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Chikungunya: Epidemiologia, Clínica y Manejo

CAPACITACIÓN ENFERMEDADES

TRANSMITIDAS POR VECTORES

Panamá Agosto 14 Dra. Virgen Gómez Alba

Pediatra Infectóloga

Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Rep. Dominicana

Conflictos de Interés

• El uso de las fotografías fue autorizada con fines de educación continuada.

• La finalidad de las mismas es el aprendizaje visual de las manifestaciones clínicas, pues no hay experiencia sobre la enfermedad en R. D.

VGA 2014

Objetivos

• Conocer: Epidemiología

Características clínicas de la enfermedad

Fases de la enfermedad

Diagnostico y manejo

Diagnostico diferencial

Manifestación atípicas

• Caracterización clínica en R.D.

VGA 2014

Mapa Chikungunya

BOLETIN ESPECIAL Nº. 11 06/08/2014

SITUACION EN LAS AMERICAS: OPS

• 580,526 casos sospechosos de chikungunya

• Confirmados 5,572

• Casos importados 577

• 33 países del continente americano (28 Caribe)

• Bahamas reportó transmisión autóctona

• Defunciones relacionadas 32

DIGEPI,,http://www.paho.org. OPS VGA 2014

15 de agosto

BOLETIN ESPECIAL Nº. 11

14/08/2014

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Del 27/7 al 2/8

CASOS Y HOSPITALIZACIONES

Total de casos sospechosos 416,135*

Casos sospechosos nuevos 18,482

Casos confirmados 71

No. de provincias con brotes confirmados 19

MUERTES Y LETALIDAD

total de muertes sospechosas 6 Dirección General de Epidemiología República Dominicana Chikungunya *Incluye 27,512 casos sospechosos notificados tardiamente. En la semana epidemiológica (SE) 31 se notificaron a nivel nacional 18,482 nuevos casos sospechosos de chikungunya. El total de casos sospechosos notificados hasta esta semana ascienden a 416,135

DIGEPI,,http://www.paho.org.

Tendencia semanal febriles

SE 29-2014

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2014 Reg Cíclica ARIMA Inf ARIMA Sup ARIMA

• Las tasas de ataque en epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.

• Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas.

• 0.3 % pueden hacer formas atípicas o severas

• Hay transmisión vertical (transplacentaria) en 0.3% del total de nacimientos durante el periodo epidémico

• Letalidad estimada en 0.08% o 1 por cada mil habitantes. Grupos de riesgo: recién nacidos, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas (comorbilidades)

Epidemiologia

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Grupos de riesgo

• Todos somos susceptibles de padecer la enfermedad

• > riesgo de enfermedad grave: Neonatos , ancianos y personas

con comorbilidades

• Bajo riesgo del feto durante el embarazo

• Transmisión intraparto cerca 50%.

Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.

VGA 2014

Chikungunya

una doble enfermedad • Arbovirosis

– Aguda

– Epidémica

– Ligada a la expansión del vector

– Mediática

• Alphavirosis

– Reumatológica

– Crónica

– « Endémica»

– Subestimada

Chikungunya

• Enfermedad viral febril, transmitida

por la picadura de mosquitos Aedes

infectados

VGA 2014

Historia

• El nombre “chikungunya” (CHIK) deriva de

la palabra de origen Makonde que significa

“Aquel que se encorva o se retuerce”

Indian Journal of Pediatrics, Volume 76—February, 2009 VGA 2014

• Virus: ARN

• Genero: Alfa virus

• Familia: Togaviridae

• Genoma : 11,438 pares

• Membrana: fosfolípidos

y hemaglutinina

Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya n las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011. Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383:514.

Chikungunya (CHICKV)

VGA 2014 VGA 2014

Diseminación del virus

NEW MICROBIOLOGICA, 36, 211-227, 2013 VGA 2014

Fase aguda:

presentación típica

• 0-10 días

• Fiebre (90-96%)

– Duración: 2-3 días

• Artralgias/artritis (95-100%)

• Rash (40-75%)

– hemorragias limitadas (5-11%)

Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7 Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

Formas clínicas

Fiebre: 39-40ºC

Poliartralgia intensa

Rash maculopapular

Cefalea

Fatiga

Nauseas, vómitos

conjuntivitis

Formas severas y letales >65años o

enfermedad crónica subyacente

Subaguda

10 días -3 meses después

Recurrencia de los síntomas reumáticos

Poliartritis

Exacerbación del dolor

Tenosinovitis hipertrófica subaguda.

