case crossover case cohort and nested case-control

46
{ MỘT SỐ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CẢI TIẾN Case-Cohort : Bệnh – đoàn hệ Nguyễn Văn Kính – Bộ môn Dịch tễ học – ĐHYD TP.HCM Case-Crossover : Bệnh bắt chéo Nested Case-Control : Bệnh chứng lồng đoàn hệ

Upload: kinh-nguyen

Post on 07-May-2015

1.492 views

Category:

Education


4 download

DESCRIPTION

Slides about epidemiology method in study design. This slides provide wonderful advanced study design, some advantages, disadvantage...

TRANSCRIPT

Page 1: Case crossover case cohort and nested case-control

{ MỘT SỐ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CẢI TIẾN

Case-Cohort : Bệnh – đoàn hệ

Nguyễn Văn Kính – Bộ môn Dịch tễ học – ĐHYD TP.HCM

Case-Crossover : Bệnh bắt chéo

Nested Case-Control : Bệnh chứng lồng đoàn hệ

Page 2: Case crossover case cohort and nested case-control

Nội dung

Giới thiệu một số nghiên cứu

Ƣu nhƣợc điểm

Số đo trong nghiên cứu

Một số lƣu ý

Page 3: Case crossover case cohort and nested case-control

Bệnh-bắt chéo

Case-Crossover

Thiết kế nghiên cứu cải tiến

Sinh hoạt khoa học - Chuyên đề 3

Page 4: Case crossover case cohort and nested case-control

Giới thiệu

M. Maclure (BM Dịch tễ, YTCC Harvard) và M.A.

Mittleman (Khoa Tim mạch, Trƣờng Y Harvard) 1988.

Các yếu tố nguy cơ sẽ xuất hiện nhiều hơn trong giai

đoạn ngay trƣớc khi khởi bệnh so với ở những thời

điểm cách xa thời gian khởi bệnh.

Câu hỏi nghiên cứu:

– Bệnh nhân có trải qua điều gì bất thƣờng ngay trƣớc khi

khởi bệnh.

Page 5: Case crossover case cohort and nested case-control

Sự ra đời

Tại sao số bệnh nhân bị NMCT lại cao nhất vào buổi sáng?

Thiết kế nào? Đoàn hệ? Bệnh chứng?

Chọn ai để làm nhóm chứng?

Từ dân số chung:

– Sai lệch ngƣời tình nguyện khỏe mạnh

– Sai lệch ngày khỏe mạnh”.

Từ bệnh viện:

– Bệnh nhân nhập viện vì các cấp cứu sai lệch thông tin (vd. tai nạn

giao thông,).

Page 6: Case crossover case cohort and nested case-control

Sự ra đời

NMCT buổi chiều làm ca chứng cho các ca NMCT buổi sáng.

– Hỏi ca bệnh buổi chiều về phơi nhiễm vào buổi sáng.

– Hỏi ca bệnh buổi sáng về phơi nhiễm vào buổi chiều “hôm qua”.

– So sánh sự khác biệt về phơi nhiễm để giải thích sự gia tăng nguy cơ vào

buổi sáng.

So sánh trải nghiệm của mỗi bệnh nhân vào ngày xảy ra NMCT với

những trải nghiệm của chính họ của ngày hôm trƣớc.

– Tự bắt cặp

– Tăng số chứng/bệnh cho mỗi bệnh nhân (hỏi về phơi nhiễm của mỗi ngƣời

trong một tuần, một tháng hoặc thậm chí một năm qua).

Page 7: Case crossover case cohort and nested case-control

Rối loạn giấc ngủ và tai nạn trẻ em

Liên quan rối loạn giấc ngủ và tai nạn ở trẻ em

Trẻ đƣợc hỏi về giấc ngủ 24g trƣớc khi tai nạn (TG Nguy hại) và 24g trƣớc đó

(TG Chứng).

181 trẻ,

– 40 ngủ <10g trong cả hai ngày

– 111 không ngủ <10g trong cả 2 ngày

– 21 ngủ <10g trong ngày trƣớc tai nạn

– 9 ngủ <10g ngày kế trƣớc tai nạn

OR chấn thƣơng giữa ngày ngủ <10g vs ≥10g =2.33(1.02, 5.79)

Hiệu chỉnh theo ngày (cuối tuần), mức năng lƣợng (cao vs thấp)

Page 8: Case crossover case cohort and nested case-control

Sử dụng điện thoại và tai nạn giao thông

Nhiều ngƣời tin rằng sử dụng điện thoại khi lái xe dẫn đến TNGT cấm sử dụng ở một số nƣớc

thực sự sử dụng điện thoại có tăng nguy cơ TNGT.

