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Chikungunya: Epidemiologia, Clínica y Manejo
CAPACITACIÓN ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR VECTORES
Panamá Agosto 14 Dra. Virgen Gómez Alba
Pediatra Infectóloga
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Rep. Dominicana
Conflictos de Interés
• El uso de las fotografías fue autorizada con fines de educación continuada.
• La finalidad de las mismas es el aprendizaje visual de las manifestaciones clínicas, pues no hay experiencia sobre la enfermedad en R. D.
VGA 2014
Objetivos
• Conocer: Epidemiología
Características clínicas de la enfermedad
Fases de la enfermedad
Diagnostico y manejo
Diagnostico diferencial
Manifestación atípicas
• Caracterización clínica en R.D.
VGA 2014
Mapa Chikungunya
BOLETIN ESPECIAL Nº. 11 06/08/2014
SITUACION EN LAS AMERICAS: OPS
• 580,526 casos sospechosos de chikungunya
• Confirmados 5,572
• Casos importados 577
• 33 países del continente americano (28 Caribe)
• Bahamas reportó transmisión autóctona
• Defunciones relacionadas 32
DIGEPI,,http://www.paho.org. OPS VGA 2014
15 de agosto
BOLETIN ESPECIAL Nº. 11
14/08/2014
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Del 27/7 al 2/8
CASOS Y HOSPITALIZACIONES
Total de casos sospechosos 416,135*
Casos sospechosos nuevos 18,482
Casos confirmados 71
No. de provincias con brotes confirmados 19
MUERTES Y LETALIDAD
total de muertes sospechosas 6 Dirección General de Epidemiología República Dominicana Chikungunya *Incluye 27,512 casos sospechosos notificados tardiamente. En la semana epidemiológica (SE) 31 se notificaron a nivel nacional 18,482 nuevos casos sospechosos de chikungunya. El total de casos sospechosos notificados hasta esta semana ascienden a 416,135
DIGEPI,,http://www.paho.org.
Tendencia semanal febriles
SE 29-2014
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2014 Reg Cíclica ARIMA Inf ARIMA Sup ARIMA
• Las tasas de ataque en epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.
• Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas.
• 0.3 % pueden hacer formas atípicas o severas
• Hay transmisión vertical (transplacentaria) en 0.3% del total de nacimientos durante el periodo epidémico
• Letalidad estimada en 0.08% o 1 por cada mil habitantes. Grupos de riesgo: recién nacidos, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas (comorbilidades)
Epidemiologia
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
Grupos de riesgo
• Todos somos susceptibles de padecer la enfermedad
• > riesgo de enfermedad grave: Neonatos , ancianos y personas
con comorbilidades
• Bajo riesgo del feto durante el embarazo
• Transmisión intraparto cerca 50%.
.-
Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
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Chikungunya
una doble enfermedad • Arbovirosis
– Aguda
– Epidémica
– Ligada a la expansión del vector
– Mediática
• Alphavirosis
– Reumatológica
– Crónica
– « Endémica»
– Subestimada
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Chikungunya
• Enfermedad viral febril, transmitida
por la picadura de mosquitos Aedes
infectados
Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
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Historia
• El nombre “chikungunya” (CHIK) deriva de
la palabra de origen Makonde que significa
“Aquel que se encorva o se retuerce”
Indian Journal of Pediatrics, Volume 76—February, 2009 VGA 2014
• Virus: ARN
• Genero: Alfa virus
• Familia: Togaviridae
• Genoma : 11,438 pares
• Membrana: fosfolípidos
y hemaglutinina
Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya n las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011. Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383:514.
Chikungunya (CHICKV)
VGA 2014 VGA 2014
Diseminación del virus
NEW MICROBIOLOGICA, 36, 211-227, 2013 VGA 2014
Fase aguda:
presentación típica
• 0-10 días
• Fiebre (90-96%)
– Duración: 2-3 días
• Artralgias/artritis (95-100%)
• Rash (40-75%)
– hemorragias limitadas (5-11%)
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7 Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
Formas clínicas
Aguda
Fiebre: 39-40ºC
Poliartralgia intensa
Rash maculopapular
Cefalea
Fatiga
Nauseas, vómitos
conjuntivitis
Formas severas y letales >65años o
enfermedad crónica subyacente
Subaguda
10 días -3 meses después
Recurrencia de los síntomas reumáticos
Poliartritis
Exacerbación del dolor
Tenosinovitis hipertrófica subaguda.
