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Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N
Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, Chirurg
„Patientensicherheit
und Fehlervermeidung“
Berufsverband derDeutschen Chirurgen e. V. (BDC)
‐ Seminar Basischirurgie ‐30. November 2015
[Foto: Stefanie Seufert]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Die Medizin wird komplexer.
Die Patienten werden älter, anfälliger und anspruchsvoller.
Handlungsbedarf:
Diabetes mellitus Typ I
[Foto: ddp images]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Die Rahmenbedingungen für gute Medizin
werden schlechter.
Handlungsbedarf:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Risikofaktor Personalmangel !!
„Wenn wir auf Intensivstationen die Zahl der Intensivschwestern von 5 auf 4 reduzieren, erhöht sich die Zahl der Infektionen um 23%.“
[Zitat: Prof. Dr. N. N., ÄD einer Uniklinik, März 2012]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
„So wird aus einem Systemfehlerdas individuelle Verschulden eines einzelnen Arztes“
[Quelle: Jonitz, „Arzt im Krankenhaus“ Deutscher Ärztetag 1998]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Wissen im Umgang mit Fehlern nimmt zuOrganisations‐ und Kommunikationsmängel statt „individuelle Schuld“
Neue Verfahren zur Fehlervermeidung stehen zur Verfügung
Fehlerlernsysteme (CIRS), Fortbildungen, Schulungen, Zertifizierung, u.a.
Politische Einsicht zur konkreten Handlung ist vorhanden
BÄK, KBV, AWMF, GKV, DKG, Patientenvertreter, Pflege, APS, BMG, WHO, EU
Handlungsmöglichkeiten:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Oberstes Ziel!
Änderung der „Sicherheitskultur“=
Umgang mit Fehlern und Beinahe‐Fehlern
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
”Dabei steht fest, daß hierarchisch geführte Diskussionen
(Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt)
wenig dazu beitragen können,
das Verhalten ärztlicher Mitarbeiter positiv zu beeinflussen.
Autoritäres Verhalten, verbunden mit negativen Anreizen, wird
immer dazu führen, aufgetretene Probleme nicht auszuweisen.”[Zitat: Prof. Dr. Eichhorn, DKI, Mitteilungen des BDC 8/1992]
Gilt auch für Politik, Krankenkassen, Medien und Patientenvertreter!!
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
„Umbrella“
Gemeinsame Ziele
Gegenseitige Verständigung
Gemeinsame Verantwortung
Top Down – Bottom Up
Gleiche Augenhöhe –Netzwerk Organisation
Offene Workshops und Arbeitsgruppen
www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Handlungsfelder‐ und empfehlungen/Arbeitsgruppen im APS:
Eingriffsverwechslungen (2005 – 2006) Behandlungsfehlerregister (seit 2005) Arzneimitteltherapiesicherheit (seit 2005) Patientenidentifikation (2006 – 2008) CIRS im Krankenhaus (2006 – 2008) Belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet (2008 – 2009) Informieren, Beraten, Entscheiden (seit 2008) Medizinproduktassoziierte Risiken (seit 2009) Bildung und Training (seit 2010) Kommunikation im Schadensfall („Reden ist Gold“) Patientensicherheit im Alter …
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
HandlungsempfehlungenBsp: AG Eingriffsverwechslung
[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
AG Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet
Empfehlung OP‐PlakatFlyerGlossar
[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
„Als langjähriger ehemaliger Chefarzt der Unfallchirurgieneige ich nicht zur Unsicherheit,…
…aber nach einem 4stündigen Gespräch mit Vertretern der
Notgemeinschaft Medizingeschädigter
wurde ich sehr nachdenklich.“Prof. Dr. Siebert
Ehem. Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und Orthopädie
Stellv. Vorsitzender des APS
11. März 2009
[Foto: G. Jonitz]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Kostenloser Download aller APS‐Empfehlungenwww.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Netzwerk CIRSmedical.de
[Quelle: http://patientensicherheit‐online.de/cirs/netzwerk‐cirsmedical.de; Abruf am 24.11.2014]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Fall des Monats !!