699 tài xế có điện thoại và bị tai nạn hƣ hại xe cộ nhƣng không chấn thƣơng. Các cuộc gọi vào

ngày tai nạn và trong tuần trƣớc đó đƣợc thu thập và phân tích từ hóa đơn viễn thông.

Tổng cộng 26,798 cuộc gọi trong 14 tháng nghiên cứu.

Nguy cơ tai nạn sử dụng điện thoại so với không sử dụng là 4.3 (KTC95% 3.0-6.5), nguy cơ

không khác nhau khi phân theo nhóm tuổi, thời gian lái xe.

Gọi điện thoại gần với lúc tai nạn đặc biệt nguy hại, RR=4.8 khi gọi trong vòng 5’trƣớc tai nạn so

với RR=1.3 khi gọi trên 15’ trƣớc tai nạn (P<0.001).

39% gọi cấp cứu sau tai nạn có điện thoại có lợi nếu bị tai nạn.

sử dụng gia tăng nguy cơ, tuy nhiên, các luật cần xem xét tiện ích công nghệ khi và vai trò cá

nhân.

Page 9: Case crossover case cohort and nested case-control

Thƣơng tích nghề nghiệp trong chế biến thịt lợn

Giết mổ có nguy hại và chƣa đƣợc đánh giá đúng, thƣơng tích cao

Ƣớc lƣợng MLQ giữa phơi nhiễm ngắn hạn: thiết bị hƣ, việc bất thƣờng, vội vã.

Công nhân trong 2 nhà máy ở Iowa & Nebraska. Phỏng vấn điện thoại trong

vòng 7 ngày trƣớc tai nạn.

362 công nhân bị thƣơng tích 04/2006 và 10/2007, 153 (42%) đƣợc phỏng vấn

(74% nam, 41% Hispanic). 48% bị thƣơng do dao, kéo và cƣa và các cạnh sắc

nhọn.

Sử dụng vật sắc nhọn RR 8.4 (KTC 95% 5.4-12.8), không tỉnh táo RR 74.8 (KTC

95% 30.5 -183.3), dụng cụ hƣ RR 3.8 (KTC 95% 2.8 -5.3), làm việc bất thƣờng

RR 3.7 (KTC CI 2.6 -5.2).

Mệt mỏi, phân tâm hoặc vội vã không có ý nghĩa thống kê.

Page 10: Case crossover case cohort and nested case-control

Vai trò thông điệp truyền thông với khám bệnh

Nghiên cứu thử về ảnh hƣởng của thông điệp truyền thông sức khỏe đại chúng

với việc tìm đến bác sĩ.

So sánh lƣợng thông tin TTSKĐC nhận đƣợc trong thời khoảng trƣớc khi đến

bác sĩ và thời khoảng chứng.

So sánh số chệnh nhận thông tin trong thời khoảng trƣớc khi gặp bác sĩ và số chênh vào

thời khoảng chứng.

322 bệnh nhân 18 - 91 tuổi đƣợc phỏng vấn qua điện thoại sau những lần gặp

bác sĩ không hẹn trƣớc, và 148 bệnh nhân đƣợc phỏng vấn lại sau 3–6 tháng.

Thông điệp truyền thông sức khỏe chỉ đƣợc ghi nhận là có nếu bệnh nhân có

thể nhớ về chủ đề thông điệp.

35% bệnh nhân nhận thông điệp trong tuần trƣớc khi đến bác sĩ.

OR= 1.2 (KTC 95% = 0.5-2.6)

Page 11: Case crossover case cohort and nested case-control

{ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bệnh - bắt chéo

Page 12: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu bệnh-bắt chéo

Từ bắt chéo – crossover – bắt nguồn từ thiết kế nghiên

cứu thử nghiệm lâm sàng bắt chéo

– Thời khoảng điều trị ~ thời khoảng nguy hại

– Thời khoảng giả dƣợc ~ thời khoảng chứng

Mỗi cá nhân cho thông tin phơi nhiễm trong cả thời

khoảng nguy hại và thời khoảng chứng bệnh chứng

bắt cặp.

Dữ kiện ~ đoàn hệ hồi cứu nếu dữ kiện chứng tính theo

đơn vị phơi nhiễm là thời gian-ngƣời.

Page 13: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu bệnh-bắt chéo

Có điều gì bất thƣờng ngay trƣớc khi bệnh?

Để trả lời câu hỏi này, ta so sánh trên cùng một ngƣời

Tôi có gì bất thường ngay

trước khi bệnh...

...so với thói quen hàng

ngày của tôi?

