afecçoes neurovasculares no pé diabético ii ciclo de debates em ortoprotesia

1

Titulo da Comunicação

AUTOR:Parreira, ManuelAssistente Graduado de Cirurgia Geral, Serviço Cirurgia 2Instituição: C. H. Algarve – Unidade Faro

Faro, 19 de Junho de 2015

Afecções neurovasculares nos membros inferiores em doentes diabéticos

19-06-2015

2

Pandemia da Diabetes Mellitus

• Previsão de 380 milhões de diabéticos em 2025 a nível Mundial

• Ano 2009: 905.035 diabéticos Portugal (11,7%)

• Maior prevalência acima dos 65 anos• Primeira causa de

– Cegueira– IRC

19-06-2015

3

Definição de Pé Diabético

• “ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.”

*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

19-06-2015

4

Epidemiologia – Pé diabético

• Tempo médio de cura da úlcera: 6 meses• Prevalência da úlcera: 4 a 10%; 2/3 cicatrizam• Recorrência da úlcera aos 2 anos: 17 a 81%• 28% dos doentes com úlcera são amputados• 8% destes são amputações major (CR)• Risco de amputação:15 x>maior no diabético• Demora média internamento do diabético com

lesão no pé: 20 dias• Taxa de reinternamento: 20,2%19-06-2015

5

Amputações - Portugal

• Ano 2002: 13.6%• Ano 2006: 8.9%• Objectivo: 3,6%• Região Alentejo, Algarve: taxas muito elevadas• Diminuição inicial nas taxas de amputação

hospitalares (50%) quando se inicia a consulta, depois normaliza por predominância de doentes com pé neuroisquémico

19-06-2015

6

Estudo Eurodiale14 Centros Multidisciplinares/Prospectivo

• Idade : +/- 65 anos (+/- 12 anos)• Sexo Masculino: 65% dos doentes• Duração diabetes: 70% doentes/DM 10 anos• Co-morbilidades: 32% dos doentes• HA1c: >8,2% em 50% dos doentes• DAP: 49% dos doentes• Infecção: 58% dos doentes• Úlceras não plantares: 52 % dos doentes• Úlceras Neuropáticas/Isquémicas : 50% cada19-06-2015

Etiopatogenia

NEUROPATIA

ISQUÉMIA

ARTROPATIAINFEÇÃO

19-06-2015

IMUNIDADE DIMINUIDA

8

A origem do problema

Diabetes mal controlada

Diminuição da sensibilidadenos pés (neuropatia)

19-06-2015

Perda da sensação protectora

9

Neuropatia diabética

Aos 20 anos de evolução da diabetes a neuropatia atinge > 40% doentes

NEUROPATIAAUTÓNOMA (FIBRAS AMIELÍNICAS)

(Atingidas em primeiro lugar)

DEGENERESCÊNCIADAS FIBRASNERVOSAS

H I P E R G L I C É M I A

· VIA DOS POLIÓIS ( ATPase)· FORMAÇÃO DE AGE’s· ACUMULAÇÃO DE RADICAIS LIVRES· FACTORES IMUNOLÓGICOS (?)

SOMÁTICA OU SENSITIVO-MOTORA (FIBRAS MIELÍNICAS)

19-06-2015

1019-06-2015

1119-06-2015

12

Neuropatia Diabética (NP)

• Heterogénea• Diversas manifestações clínicas• Focal ou Difusa• Tipo

– Neuropatia Diabética Periférica (DPN)– Crónica, sensitivo-motora e bilateral

– Neuropatia Motora Autonómica • A NP é um diagnóstico de exclusão

19-06-2015

13

Neuropatia Diabética Autonómica

19-06-2015

14

Diagnóstico Diferencial das Neuropatias Periféricas

• Neuropatia inflamatória desmielinizante crónica

• Medicamentosa• Défice de Vit. B12• IRC• Alcoólica• Vasculites

19-06-2015

15

Neuropatia

DIAGNÓSTICOELECTROFISIOLOGIA

BIÓPSIA / HISTOLOGIA

N O R M O G L I C É M I A

TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA DOR• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS• CARBAMAZEPINA• GABAPENTINA• PREGABALINA