Crónica
>3meses del inicio
Artralgia inflamatoria
Artropatía destructiva
Fatiga
Depresión
VGA 2014 Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
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Fase aguda: dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3
0 15 20
P. incubación Periodo de
enfermedad
Recuperación
7 -7
IgM 90 días ¿1 año?
IgG
Fiebre
Viremia
Días
Curso clínico
Intrínseco
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Fase aguda
manifestaciones reumatológicas
• Artralgias/artritis (95-100%)
– Bilaterales, simétricas,
– >10 grupos articulares
– Manos & pies
– Muy invalidantes
• Edema peri articular
• Tenosinovitis
– Muñecas, tobillos
– Muy llamativas Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fiebre alta, inicio brusco,
2-3 días
40.6ºC
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Mialgias, artralgias
«El que se encorva»
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Poliartritis/ artralgias • 95-100%
• Dolor a la palpación, edema y rigidez
• Afecta manos y pies, articulaciones proximales
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Poliartritis
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Tenosinovitis
Tenosinovitis
Tenosinovitis
Rash
• 45-70%
• 2-5 días del inicio de la fiebre
• Típicamente maculopapular
• Involucra el tronco y extremidades
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Rash
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Rash
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Erupción manos
Conjuntivitis
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3-56%
Síndrome Hiperálgico
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Edema de cara
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Prurito/ Descamación
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Adenopatías
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Hiperemia difusa
Duración : 2 a 3 días (1-4)
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Mx clínicas en el RN
• Manifestaciones inespecíficas :
Fiebre
dificultad para la alimentación
irritabilidad
• Manifestaciones específicas
Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas)
Miocarditis
Encefalopatía / encefalitis
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Fiebre, irritabilidad, eritema
40.6ºC
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Síndrome Hiperálgico
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Muñeco de Goma*
*Cortesía Dr. Luis Rivera
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Erupción
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Edema
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Vesículas/ampollas
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Ampollas/ Descamación
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Descamación
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Hiperpigmentación
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Hiperpigmentación
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Epidermolisis bullosa
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Evolución nutricional RN
2 dais 7 dais 10 dais
*Cortesía Dr. Luis Rivera
IgG
Serología
D7 D2 D5 D7 D30 3-6 meses
PCR (Cultivo)
Síntomas IgM Viremia Inóculo
Transmisión MI
D0
•Madre virémica y
sintomática -4
+1días previo al
parto
• Promedio inicio de
síntomas: 4 días [3-
7 días]
•Tasa de trasmisión
vertical ≈ 50%
Infección neonatal
50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológicas
Manifestaciones Número de
casos/44 (%)
Síndrome hiperálgico 38 (86)
Erupción cutánea 23 (52)
Edemas en las
extremidades
11 (25)
Meningoencefalitis 9 (20)
Insuficiencia respiratoria 7 (16)
Descamación grave 3 (7)
Hiperpigmentación 2 (5)
Dermatosis bullosa 2 (5) Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
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Fase aguda :
Evaluación de la gravedad inmediata
• Gravedad clínica :
Neurológicos: coma, confusión, convulsiones
Cardiovascular: colapso circulatorio
Respiratorio: disnea
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Fase aguda : Evaluación de la gravedad potencial
- Enfermedad crónica
- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o
geográfico
- Embarazada :
cerca del parto
signos de gravedad
duda sobre el diagnóstico
riesgo al feto:- T>39°C
- alteración FCF
- amenaza de parto prematuro
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Diagnostico
• Historia clínica
• Examen físico
• Epidemiologia
• Laboratorio
VGA 2014 Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
Laboratorio
• Hemograma
–Trombocitopenia leve ( no<100,000)
–Leucopenia
–Linfopenia
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Chik
probable
Chik
posible
Chik no
probable
No. síntomas (sin recuento de linfocitos)
3 2 1
No. síntomas
+ Linfopenia <1G/L ≥2 1 0
No. síntomas
+ Linfocitos >1G/L 3 2 ≤1
Thiberville S-D,. Chikungunya fever: a clinical and virological investigation of outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).
