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Il fegato sotto la lente:il contributodel patologo
Luca MazzucchelliIstituto cantonale di patologia
Locarno
Biopsia epatica
• Biopsia percutanea (Menghini, Jamshidi, Tru-cut)
• Biopsia transgiugulare• Biopsia cuneiforme intraoperativa• Agoaspirato
Una biopsia epatica soddisfacente misura da 1 a 4 cm. Almeno 4 campi portali devono essere rappresentati
Biopsia percutanea
Agobiopsia frammentata?Considera fibrosi oppurecirrosi epatica
Biopsia transgiugulare
• Disturbi dellacoagulazione
• Ascite• Ipertensione portale• Pazienti adiposi• Fegato piccolo e
fibrotico
Adeguata nel 77-97% dei casi
Biopsia cuneiforme intraoperatoria
2
Indicazioni
• Epatite B e C• Epatite autoimmune• Emocromatosi• Steatosi/steatoepatite• Cirrosi biliare primitiva• Medicamenti
(methotrexate)
• Test epatici alterati• Febbre di origine non
chiara• Epatomegalia• Neoplasie• Disturbi metabolici• Rigetto acuto/cronico• Ecc.
Staging e Grading Diagnosi
Caratteristiche morfologiche
• Lobulo epatico• Campo portale• Vena centrale• Membrana limitante• Dotto biliare• Duttolo biliare• Sinusoidi• Epatociti e cellule di
Kuppfer
Danno epatocellulare
Epatite B e CEpatite autoimmuneMedicamenti
Steatosi/steatoepatitePBCRigetto acuto
Necrosi di adipociti
Danno epatocellulare
SteatoepatiteMedicamentiEpatite virale
Rigetto acutoColostasiPBC/PSC
Epatociti rigonfiati „balloon“
Danno epatocellulare
Epatite B e CEpatite autoimmuneOverlap syndrome
PBC/PSCRigettoColostasi
Epatite dell‘ interfaccia
Infiammazione portale
Epatite B e CEpatite autoimmuneEpatite da medicamenti
WilsonPBC/PSGα1 Antitripsina
3
Colostasi
Ostruzione delle vie biliariextraepaticheColangite
Acuta
Colostasi
PBC/PSCOstruzione delle vie biliariextraepatiche
Cronica
Epatite virale
Citocheratina 19 o 7
Fibrosi
ASH/NASHMedicamenti
PBC/PSCEpatiti virali
Fibrosi
Pigmenti/Accumuli di proteine
Ferro, prteine leganti il rame, α1-antitrypsina, amiloide, bile
Come si arriva ad una diagnosi?
RadiologiaEsami di laboratorio
Referto anatomo-patologico(integra le alterazioni morfologiche con tutte le notizie cliniche disponibili)
Clinica
4
Nella pratica quotidiana
• Epatite C 60%• NASH 15%• Epatite B 10%• Neoplasia 10%• Altro 15%
Steatosi/Steatoepatite
• Steatosi nel 15% della popolazione• NASH nel 2-3% della popolazione• NASH nel 10-20% di pazienti obesi
• Steatosi 4% cirrosi• Steatoepatite 28% cirrosi• Fibrosi 37% cirrosi
10 anni
Steatosi/Steatoepatite
DiabeteDislipidemiaAdipositasMedicamenti
Steatosi
Citochine (TNF-a)Radicali liberi
Steatoepatite
Biopsia per sospettosteatosi/steatoepatite
• Conferma della diagnosi di steatosi• Permette la diagnosi di steatoepatite• Quantificazione della steatosi• Permette la valutazione di eventuale
fibrosi• Determinante per decisioni terapeutiche• Esclude altre malattie
Diagnosi istologica di steatoepatite
• Steatosi• „ballooning“• Infiltrato flogistico
lobulare con granulociti neutrofili o macrofagi
• Fibrosiperisinusoidale
• Nuclei vacuolati• Lipogranulomi• Necrosi
epatocellulare• Corpuscoli di Mallory• Siderosi
Criteri obbligatori Altre alterazioni
Steatoepatite
5
Grading e Staging di NASH
• Diversi sistemi sono stati proposti. Nessuno universalmete accettato
Brunt EM et al: Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Hepatol 1999, 94:2467-2474
Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321
Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321
Steatosi < 5% 05-30% 130-60% 2>60% 3
Infiammazione lobulare<2 focolai 12-4 focolai 2>4 focolai 3
„Ballooning“Assente 0Pochi 1Tanti 2
SteatoepatiteNo <2Borderline 3-4Si >5
Biopsia per epatite cronica
• Conferma la diagnosi• Diagnosi di altre lesioni• Esami immunoistochimici
per antigeni virali• Grading e Staging (aiuta
la presa di decisione per una terapia)
• Monitoraggio della terapia
HbsAg
HbcAg
Epatite C
• Follicoli linfatici neicampi portali
• Epatite dell‘interfaccia
• Lesioni dei dottibiliari
• Necrosi lobulare• Steatosi• Linfociti in sinusoidi• Granulomi
Grading e staging
• Vengono valutati diversi parametri(infiammazione portale e periportale, fibrosi) in maniera semiquantitativa (score)
• É importante stabilire per cosa un sistemaa punti score viene utilizzato
• Riproducibilità all‘ interno della stessaistituzione deve essere raggiunta con discussioni al microscopio
Scoring systems
• Elsevier and Scheur• Butt and Ludwig• Ishak• METAVIR• Banff (Rigetto)• Rowe (emosiderosi)• Ecc.
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METAVIR
• Nessuna• Lieve• Moderata• Importante
• Nessuna (F0)• Fibrosi portale (F1)• Fibrosi settale (F2)• Setti fibrosi numerosi,
in parte completi (F3)• Cirrosi
Grading Staging
Serve ancora una biopsia epatica?
• 365 pazienti in un periodo di 4 anni (1999-2002, esclusi pazienti ospedalizzati, e trapianti epatici)
• 84% diagnosi confermata• 9% diagnosi meglio specificata• 7% diagnosi cambiata• 11% diagnosi aggiunte• 12% con modifica del trattamento
Spycher et al: BMC Gastroenterology 2001, 1:12
Epatopatia di origine non chiara (8,8%)
• Steatosi (14)
• Sconosciuta (9)
• Colostasi (4)
• Epatite alcolica (3)
• Steatosi (9)• Colostasi (2)• Ostruzione vie biliari (1)• Epatite granulomatosa (1)• Epatite cronica (1)
• Steatosi (2)• Epatite autoimmune (1)• Ostruzione vie biliari (1)• Epatite granulomatosa (1)• Iperplasia nodulare (1)• Sepsis (1)• Vasculite (1)• Normale (1)
• Epatite alcolica (1)• Ostruzione vie biliari (1)• PSC (2)
• Epatite alcoolica (2)• PSC (1)
Pre-biopsia Biopsia
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