariamente em umanica sesso).

Os antifibrinolticos devem ser utilizados nos tratamentos pe-riodontais conforme descritos anteriormente, quer na forma sist-mica ou local. O SF pode ser empregado naqueles casos em que

se apresentem bolsas periontais profundas. O uso coadjuvante de


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substncias antisspticas durante o tratamento periodontal deve ser

indicado quando necessrio.

Os procedimentos cirrgicos periodontais em pacientes portadaresde coagulopatias devem ser considerados como procedimentos comelevado risco de sangramento. Portanto, h necessidade do preparo pr-vio do paciente, com indicao da reposio dos fatores de coagulaoe da associao dos antifibrinolticos. Nesses casos, a utilizao de meioshemostticos locais (tais como o SF, o cimento cirrgico e outros)deve ser indicada.

4.4 Dentisterias

Tratamentos restauradores so realizados de maneira rotineira. Noh risco de sangramento, desde que o procedimento seja realizado comcuidado e com preservao da mucosa (cuidado com brocas de alta rota-o). Pequenos sangramentos provenientes da colocao de matrizes oucunhas de madeira podem ser controlados com compresso local, guafria e ATA a 20%. Fio retrtil embebido em soluo hemosttica pode ser

usado na retrao da mucosa quando houver cries subgengivais oumesmo para conter pequenos sangramentos.

4.5 Endodontias

No tratamento endodntico no h necessidade da reposio dosfatores de coagulao, a no ser naqueles casos em que a tcnica anes-tsica do bloqueio do alveolar inferior seja necessria.

Os casos de pulpotomias devem ser analisados diante da possibili-dade de se realizar um tratamento endodntico convencional. Sangra-mentos persistentes nas biopulpectomias podem indicar a existnciade resto pulpar. Nesses casos, o uso de agentes formalizantes, irrigaocom soluo de Dakin e a compresso intracanal com pasta de hidrxi-do de clcio podem ser utilizados.


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4.6 Tratamento prottico

O restabelecimento das condies funcionais e estticas bucaisdeve ser oferecido ao paciente. Caber ao dentista a indicao do tipode prtese, assim como a orientao bsica de manuteno de sadeperiodontal. Na remoo de moldeiras, cuidar para que no haja forma-o de hematoma em regio de palata mole ou sublingual.

4.7 Tratamento ortodntico

Nao h contra-indicaes para o tratamento ortodntico em pa-cientes portadores de coagulopatias. Deve-se cuidar para que, na co-

locao dos braquetes e das bandas subgengivais, no haja trauma emmucosa. Cera para proteo deve ser utilizada pelo paciente sempre quehouver necessidade.

A extrao dos terceiros molares deve ser considerada procedimen-to de alto risco de sangramento, com indicao prvia de reposio deconcentrados de fatores de coagulao. Portanto, a recomendao detal procedimento deve ser cuidadosamente avaliada juntamente com o

hematologista responsvel.

4.8 Cirurgias

Entre os procedimentos odontolgicos, as cirurgias so as que ofe-recem maior risco de sangramento e complicaes para o paciente comcoagulopatias hereditrias. Algumas consideraes so importantespara sua minimizao:

so raros os atendimentos emergenciais que necessitam deprocedimentos cirrgicos imediatos. Na maioria dos casos, ocontrole da dor e do sangramento deve ser considerado e re-lizado previamente ao procedimento cirrgico; e

todos os procedimentos cirrgicos devem ser discutidos pre-viamente com o mdico responsvel, para que os possveis


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riscos de sangramentos decorrentes dos procedimentos se-jam avaliados.

Para que tais procedimentos possam ser realizados, dividimos oprocesso cirrgico em cinco fases: a) planejamento; b) adequao domeio bucal; c) pr-operatrio; d) transoperatrio; e) ps-operatrio.

4.8.1 Planejamento cirrgico

Devero estar includos em tal planejamento:

a avaliao clnica e radiogrfica panormica e/ou periapical;

a avaliao do nmero de dentes que devem ser removidos emcada procedimento. (No existem regras definidas para isso.Devem ser levadas em consideraao as caractersticas clnicas esociais do paciente, pois h necessidade de controle e de ade-so do paciente aos cuidados do ps-operatrio. importante,entretanto, salientar que uma ferida cirrgica extensa, em cavi-dade bucal, pode representar maior risco de sangramento);

a complexidade do procedimento cirrgico; o planejamento do esquema de reposio de fatores de coagu-

lao ou a administrao de DDAVP;

