case dr.sundoro

Adiwena Swardhani Rahayu 030.08.007

Pembimbing: Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A

IDENTITASPASIENNama By. LUmur : 8 bulanAgama : IslamJenis Kelamin : PerempuanPendidikan :-Suku Bangsa : Indonesia (Betawi)Alamat :Jl. Karet Pasar Baru Barat

II RT 16 RW 05, Jakarta Pusat.

IDENTITASAYAH

Nama : Tn. IUmur : 28 tahun Suku Bangsa : Indonesia (Betawi)Alamat Rumah : Jl. Karet Pasar Baru Barat

II RT 16 RW 05, Jakarta Pusat.

Agama : Islam Pendidikan : SLTAPekerjaan : Karyawan SwastaGaji : Rp. 2.500.000,-

IDENTITASIBU

Nama : Ny. NUmur : 26 tahun Suku Bangsa : Indonesia (Betawi) Alamat Rumah Jl. Karet Pasar Baru Barat II RT

16 RW 05, Jakarta Pusat.

Agama : IslamPendidikan : SLTPPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Gaji : -

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ALLOANAMNESIS, PADA TANGGAL 19JUNI 2014, PUKUL 07.00 WIB.

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :Kejang timbul 30 menit SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :Demam dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sudah tidak kejang• Demam 39,8˚C• Batuk berdahak

- Batuk timbul sejak 2 minggu SMRS, batuk berdahak, dahak tidak dapat dikeluarkan. - Sudah pernah berobat ke puskesmas namun keluhan masih tetap ada.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KelahiranTempat Kelahiran: Puskesmas Tanah AbangPenolong Persalinan: BidanCara Persalinan : Spontan PervaginamMasa Gestasi : 39 minggu

Riwayat Kelahiran : Berat Badan Lahir : 2880 gram Panjang Badan Lahir : 50 cm Langsung Menangis : Ya (menangis aktif) Gerak aktif : Ya Kelainan Bawaan : Tidak ada

Riwayat Perkembangan

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap, kecuali imunisasi campakImunisasi dilakukan di puskesmas

VAKSIN DASAR (UMUR dalam bulan ) ULANGAN (UMUR)

BCG 1 bulan - - - - -

Hep B Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -

Polio Saat Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

DTP 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak - - - - - -

HIB - - - - - -

PCV - - - - - -

Influenza - - - - - -

Varisela - - - - - -

MMR - - - - - -

Tifoid - - - - - -

Hep A - - - - - -

HPV - - - - - -

Riwayat Makanan

Kesan: Pasien tidak mendapatkan ASI ekslusif

Kesan : Makanan sehari-hari baik bervariasi, kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup baik.

UMUR(Bulan)

ASI/ PASI

BUAH BISKUI

T

BUBUR SUSU

NASI TIM

0-2 ASI - - -

2-4 ASI - - -

4-6 Susu Formula Lactogen

- - -

6-8 Susu Formula Lactogen

√ √ Nasi tim saring

8-10 - - - -

10-12 - - - -

JENIS MAKANAN FREKUENSI & JUMLAHNYA

Nasi / Pengganti 3 kali sehari

Sayur 3 kali sehari  

Daging 3 kali sehari  

Telur -  

Ikan -  

Tahu -  

Tempe -  

Susu Susu formula bubuk Lactogen, 6 botol sehari sebanyak 120cc  

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan kejang seperti ini sebelumnya.

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

TBC - Demam Thypoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Penyakit Kulit -

Batuk& Pilek 4 Bulan Cacar air -

Corak Produksi

Data Keluarga

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/ Keterangan

1 8 bulan Perempuan Pasien

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 25 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Sehat Sehat

Corak Produksi (Genogram)

 Keterangan :1. Kakek dari ayah pasien2. Nenek dari ayah pasien3. Kakek dari ibu pasien4. Nenek dari ibu pasien5. Kakak dari Ayah pasien6. Ayah pasien 7. Ibu Pasien8. Pasien

5

2

8

1

7

34

6

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Kakak dari ayah pasien pernah mengalami

kejang demam saat usia 1,5 tahun. Tidak ada riwayat asma, alergi, diabetes

mellitus dan hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal :19 Juni2014 (Saat masuk RS) Pukul : 07.00 WIB

Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedang, rewelKesadaran : Compos MentisVital signs

Nadi : 140x/ menit Suhu : 36,40C (suhu aksilla) Respirasi : 30x/menit.

Data Antopometri : Berat Badan : 6 kg Tinggi Badan : 62cm Lingkar Kepala : 42 cm (normal menurut kurva Nellhaus) Lingkar Dada : 47 cm Lingkar Lengan Atas : 8 cm

Status Gizi CDC : Kesan Gizi Kurang

PEMERIKSAAN FISIKKepala

Bentuk dan Ukuran : Normocephali, Ubun-ubun besar datar.

Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam, tersebar rata

dan tidak mudah dicabut Mata:

Palpebra tidak oedem, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks pupil direk & indirek (+/+), Pupil bulat isokor ø 3mm.

Hidung: Normosepti, konkha eutrofi Telinga : Normotia, Membran timpani intak (+/+), sekret (-/-) Tenggorok : Tonsil T2-T2, hiperemis, arcus faring simetris,

permukaan licin dan

hiperemis

PEMERIKSAAN FISIK

Bibir, mulut, mukosa mulut: Berwarna merah muda, Bibir kering (-), pecah-pecah (-), mukosa lembab.