Crónica

>3meses del inicio

Artralgia inflamatoria

Artropatía destructiva

Fatiga

Depresión

VGA 2014 Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.

Fase aguda: dolores multifocales

Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3

0 15 20

P. incubación Periodo de

enfermedad

Recuperación

IgM 90 días ¿1 año?

Fiebre

Viremia

Curso clínico

Intrínseco

Fase aguda

manifestaciones reumatológicas

• Artralgias/artritis (95-100%)

– Bilaterales, simétricas,

– >10 grupos articulares

– Manos & pies

– Muy invalidantes

• Edema peri articular

• Tenosinovitis

– Muñecas, tobillos

– Muy llamativas Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fiebre alta, inicio brusco,

2-3 días

40.6ºC

VGA 2014

Mialgias, artralgias

«El que se encorva»

VGA 2014

Poliartritis/ artralgias • 95-100%

• Dolor a la palpación, edema y rigidez

• Afecta manos y pies, articulaciones proximales

VGA 2014

Poliartritis

VGA 2014

Tenosinovitis

• 45-70%

• 2-5 días del inicio de la fiebre

• Típicamente maculopapular

• Involucra el tronco y extremidades

VGA 2014

Erupción manos

Conjuntivitis

VGA 2014

Síndrome Hiperálgico

VGA 2014

Edema de cara

VGA 2014

Prurito/ Descamación

VGA 2014

Adenopatías

VGA 2014

Hiperemia difusa

Duración : 2 a 3 días (1-4)

VGA 2014

Mx clínicas en el RN

• Manifestaciones inespecíficas :

Fiebre

dificultad para la alimentación

irritabilidad

• Manifestaciones específicas

Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas)

Miocarditis

Encefalopatía / encefalitis

VGA 2014

Fiebre, irritabilidad, eritema

40.6ºC

VGA 2014

Síndrome Hiperálgico

VGA 2014

Muñeco de Goma*

*Cortesía Dr. Luis Rivera

VGA 2014

Erupción

VGA 2014

Vesículas/ampollas

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Ampollas/ Descamación

VGA 2014

Descamación

VGA 2014

Hiperpigmentación

VGA 2014

Hiperpigmentación

VGA 2014

Epidermolisis bullosa

VGA 2014

Evolución nutricional RN

2 dais 7 dais 10 dais

*Cortesía Dr. Luis Rivera

Serología

D7 D2 D5 D7 D30 3-6 meses

PCR (Cultivo)

Síntomas IgM Viremia Inóculo

Transmisión MI

•Madre virémica y

sintomática -4

+1días previo al

• Promedio inicio de

síntomas: 4 días [3-

7 días]

•Tasa de trasmisión

vertical ≈ 50%

Infección neonatal

50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológicas

Manifestaciones Número de

casos/44 (%)

Síndrome hiperálgico 38 (86)

Erupción cutánea 23 (52)

Edemas en las

extremidades

11 (25)

Meningoencefalitis 9 (20)

Insuficiencia respiratoria 7 (16)

Descamación grave 3 (7)

Hiperpigmentación 2 (5)

Dermatosis bullosa 2 (5) Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)

Fase aguda :

Evaluación de la gravedad inmediata

• Gravedad clínica :

Neurológicos: coma, confusión, convulsiones

Cardiovascular: colapso circulatorio

Respiratorio: disnea

VGA 2014

Fase aguda : Evaluación de la gravedad potencial

- Enfermedad crónica

- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o

geográfico

- Embarazada :

cerca del parto

signos de gravedad

duda sobre el diagnóstico

riesgo al feto:- T>39°C

- alteración FCF

- amenaza de parto prematuro

VGA 2014

Diagnostico

• Historia clínica

• Examen físico

• Epidemiologia

• Laboratorio

Laboratorio

• Hemograma

–Trombocitopenia leve ( no<100,000)

–Leucopenia

–Linfopenia

probable

posible

Chik no

probable

No. síntomas (sin recuento de linfocitos)

No. síntomas

+ Linfopenia <1G/L ≥2 1 0

No. síntomas

+ Linfocitos >1G/L 3 2 ≤1

Thiberville S-D,. Chikungunya fever: a clinical and virological investigation of outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).

