Anemias e Coagulopatias na

Gestação

Andréia Dias Almeida de MirandaHematologia e Hemoterapia

Anemias

- Em torno do segundo trimestre, um leve grau de anemia é esperado. Torna-se significativa com Hb abaixo de 10g/dl.

- Ocorre em 2-26% das gestantes.

- Um dos maiores indicadores de morbi-mortalidade materna e fetal.

Etiologia

•Fisiológica: tipo mais comum;

•Deficiência alimentar, especialmente se tiver deficiência prévia à gestação;

•Hemólise;

•Falência de Medula Óssea.

Anemia Fisiológica

- Ocorre pela expansão do volume plasmático (chega a ser 40% maior), o que diminui Hto, Hb e massa eritrocitária. Causa indeterminada.

- É NORMO/NORMO, começa na 7ª-8ª semanas e vai até a 24ª, quando equilibra.- Volta ao normal após 5 semanas do parto.

- Valores normais esperados: Fim do 1° trimestre: Hb 11

2 ° e 3 ° trimestres: Hb 10

- Abaixo desses valores: INVESTIGAR!

É NORMO-NORMO, NÃO PIORA NO 3 ° TRIMESTRE E NÃO REQUER INVESTIGAÇÃO OU TRATAMENTO

Anemia por Deficiência de Ferro

- Causa mais comum de não fisiológica, especialmente se prévia.

- É MICRO/HIPO, ocorre em 16-55% das grávidas no 3 ° trimestre.

- Feto é ávido pelos nutrientes necessários à síntese de hemoglobina.

- Diagnóstico: VCM baixo, I SAT T abaixo de 16%, ferritina baixa.

- Riscos: parto prematuro, baixo peso ao nascer, morte fetal, HAS mãe.

- Prevenção: suplemento diário alimentar de ferro 65mg/dia antes das 20 semanas ou seguir com ferro oral, na dose de 30-60mg/dia, em torno da 18ª- 20ª semana.

Ou ainda conforme a ferritina:

> 70: sem reposição30-70: 40mg/dia< 30: 80-100 mg/dia

- Tratamento: 65mg de ferro elementar, 3x/dia, em jejum, por 4-6 meses até repor depósito.

Anemia por Deficiência de Folato

- Normalmente, já há deficiência prévia à gestação e a necessidade aumenta (na dieta, de 400ug a 600ug/dia). Ocorre em 1-50% das gestantes.

- Ocorre no 3 ° trimestre e após o parto.

- É MACRO, geralmente sem sintomas e Hb pode chegar a 6-9 g/dl.

- É associada com defeitos no tubo neural e palato, mas eles ocorrem no início do desenvolvimento fetal, bem antes de a mãe ter anemia. Portanto, reposição deve ser desde o início.

- Excluir deficiência associada de B12, que é rara.

- Piora com infecções.

- Recomendações:

Suplemento 0.4mg/dia;Se gravidez prévia com defeito tubo

neural: 4 mg/dia;Se sem história prévia mas alto risco

para deficiência: 1mg/dia.

- Tratamento: 1mg/dia ácido fólico.

Outras deficiências (raras): zinco, cobre, cálcio, iodo, magnésio,..

Anemia associada com infecções

- Mães com fetos infectados não têm anemia, mas algumas infecções maternas levam à anemia. Ex.: parasitoses (reduz depósito de ferro).

Anemia por falência medula óssea Geralmente, preexiste à gestação. São raras:aplasia,leucemias,linfomas...Trata-mento de suporte até o parto.

Anemia pós parto É comum, principalmente se prévia, se

mulher obesa e se múltiplos partos. Principal causa: sangramento periparto

(mínimo de 500 ml) e ou hemólise periparto (drogas: cefalosporinas).

Anemias Hemolíticas

- Padrão laboratorial: queda da hemoglobina, ↑ de reticulócitos, ↑ de BI, ↑ de DHL, coombs direto positivo (se AHAI)

- Podem surgir , serem induzidas ou piorarem com a gestação.

Anemia Hemolítica Idiopática da Gestação

- Ocorre na gravidez, resolve após o parto e recorre em outras gestações, mas não há explicação concreta.

- Aparece no 3 ° trimestre, resolve após 2 meses do parto, é geralmente intensa com risco para mãe e feto.

- Perfil laboratorial : de hemólise com coombs direto positivo.