Gigi dan Gusi : oral hygiene baik.

1 1Lidah : Normoglotia, warna merah muda, mukosa

lembabLeher

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba Kelenjar Tiroid : Tidak teraba Kaku kuduk dan brudzinsky 1: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKThoraks:

Dinding thoraks:Inspeksi: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam

keadaan inspirasi dan ekspirasi. Paru:

Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi

Palpasi: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : Setinggi ICS V Linea midklavikularis dekstra, peranjakan tidak dilakukan

Batas paru kiri-gaster : Setinggi ICS VI Linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK Jantung: I: Ictus cordis terlihat di ICS V, 1cm medial linea midklavikularis

sinistra. P: Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial linea midklavikularis

sinistra. P:

Batas kanan jantung: setinggi ICS III, IV, V pada linea parasternalis dekstra.

Batas kiri jantung : setinggi ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra.

Batas atas jantung : setinggi ICS II pada linea sternalis sinistra A:

Mitral : Sesuai ictus cordis, murmur (-), gallop (-)

Trikuspid : ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-), gallop (-)

Aorta : ICS II linea stenalis dekstra, murmur (-), gallop (-)

Pulmonal: ICS II linea sternalis sinistra, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen:

I: Datar, tidak tampak benjolan, pelebaran vena (-), smiling umbilicus (-)

A: Bising usus (+) normal.P: Supel, tidak teraba massa, turgor

kulit cepat kembali.P : Timpani di seluruh kuadran

abdomen

PEMERIKSAAN FISIKAnus : Lubang anus (+)Genital : Jenis kelamin perempuan. Anggota gerak: Akral hangat, CRT < 2 detik.Kulit : Sawo matang, tidak ada efloresensi

bermakna.Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba kelenjar

getah bening di preaurikuler, post aurikuler, oksipital, submandibula, submentalis, supraklavikula, infraklavikula, post sternokleidomastoideus, pre seternokleidomastoideus, aksila dan inguinal.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan neurologisRefleks fisiologis: Biceps (+/+), Triceps

(+/+), Patella (+/+)Refleks patologis: Babisnky (-/-), Chaddok

(-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk (-) Brudzinsky I-II (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium tanggal ( 19 Juni 2014)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan Darah Rutin

Leukosit 24.000 /ul 5000-10.000

Eritrosit 4,36 Juta/ul 4,2-5,4

Hemoglobin (Hb) 10,2 g/ dl 10,5-12,9

Hematokrit (Ht) 30 % 35-43

Thrombosit 399.000 Ribu/ul 150.000-450.000

RESUME   An. L, usia 8 bulan datang dengan kejang sejak 30 menit

SMRS. Sifat kejang kelojotan seluruh tubuh, saat kejang mata melihat keatas dan mulut terbuka. Berlangsung 1-2 menit, kejang berhenti sendiri tanpa diberi obat. Bangkitan kejang ini merupakan yang pertama kali. Sebelum terjadi kejang didahului oleh demam tinggi mendadak sejak 2 hari SMRS, sifat demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Terdapat batuk yang timbul sejak 2 minggu SMRS, batuk berdahak tetapi dahak tidak dapat dikeluarkan. 1 hari SMRS sudah berobat ke Puskesmas namun belum ada perbaikan.

Pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, tonsil T2-T2, hiperemis, faring hiperemis. Pada hasil laboratorium didapatkan adanya lekositosis.

Diagnosis Kerja

Diagnosis BandingEpilepsiMeningitis

Pemeriksaan AnjuranDarah Lengkap Mantoux testRontgen ThoraxEEG

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS 

Follow UpTgl 20 Juni 2014

S Demam (-), muntah (-), batuk berdahak berkurang, makan dan minum

banyak, BAB dan BAK tidak ada keluhan

O KU/KES : TSR, CM

N: 140x/menit

RR: 30x/menit

S:36,4oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: normocephali, ubun-ubun datar

Mata: Konjungtiva anemis(-/-), sclera putih, pupil bulat, isokor, Ө

3mm, refleks pupil (+/+)

Tonsil: T1-T1, tenang

Faring : Hiperemis (-)

Leher: KGB dan kelenjar tiroid tak teraba. Kaku kuduk dan

brudzinsky 1 (-)

Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas: hangat, CRT < 2 detik

A Kejang Demam Sederhana perbaikan

Pasien diperbolehkan pulang

P - Paracetamol syr 80mg (bila panas)

- Dumin supp 125 mg (bila panas >38oC)

- Stesolid 5 mg per rektiol (bila kejang)

ANALISA KASUSPasien By. L usia 8 bulan, BB 6 kg, dirawat selama

1 hari di rumah sakit dengan diagnosis kejang demam sederhana et causa tonsilofaringitis. Selama perawatan di rumah sakit tidak terdapat keluhan demam dan kejang berulang.

Pasien dipulangkan dengan keadaan umum baik, tanda-tanda vital baik dan tidak terdapat keluhan. Pasien pulang dengan diagnosis akhir kejang demam et causa tonsilofaringitis akut.

Pasien mendapatkan obat untuk dirumah, obat yang diberikan paracetamol drops, dumin suppositoria dan stesolid suppositoria.

SARAN: Bila pasien demam segera berikan obat penurun panas. Bila setelah diberikan obat penurun panas per oral tapi

suhu tubuh tetap tinggi atau suhu >38oC maka berikan obat penurun panas per rectal

Bila terdapat kejang, berikan obat antikejang (stesolid supp 5 mg) per rectal.