Alessandra A. GomesC2-Oncologia Pediátrica

Coagulopatias Raras As coagulopatias hereditárias são doenças

hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das proteínas plasmáticas (fatores) de coagulação.

Apresentam herança genética, quadro clínico e laboratorial distintos, mas apresentam em comum a redução da formação de trombina.

Dentre as coagulopatias raras estão as deficiências dos fatores I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VII, X, XI e XIII.

Tratamento das Coagulopatias Raras

Para as coagulopatias hereditárias, o tratamento baseia-se na reposição dos fatores de coagulação deficientes (quando disponível), uso de componentes plasmáticos .

Para que o tratamento seja feito de forma adequada, é necessário, além do diagnóstico correto da deficiência, o conhecimento do nível hemostático mínimo do fator, a vida média da proteína, o volume de distribuição e a concentração do fator no produto que será utilizado.

Propriedade dos fatores “in vivo”FATOR Concentraçã

o plasmática necessária para hemostasia

Meia-vida do fator transfundido

Recuperação no sangue(% do total transfundido)

Estabilidade em plasma líquido (estocado a 4ºC)

I (fibrinogênio)

100 mg/dl 4 - 6 dias 50% Estável

II (protrombina)

40 UI/dl (40%) 2-3 dias 40-80% Estável

V 10-15 UI/dl (10-15%)

12 horas 80% Instável

VII 5-15 UI/dl (5-15%) 2-6 horas 70-80% Estável

VIII 10-40UI/dl 8-12 horas 60-80% Instável

IX 10-40% 18-24 horas 40-50% Estável

X 10-15% 2 dias 50% Estável

XI 30% 3 dias 90-100% Estável

XIII 1-5% 6 - 10 dias 5 - 100% Estável

Componentes utilizadosPlasma fresco congelado (PFC): é

derivado do sangue total, sendo separado por centrifugação e congelado em até 8 horas. Contém todos os fatores de coagulação e a transfusão deve ser ABO compatível.

Crioprecipitado (Crio): preparado pelo descongelamento de uma unidade de PFC, removendo-se o sobrenadante. O precipitado contém fator VIII, fibrinogênio, fator XIII e fator de vWF.

Componentes utilizadosConcentrado de complexo protrombínico

(CCP) : é obtido por fracionamento de “pool” de plasma e contém os fatores II, VII, IX e X .

Plasma fresco congeladoIndicações:1)Terapia de reposição:Quando concentrados de fatores específicos

não estiverem disponíveis;TP > 1,5 x a faixa média do valor normal

relacionado à idade e/ou TTPa > 1,5 x o limite superior do valor normal relacionado à idade;

Durante Plasmaférese terapêutica (usado como fluido de reposição) para PTT e SHU.

Plasma fresco congeladoIndicações:2) Reversão de warfarin em uma situação de

emergência (ex: pré procedimento invasivo, presença de sangramento ativo).

Contra-indicações: Não deve ser usado como expansor de

volume, nem como fonte protéica para suporte nutricional.

CrioprecipitadoIndicações:1)Hipofibrinogenemia ou Disfibrinogenemia com

sangramento ativo ou submetido a procedimentos invasivos;

2)Deficiência do fator XIII com sangramento ativo ou submetido a procedimentos invasivos;

3)Doações dirigidas da crioprecipitado para sangramentos em crianças pequenas com Hemof. A;

4)Doença de von Willebrand quando o DDAVP é contra-indicado ou não está disponível e há sangramento ativo ou pré procedimento invasivo.

CrioprecipitadoContra-indicações: quando houver produtos

mais seguros, não deve ser utilizado nos pacientes com Hemofilia ou doença de von Willebrand.

Concentrado de complexo protrombínico

Indicações:1) É utilizado no tratamento das deficiências de

fatores II, VII e X;2) nos hemofílicos B que não apresentam risco de

trombose (isto é, aqueles que não apresentam insuficiência hepática, trauma, trombofilias, coagulopatia de consumo ou quando são necessárias poucas infusões);

3) quando não se dispõe de concentrado de FIX; 4) em pacientes hemofílicos A que desenvolveram

inibidores (anticorpos específicos contra o FVIII).

