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Il fegato sotto la lente:il contributodel patologo

Luca MazzucchelliIstituto cantonale di patologia

Locarno

Biopsia epatica

• Biopsia percutanea (Menghini, Jamshidi, Tru-cut)

• Biopsia transgiugulare• Biopsia cuneiforme intraoperativa• Agoaspirato

Una biopsia epatica soddisfacente misura da 1 a 4 cm. Almeno 4 campi portali devono essere rappresentati

Biopsia percutanea

Agobiopsia frammentata?Considera fibrosi oppurecirrosi epatica

Biopsia transgiugulare

• Disturbi dellacoagulazione

• Ascite• Ipertensione portale• Pazienti adiposi• Fegato piccolo e

fibrotico

Adeguata nel 77-97% dei casi

Biopsia cuneiforme intraoperatoria

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Indicazioni

• Epatite B e C• Epatite autoimmune• Emocromatosi• Steatosi/steatoepatite• Cirrosi biliare primitiva• Medicamenti

(methotrexate)

• Test epatici alterati• Febbre di origine non

chiara• Epatomegalia• Neoplasie• Disturbi metabolici• Rigetto acuto/cronico• Ecc.

Staging e Grading Diagnosi

Caratteristiche morfologiche

• Lobulo epatico• Campo portale• Vena centrale• Membrana limitante• Dotto biliare• Duttolo biliare• Sinusoidi• Epatociti e cellule di

Kuppfer

Danno epatocellulare

Epatite B e CEpatite autoimmuneMedicamenti

Steatosi/steatoepatitePBCRigetto acuto

Necrosi di adipociti

Danno epatocellulare

SteatoepatiteMedicamentiEpatite virale

Rigetto acutoColostasiPBC/PSC

Epatociti rigonfiati „balloon“

Danno epatocellulare

Epatite B e CEpatite autoimmuneOverlap syndrome

PBC/PSCRigettoColostasi

Epatite dell‘ interfaccia

Infiammazione portale

Epatite B e CEpatite autoimmuneEpatite da medicamenti

WilsonPBC/PSGα1 Antitripsina

3

Colostasi

Ostruzione delle vie biliariextraepaticheColangite

Acuta

Colostasi

PBC/PSCOstruzione delle vie biliariextraepatiche

Cronica

Epatite virale

Citocheratina 19 o 7

Fibrosi

ASH/NASHMedicamenti

PBC/PSCEpatiti virali

Fibrosi

Pigmenti/Accumuli di proteine

Ferro, prteine leganti il rame, α1-antitrypsina, amiloide, bile

Come si arriva ad una diagnosi?

RadiologiaEsami di laboratorio

Referto anatomo-patologico(integra le alterazioni morfologiche con tutte le notizie cliniche disponibili)

Clinica

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Nella pratica quotidiana

• Epatite C 60%• NASH 15%• Epatite B 10%• Neoplasia 10%• Altro 15%

Steatosi/Steatoepatite

• Steatosi nel 15% della popolazione• NASH nel 2-3% della popolazione• NASH nel 10-20% di pazienti obesi

• Steatosi 4% cirrosi• Steatoepatite 28% cirrosi• Fibrosi 37% cirrosi

10 anni

Steatosi/Steatoepatite

DiabeteDislipidemiaAdipositasMedicamenti

Steatosi

Citochine (TNF-a)Radicali liberi

Steatoepatite

Biopsia per sospettosteatosi/steatoepatite

• Conferma della diagnosi di steatosi• Permette la diagnosi di steatoepatite• Quantificazione della steatosi• Permette la valutazione di eventuale

fibrosi• Determinante per decisioni terapeutiche• Esclude altre malattie

Diagnosi istologica di steatoepatite

• Steatosi• „ballooning“• Infiltrato flogistico

lobulare con granulociti neutrofili o macrofagi

• Fibrosiperisinusoidale

• Nuclei vacuolati• Lipogranulomi• Necrosi

epatocellulare• Corpuscoli di Mallory• Siderosi

Criteri obbligatori Altre alterazioni

Steatoepatite

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Grading e Staging di NASH

• Diversi sistemi sono stati proposti. Nessuno universalmete accettato

Brunt EM et al: Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Hepatol 1999, 94:2467-2474

Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321

Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321

Steatosi < 5% 05-30% 130-60% 2>60% 3

Infiammazione lobulare<2 focolai 12-4 focolai 2>4 focolai 3

„Ballooning“Assente 0Pochi 1Tanti 2

SteatoepatiteNo <2Borderline 3-4Si >5

Biopsia per epatite cronica

• Conferma la diagnosi• Diagnosi di altre lesioni• Esami immunoistochimici

per antigeni virali• Grading e Staging (aiuta

la presa di decisione per una terapia)

• Monitoraggio della terapia

HbsAg

HbcAg

Epatite C

• Follicoli linfatici neicampi portali

• Epatite dell‘interfaccia

• Lesioni dei dottibiliari

• Necrosi lobulare• Steatosi• Linfociti in sinusoidi• Granulomi

Grading e staging

• Vengono valutati diversi parametri(infiammazione portale e periportale, fibrosi) in maniera semiquantitativa (score)

• É importante stabilire per cosa un sistemaa punti score viene utilizzato

• Riproducibilità all‘ interno della stessaistituzione deve essere raggiunta con discussioni al microscopio

Scoring systems

• Elsevier and Scheur• Butt and Ludwig• Ishak• METAVIR• Banff (Rigetto)• Rowe (emosiderosi)• Ecc.

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METAVIR

• Nessuna• Lieve• Moderata• Importante

• Nessuna (F0)• Fibrosi portale (F1)• Fibrosi settale (F2)• Setti fibrosi numerosi,

in parte completi (F3)• Cirrosi

Grading Staging

Serve ancora una biopsia epatica?

• 365 pazienti in un periodo di 4 anni (1999-2002, esclusi pazienti ospedalizzati, e trapianti epatici)

• 84% diagnosi confermata• 9% diagnosi meglio specificata• 7% diagnosi cambiata• 11% diagnosi aggiunte• 12% con modifica del trattamento

Spycher et al: BMC Gastroenterology 2001, 1:12

Epatopatia di origine non chiara (8,8%)

• Steatosi (14)

• Sconosciuta (9)

• Colostasi (4)

• Epatite alcolica (3)

• Steatosi (9)• Colostasi (2)• Ostruzione vie biliari (1)• Epatite granulomatosa (1)• Epatite cronica (1)

• Steatosi (2)• Epatite autoimmune (1)• Ostruzione vie biliari (1)• Epatite granulomatosa (1)• Iperplasia nodulare (1)• Sepsis (1)• Vasculite (1)• Normale (1)

• Epatite alcolica (1)• Ostruzione vie biliari (1)• PSC (2)

• Epatite alcoolica (2)• PSC (1)

Pre-biopsia Biopsia