Thời khoảng «bệnh» Thời khoảng (hazard)

Thời khoảng «chứng»

Page 14: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu bệnh-bắt chéo

Thời khoảng

nguy hại

Thời khoảng

chứng

Khởi bệnh Phơi nhiễm

hay không?

«phơi nhiễm» có thể là mắc một bệnh khác, có hoạt động

nhất định nhƣ làm một công việc bất thƣờng hoặc dùng

một thiết bị,...

Page 15: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu bệnh-bắt chéo

«Bệnh»

Chứng

Bắt chéo

Trƣa hôm nay Trƣa hôm qua

Page 16: Case crossover case cohort and nested case-control

Chọn mẫu

Một hoặc 2 chiều

Thời khoảng nguy hại

Cần chọn thời khoảng nguy hại và thời khoảng chứng có tình

trạng giống nhau. Vd. Lƣợng xe

Tỉ số bệnh chứng:

– Ƣớc lƣợng KTC của RR giảm ∼35% khi 1- 4 thời khoảng chứng và

40% 4- 100 thời khoảng chứng

Thời khoảng chứng

Thời khoảng chứng

Thời khoảng chứng

Thời khoảng chứng

Page 17: Case crossover case cohort and nested case-control

Bàn luận

Cần giả định không bị gây nhiễu bởi các yếu tố liên

quan đến thời gian

Phơi nhiễm ngắn hạn

Thời khoảng ảnh hƣởng ngắn

Ít có hiệu ứng kéo dài của phơi nhiễm

Cần lựa chọn cẩn thận độ dài thời khoảng

– TNGT và sử dụng ĐTDĐ: ngừng sử dụng 30’ trƣớc tai

nạn?

Page 18: Case crossover case cohort and nested case-control

Điểm yếu và khắc phục

Sai lệch thông tin – nhớ không chính xác về PN trong

thời khoảng chứng (ngƣời tham gia, ngƣời thân)

chọn thời khoảng chứng sau thời khoảng nguy hại

Gây nhiễu nội tại (uống cà phê sau khi tập thể dục…),

các yếu tố liên quan đến thời gian

Phân tầng

Hồi qui logistic có điều kiện

Page 19: Case crossover case cohort and nested case-control

Ƣu điểm

Hiệu quả

– tự bắt cặp

– chỉ cần chọn ca bệnh

Có thể sử dụng nhiều thời khoảng chứng

cho 1 thời khoảng nguy hại

Page 20: Case crossover case cohort and nested case-control

{ CÁC THUẬT NGỮ

Bệnh – bắt chéo

Page 21: Case crossover case cohort and nested case-control

Các thuật ngữ

THỜI KHOẢNG ẢNH HƢỞNG SAU PHƠI NHIỄM teffect

Tg kéo dài ảnh hƣởng tối đa (t1)- Tg chờ tối thiểu (t0)

Làm việc nặng trong 30’, thì từ 31’ đến 60’ sẽ đƣợc xem là

thời khoảng ảnh hƣởng. t0 thƣờng giả định là «0»

Nếu t0 ≠ 0 hoặc có hiện ứng kéo dài của phơi nhiễm

teffect ≠ texposure

Thời khoảng

ảnh hƣởng Thời khoảng

ảnh hƣởng

Thời khoảng

ảnh hƣởng

Phơi nhiễm Phơi nhiễm Phơi nhiễm

Page 22: Case crossover case cohort and nested case-control

Các thuật ngữ

THỜI KHOẢNG NGUY HẠI: Là teffect

Xác định theo kinh nghiệm

Rất quan trọng

Ƣớc lƣợng trội: «phơi nhiễm giả» trở thành «phơi nhiễm»

Ƣớc lƣợng thấp: «phơi nhiễm thật" sẽ bị bỏ sót.

ƣớc lƣợng sai mức độ liên quan.

Page 23: Case crossover case cohort and nested case-control

Các thuật ngữ

DỮ KIỆN CHỨNG gồm 2 loại

1. Thông tin phơi nhiễm từ thời khoảng chứng có

thời khoảng bằng với thời khoảng nguy hại nhƣng

ở thời gian khác (1,2 ngày trƣớc,...). Phổ biến hơn.

2. Thông tin phơi nhiễm từ quá khứ, có thể là tháng

trƣớc hoặc năm ngoái phân tích phức tạp hơn.

Page 24: Case crossover case cohort and nested case-control

{ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Bệnh – bắt chéo

Page 25: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu

Nghiên cứu «Khởi phát NMCT do VĐTL nặng»

– Bệnh: NMCT

– Phơi nhiễm: VĐTL nặng

– Thời khoảng ảnh hƣởng: 1g

– Thời khoảng nguy hại: 1g trƣớc khi NMCT

– 2 bộ dữ kiện chứng tƣơng ứng

Page 26: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 1

DỮ KIỆN 1: thông tin phơi nhiễm trong 1

ngày trƣớc cùng thời khoảng và thời gian.