Score clínico-biológico de ayuda diagnóstica de Chikungunya (en fase epidémica)
Síntomas ≤ 48h (+ fiebre)
Artralgia muñeca(s) = 1
Artralgia MCF(s) = 1
Mialgias ausentes o mínimas = 1
Confirmación periodo epidémico
• Manejo sin esperar la confirmación de
laboratorio
• Confirmación necesaria para:
– Cuadro clínico grave o atípico
– Grupo de riesgo para forma grave
– Diagnóstico diferencial
Hospitalización ? Diagnóstico dudoso
Ingreso
Hospital
Ambulatorio
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Atipico clinico
No
Si
Si
Si
Si
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Criterios de Hospitalización
• Alteración del sensorio : Meningoencefalitis?
• Fiebre por más de 5 días
• Oliguria/anuria
• Neonatos
• Niños con comorbilidad
• Riesgo social
WHO. Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever; 2008. VGA 2014
Complicaciones
• Convulsiones, meningoencefalitis, Guillian-Barre
• Miocarditis, descompensación cardiovascular
• Hepatitis fulminante: enfermedad hepática crónica
• Pancreatitis
• Epidermólisis
• Daño renal
• Insuficiencia respiratoria
• Hemorragias menores
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Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
Infección aguda en pediatría
• Muerte es excepcional
• Ocasionalmente exacerbaciones de comorbilidades, excepto de fallo hepático
• Manifestaciones neurológicas atípicas en la infancia temprana
– Convulsiones febriles
– síndromes meníngeos,
– encefalopatías agudas, diplopía, afasia,
– encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis.
– Secuelas neurológicas (20%) asociadas a edad temprano, manifestaciones iniciales graves y alteraciones en la RMN.
• Erupción versículo-bullosa, hasta epidermolisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
VGA 2014
Evolución post infecciosa
• Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días
• Convalecencia durante varias semanas – astenia
– perdida de peso
– Anorexia con alteración del sentido del gusto
– caída de cabellos
– manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
– trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve
• Cronicidad ?
F Simon, collection personnelle VGA 2014
Enfermedad doble
Infección
aguda
Resolución sin secuelas
Cuadro
evolutivo
Signos generales
Órgano afectado
Resolución con secuelas
Fase aguda :
Cronicidad
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• Afebril
• Astenia
• Artralgias persistentes
• Erupción cutánea
• Maculo-papulosa
• Tronco, miembros y palma y
planta
• Purpúrica
• Vesiculosas
• Prurito
• Generalizado
• Palmo-plantar
P. Poubeau. CHU de la Réunion
Fase subaguda convalecencia D6- S6
Persistencia de síntomas por más de tres meses.
Desarrollo dolor articular e inflamación prolongado, fatiga y depresión.
Dolores continuos o por picos en las mismas articulaciones
Puede dura de algunos meses o años
• Factores de riesgo:
– Edad > 45 años
– Intensidad de la afección articular en la fase aguda
– Afección articular-reumática previa
• Sudáfrica (12%−18% con síntomas persistentes a los 18 meses).
• India, 49% con síntomas persistentes a los 10 meses.
• Isla Reunión, 80%−93% con síntomas persistentes a los 3 meses; 57% a
los 15 meses; y 47% a los 2 años.
• Estudios prospectivos en RD….
Fase crónica: Generalidades
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
Prevencion: Vacunas?