o planejamento do uso de antibitico sob a forma teraputicaou profiltica, por indicao odontolgica e/ou mdica;

o planejamento do esquema a ser utilizado como meio auxiliarda hemostasia local (SF, etc.);

a observao de que de fundamental importncia que o pro-cedimento cirrgico seja realizado por um profissional capaci-tado ou sob sua superviso, para que as possveis intercorrn-cias possam ser devidamente diagnosticadas e tratadas; e

a observao de que importante tambm que haja um siste-

ma de controle de retornos do paciente para que, em caso de


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sangramento, ele possa ser reavaliado pelo cirurgio dentistaresponsvel pelo ato operatrio.

4.8.2 Adequao do meio bucal

A eliminao de nichos de reteno de placa bacteriana (me-Ihoria da higiene bucal, raspagem supra e subgengival, restau-raes provisrias) deve ser feita antes dos procedimentos deextrao dentria.

A orientaco da manuteno da higiene oral aps as extraes de fundamental importncia. Na vigncia de sangramentos

posteriores, a higiene oral nao deve ser suspensa.

4.8.3 Pre-Cirrgico

Existe a recomendao do usa de antifibrinoltico (cido trane-xmico ou cido epsilon amino-caprico) via oral, com inciopelo menos 24 horas antes do procedimento cirrgico, alm damanuteno do mesmo agente durante pelo menos sete dias.

No h contra-indicaes do usa do antifibrinoltico localmen-te. A indicao do seu uso sistmico deve ser feita juntamentecom o hematologista.

A indicao do uso de antibitico fica a cargo do cirurgio-dentista.

4.8.4 Transoperatrio

As tcnicas utilizadas nas extraes so as mesmas normalmen-te indicadas para os indivduos saudveis e devem ser as menostraumticas possveis.

Curetagens de leses apicais e alveoloplastias sero realizadassempre que necessrias.

Normalmente recomendada a extrao de poucos elementosdentrios em cada procedimento. A extrao por hemiarcada deve

ser considerada como procedimento de alto risco de sangramento.


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Suture, sempre! A sutura deve ser feita de maneira a aproximarao mximo as bordas da ferida cirrgica e deve permanecer nolocal por, no mnimo, 7 dias. Mesmo em extraes de decduos,

se houver espao, deve-se suturar a ferida. D preferncia ao fiode sutura de seda 3-0 e noao fio reabsorvvel.

A aplicao do SF deve ser feita de acordo com a recomenda-o do fabricante. Todo o alvolo dentrio deve ser preenchidoe seu excesso, removido. O usa do selante no dispensa a sutura:ambos devem ser utilizados como coadjuvantes da hemostasialocal.

Outras substncias hemostticas coadjuvantes podem ser utili-zadas no local, como anteriormente descrito.

4.8.5 Ps-Operatrio

Devem ser feitas recomendaes bsicas de higiene dentria aopaciente:

manter a higiene oral de costume, com o uso de escova e fiodental;

no fumar nem fazer usa de bebidas alcolicas;

no realizar bochechos;

no ingerir alimentos slidos ou quentes; dar preferncia aalimentos frios ou temperatura ambiente, com consistnciaIquida ou pastosa, pelo menos nas primeiras 48 horas ps-cirrgicas;

fazer uso de gelo extrabucal (bolsja de gelo) no perodo ps-extrao (durante as primeiras 24 horas);

fazer repouso relativo nas primeiras 24 horas;

fazer manuteno do antifibrinoltico oral por, no mnimo7 dias e seu uso tpico. Outras formas de aplicao dos an-


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tifibrinolticos, como enxaguatrio bucal, podem ser reco-

mendadas (10ml de soluo 4 vezes ao dia, com posterior de-

glutio). Tambm pode ser indicada a forma macerada com

compresso local, pelo perodo recomendado pelo cirurgioresponsvel;

fazer manuteno do antibitico, quando indicado; e o uso de controladores qumicos da placa bacteriana no ps-

cirrgico fica a critria do cirurgio-dentista responsvel.