Score clínico-biológico de ayuda diagnóstica de Chikungunya (en fase epidémica)

Síntomas ≤ 48h (+ fiebre)

Artralgia muñeca(s) = 1

Artralgia MCF(s) = 1

Mialgias ausentes o mínimas = 1

Confirmación periodo epidémico

• Manejo sin esperar la confirmación de

laboratorio

• Confirmación necesaria para:

– Cuadro clínico grave o atípico

– Grupo de riesgo para forma grave

– Diagnóstico diferencial

Hospitalización ? Diagnóstico dudoso

Ingreso

Hospital

Ambulatorio

Gravedad inmediata

Gravedad potencial

Atipico clinico

VGA 2014

Criterios de Hospitalización

• Alteración del sensorio : Meningoencefalitis?

• Fiebre por más de 5 días

• Oliguria/anuria

• Neonatos

• Niños con comorbilidad

• Riesgo social

WHO. Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever; 2008. VGA 2014

Complicaciones

• Convulsiones, meningoencefalitis, Guillian-Barre

• Miocarditis, descompensación cardiovascular

• Hepatitis fulminante: enfermedad hepática crónica

• Pancreatitis

• Epidermólisis

• Daño renal

• Insuficiencia respiratoria

• Hemorragias menores

VGA 2014

Infección aguda en pediatría

• Muerte es excepcional

• Ocasionalmente exacerbaciones de comorbilidades, excepto de fallo hepático

• Manifestaciones neurológicas atípicas en la infancia temprana

– Convulsiones febriles

– síndromes meníngeos,

– encefalopatías agudas, diplopía, afasia,

– encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis.

– Secuelas neurológicas (20%) asociadas a edad temprano, manifestaciones iniciales graves y alteraciones en la RMN.

• Erupción versículo-bullosa, hasta epidermolisis

Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

VGA 2014

Evolución post infecciosa

• Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días

• Convalecencia durante varias semanas – astenia

– perdida de peso

– Anorexia con alteración del sentido del gusto

– caída de cabellos

– manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis

– trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve

• Cronicidad ?

F Simon, collection personnelle VGA 2014

Enfermedad doble

Infección

Resolución sin secuelas

Cuadro

evolutivo

Signos generales

Órgano afectado

Resolución con secuelas

Fase aguda :

Cronicidad

VGA 2014

• Afebril

• Astenia

• Artralgias persistentes

• Erupción cutánea

• Maculo-papulosa

• Tronco, miembros y palma y

planta

• Purpúrica

• Vesiculosas

• Prurito

• Generalizado

• Palmo-plantar

P. Poubeau. CHU de la Réunion

Fase subaguda convalecencia D6- S6

Persistencia de síntomas por más de tres meses.

Desarrollo dolor articular e inflamación prolongado, fatiga y depresión.

Dolores continuos o por picos en las mismas articulaciones

Puede dura de algunos meses o años

• Factores de riesgo:

– Edad > 45 años

– Intensidad de la afección articular en la fase aguda

– Afección articular-reumática previa

• Sudáfrica (12%−18% con síntomas persistentes a los 18 meses).

• India, 49% con síntomas persistentes a los 10 meses.

• Isla Reunión, 80%−93% con síntomas persistentes a los 3 meses; 57% a

los 15 meses; y 47% a los 2 años.

• Estudios prospectivos en RD….

Fase crónica: Generalidades

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Prevencion: Vacunas?