CLÍNICA – CLÍNICA – CLÍNICA

TRATAMENTO

19-06-2015

16

Neuropatia Diabética

• Sintomática– Dor em queimadura, formigueiro, facada, choque

eléctrico, lancinante– Alodinía e Hiperalgesia– Exacerbação nocturna e alivía com a actividade

• Assintomática– Hipoalgesia DEVASTAÇÃO SILENCIOSA– Deformação do pé PÉ DIABÉTICO– Úlceras neuropáticas AMPUTAÇÃO

19-06-2015

17

Testes de Avaliação Neurológica

• Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g)

- 3 áreas plantares- Especificidade:

60% - 1 área80% - 3 áreas

- Sensibilidade 90% Tem sensibilidade protectora se sente pelo menos

em duas das três áreas pesquisadas19-06-2015

18

Testes de Avaliação Neurológica

Teste do Diapasão de 128 Hz, avaliação da sensibilidade profunda

- Testar 3 vezes, alterna

uma sem vibrar

Tem sensibilidade protectora se sentir em duas das três pesquisas

19-06-2015

19

Isquémia

ATEROSCLEROSEARTERIAL = ISQUÉMIA

PERIFÉRICA

· HTA· DISLIPIDÉMIA· TABAGISMO· 50% MAIS FREQUENTE NOS DIABÉTICOS (Estudo de Framingham)· IGUAL INCIDÊNCIA EM AMBOS OS SEXOS· BILATERAL·DIMINUIÇÃO 1% HgA1

· Reduz 25% complicações microvasculares· Reduz em 36% a taxa das amputações

19-06-2015

2019-06-2015

21

Alterações vasculares periféricas

Abertura de shunts

Dilatação venosa

Artérias do Pé

Calcificação datúnica muscular

Maior velocidade

de fluxo

Artérias da Perna

Placa de Ateroma(Íntima)

NEUROPATIA ISQUÉMIA

19-06-2015

22

Artropatia de CharcotATINGE - AINDA QUE DE FORMA MÍNIMA -

17 A 30% DOS PÉS DIABÉTICOS NEUROPÁTICOSTEORIA

HIPERVASCULARNEUROPATIAAUTÓNOMA

OSTEOPENIADESEQUILÍBRIO MUSCULARDEFORMIDADE POSTURAL

RIGIDEZARTICULAR

INSENSIBILIDADE

FRACTURA /LUXAÇÃO

ARTICULAÇÃOOU PÉ DE CHARCOT

TEORIA TRAUMATICANEUROPATIA

MOTORA

TEORIA TRAUMATICANEUROPATIA SENSITIVO

TEORIA DOS FATORES INFLAMATÓRIOS

(Citoquinas pró-inflamatórias)

19-06-2015

23

Fisiopatologia do Pé de Charcot

• Teoria Neurotraumática – Polineuropatia somática com insensibildade e trauma

repetido levam a excesso de carga, com entorses, luxações e fracturas num ciclo vicioso

• Teoria Hipervascular– Neuropatia autónoma leva a hipervascularização por

abertura dos shunts A-V com osteoclasia, considera também a polineuropatia somática

• Teoria Inflamatória ou Factores Conjugados– Citoquinas pró-inflamatórias

– Activam os osteoclastos por desequilíbrio do sistema osteoprogesterina/RANK-L (também na génese da mediocalcinose)

19-06-2015

24

Factores de Risco Pé de Charcot

• < 1% dos diabéticos, calamidade• Factores de risco:

– Polineuropatia sensitiva e motora– Neuropatia autónoma– Circulação aumentada (osteoclasia)– História de trauma anterior– Amputação ou cirurgia prévia– Infecção articular

19-06-2015

25

Pé de Charcot

19-06-2015

26

Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco

– História clínica - Características do doente• Idade do doente, duração e tipo de diabetes• Glicemia e Hemoglobina glicada• Dislipidemia e HTA• Retino e nefropatia diabética• Doença cardio e cerebrovascular• Estado nutricional, Peso e Altura (IMC)

• Hábitos tabágicos, toxicofilias• Alergias• Medicação corrente para diabetes e comorbilidades• Internamentos ou cirurgias anteriores• Escolaridade• Autonomia motora e acuidade visual• Antecedentes de lesão prévia nos pés

19-06-2015

27

Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco

– Historia Clínica – Sintomas• Parestesia• Disestesia• Dor em repouso, lancinante, facada, queimadura• Dor claudicante• Factores de alívio da dor

