case dr.sundoro
TRANSCRIPT
Adiwena Swardhani Rahayu 030.08.007
Pembimbing: Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A
IDENTITASPASIENNama By. LUmur : 8 bulanAgama : IslamJenis Kelamin : PerempuanPendidikan :-Suku Bangsa : Indonesia (Betawi)Alamat :Jl. Karet Pasar Baru Barat
II RT 16 RW 05, Jakarta Pusat.
IDENTITASAYAH
Nama : Tn. IUmur : 28 tahun Suku Bangsa : Indonesia (Betawi)Alamat Rumah : Jl. Karet Pasar Baru Barat
II RT 16 RW 05, Jakarta Pusat.
Agama : Islam Pendidikan : SLTAPekerjaan : Karyawan SwastaGaji : Rp. 2.500.000,-
IDENTITASIBU
Nama : Ny. NUmur : 26 tahun Suku Bangsa : Indonesia (Betawi) Alamat Rumah Jl. Karet Pasar Baru Barat II RT
16 RW 05, Jakarta Pusat.
Agama : IslamPendidikan : SLTPPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Gaji : -
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung
ALLOANAMNESIS, PADA TANGGAL 19JUNI 2014, PUKUL 07.00 WIB.
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :Kejang timbul 30 menit SMRS
KELUHAN TAMBAHAN :Demam dan batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sudah tidak kejang• Demam 39,8˚C• Batuk berdahak
- Batuk timbul sejak 2 minggu SMRS, batuk berdahak, dahak tidak dapat dikeluarkan. - Sudah pernah berobat ke puskesmas namun keluhan masih tetap ada.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KelahiranTempat Kelahiran: Puskesmas Tanah AbangPenolong Persalinan: BidanCara Persalinan : Spontan PervaginamMasa Gestasi : 39 minggu
Riwayat Kelahiran : Berat Badan Lahir : 2880 gram Panjang Badan Lahir : 50 cm Langsung Menangis : Ya (menangis aktif) Gerak aktif : Ya Kelainan Bawaan : Tidak ada
Riwayat Perkembangan
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap, kecuali imunisasi campakImunisasi dilakukan di puskesmas
VAKSIN DASAR (UMUR dalam bulan ) ULANGAN (UMUR)
BCG 1 bulan - - - - -
Hep B Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -
Polio Saat Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -
DTP 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak - - - - - -
HIB - - - - - -
PCV - - - - - -
Influenza - - - - - -
Varisela - - - - - -
MMR - - - - - -
Tifoid - - - - - -
Hep A - - - - - -
HPV - - - - - -
Riwayat Makanan
Kesan: Pasien tidak mendapatkan ASI ekslusif
Kesan : Makanan sehari-hari baik bervariasi, kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup baik.
UMUR(Bulan)
ASI/ PASI
BUAH BISKUI
T
BUBUR SUSU
NASI TIM
0-2 ASI - - -
2-4 ASI - - -
4-6 Susu Formula Lactogen
- - -
6-8 Susu Formula Lactogen
√ √ Nasi tim saring
8-10 - - - -
10-12 - - - -
JENIS MAKANAN FREKUENSI & JUMLAHNYA
Nasi / Pengganti 3 kali sehari
Sayur 3 kali sehari
Daging 3 kali sehari
Telur -
Ikan -
Tahu -
Tempe -
Susu Susu formula bubuk Lactogen, 6 botol sehari sebanyak 120cc
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan kejang seperti ini sebelumnya.
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
TBC - Demam Thypoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Penyakit Kulit -
Batuk& Pilek 4 Bulan Cacar air -
Corak Produksi
Data Keluarga
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/ Keterangan
1 8 bulan Perempuan Pasien
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 27 tahun 25 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Sehat Sehat
Corak Produksi (Genogram)
Keterangan :1. Kakek dari ayah pasien2. Nenek dari ayah pasien3. Kakek dari ibu pasien4. Nenek dari ibu pasien5. Kakak dari Ayah pasien6. Ayah pasien 7. Ibu Pasien8. Pasien
5
2
8
1
7
34
6
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Kakak dari ayah pasien pernah mengalami
kejang demam saat usia 1,5 tahun. Tidak ada riwayat asma, alergi, diabetes
mellitus dan hipertensi.
PEMERIKSAAN FISIK Tanggal :19 Juni2014 (Saat masuk RS) Pukul : 07.00 WIB
Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedang, rewelKesadaran : Compos MentisVital signs
Nadi : 140x/ menit Suhu : 36,40C (suhu aksilla) Respirasi : 30x/menit.
Data Antopometri : Berat Badan : 6 kg Tinggi Badan : 62cm Lingkar Kepala : 42 cm (normal menurut kurva Nellhaus) Lingkar Dada : 47 cm Lingkar Lengan Atas : 8 cm
Status Gizi CDC : Kesan Gizi Kurang
PEMERIKSAAN FISIKKepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, Ubun-ubun besar datar.
Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam, tersebar rata
dan tidak mudah dicabut Mata:
Palpebra tidak oedem, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks pupil direk & indirek (+/+), Pupil bulat isokor ø 3mm.
Hidung: Normosepti, konkha eutrofi Telinga : Normotia, Membran timpani intak (+/+), sekret (-/-) Tenggorok : Tonsil T2-T2, hiperemis, arcus faring simetris,
permukaan licin dan
hiperemis
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir, mulut, mukosa mulut: Berwarna merah muda, Bibir kering (-), pecah-pecah (-), mukosa lembab.