No disponibilidad a corto plazo

Vaccin Type Date Stade développement

ESCA formalin Inactivé 1971 Préclinique (1)

181/clone25 Vivant

atténué

US Army

Phase II clinique vaccin TSI-GSD-

218 (2000)

ADN E1 E2 E3 2008 Préclinique (3)

Virus like particles (VLP) HEK 293

transfectées

Phase I clinique

(ClinicalTrials.govNCT01489358)

CHIK-IRES (Run) internal

ribosome entry sequence

Vivant

atténué

2011 Préclinique (5)

VEE/EEE/CHIK Vivant

atténué

chimérique

2008 Préclinique (6)

(1) Harrison VR, et al J. Immunol. 1971 (2) Edelman et al.. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000 (3) Muthumani K, et al.Vaccine. 2008 (4) Akahata W, et al. Nat. Med. 2010 (5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011 (6) Weaver et al. NIH 2013

• Humano = único huésped amplificador blanco

Prevención

• No hay una vacuna comercialmente disponible

• Aislamiento durante la fase virémica (7 d)

• Medidas efectivas de prevención: – Protección individual

contra las picaduras

– Control vectorial a gran escala

VGA 2014

. Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.

Prevención de la TMI

• Evitar la picadura mosquito – De importancia clave cuando se aproxima la fecha

de parto

– Factores y medidas ambientales / personales

• CHIK embarazada cerca a la fecha de parto – Retrasar el parto!

– Hay alguna indicación para realizar cesárea?

• RN de madre virémica – Ampliar el monitoreo hospitalario del neonato

– No existen intervenciones preventivas validadas

VGA 2014

PALUDISMO

DENGUE

CHIKUNGUNYA

Ictericia

Insuficiencia renal

Fiebre

Mialgias

Rash Sangrado

Dolores retro-orbitarios

Hipotensión arterial transitoria

Poliartritis aguda

Tenosinovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

SEPSIS

BACTERIANA

Mialgias

Miocarditis

No olvidar otros diagnósticos

VGA 2014

Chikungunya o Dengue ? Manifestaciones Chikungunya Dengue

Fiebre

Dolor retro-orbitario

Artralgias/artritis/edema

Mialgias

Teno sinovitis

Hipotensión

Sangrados limitados

Clásica

Ausentes

Clásica

Posibles

Clásica

Constante

Ausentes

Clásica

Ausentes

Clásico

Trombocitopenia

Precoz y moderada

Tardía y potencialmente grave

Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press) VGA 2014

Cheque Choque

Epidemia CHIK:

un doble impacto

Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006 VGA 2014

Fase aguda:

Impacto: enfermedad invalidante

• Islas Comoros, 2005 N:341,000 habitantes

– 63% seroprevalencia

– 80% de la población seropositiva

– Hospitalizada o se quedó en cama:~ 6 días

– 50% ausentismo escolar o laboral ~7 días (1-40)

Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193. VGA 2014

Sobrecarga Sector Salud

VGA 2014

Colapso hospitales

VGA 2014

Importancia de establecer sistemas de Triaje

Nivel primario

diagnóstico diferencial

estabilizar al paciente

tratamiento sintomático

traslado si factores de riesgo.

Nivel secundario

Descartar fallo orgánico, meningitis

continuar tratamiento

laboratorio

considerar traslado a nivel superior si complicaciones

Nivel terciario

Reevaluar

Complementar procedimientos

tratar complicaciones graves

VGA 2014

Punta Cana, R. dom

Experiencia en la

Republica Dominicana

Brote Chikungunya Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

23 marzo al 14 de julio 2014

326casos probables

VGA 2014

INVESTIGAN FOCO DE INFECCIÓN

Brote de chikungunya afecta a médicos del hospital Reid Cabral

ENTRE LOS AFECTADOS HAY 12 DOCTORES, TRES

ENFERMERAS Y DOS BIOANALISTAS

Doris Pantaleón Santo Domingo Un brote de la fiebre chikungunya se ha desatado entre el personal de salud del hospital Infantil Robert Reid Cabral, afectando hasta ayer a por lo menos 12 médicos, tres enfermeras y dos laboratoristas. El brote, que está siendo estudiado para determinar si el foco de infección se encuentra dentro del mismo hospital, ha obligado a las autoridades del centro ………

