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CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Choque hipovolêmico: Classificação

• Hemorrágico

• Não-hemorrágico – Perdas externas

– Redistribuição intersticial

Choque hipovolêmico: Fisiopatologia

• Hipovolemia• Redução de pré-carga• Redução do enchimento diastólico ventricular• Redução do débito cardíaco• Aumento da resistência vascular periférica• Redução da pressão arterial média• Hipoperfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção de múltiplos órgãos

Correlação entre perdas de volume circulante e quadro

hemodinâmico• 10%: taquicardia / aumento RVP

• 20 a 25%: taquicardia / aumento RVP / hipotensão

• 40%: hipotensão grave / má-perfusão generalizada

Choque hipovolêmico: Manifestações clínicas

Choque hipovolêmico: abordagem terapêutica

• Tratamento etiológico

• Suporte geral

• Reposição volêmica

• Suporte hemodinâmico

Tratamento etiológico

Suporte geral

Reposição volêmica

• Hemoderivados

• Cristalóides

• Colóides

Choque hipovolêmico: Prognóstico

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Choque cardiogênico: Definição

Choque cardiogênico: Etiologia

• Choque cardiogênico agudo

• Insuficiência cardíaca crônica refratária

Choque cardiogênico agudo

• Falência de bomba pós-IAM• Complicações mecânicas pós-IAM• Infarto de VD• Estenose aórtica• Insuficiência mitral e aórtica agudas• Estenose mitral / Mixoma atrial• Tamponamento cardíaco• Arritmias cardíacas

Choque cardiogênico: Epidemiologia

• Fatores de risco:• IAM prévio

• Idade

• Diabetes mellitus

• Sexo feminino

• História de angina, AVC ou doença vascular periférica

Choque cardiogênico: Fisiopatologia

• Lesão miocárdica• Redução do desempenho sistólico• Baixo débito cardíaco• Hipotensão• Redução da perfusão coronariana• Redução do desempenho cardíaco• Má-perfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção orgânica

Choque cardiogênico: Manifestações clínicas

• Exame físico

• ECG

• Ecocardiograma

Choque cardiogênico: Tratamento

• Monitorização invasiva

• Medidas suportivas

• Suporte mecânico

Monitorização invasiva

• Padrões hemodinâmicos• Índice cardíaco

• Pressão capilar pulmonar

• Resistência vascular periférica

Choque cardiogênico: Medidas suportivas

Choque cardiogênico: Suporte mecânico

• Balão de contrapulsação intra-aórtico

Choque cardiogênico: Prognóstico

Choque séptico: abordagem terapêutica

• Tratamento etiológico

• Suporte hemodinâmico

• Suporte geral

• Tratamento antiinflamatório

Tratamento etiológico

• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico

Suporte hemodinâmico

• monitorização– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans– saturação do sangue venoso misto– saturação do sangue venoso central

Reposição volêmica

• valores de PCP

• Valores de PVC

• Cristalóides x Colóides

Aminas Vasoativas

• dopamina

• noradrenalina + dobutamina

• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores

Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos

• Estudos iniciais

• Gatttinoni et al. 1995

• Rivers et al. 2001

Suporte hemodinâmico

• objetivos da terapia– PVC ou PCP– Débito cardíaco– Sat SVC > 70%– PA > 65 mmHg

Suporte geral

• sedação e analgesia

• inibidores de secreção gástrica

• suporte nutricional

• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar

Suporte geral

• uso de hemoderivados

Suporte geral

• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais– van der Berghe et al. 2001

Suporte geral

• diálise

• controle da acidose

Tratamento antiinflamatório

• antiinflamatórios convencionais

• anticorpos monoclonais

Tratamento antiinflamatório

• proteína C recombinante– eficácia– precauções e efeitos colaterais

Corticosteróides no choque séptico

• primeiros estudos

• estudos recentes

Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos

últimos cincoanos• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos

• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans

• controle glicêmico mais rigoroso

• suporte dialítico mais precoce e intenso

• protéína C recombinante

• corticosteróides em doses mais baixas

Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas

• correção do pH

• correção rigorosa da anemia

• tentativa de correção da hipoalbuminemia

Prognóstico

• tendências históricas

• uso combinado das novas estratégias