No disponibilidad a corto plazo
Vaccin Type Date Stade développement
Ref
ESCA formalin Inactivé 1971 Préclinique (1)
181/clone25 Vivant
atténué
US Army
1986
Phase II clinique vaccin TSI-GSD-
218 (2000)
(2)
ADN E1 E2 E3 2008 Préclinique (3)
Virus like particles (VLP) HEK 293
transfectées
Phase I clinique
(ClinicalTrials.govNCT01489358)
(4)
CHIK-IRES (Run) internal
ribosome entry sequence
Vivant
atténué
2011 Préclinique (5)
VEE/EEE/CHIK Vivant
atténué
chimérique
2008 Préclinique (6)
(1) Harrison VR, et al J. Immunol. 1971 (2) Edelman et al.. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000 (3) Muthumani K, et al.Vaccine. 2008 (4) Akahata W, et al. Nat. Med. 2010 (5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011 (6) Weaver et al. NIH 2013
• Humano = único huésped amplificador blanco
Prevención
• No hay una vacuna comercialmente disponible
• Aislamiento durante la fase virémica (7 d)
• Medidas efectivas de prevención: – Protección individual
contra las picaduras
– Control vectorial a gran escala
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. Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.
Prevención de la TMI
• Evitar la picadura mosquito – De importancia clave cuando se aproxima la fecha
de parto
– Factores y medidas ambientales / personales
• CHIK embarazada cerca a la fecha de parto – Retrasar el parto!
– Hay alguna indicación para realizar cesárea?
• RN de madre virémica – Ampliar el monitoreo hospitalario del neonato
– No existen intervenciones preventivas validadas
VGA 2014
PALUDISMO
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash Sangrado
Dolores retro-orbitarios
Hipotensión arterial transitoria
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
Anemia
LEPTOSPIROSIS
Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
SEPSIS
BACTERIANA
Mialgias
Miocarditis
SDRA
No olvidar otros diagnósticos
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Chikungunya o Dengue ? Manifestaciones Chikungunya Dengue
Fiebre
Rash
Dolor retro-orbitario
Artralgias/artritis/edema
Mialgias
Teno sinovitis
Hipotensión
Sangrados limitados
Clásica
D1-D4
Ausentes
Clásica
Clásica
Posibles
Raro
Posibles
Clásica
D5-D7
Constante
Ausentes
Clásica
Ausentes
Clásico
Clásico
Trombocitopenia
Precoz y moderada
Tardía y potencialmente grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press) VGA 2014
CHIK
Cheque Choque
Epidemia CHIK:
un doble impacto
Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006 VGA 2014
Fase aguda:
Impacto: enfermedad invalidante
• Islas Comoros, 2005 N:341,000 habitantes
– 63% seroprevalencia
– 80% de la población seropositiva
– Hospitalizada o se quedó en cama:~ 6 días
– 50% ausentismo escolar o laboral ~7 días (1-40)
Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193. VGA 2014
Sobrecarga Sector Salud
VGA 2014
Colapso hospitales
VGA 2014
Importancia de establecer sistemas de Triaje
Nivel primario
diagnóstico diferencial
estabilizar al paciente
tratamiento sintomático
traslado si factores de riesgo.
Nivel secundario
Descartar fallo orgánico, meningitis
continuar tratamiento
laboratorio
considerar traslado a nivel superior si complicaciones
Nivel terciario
Reevaluar
Complementar procedimientos
tratar complicaciones graves
VGA 2014
Punta Cana, R. dom
Experiencia en la
Republica Dominicana
Brote Chikungunya Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
23 marzo al 14 de julio 2014
326casos probables
VGA 2014
INVESTIGAN FOCO DE INFECCIÓN
Brote de chikungunya afecta a médicos del hospital Reid Cabral
ENTRE LOS AFECTADOS HAY 12 DOCTORES, TRES
ENFERMERAS Y DOS BIOANALISTAS
Doris Pantaleón Santo Domingo Un brote de la fiebre chikungunya se ha desatado entre el personal de salud del hospital Infantil Robert Reid Cabral, afectando hasta ayer a por lo menos 12 médicos, tres enfermeras y dos laboratoristas. El brote, que está siendo estudiado para determinar si el foco de infección se encuentra dentro del mismo hospital, ha obligado a las autoridades del centro ………