Abzurufen unter: http://www.aezq.de/aezq/service/newsletter/CIRSmedical.de‐Info/infodienst
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Beteiligen Sie sich an CIRS!!!
Sie schützen Ihre Patienten
und sich selbst!!!
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
[Quelle: www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/DGAV‐Sicherheitscheckliste_2013.pdf; Abruf am 27.11.2014]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Mitarbeiterbefragung zur Sicherheitskultur:
„Wir verfügen entsprechend unserer Arbeitsaufgaben über ausreichend ärztliche und pflegerische Mitarbeiter.“„We have enough staff to handle the workload.“
„Mitarbeiter erleben, dass Fehlerereignisse gegen sie verwendet werden.“„Staff feel like their mistakes are held against them.“
„Mitarbeiter fühlen sich frei, Entscheidungen oder Handlungen von Vorgesetzten zu hinterfragen.“ „Staff feel free to question the decisions or actions of those with more authority.“
„Es ist mehr oder weniger dem Zufall geschuldet, dass bei uns nicht mehr Schadensfälle auftreten.“ „It is just by chance that more serious mistakes don't happen around here.“
www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
83 Wirkstoffe mit potentiell tödlichen Nebenwirkungen für ältere Patientinnen und Patienten
[Quelle: http://www.alter‐sucht‐pflege.de/Handlungsempfehlungen/Download/Priscus‐Liste‐Kurzform.pdf, Abruf am 26.11.2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
http://www.aktion‐sauberehaende.de/ash/ash/
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Infektionsprävention in der Humanmedizin Vermeidung von invasiven Maßnahmen soweit wie möglich Wenige bzw. kurzfristige Überwindung von Barrieren durch i. v., i. a.
Zugänge, Blasenkatheter und Magensonden Vermeidung von immunsuppressiven Maßnahmen soweit wie möglich
Wärmedecken im OP!! (VDE Positionspapier „akzidentelle Hypothermie“)
Rechtzeitige Antibiotikagabe
Weaning Protokolle zur Beatmungsentwöhnung
Screening bei stat. Aufnahme (Urin, Atemwege…)
Frühzeitige Mobilisation
Schmerztherapie
Gewebeschonende Operationen
…
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Humane und hochwertige Patientenversorgung braucht humane und hochwertige Arbeitsbedingungen!
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
!
Literaturtipp inkl Checkliste:
„Reden hilft“Nicht‐reden führt zu Unzufriedenheit
und Eskalation
http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Broschueren/APS_Reden_ist_Gold_2012-1.pdf, Abuf 11/2015
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
2008: Broschüre „Aus Fehlern lernen“ APS und AOK‐Bundesverband
17 Berichte von Ärzte, Pflegekräften etc. über FehlerereignisseFallanalysenServiceteil
Ziel:Offener Umgang mit Fehlern
für eine neue Sicherheitskultur
Don‘t panic! [Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015 Folie 26
„Sie sind die mutigsten Ärzte Deutschlands...“
Paradigmenwechsel der „Sicherheitskultur“ auf nationaler Ebene
„Aus Fehlern lernen“
… das Echo:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Und Sie!?• Patientensicherheit hilft Patient UND Arzt!• Zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen beitragen!• Fakten dokumentieren, an CIRS beteiligen!• Bei M + M Konferenzen aktiv mitmachen• Haltung bewahren
– Nicht alles gefallen lassen
– Mit KollegInnen und MA reden
– Lösungen suchen und schaffen
– Pat Sich lernen
– Kommunikation lernen
– Verbündete suchen (Kollegen, MB, PR/BR, Ärztekammer)
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
„Salus aegroti suprema lex“= Qualitätsmanagement
„Primum nil nocere“= „Patient Safety“
Wiederentdeckung primärer ärztlicher Tugendenauf systematischer Basis
GJ
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015
Herzlichen Dank! g.jonitz@aekb.de
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