– Repouso e pé pendente: dor claudicante isquémica– Levante e movimento: dor neuropática

19-06-2015

28

Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco

– Exame físico em busca de sinais específicos• Hiperqueratoses, calos, fissuras• Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose• Dermatomicose• Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso• Cuidados ungueais• Hidratação da pele, edema, perda de pêlos• Alterações estruturais (dedo garra, martelo,

hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articular• Amputação major ou minor• EXAMINAR O CALÇADO E MEIAS

19-06-2015

29

Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco

– Testes de avaliação neurológica e vascular• Neuropatia

– Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein)

– Sensibilidade Vibratória (profunda) (diapasão 128 Hz)

• Arteriopatia– Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)– IPTB– Pressão sistólica no tornozelo

19-06-2015

30

Abordagem Vascular do Pé Diabético

• Classificação de Fontaine-Lériche da Doença Arterial Obstrutiva Periférica – Grau I: Assintomática– GrauII: Claudicação Intermitente

• A >200 metros• B <200 metros

– Grau III: Dor em repouso– Grau IV: Lesão trófica (úlcera)

Grau III e IV = Isquémia crítica … Mau prognóstico 19-06-2015

31

Testes e Exame dos Pulsos Periféricos- Avaliação Vascular

1. Avaliação dos Pulsos Periféricos 2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB)3. Doppler Arterial Portátil4. Pressão Sistólica no Tornozelo

19-06-2015

32

Avaliação Vascular

• IPTB*< 0,9 = Isquémia (o IPTB pode ser elevado e haver isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquémia grave e <0,5 é Isquemia crítica

• TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico

• Pressão digital <40 mm Hg = pé isquémico

• Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular

– Eco-doppler arterial dos membros inferiores

– Avaliar potencial de revascularização:• Arteriografia• MRI/Angiografia• TAC/Angiografia19-06-2015

33

Claudicação Intermitente

• 5% desenvolvem I.C. aos 5 anos• 25% agravam a claudicação• Amputação major aos 5 Anos: 1 a 3,3% • A neuropatia diabética pode levar à

ausência de claudicação ou dor em repouso

19-06-2015

34

Definição Isquémia Crítica

• Dor em repouso>4 semanas com opiáceos• Pressão Sistólica Tornozelo< 40 mmHg• 55% dos doentes morrem ou são amputados

quando tratados em isquémia crítica• Mediocalcinose a artéria com parede de pedra• Doente com I.C. é candidato a:

– Revascularização: (clássica/dilatação,stents)– Se inviável: Amputação

19-06-2015

35

Clínica Pé Neuropático Pé Neuroisquémico

Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral

Oclusão, estenose arterial

Pulsos (T.P., Pedioso)

1 ou 2 pulsos palpáveis

Ausentes

Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS)

Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas

Sensibilidade:- Pressão

- Vibratória

Ausência no halluxAusência no maléolo externo

Presente ou ausente

Presente ou ausenteComplicação Úlcera neuropática,

indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé

Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar

19-06-2015

36

Risco de Ulceração

Categoria Perfil de Risco Frequência de exame

1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual

2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral

3Presença de neuropatia sensitiva

Com doença arterial periférica e/ou deformações do pé

Trimestral

4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses

International Working Group on the Diabetic Foot, 200719-06-2015

37

NEUROPATIA

DIABETESMELLITUS

DOENÇAVASCULAR

PERIFÉRICA

HTADISLIPIDÉMIATABAGISMO

SOMÁTICA AUTONÓMICAAUTO-SIMPATICECTOMIA

Perda da Dore da

Propriocepção

Perda deMassa muscular

• Suor

• Pele seca

• Fissuras

• Alterações de fluxo

• Distensão venosa

• Pé quente

Aumentode

Pressões

Problemasortopédicos

ÚLCERA

Isquémia do Pé

CALOSIDADE

Patogénese da úlcera

Calçado inadequado, não adesãoao tratamento, negligência,

inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes e profissionais)

19-06-2015

38

Úlcera Diabética

• Neuropática• Neuroisquémica• Descrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade,

a localização, a classificação (P.E.D.I.S.)• Infecção

– Superficial– Profunda

• Etiologia ou factor desencadeante– Mecânica (traumática)– Térmica– Química

19-06-2015

39

Úlcera Diabética

Úlcera neuropática Úlcera isquémica

19-06-2015

4019-06-2015

41

Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética

– Sistema de Classificação de Wagner– Sistema de Classificação Universidade do Texas– P.E.D.I.S.