Listin Diario 23 abril 2014
Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo-14 julio 2014
Grupos etarios
Edad N0. % Total
0-7 días 11 3,4 3,4
8-29 días 58 17.7 21,1
1-11 meses 75 23,0 44,1
1-4 años 21 6,4 50,5
5-17 años 24 7,4 57,9
18-24 años 21 6,4 64,3
25-34 años 35 11,0 75,3
35-44 años 30 9,2 84,5
45-54 años 34 10,4 94,9
55-64 años 10 3,0 97,9
> 65 años 7 2,1 100,0
Total 326 100,0 100,0
Fuente: Estadisticas HIRRC
Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo- 14 julio 2014
Sexo . Manejo . Categoría
Variable No % Total
Sexo
Femenino 200 61 61
Masculino 126 39 100
Total 326 100 100
Manejo
Hospitalización 156 48 48
Ambulatorio 170 52 100
Total 326 100 100
Categoría
Pacientes 197 60 60
Personal hospital 129 100 100
Total 326 326 100
Fuente: Estadisticas HIRRC
Caracterización Clínica de los Casos de Chikungunya en el Hospital
Infantil Dr. Robert Reid Cabral. 23 Marzo-14 julio 2014
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones clínicas No. %
Fiebre 323 99
Rash 193 59
Artritis 180 55
Artralgia 145 45
Cefalea 93 29
Mialgia 49 15
Mx cutáneas (ampollas) 33 10
Vómitos 32 10
Nauseas 29 9
Dolor de espalda 25 8
Diarrea 11 3
Adenopatías (cuello, ingle) 10 3
Dificultad respiratoria 10 3
Anorexia 8 2,5
Otras 23 7
Fuente: Estadísticas HIRRC
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
Servicio de RN
CHIK en RN HIRRC
N=61 Edad días No %
0-7 13 21
8-28 27 44
29-60 32 75
Manifestaciones clínicas
Fiebre+ Síndrome hiperálgico 61 100
Lesiones en piel 73 45
Anemia 39 64
Hiperbilirrubinemia 11 18
Neumonía 4 7
Diarrea 4 7
Epistaxis 1 1.6
Conjuntivitis 1 1.6
Fuente Servicio RN
Chikungunya Hospital Maternidad
Nuestra Señora de la Altagracia
VGA 2014
Trasmisión maternoinfantil y manifestaciones RN
• CHIK en neonatos – Todos los neonatos sintomáticos nacieron de madres virémicas o
Sintomaticas.
– 75/79 madres tenían síntomas obvios y activos de CHIK
– Comienzo de síntomas entre los D3 y D9 de vida
– Formas graves : 50% (4 fallecidos, D1-D16)
– Manifestaciones inespecíficas (fiebre, dificultad para la alimentación, irritabilidad)
– Manifestaciones específicas • Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas, edema)
• Miocarditis
• Encefalopatía / encefalitis
Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA
Infección neonatal HMNSA
50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológicas
Dr. Luis Rivera
*Manifestaciones N = 79 (%)
Síndrome hiperálgico 45 (57)
Erupción cutánea 34 (43)
Edemas en las extremidades 33 (42)
Meningo –encefalitis 1 (1.2)
Insuficiencia respiratoria 8(10)
Descamación grave 7 (9)
Hiperpigmentación 4 (5)
Dermatosis bullosa 4 (5)
RNT/RNPT
• RNT 64/79 (81%)
• RNPR: 15/7( 18.9%)
• Mortalidad: 4 casos tasa de 5.06% (doble que la tasa nacional)
• Hubo un aumento en la incidencia de prematuridad,
descripto en la literatura.
• El incremento de cesáreas pudo estar asociado con
este aumento adicional. Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA
61%
39%
Resolución del Embarazo
Césarea Parto Vaginal
Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA
Embarazadas N=79
76%
24%
Transmisión Vertical
Con trasmisión sin transmisión
Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA
Embarazadas/RN N=79/75
20%
20%
40%
20%
Complicaciones del RN
Neumonía Septicemia SDR Sangrado Gastro intestinal alto
Fuente: Expedientes clínicos y Departamento de estadística del HUMNSA
Complicaciones RN
Transmisión vertical de CHIK
Madre virémica=85% (72/84)
Típicos= 86% (42/49)
RN ˂10 días=84*
Atípicos=14% (7/49)
Dermatológicos (4)
Neurológicos (2)
Gastrointestinales (1)
Varios (1) *Expedientes clinicos disponibles
**Todos vivos al egreso
Con síntomas=68% (49/72)**
Punta Cana, R. Dom
VGA 2014
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