4.9 Complicaes hemorrgicas

Se houver sangramento, as primeiras medidas tomadas devem sera limpeza e a identificao da rea sangrante, bem como a remoo do

cogulo formado. Depois de identificada a rea, medidas locais de con-

trole do sangramento devem ser tomadas, tais como:

nos casos de sangramento ps-extrao dentria:o remoo de sutura e curetagem alveolar, com posterior res-

sutura;

o aplicao do SF;

o aplicao de outros meios hemostticos locais, tais como

antifibrinolticos, etc.;

nos casos de sangramentos gengivais:o ps-exfoliao de dente decdua:

curetagem do tecido de granulao remanescente e su-tura, se possvel;

aplicao de agentes hemostticos locais, tais como

SF, pasta de antifibrinolticos e agentes hemostticos

odontolgicos;

proteo da regio com cimento cirrgico ou splints;


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nos casos de sangramentos gengivais por outros motivos: utilizao dos agentes hemostticos locais j descritos

anteriormente; utilizao de gelo no local;

nos casos de traumas mucosos: se possvel, suturar o local e utilizar os agentes hemostti-

cos locais j descritos.

Em todos esses casos, o hematologista responsvel deve ser con-sultado, vista que, em muitas vezes, s o cuidado local no suficientepara o controle do sangramento e que a terapia de reposio dos fato-res de coagulao deve ser indicada. Nesses casos, a reposio dos fatoresde coagulao deve seguir o protocolo proposto pelo Manual de trata-mento de pacientes portadores de coagulopatias hereditrias.


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Equipe Tcnica

Grupo de Trabalho em Odontologia

Maria Elvira Pizzigatti Correa

Luiz Alberto Soares Valente Junior

Elizabeth Camilo Monteiro

Gilson Marra

Wellington Cavalcanti

Elza Alves Verissimo

Jorge Barbosa Pinto

Reviso Tcnica

Maria Elvira Pizzigatti Correa

Suely Meireles Rezende

Elizabeth Camilo Monteiro cirurgi-dentista

Especialista em Dentstica

Coordenadora de Odontologia do Centro Internacional de Treinamentoem Hemofilia Dra. Maria Nazare Petruccelli (IHTC/Brasil)

Membro do Dental Committee/World Federation of Hemophilia, em

2003.

Hospital de Apoio de Braslia: Sain quadra 4, Braslia (DF)

CEP: 70620-000

Tel.: (61) 3341-2701

Endereo eletrnico: [email protected]


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Elza Alves Verissimo cirurgi-dentista

Especialista em Odontopediatria pela UFRJ

Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de

Siqueira Cavalcanti (Hemorio)Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)

CEP: 20211-030

Tel.: (21) 2242-6080, ramal 2292

Gilson Marra cirurgio-dentista

Hospital de Apoio de Braslia, Sain quadra 4, Braslia (DF)

CEP: 70620-000Tel.: (61) 3341-2701

Jorge Barbosa Pinto cirurgio-dentista

Especialista em Endodontia pela ABO, Rio de Janeiro (RJ)

Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de

Siqueira Cavalcanti (Hemorio)

Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)

CEP: 20211-030

Telefax: (21) 2242-6080, ramal 2292


Luiz Alberto Soares Valente Junior cirurgio-dentista

Supervisor da Diviso de Odontologia do Hospital de Clnicas da USPEspecialista em Odontopediatria e em Pacientes Portadores de

Necessidades Especiais

Mestre em Fisiopatologia Experimental pela FM/USP

Endereo: Rua Tupi, 397, conj.105, Pacaembu/So Paulo (SP)

CEP: 01233-001

Telefax: (11) 3666-9240/3667-3206



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Maria Elvira Pizzigatti Correa cirurgi-dentista

Especialista em Pacientes Portadores de Necessidades Especiais,

Mestre em Cincias Bsicas pela FCM/Unicamp

Coordenadora do Servio de Odontologia do Centro de Hematologia eHemoterapia da Unicamp

Vice-Presidente do Comit de Odontologia da Federao Mundial de

Hemofilia

Endereo: Rua Carlos Chagas, 480, Baro Geraldo/Campinas (SP)

CEP: 13081-970

Caixa Postal 6198

Telefax: (19) 3788-8729/8600Endereo eletrnico: [email protected]

Suely Meireles Rezende mdica hematologista

PhD em Hematologia Molecular pelo Imperial College, Universidade de

Londres, Reino Unido

Professora-Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

de Minas Gerais

Avenida Alfredo Balena, 190, 4 andar/Belo Horizonte (MG)

CEP: 30130-110

Telefax: (31) 3248-9746/9745

Endereos eletrnicos: [email protected];

[email protected]

Wellington Esprito Santo Cavalcanti cirurgio-dentista

Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo FacialSetor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de

Siqueira Cavalcanti (Hemorio)

Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)

CEP: 20211-030

Telefax: (21) 2242-6080, ramal 2292



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