Listin Diario 23 abril 2014

Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el

Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo-14 julio 2014

Grupos etarios

Edad N0. % Total

0-7 días 11 3,4 3,4

8-29 días 58 17.7 21,1

1-11 meses 75 23,0 44,1

1-4 años 21 6,4 50,5

5-17 años 24 7,4 57,9

18-24 años 21 6,4 64,3

25-34 años 35 11,0 75,3

35-44 años 30 9,2 84,5

45-54 años 34 10,4 94,9

55-64 años 10 3,0 97,9

> 65 años 7 2,1 100,0

Total 326 100,0 100,0

Fuente: Estadisticas HIRRC

Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el

Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo- 14 julio 2014

Sexo . Manejo . Categoría

Variable No % Total

Femenino 200 61 61

Masculino 126 39 100

Total 326 100 100

Manejo

Hospitalización 156 48 48

Ambulatorio 170 52 100

Total 326 100 100

Categoría

Pacientes 197 60 60

Personal hospital 129 100 100

Total 326 326 100

Fuente: Estadisticas HIRRC

Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el Hospital

Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo-14 julio 2014

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones clínicas No. %

Fiebre 323 99

Rash 193 59

Artritis 180 55

Artralgia 145 45

Cefalea 93 29

Mialgia 49 15

Mx cutáneas (ampollas) 33 10

Vómitos 32 10

Nauseas 29 9

Dolor de espalda 25 8

Diarrea 11 3

Adenopatías (cuello, ingle) 10 3

Dificultad respiratoria 10 3

Anorexia 8 2,5

Otras 23 7

Fuente: Estadísticas HIRRC

Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Servicio de RN

CHIK en RN HIRRC

N=61 Edad días No %

0-7 13 21

8-28 27 44

29-60 32 75

Manifestaciones clínicas

Fiebre+ Síndrome hiperálgico 61 100

Lesiones en piel 73 45

Anemia 39 64

Hiperbilirrubinemia 11 18

Neumonía 4 7

Diarrea 4 7

Epistaxis 1 1.6

Conjuntivitis 1 1.6

Fuente Servicio RN

Chikungunya Hospital Maternidad

Nuestra Señora de la Altagracia

VGA 2014

Trasmisión maternoinfantil y manifestaciones RN

• CHIK en neonatos – Todos los neonatos sintomáticos nacieron de madres virémicas o

Sintomaticas.

– 75/79 madres tenían síntomas obvios y activos de CHIK

– Comienzo de síntomas entre los D3 y D9 de vida

– Formas graves : 50% (4 fallecidos, D1-D16)

– Manifestaciones inespecíficas (fiebre, dificultad para la alimentación, irritabilidad)

– Manifestaciones específicas • Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas, edema)

• Miocarditis

• Encefalopatía / encefalitis

Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA

Infección neonatal HMNSA

50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológicas

Dr. Luis Rivera

*Manifestaciones N = 79 (%)

Síndrome hiperálgico 45 (57)

Erupción cutánea 34 (43)

Edemas en las extremidades 33 (42)

Meningo –encefalitis 1 (1.2)

Insuficiencia respiratoria 8(10)

Descamación grave 7 (9)

Hiperpigmentación 4 (5)

Dermatosis bullosa 4 (5)

RNT/RNPT

• RNT 64/79 (81%)

• RNPR: 15/7( 18.9%)

• Mortalidad: 4 casos tasa de 5.06% (doble que la tasa nacional)

• Hubo un aumento en la incidencia de prematuridad,

descripto en la literatura.

• El incremento de cesáreas pudo estar asociado con

este aumento adicional. Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA

Resolución del Embarazo

Césarea Parto Vaginal

Embarazadas N=79

Transmisión Vertical

Con trasmisión sin transmisión

Embarazadas/RN N=79/75

Complicaciones del RN

Neumonía Septicemia SDR Sangrado Gastro intestinal alto

Complicaciones RN

Transmisión vertical de CHIK

Madre virémica=85% (72/84)

Típicos= 86% (42/49)

RN ˂10 días=84*

Atípicos=14% (7/49)

Dermatológicos (4)

Neurológicos (2)

Gastrointestinales (1)

Varios (1) *Expedientes clinicos disponibles

**Todos vivos al egreso

Con síntomas=68% (49/72)**

Punta Cana, R. Dom

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