cancer de intestino delgado, colon y recto

UNIVERSIDAD DEL MAYAB

ONCOLOGIA

CANCER DE INTESTINO DELGADO, COLON Y

RECTO

DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA

INTESTINO DELGADO2% de canceres vías digestivas

12 veces menor a gástrico y 50 a colon

Poco efecto carcinógeno, transito intestinal rápido

IgA, tejido linfoide, benzopin-hidroxilasa.

Riesgo: Enf. Crohn, enfermedad celiaca, esprue no tropical, Sx Gardner

Más frecuentemente metastásico (ovario, páncreas, estomago y melnoma maligno

TUMORES PRIMARIOS.

Tumor carcinoide 35% (ileon 80%) Cininas.

Carcinoma intestinal 32%. 7a década. Duodeno y yeyuno. (Criptas) Moco.

Linfomas 21%. 66% B (B distales 50% alto grado; B proximales 70% alto grado)

Leiomiosarcoma 11%. M. Liso. Ileon 53%, yeyuno 37%, duodeno 10%. Hombre 3:1. Mets hematogena.

CUADRO CLINICO

Hemorragia 60-70%.

MASA PLAPABLE 50%

Obstrucción intestinal

Sx carcinoide.

Dx dificil por baja incidencia.

Dx incidental o por extensión.

ESTADIFICACION TNM

T1: Invasión hasta la submucosa

T2: Invasión parcial de muscular propia

T3: Invasión a subserosa o tejido perimuscular no peritonizado. <2cm

T4: Compromiso serosa y/o invasión de órganos vecinos >2 cm. (páncreas)

N0: No ganglios regionales

N1: Ganglios regionales positivos

M0: No Metástasis

M1: Metastasis positivas

ETAPIFICACION TNM

Etapa 0 Tis N0 M0

Etapa I T1-2, N0 M0

Etapa II T3-4, N0 M0

Etapa III Cualquier T N1 M0

Etapa IV Cualquier T N0-1 M1

TRATAMIENTO

Cirugía radical 15 cm margen con anastomosis (Whipple; + colon ascendente)

RT limitada. Solo linfomas

QT Carcinomas 5FU, respuesta baja

QT saqrcomas dacarbacina doxorrubicina e isofosfamida, respuesta escasa.

Paliación en IV

PRONOSTICO

Carcinomas resecados, ISV 5a 70% ganglios negativos, 15% con positivos

Carcinoide ISV 5a 100% postqx sin ganglios, 65% irresecables sin mets, 20% con mets

Sarcomas 40%

Linfomas >50%

CANCER DE COLON.

Segunda en frecuencia y segunda causa de muerte en USA

México 19106 casos nuevos (1.8% total)

Menores de 35 años <2 :100 000

Mayores de 85 años, 400 : 100 000

1.3 veces más frecuente en hombres

Mayor frecuencia en negros.

ETIOLOGIA.

Antecedente familiar en primer grado > 3-4 x

Dieta baja en fibra (fijación-dilución-transito)

Grasas insaturadas, colesterol y sales biliares

Suplemento de calcio

Lynch I (adeno Ca colon no polipoide) y Lynch II (colon-mama-endometrio)

Poliposis adenomatosa familiar; 100% carcinoma a 55 años ( gen APC 5q) 1-2%

Cancer colorectal esporádico p53, DCC, 83%

ETIOLOGIACCHNP 5-15% Antes de los 50 años Más frecuente colon derecho 30-50% metacrónicos.

Colitis ulcerosa 10-20% a 10 años.

Enfermedad de Crohn 20 veces mayor si se presenta antes de los 20 años.

Polipos adenomatosos (tubular y vellosos) mayores de 2 cm desarrollan Ca 40%

PATOLOGIA.Fungante (Exofitica) 33%

Ulcerada 66%

Estenosante

Constrictiva

Localización Sigmoides y descendente 52% Transverso 16% Ciego y ascendente 32%

PATOLOGIASincronicas 2% y metacrónicas 3%

Polipo adenomatoso sincrónico 30%.

Adenocarcinoma 95-98%

Menos frecuentes Carcinoma células anillo de sello, adenoescamoso, escamoso, carcinoide, sarcomas, linfoma e indiferenciados

Diseminación por contigüidad, linfática (muscular), hematógena (porta), implantes directos.

Mets higado, pulmón, vertebras y ovarios

CUADRO CLINICO40% detección temprana

Dolor y hematoquesia principales síntomas

Alteración defecación >4 semanas

Masa palpable, obstrucción 10-15%

Abdomen agudo 1-5%

SISTEMICAS: Masas hepáticas, ováricas Nodulos pulmonares Ataque al estado general

DETECCION.BH, PFH, Historia clínica

Antígeno Carcinoembrionario ACE > 5 U/ml

Colon por enema doble contraste

Tacto rectal a partir de los 40 años

Prueba de Guayaco (falsos neg 20%)

Sigmoidoscopía rígida 66% fuera de su alcance

Colonoscopía

RX Torax, TAC

ETAPIFICACION TNMT1: Invasión hasta la submucosa

T2: Invasión parcial de muscular propia

T3: Invasión a subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.

T4: Compromiso serosa y/o invasión de órganos vecinos

N1: 1-4 ganglios positivos

N2: >4 ganglios positivos

N3: Metástasis ganglionares en el origen vascular (mesentérica inferior, cólica derecha etc.)

