choque hipovolÊmico. choque hipovolêmico: classificação hemorrágico não-hemorrágico –...
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Choque hipovolêmico: Classificação
• Hemorrágico
• Não-hemorrágico – Perdas externas
– Redistribuição intersticial
Choque hipovolêmico: Fisiopatologia
• Hipovolemia• Redução de pré-carga• Redução do enchimento diastólico ventricular• Redução do débito cardíaco• Aumento da resistência vascular periférica• Redução da pressão arterial média• Hipoperfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção de múltiplos órgãos
Correlação entre perdas de volume circulante e quadro
hemodinâmico• 10%: taquicardia / aumento RVP
• 20 a 25%: taquicardia / aumento RVP / hipotensão
• 40%: hipotensão grave / má-perfusão generalizada
Choque hipovolêmico: Manifestações clínicas
Choque hipovolêmico: abordagem terapêutica
• Tratamento etiológico
• Suporte geral
• Reposição volêmica
• Suporte hemodinâmico
Tratamento etiológico
Suporte geral
Reposição volêmica
• Hemoderivados
• Cristalóides
• Colóides
Choque hipovolêmico: Prognóstico
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Choque cardiogênico: Definição
Choque cardiogênico: Etiologia
• Choque cardiogênico agudo
• Insuficiência cardíaca crônica refratária
Choque cardiogênico agudo
• Falência de bomba pós-IAM• Complicações mecânicas pós-IAM• Infarto de VD• Estenose aórtica• Insuficiência mitral e aórtica agudas• Estenose mitral / Mixoma atrial• Tamponamento cardíaco• Arritmias cardíacas
Choque cardiogênico: Epidemiologia
• Fatores de risco:• IAM prévio
• Idade
• Diabetes mellitus
• Sexo feminino
• História de angina, AVC ou doença vascular periférica
Choque cardiogênico: Fisiopatologia
• Lesão miocárdica• Redução do desempenho sistólico• Baixo débito cardíaco• Hipotensão• Redução da perfusão coronariana• Redução do desempenho cardíaco• Má-perfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção orgânica
Choque cardiogênico: Manifestações clínicas
• Exame físico
• ECG
• Ecocardiograma
Choque cardiogênico: Tratamento
• Monitorização invasiva
• Medidas suportivas
• Suporte mecânico
Monitorização invasiva
• Padrões hemodinâmicos• Índice cardíaco
• Pressão capilar pulmonar
• Resistência vascular periférica
Choque cardiogênico: Medidas suportivas
Choque cardiogênico: Suporte mecânico
• Balão de contrapulsação intra-aórtico
Choque cardiogênico: Prognóstico
Choque séptico: abordagem terapêutica
• Tratamento etiológico
• Suporte hemodinâmico
• Suporte geral
• Tratamento antiinflamatório
Tratamento etiológico
• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico
Suporte hemodinâmico
• monitorização– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans– saturação do sangue venoso misto– saturação do sangue venoso central
Reposição volêmica
• valores de PCP
• Valores de PVC
• Cristalóides x Colóides
Aminas Vasoativas
• dopamina
• noradrenalina + dobutamina
• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores
Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos
• Estudos iniciais
• Gatttinoni et al. 1995
• Rivers et al. 2001
Suporte hemodinâmico
• objetivos da terapia– PVC ou PCP– Débito cardíaco– Sat SVC > 70%– PA > 65 mmHg
Suporte geral
• sedação e analgesia
• inibidores de secreção gástrica
• suporte nutricional
• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar
Suporte geral
• uso de hemoderivados
Suporte geral
• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais– van der Berghe et al. 2001
Suporte geral
• diálise
• controle da acidose
Tratamento antiinflamatório
• antiinflamatórios convencionais
• anticorpos monoclonais
Tratamento antiinflamatório
• proteína C recombinante– eficácia– precauções e efeitos colaterais
Corticosteróides no choque séptico
• primeiros estudos
• estudos recentes
Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos
últimos cincoanos• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos
• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans
• controle glicêmico mais rigoroso
• suporte dialítico mais precoce e intenso
• protéína C recombinante
• corticosteróides em doses mais baixas
Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas
• correção do pH
• correção rigorosa da anemia
• tentativa de correção da hipoalbuminemia
Prognóstico
• tendências históricas
• uso combinado das novas estratégias