– Perfusão– Extensão (cm2)– Depth (Profundidade)– Infecção– Sensibilidade

19-06-2015

42

Classificação de Wagner

Grau Lesão

0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite

1 Úlcera superficial

2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular

3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular

4 Gangrena localizada

5 Gangrena de todo o pé

19-06-2015

43

Classificação P.E.D.I.SCLASSIFICAÇÃO

PEDIS

Perfusão

Extensão (Área cm2)

Depth (Profundidade)

Infecção

Sensibilidade

Grau

1 2 3 4Sem DAPPulsos periféricos palpáveis, ITB= 0,9-1,1TcpO2>60 mm Hg

Com DAPSem Isquemia crítica; ITB<0,9 ;TAS tornozelo>50 mm HgTcpO2 =30-60 mm Hg

Isquemia crítica; TAS tornozelo < 50 mm Hg; TcpO2<30 mm Hg

Medição em 2 cm

Superficial se atingimento para além da derme

Profunda. Atinge estruturas subcutâneas: fascia, músculo ou tendão

Atingimento ósseo ou articular

Sem infecção

Sinais infecção local subcutânea com eritema < 2cm ; sem sinais sistémicos

Sinais de infecção subcutânea local eritema > 2 cm ou com atingimento profundo

Sinais de infecção 2 ou + : Temp. >38ºC ou <36 ºC; FC>90bpm; FR>20 cpmLeucócitos>12.000 ou < 4.000/ul

Sem perda da sensibilidade à Pressão ou Vibração

Com perda de sensibilidade à Pressão ou Vibração

19-06-2015

4419-06-2015

Tratamento da Úlcera

• Objectivo Principal: encerramento da úlcera

• Controlo da diabetes e co-morbilidades

• Avaliação do estado arterial

• Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras toxicofilias.

• Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção

• Remoção e/ou alívio da pressão (carga)

45

Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática

• Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)– Cirúrgico (pedra angular)

– Hidrocirurgia (Versajet)

– Enzimático (colagenase ou papaverina)

– Autolítico (hidrogel)

– Larvas (Lucilia sericata)

• Penso em ambiente húmido

• Tratamento Avançado– Factores de crescimento

– DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)

– Endotélio Vascular

– Fibroblastos

– Plasma autólogo rico em plaquetas

– Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)

– Matrizes extracelulares de derme acelular19-06-2015

46

Tratamento da Úlcera Isquémica

• Tratar primeiro a causa (aterosclerose)

• Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a placa de necrose e não macerar por risco de infecção

• Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)

• Cirurgia Vascular– By-pass (veia autóloga ou PTFE)– Endovascular/stents– Amputações minor ou major

19-06-2015

47

BY-PASS VEIA SAFENA INTERNA AUTÓLOGA

19-06-2015

48

Risco de Infecção no Diabético

• Mais comum e mais severa do que no paciente não diabético

• Maior risco de osteomielite• Muito frequente• O motivo mais responsável pelo internamento

hospitalar destes doentes• Factores predisponentes: diminuição da resposta

imunológica, neuropatia e doença arterial periférica

• Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos

19-06-2015

49

Diagnóstico da Infecção no Pé Diabético

• Sinais sistémicos*

• Presença de secreções purulentas

• Sinais clássicos de inflamação*– Calor– Tumor– Rubor– Dor

* Podem estar ausentes19-06-2015

50

A Infecção no Pé DiabéticoDiagnóstico

• O diagnóstico é clinico• Falência de cicatrização• Tecido de granulação anormal• Tecido friável• Cheiro fétido• Produção prolongada de exsudado• Aumento da dimensão da úlcera• Presença de dor

19-06-2015

51

Biofilme

• Colonização bacteriana? • Cicatrização de feridas?• 80% das doenças infecciosas são por biofilme