- RN tem hemólise transitória também, durando 1-2 meses. Grau de hemólise é sempre maior na mãe que no feto.

- Tratamento: suporte transfusional se sintomas, corticóide e imunoglobulina humana podem ajudar. Melhoram a doença materna mas não protegem o feto.

Anemias

e Coagulopatias

Demais AH costumam cursar como complicações hematológicas de doenças hipertensivas da gestação (doenças sistêmicas que envolvem rim, fígado, coração e SNC):

Pré-eclâmpsia: HAS gestacional e proteinúria e ou edema

Eclâmpsia: + convulsões

H HEMOLYSIS

E ELEVATED LIVER ENZYMES

L

L LOW PLATELET COUNTS

P

- Ocorre em 20% das grávidas com pré- eclâmpsia e 10% nas com eclâmpsia.

- Média de idade gestacional: 24-39 semanas.

- Caracterizada por:

• Plaquetopenia < 100.000;

• Anemia hemolítica microangiop.: hemólise compensada (difícil até detectar),com hemáceas fragmentadas no sangue periférico;

• Alteração da coagulação : CIVD;

• Aumento de enzimas hepáticas.

- Podem ter CIVD por: diminuição da vida plaquetária, aumento consumo de fatores (VIII e antitrombina III).

- Complicações principais: ruptura hepática com 50% mortalidade mãe e 70% feto; CIVD; IR Aguda...

- Tratamento: interrupção da gestação. Alterações hematológicas e bioquímicas resolvem poucos dias após o parto.

P S

T X H

T U

Púrpura Trombocitopênica Trombótica x

Síndrome Hemolítico Urêmico

- São quadros hemolíticos , com anemia microangiopática, plaquetopenia severa e de difícil diagnóstico. Mortalidade materna 40%.

- Podem estar associadas com pré-eclâmpsia, mas persistem após o parto. HAS é QUASE sempre presente. - Início:

PTT ocorre antes da 24ª semanaSHU ocorre após o parto

- Na PTT há deficiência de uma metaloprotease, congênita ou adquirida (auto- anticorpos: infecções, gravidez). Na SHU, não. Essa ocorre após infecção com Shigella e E. coli geralmente.

- Sinais clínicos:

PTT: hemólise (anemia microangiopática, DHL, ↑ ↑ BI, ↑reticulócitos ), plaquetopenia , sintomas neurológicos, com ou sem febre e Irenal. Enzimas hepáticas normais, TP/KTTP normais ou .↑

SHU: quadro acima mas com predomínio de HAS, sobrecarga hídrica e IRA. Lesão de órgão é limitada ao rim.

- Tratamento: NÃO INTERROMPER GESTAÇÃO PORQUE NÃO CURA E O FETO PODE SOBREVIVER!

PTT: plasmaferese. Casos refratários: corticóides e imunossupressores.

SHU: diálise e controle HAS, além de tratar agente causal.

Coagulopatias

Plaquetopenia

- Contagem de plaquetas cai na gestação em torno de 10%, sem complicações.

- Causas:

75% incidental da gravidez21% associada às doenças

hipertensivas4% associada à auto-imunidade (PTI)

Plaquetopenia Incidental

- É diagnóstico de exclusão, ocorre mais perto do parto, em 8% das grávidas.

- Plaquetas estão > 70.000. Normaliza em 6 semanas após o parto. Pode recorrer.

- Não precisa tratamento e não afeta a criança. Mãe assintomática sempre.

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

- Causada por auto- anticorpo e pode afetar o feto (IGG).

- Clínica: nenhuma ou sangramentos.- RN devem ter hemograma nos primeiros

4 dias de vida e deve ser feito US cerebral para verificar se há hemorragia.

- Tratamento:

se mãe com plaquetas > 50.000: nada e qualquer tipo de parto. Não precisa cesariana.

se 10-30.000 no 2° ou 3° trimestres ou com sangramento: corticóide (menor dose para > 50.000)ou imunoglobulina.

pode transfundir plaquetas no parto ou se sangramento.

Trombose na gravidez

- A gestação é um estado de hipercoagulabilidade, com aumento dos riscos de tromboembolia.

- Há aumento de fatores: VII, VIII, X e fibrinogênio e a fibrinólise é inibida.

- Alterações duram até 2 meses no puerpério, mantendo o risco nesse período.

- Tratamento de escolha: heparina de baixo peso molecular.

ACO é CONTRA-INDICADO!

Obrigada!