VĐTL nặng

9:0 PM 04/10/2011 9:0 PM 03/10/2011

1 giờ 1 giờ

NMCT

Page 27: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 1

PHÂN TÍCH: nhƣ bệnh chứng bắt cặp

– Bắt cặp theo các thời khoảng (nguy hại và chứng) trên

mỗi đối tƣợng, và các cặp tƣơng đồng hoặc bất xứng về

phơi nhiễm.

b:c OR =

Page 28: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

DỮ KIỆN 2: thông tin phơi nhiễm tình trạng

VĐTL trong năm vừa qua.

Tổng thời gian-người phơi nhiễm với

VĐTL nặng trong năm vừa qua

VĐTL nặng trong thời khoảng nguy hại?

1 giờ

(Thời khoảng

nguy hại)

NMCT

Page 29: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

Bƣớc 1: tính số chênh phơi nhiễm quan sát đƣợc

trong thời khoảng nguy hại

– Số chênh phơi nhiễm trong thời khoảng nguy hại của 1

ngƣời phơi nhiễm (1:0)

– Số chênh phơi nhiễm cho 1 ngƣời không phơi nhiễm

trong thời khoảng nguy hại là (0:1)

Page 30: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

Bƣớc 2: tính số chênh phơi nhiễm mong đợi một sự kiện

(bệnh,...) sẽ xảy ra ngẫu nhiên trong thời khoảng ảnh

hƣởng sau phơi nhiễm (x:y).

– x: tổng thời gian-ngƣời phơi nhiễm trong quá khứ

– y: tổng thời gian-ngƣời không phơi nhiễm trong quá khứ

Trong tuần qua có x giờ phơi nhiễm với VĐTL nặng và y

giờ không phơi nhiễm bất cứ giờ nào trong tuần vừa

qua cũng có có cơ hội xảy ra bệnh nhƣ nhau

Page 31: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

Thời khoảng ảnh hƣởng sau VĐTL nặng: 1 giờ

Tần suất VĐTL nặng là 2 lần/tuần.

x = số lần VĐTL nặng trong năm x thời khoảng ảnh hƣởng

= 2x52x1= 104 giờ

y = 24X365 – x = 8656 giờ

Page 32: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

Bƣớc 3: tính toán tỉ số nguy cơ

– Dữ kiện gồm thời gian-ngƣời RR theo Mantel-Haenszel Rothman and Greenland, Modern Epidemiology, 1998, page 270

Tổng các đối tượng với số

chênh quan sát là (1:0)

Số chênh quan sát=(a:b)

Tử số

Số chênh mong đợi=(x:y)

Tổng các đối tượng với số

chênh quan sát là (0:1)

=Tổng thời gian không phơi nhiễm trong quá khứ của

những người có phơi nhiễm trong thời khoảng nguy hại

Mẫu số =Tổng thời gian phơi nhiễm trong quá khứ của những

người không phơi nhiễm trong thời khoảng nguy hại

Page 33: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu mẫu – dữ kiện 2

Ví dụ: tính toán tỉ số nguy cơ

RR= 20+19

8 + 5 + 12 = 1.56

Page 34: Case crossover case cohort and nested case-control

{ KẾT HỢP BỆNH CHỨNG VÀ ĐOÀN HỆ

Thiết kế nghiên cứu cải tiến

Page 35: Case crossover case cohort and nested case-control

Nested Case-Control (N-CC)

Bệnh chứng lồng đoàn hệ

Thiết kế nghiên cứu cải tiến

Sinh hoạt khoa học - Chuyên đề 3

Page 36: Case crossover case cohort and nested case-control

Ví dụ

Yếu tố nguy cơ của ung thƣ trên 9775 nam

– Mẫu máu đƣợc lấy và trữ lạnh

– Sau 7 năm, 29 ca mới mắc UTDD.

– Nghi ngờ H. pylori là yếu tố nguy cơ.

– 5-8 ca chứng cho mỗi ca bệnh cho tổng cộng 220 ca chứng

Page 37: Case crossover case cohort and nested case-control

Đặc điểm

Ƣu điểm

– Hiệu quả– không cần thu thập thông tin toàn bộ đoàn hệ

– Linh hoạt –kiểm định giả thuyết không đoán trƣớc khi lập đoàn hệ

– Giảm sai lệch chọn lựa – bệnh và chứng chọn trên cùng dân số

– Giảm sai lệch thông tin –đánh giá phơi nhiễm có thể làm mù về bệnh

– Loại trừ đƣợc sai lệch nhớ lại

– Suy diễn nhân quả mạnh

Điểm yếu

– Giảm năng lực so với đoàn hệ ban đầu vì giảm cỡ mẫu 1/(c+1) lần c =

chứng/bệnh.