Gigi dan Gusi : oral hygiene baik.
1 1Lidah : Normoglotia, warna merah muda, mukosa
lembabLeher
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba Kelenjar Tiroid : Tidak teraba Kaku kuduk dan brudzinsky 1: Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIKThoraks:
Dinding thoraks:Inspeksi: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam
keadaan inspirasi dan ekspirasi. Paru:
Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi
Palpasi: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Setinggi ICS V Linea midklavikularis dekstra, peranjakan tidak dilakukan
Batas paru kiri-gaster : Setinggi ICS VI Linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK Jantung: I: Ictus cordis terlihat di ICS V, 1cm medial linea midklavikularis
sinistra. P: Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial linea midklavikularis
sinistra. P:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III, IV, V pada linea parasternalis dekstra.
Batas kiri jantung : setinggi ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra.
Batas atas jantung : setinggi ICS II pada linea sternalis sinistra A:
Mitral : Sesuai ictus cordis, murmur (-), gallop (-)
Trikuspid : ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-), gallop (-)
Aorta : ICS II linea stenalis dekstra, murmur (-), gallop (-)
Pulmonal: ICS II linea sternalis sinistra, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIKAbdomen:
I: Datar, tidak tampak benjolan, pelebaran vena (-), smiling umbilicus (-)
A: Bising usus (+) normal.P: Supel, tidak teraba massa, turgor
kulit cepat kembali.P : Timpani di seluruh kuadran
abdomen
PEMERIKSAAN FISIKAnus : Lubang anus (+)Genital : Jenis kelamin perempuan. Anggota gerak: Akral hangat, CRT < 2 detik.Kulit : Sawo matang, tidak ada efloresensi
bermakna.Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba kelenjar
getah bening di preaurikuler, post aurikuler, oksipital, submandibula, submentalis, supraklavikula, infraklavikula, post sternokleidomastoideus, pre seternokleidomastoideus, aksila dan inguinal.
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan neurologisRefleks fisiologis: Biceps (+/+), Triceps
(+/+), Patella (+/+)Refleks patologis: Babisnky (-/-), Chaddok
(-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk (-) Brudzinsky I-II (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal ( 19 Juni 2014)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit 24.000 /ul 5000-10.000
Eritrosit 4,36 Juta/ul 4,2-5,4
Hemoglobin (Hb) 10,2 g/ dl 10,5-12,9
Hematokrit (Ht) 30 % 35-43
Thrombosit 399.000 Ribu/ul 150.000-450.000
RESUME An. L, usia 8 bulan datang dengan kejang sejak 30 menit
SMRS. Sifat kejang kelojotan seluruh tubuh, saat kejang mata melihat keatas dan mulut terbuka. Berlangsung 1-2 menit, kejang berhenti sendiri tanpa diberi obat. Bangkitan kejang ini merupakan yang pertama kali. Sebelum terjadi kejang didahului oleh demam tinggi mendadak sejak 2 hari SMRS, sifat demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Terdapat batuk yang timbul sejak 2 minggu SMRS, batuk berdahak tetapi dahak tidak dapat dikeluarkan. 1 hari SMRS sudah berobat ke Puskesmas namun belum ada perbaikan.
Pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, tonsil T2-T2, hiperemis, faring hiperemis. Pada hasil laboratorium didapatkan adanya lekositosis.
Diagnosis Kerja
Diagnosis BandingEpilepsiMeningitis
Pemeriksaan AnjuranDarah Lengkap Mantoux testRontgen ThoraxEEG
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
Follow UpTgl 20 Juni 2014
S Demam (-), muntah (-), batuk berdahak berkurang, makan dan minum
banyak, BAB dan BAK tidak ada keluhan
O KU/KES : TSR, CM
N: 140x/menit
RR: 30x/menit
S:36,4oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: normocephali, ubun-ubun datar
Mata: Konjungtiva anemis(-/-), sclera putih, pupil bulat, isokor, Ө
3mm, refleks pupil (+/+)
Tonsil: T1-T1, tenang
Faring : Hiperemis (-)
Leher: KGB dan kelenjar tiroid tak teraba. Kaku kuduk dan
brudzinsky 1 (-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas: hangat, CRT < 2 detik
A Kejang Demam Sederhana perbaikan
Pasien diperbolehkan pulang
P - Paracetamol syr 80mg (bila panas)
- Dumin supp 125 mg (bila panas >38oC)
- Stesolid 5 mg per rektiol (bila kejang)
ANALISA KASUSPasien By. L usia 8 bulan, BB 6 kg, dirawat selama
1 hari di rumah sakit dengan diagnosis kejang demam sederhana et causa tonsilofaringitis. Selama perawatan di rumah sakit tidak terdapat keluhan demam dan kejang berulang.
Pasien dipulangkan dengan keadaan umum baik, tanda-tanda vital baik dan tidak terdapat keluhan. Pasien pulang dengan diagnosis akhir kejang demam et causa tonsilofaringitis akut.
Pasien mendapatkan obat untuk dirumah, obat yang diberikan paracetamol drops, dumin suppositoria dan stesolid suppositoria.
SARAN: Bila pasien demam segera berikan obat penurun panas. Bila setelah diberikan obat penurun panas per oral tapi
suhu tubuh tetap tinggi atau suhu >38oC maka berikan obat penurun panas per rectal
Bila terdapat kejang, berikan obat antikejang (stesolid supp 5 mg) per rectal.