M+: Metástasis (hígado, peritoneo, pulmón, cerebro, huesos)

ETAPIFICACION TNM

Etapa I T1-2, N0 M0

Etapa II T3-4, N0 M0

Etapa III Cualquier T N1,2 M0

Etapa IV Cualquier T N3 M+

ETAPIFICACION DUKES

A Enfermedad Mucosa

B1 Invade muscular mucosa, no muscular propia

B2 Invade muscularis propia

B3 Enfermedad extramural

C1 B1 con ganglios regionales positivos

C2 B2 con ganglios regionales prositivos

C3 B3 con ganglios regionales positivos

D Metastasis a distancia

TRATAMIENTO

Resección en bloque por región.

Potencialmente curativa. 20-25% mets hepáticas

Cx paliativa en estadíos avanzados (colostomía)

QT adyuvante con 5FU-levamisol o leucovorin

RT adyuvante control local o paliación.

TRATAMIENTO ETAPAS

Etapa 0 Exc. local o segmentaria o polipectomía

Etapa I Resección amplia +anastomosis

Etapa II Resección amplia +anastomosis +Qt (experimental) RT alto riesgo

Etapa III Resección amplia +anastomosis +QT ady + RT

Etapa IV Paliación (colostomía) + QT y RT

PRONOSTICOIVS 5 años:

A >95%

B1 75-100%

B2-B3 50-75%

C1-C3 30-50%

D <10%

Mal pronóstico: >40 años, prod. mucina, alto grado, obstrucción, perforación, sintomáticos, invasión local o linfática, ACE>5u/ml

CANCER DE RECTO

5o lugar más comunes

43 000 casos, 7000 muertes

Alto indice paises desarrollados, occidental

1:100 000 35 años, 120:100 000 80 años

Hombres 1.7:1. Caucásicos 1.4:1

Herencia familiar, poliposos (dominante)

Misma dieta colon. Azucar refinada

Asbestos, nitrosaminas, tintes, solventes, abrasivos. RT, CUCI, Crohn

MANIFECTACIONES

Locales: sangrado, estreñimiento, habitos defecatorios, dolor. 11 MESES.

Sistémicos: Dolor HCD, hepatomegalia, sx pulmonares, urinarios, vaginales, pared abdominal.

PATOLOGIAAdenocarcinoma 90-95%

Otros igual que colon

Tumor carcinoide

Diseminación directa o linfática

Tabique rectovaginal y fascia Denonvilliers

Hemática a higado 60-70%, pulmón 25%, osea 10%, SNC 1%

Celómica (ovario)

CLASIFICACION TNMY DUKES MODIFICACO

Igual que para colon

DIAGNOSTICO.

Historia Clínica

Laboratorio

RxTx, USG, GG óseo

Colonoscopía, rectosigmoidoscopía.

TAC

Urografía excretora

TRATAMIENTO.Cirugía curativa 45%

Estadío 0 resección local o crioterapia

II, III, III RAB, resección coloanal. Margen amplio. PRESERVAR ESFINTER ANAL. RAP.

IV colostomía paliativa.

RT primario en 0 y I, adyuvancia o paliación. Braquiterapia

QT II y III pre y postqx

CANCER ANAL4% de tumores anorectales

Ca epidermoide (células escamosas) 63% 4a-7a década (60-65 años) 80% conducto anal >60 años. Mujeres 50% margen anal <60 años. Hombres

Carcinoma cloacágeno (similar)23%

Adenocarcinoma 7%

Homosexualidad, tabaquísmo, SIDA, VPH, condilomas

ANATOMIA.

Conducto anal, recto bajo y margen anal EEQ sin pelo (línea dentada).

Distal al margen anal: foliculos pilosos 5 cm

Mucosa de columnas de Morgagni coboidal (cloacágeno)

Drenaje linfático a ingle, perirectales, iliacos, mesentérico inferior.

DISEMINACION.

Escamoso extensión directa, linfática temprana y hematogena poco común.

Mets inguinales raras en tumores menores de 4 cm 30%

Hemáticas: higado y pulmón

DIAGNOSTICO

50% patología anal benigna asociada

Tacto rectal, anoscopía.

Rectosigmoidoscopía.

Revisión inguinal

Biopsia excisional, BAAF inguinal.

BH, PFH, USG, TAC

ESTADIFICACIONT1 2 cm o menosT2 >2 cm, <5 cmT3 >5 cmT4 Invasión órganos adyacentesN0 No gangliosN1 Ganglios perirectalesN2 inguinal, iliacos o ambos, ipsilateralN3 perirectales, inguinales, iliacos

bilateralesM0 Sin mets M1 Con mets

TRATAMIENTO.MARGEN ANAL: Excisión local margen 1 cm y cierre. Cura superior 80%. Recurrencia reincidida RAP enfermedad de Paget o infiltrativo RT primaria o adyuvante (con QT

concomitante) Mejor respuesta en menores de 5 cm Inguinales RT y QT

TRATAMIENTO.CONDUCTO ANAL. Resección local solo T1 QT (mitomicina-5FU + platino) y RT 40 Gy

concomitante preqx regresión tumoral Colostomía + QT y RT en no resecables Cirugía radical (RAP, RAB) QT y RT postqx para recidivas MEJOR PRONOSTICO EN TUMORES

MENOS 2 cm.