(anticorpos e antibióticos não atingem as bactérias)• 60% das feridas crónicas e 6% das feridas agudas• Bactérias planctónicas circulam à superficie e as mais

profundas estão em biofilme • Biofilme não é igual a infecção nem é sempre mau• Pseudomonas em biofilme/Estafilococcus à

superficie

19-06-2015

52

Biofilme

19-06-2015

53

A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico

• Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia

• Prova probe to bone (estilete)• Evitar zaragatoas das superfícies ulceradas• Efectuar hemoculturas se houver sinais

sistémicos• Proceder ao transporte rápido em meio

apropriado para o laboratório

19-06-2015

54

Meios Complementares de Diagnóstico

• Exames Laboratoriais

– Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática

– urina II

– hemoculturas

– cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia

• Imagiologia

– Radiografia

– Cintigrafia óssea:

• Tc-99 MDP

– TAC

– RMN com gadolinium

19-06-2015

55

Tratamento da Infecção

• Desbridamento cirúrgico• Repouso• Antibioterapia• Pensos locais• Controlo glicémico apertado (insulina)• Controlo de co-morbilidades

19-06-2015

56

Selecção do Esquema de Antibioterapia

19-06-2015

Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes

• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +

• Antibioterapia préviaAmoxicilina/ácido

clavulânicoCocos Gram + Bacilos Gram -

• AlergiasClindamicina

ouFluorquinolona

57

Selecção do Esquema de Antibioterapia

Infecção moderada a

graveAntibioterapia Agentes

• Sem CCAmoxicilina

Ácido Clavulânico

Cocos Gram +, Bacilos Gram -

• Antibioterapia prévia ou necrose

Fluorquinolona + Clindamicina

Ertapenem, Imipenem ou Meropenem

Cocos Gram +, Bacilos Gram –

Anaeróbios

• Suspeita de MRSA Vancomicina, LinezolideCotrimoxazol

Idem,MRSA?

• OsteomieliteFluorquinolona

+Clindamicina

Flora mista

19-06-2015

58

Duração do Tratamento

. Infecção Ligeira 1 a 2 semanas

• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas

• Osteomielite 6 ou mais semanas

TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE

19-06-2015

59

Consulta Multidisciplinar C. H. Algarve - Unidade Faro, EPE

• Nível 2: início em Agosto 2009– Cirurgião Geral– Diabetologista (Internista)– Enfermeiro Especialista (2)

– Outros:• Fisiatra (apoio imediato)• Ortopedista • Ortoprotésico

19-06-2015

PODOLOGISTA

60

Objectivos da consulta de Pé Diabético

Criação de equipa multidisciplinarEducação dos pacientes e familiares quanto ao risco Sensibilização dos profissionais de saúdeIdentificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou

neuropáticasTratamento eminentemente preventivo, evitando as

complicaçõesClassificar o paciente quanto ao grau de riscoPropiciar melhores condições para reintegração do doente no

ambiente familiar e socialContribuir para a optimização do leito hospitalarRedução das amputações em 50%

19-06-2015

62

Prevenção:

1. Inspecção e exame frequente do pé em consulta multidisciplinar

2. Avaliação do grau de risco3. Educação do doente e familiares e dos profissionais

de saúde4. Utilização de calçado apropriado5. Tratamento da patologia não ulcerativa no doente

de risco

“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos”

19-06-2015

6319-06-2015

Bibliografia • Clinic Practice Recomendations 2011, American Diabetes Association, in Diabetes Care, Janeiro de 2011.• Diabetologia Clínica, Duarte, R. et al, 3ª edição, Editora Lidel, 2002.• International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 2007.• Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro• Norma e Orientação da Direcção-Geral de Saúde sobre Pé Diabético, Janeiro de 2011.• Pé Diabético – Manual para a Prevenção da Catástrofe, Serra, L, 2ª edição, Editora Lidel, Setembro de 2008.• Pé Diabético – Recomendações para o Diagnóstico, Profilaxia e Tratamento, Costa Almeida, C. et al, Sociedade Portuguesa de Cirurgia, Capítulo de Cirurgia Vascular, Março de 2006.• Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Prompers L et al, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, University Hospital Maastricht, P. Debeyelaan 25, P.O. Box 5800, 6202 AZ, Maastricht, the Netherlands.• Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, Direcção-Geral de Saúde, Novembro de 2007.

64

“I marvel that society would pay a surgeon a fortune to remove a person’s leg – but nothing to save it!”George Bernard Shaw

19-06-2015