Page 38: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu N-CC

Đoàn

hệ

ban đầu

không

phát

triển bệnh

Phát

triển

bệnh

Năm 1 Năm 2 Năm 3 Năm 4 Năm 5

Bệnh Chứng

Page 39: Case crossover case cohort and nested case-control

Case-Cohort

Bệnh-đoàn hệ

Thiết kế nghiên cứu cải tiến

Sinh hoạt khoa học - Chuyên đề 3

Page 40: Case crossover case cohort and nested case-control

Ví dụ

Nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch vành (ARIC study)

Đoàn hệ ban đầu 15800 nam nữ từ 45-64 tuổi

– Theo dõi 6 năm, 443 chết:

– 140 do tim mạch

– 173 chết do ung thƣ

– 396 ca mới mắc các bệnh mạch vành

– Một đoàn hệ chứng 900 ngƣời

Page 41: Case crossover case cohort and nested case-control

Nghiên cứu Bệnh-đoàn hệ

Đoàn

hệ

ban đầu

Phát

triển

bệnh

Năm 1 Năm 2 Năm 3 Năm 4 Năm 5

Bệnh Chứng

Đoàn hệ

chứng

Page 42: Case crossover case cohort and nested case-control

Đặc điểm

Ƣu điểm:

– Nhƣ N-CC (Hiệu quả, Linh hoạt, Giảm sai lệch chọn

lựa, Giảm sai lệch thông tin, Loại trừ đƣợc sai lệch

nhớ lại, Suy diễn nhân quả mạnh)

– Nghiên cứu nhiều kết cuộc với cùng đoàn hệ chứng

– Tính đƣợc thời gian-ngƣời nguy cơ

Ƣớc lƣợng đƣợc nguy cơ qui trách dân số

Page 43: Case crossover case cohort and nested case-control

Phân tích

Bệnh chứng lồng đoàn hệ

– Hồi qui logistic có điều kiện (Conditional Logistic

regression) với biến số điều kiện là thời khoảng

theo dõi.

Bệnh – đoàn hệ

– Mô hình hồi qui Cox hiệu chỉnh (Weighted Cox

proportional hazards regression model)

Page 44: Case crossover case cohort and nested case-control

Các vấn đề khác

Thiết kế Khung mẫu chứng Ƣớc lƣợng

OR phơi nhiễm

N-CC Dân số vào thời gian bệnh xuất hiện

trong thời gian theo dõi

Tỉ số tỉ suất RR

Dân số trong thời gian theo dõi trừ

những ca bệnh

Density Odd Ratio

Bệnh

Đoàn hệ

Đoàn hệ chứng nền Nguy cơ tƣơng đối RR

Đoàn hệ chứng nền trừ những ca bệnh Probability Odds Ratio

Số đo trong 2 nghiên cứu

Page 45: Case crossover case cohort and nested case-control

Các vấn đề khác

Bắt cặp nghịch (counter-matching) trong bệnh

chứng lồng đoàn hệ: bắt cặp yếu tố gây nhiễu

theo các mức phơi nhiễm khác nhau

– Ung thƣ bàng quang và uống rƣợu: bắt cặp theo

lƣợng thuốc hút khác nhau.

Counter-matching, BRYAN LANGHOLZ. Encyclopedia of Biostatistics.

Second Edition. Volume 2, pp. 1248–1254.

Page 46: Case crossover case cohort and nested case-control

Tham khảo 1. Leon Gordis. Epidemiology, 2nd

2. Epidemiology, Beyond the Basic. 2nd. Section 1.4.2; 7.4.6

3. Maclure, Mittleman. Should we use a case-crossover design? Annu Rev Public Health. 2000;21:193-221.

4. Woodward M. Epidemiology: Study Design and Data Analysis. 2nd

5. Yang. Super course. University of Pittburgh

6. Case–Control Study, Nested. University of Southern California.

7. Lin JT, Wang LW et al. A nested case-control study on the association between H. pylori infection and gastric

cancer risk in a cohort of 9775 men in Taiwan. Anticancer Res 1995;15:603-606.

8. Association between cellular-telephone calls and motor vehicle collisions.. N Engl J Med. 1997 Feb

13;336(7):453-8.

9. Wikipedia (English version)