Terapia de ReposiçãoDeficiência Produto Dose inicial Dose de

manutençãoFibrinogênio Crio 1,5 U/ cada 10 kg Segundo níveis no plasma

Protrombina PFCCCP

15 ml/kg20 UI/kg

10 ml/kg, 1 x dia 10 UI/kg, 1 x dia

Fator V PFC 20 ml/kg 10 ml/kg, a cada 12h

Fator VII PFCCCP

10 ml/kg10 UI/kg

05 ml/kg, 1 x dia 10 UI/kg, 1 x dia

Fator X PFCCCP

15 ml/kg15 UI/kg

10 ml/kg, 1 x dia 10 UI/kg, 1 x dia

Fator XI PFC 10 ml/kg 05 ml/kg, 1 x dia

Fator XIII CrioConc. FXIII

1 U/ cada 10 kg30 UI/kg

a cada 2 ou 3 semanasa cada 28 dias

Terapia de ReposiçãoO fator VII derivado do plasma ainda não é

distribuído pelo Ministério da Saúde . O fator VII ativado recombinante é utilizado para os pacientes portadores de Hemofilia com inibidor.

O conc. FXII não é disponibilizado pelo Ministério da Saúde, porém disponibilizado por alguns hemocentros no Brasil.

Terapia de ReposiçãoFactor deficient Major surgery Minor surgery Spontaneous

bleedingComments

Fibrinogen A. Concentrate (20-30 mg/kg)B. FFP (15-20 mL/kg)C. Cryoprecipitate (1 bag per 10 kg)Target: 50 mg/dL until healing is complete

FFP (15-20 mL/kg)Target: 50 mg/dL for 2-3 d

FFP (15-20 mL/kg)Target: 50 mg/dL until bleeding stops

Prophylaxis with weekly concentratedoses (20-30 mg/kg) ifspontaneous bleeding is frequentand severe

Prothrombin A. PCC (20-30 U/kg)B. FFP (15-20 mL/kg)Target: 30% until healing is complete

FFP (15-20 mL/kg)Target: 30% for 2-3 d

FFP (15-20 mL/kg)Target: 30% until bleeding stops

After PCC, FVII, FIX, and FX shouldnot exceed 150%

V FFP (15-20 mL/kg)Target: 20% until healing is complete

As for major surgeryTarget: 20% for 2-3 d

As for major surgeryTarget: 20% until bleeding stops

No available concentrate

VII A. rFVIIa (15-30 g/kg at 12-h intervals)B. Concentrate (30-40 U/kg at 12-h intervals)Target: 20% until healing is complete

As for major surgeryTarget: 20% for 2-3 d

As for major surgeryTarget: 20% until bleeding stops

Monitor with factor VII activityassays

Terapia de ReposiçãoFactor deficient

Major surgery Minor surgery Spontaneous bleeding

Comments

X A. PCC (20-30 U/kg)B. FFP (15-20 mL/kg)Target: 20% until healing is complete

FFP (15-20 mL/kg)Target: 20% for 2-3 d

As for major surgeryTarget: 20% until bleeding stops

After PCC, FII, FVII, and FIX shouldnot exceed 150%

XI FFP (15-20 mL/kg)Target: 20% until healing is complete

As for major surgeryTarget: 20% for 2-3 d

As for major surgeryTarget: 20% until bleeding stops

Target levels of FXI can usually beachieved also with infusions atalternate days

XIII A. Concentrate (10-20 U/kg)B. FFP (15-20 mL/kg)C. Cryoprecipitate (1 bag per 10 kg)Target: 5% until healing is complete

As for major surgeryTarget: 5% for 2-3 d

As for major surgeryTarget: 5% until bleeding stops

Prophylaxis in all patients. Thereplacement material can beinfused every 20-30 d

AcompanhamentoDeve ser feito por uma equipe composta por

hematologista/hemoterapeuta, pediatra, ortopedista/fisiatra, enfermeiro, cirurgião-dentista, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, pedagogo e terapeuta ocupacional.

Os pais de bebês acometidos por coagulopatias devem seguir as rotinas da puericultura. Como qualquer outra criança, o bebê necessita crescer em um ambiente seguro. Desde o início do acompanhamento, os pais devem ser estimulados ao convívio social e familiar, permitindo a natural evolução da vida escolar e profissional do filho.

AcompanhamentoEncaminhar para orientação genética em

centros capacitados.Estimular a prática de natação, ginástica,

caminhada;Desestimular esportes de contato, prática de

“skate”, patins e esportes radicais.Fazer seguimento ambulatorial com controles

periódicos de exames.

AcompanhamentoFornecer orientações ao paciente e familiares

sobre a doença e os cuidados a serem tomados de forma verbal compreensível e, se possível, fornecer folhetos explicativos.

Fornecer ao paciente um cartão de identificação constando nome, endereço, contatos, diagnóstico da doença, precauções, conduta em caso de emergência/hemorragias, orientações básicas quanto aos medicamentos derivados de aspirina e punções/cirurgias.

Obrigada