accidents vasculaires cérébraux à la phase aiguë… une...

Accidents Vasculaires Cérébrauxà la phase aiguë…

une filière nécessaire….

Valérie WolffUnité Neuro-Vasculaire

Département de Neurologie, HUS

Intérêts des UNV

� ⇓⇓⇓⇓ 30% mortalité et/ou la dépendance

� Bénéfice indépendant de l’âge, du sexe et de la gravité

� Compétence d’une équipe multi-disciplinaireinter-active plus que des traitements

� Effet favorable lié à :– une prise en charge standardisée et spécialisée

– un diagnostic plus précoce et plus précis

– des examens adaptés

– une meilleure prévention des complications

Création d’une filière

� Novembre 2004� UNV de 10 lits en Neurologie� Numéro de portable 24H/24 pour AVC<3 H

⇒⇒⇒⇒ thrombolyse

� Un des points forts� Filière AVC<3 heures et AVC aigu en général

Neurochirurgie UNV

NeurologieSAU

UNV

Ischémie

Thrombolyse

Scanner cérébralHémorragie

oui non

AVC<3 heures

SAMU

Neurologue d’astreinteNuméro de portable unique

En pratique devant un AVC <3 heures

� Appel par le SAMU du chef d’astreinte de neurologie� recherche des contre-indications à la thrombolyse

� Le patient va directement au scanner (accès prioritaire 24H/24)

� L’IDG (BIP 3204 ou 2106) � examine le patient et confirme le diagnostic d’AVC� évalue s’il y a des contre-indications à la thrombolyse� visualise le scanner avec le radiologue

1. Ischémie ou normal : chef d’astreinte décide de la thrombolyse• OUI ⇒⇒⇒⇒H en UNV• NON ⇒⇒⇒⇒H en neuro si possible sinon transfert au SAU de grande garde

2. Hémorragie ⇒⇒⇒⇒ transfert en neurochirurgie

IschémieIschémie(œdème cellulaire)(œdème cellulaire)

⇒⇒IRM de diffusionIRM de diffusion

Zone de pénombre (Zone de pénombre (mismatchmismatch))==

Zone d’Zone d’hypodébithypodébit--zonezone ischémiéeischémiée(perfusion (perfusion –– diffusion)diffusion)

Zone d’Zone d’hypodébithypodébitcérébralcérébral

⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒IRM de perfusionIRM de perfusion

Intérêt de la thrombolyse

Métaanalysefibrinolyse IV

� Streptokinase pas d’effet significatif

� Si rtPA entre 3 et 6 heures� Mortalité + hémorragies +

� Si rtPA < 3 heures après le début des symptômes� Mortalité –, hémorragie +� 140 morts ou dépendances évitées/1000 traités� NNT pour éviter 1 décès ou dépendance = 7

Neurology 2001; 57: S69-76.

Critères d’exclusion à la thrombolyse1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 au moment d’administrer le

traitement6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une HSA8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AIC10.hémorragie digestive ou urinaire au cours des 21 jours

précédents11.IDM <3 mois12.chirurgie importante < 14 jours13.ponction récente d’un vaisseau non compressible 14.score NIH > 22 ou coma profond15.signes étendus d’ischémie au scanner 16.âge <18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17.heure de début des symptômes incertaine+++

En pratique

1. Connaître signes cliniques d’un AVC/AIT

2. Si AVC< 3 heures : recherche des contre-indications� Être sur du délai de moins de 3 heures+++

� Interrogatoire de l’entourage +++� Déficit au réveil = contre-indication

� Traitement par AVK?

� Troubles de la conscience?

� Pression artérielle…..

3. Lors de l’appel du neurologue : coordonnées du patient (nom,prénom, date de naissance)

� rt-PA (Actilyse) 0,9 mg/kg en IV (sans

dépasser la dose totale de 90 mg)

� pas d’antiplaquettaires ou d’anticoagulants

dans les 24 heures après l’administration du

rt-PA

� surveillance rapprochée de PA pendant 24 H

Protocole d’administation du rt-PA

Thrombolyse ….oui mais…

�Moins de 10% des AIC�1500 AVC à Strasbourg/an ⇒⇒⇒⇒ 150 thrombolyses…

�2005 : 13 thrombolyses…�Facteur limitant = délai < 3 heures +++�Éducation des patients et médecins

�Reconnaître signes�AVC = urgence comme IDM donc SAMU

�Scanner = référence �accès à l’IRM ?

En 200513 thrombolyses/130 appels

� Contre-indications« téléphoniques »� Délai>3 heures+++

� Déficit constaté au réveil

� Traitement par AVK� Déficit régressif au

moment de l’appel� Déficit limité (paralysie

faciale isolée)� Crise d’épilepsie� Malaise� Confusion� Âge > 80 ans� Coma

� Contre-indications après scanner– Ischémie étendue– Hémorragie– Tumeur cérébrale

� Position du patient : ne pas lever avant la réalisation de l’écho-doppler des vaisseaux du cou et du doppler-trans-crânien (risque de complications hémodynamiques) donc transport en position couchée à plat (tête à 30°max)

� Apports� pas de soluté glucosé (sérum physiologique)� VVP du côté sain� Prise de sang si<3 heures (TP,TCA,fibrinogène,NFS,

plaquettes,ionogramme)

� Hémodynamique� respect de HTA� à rencontrôler pendant transport

Quel conditionnement?

Respect de la pression artérielle ….

�Si ischémie : traiter si PA>220/120

�Si hémorragie : traiter si PA>185/110

�Choix du traitement si nécessaire : loxenou eupressyl IVSE

� La baisse de PA ne doit pas excéder 25% des chiffres de PA initiaux par 24 heures

� Mesures générales� Fonction respiratoire: O2 si hypoxie� A jeûn : troubles de déglutition

� Épilepsie

� Traitement si crise à discuter à la phase aiguë

� Œdème ischémique

� Pas de corticoïdes

� Mannitol à discuter de façon exceptionnelle (si détérioration clinique, engagement cérébral)

Quel conditionnement?

Intérêt de la médicalisation du transport si AVC<3 heures

� Arrivée rapide du patient : « time is brain »� Recherche active des contre-indications avant et pendant le

transport� Délai de moins de 3 heures +++� Interrogatoire (famille) : antécédents, traitement (AVK+++)…� Évolution clinique du déficit (amélioration ou aggravation, épilepsie,

troubles de la conscience…)� Prise de sang et voie veineuse périphérique du côté sain

� Tubes pour ionogramme, NFS, plaquettes, crase� Sérum physiologique en entretien

� Équipe formée aux consignes de conditionnement du patient

Lorsque le patient arrive au scannerl’IDE…

� Prélève le bilan biologique (TP, TCA, fibrinogène, NFS, plaquettes, ionogramme) et pose la voie veineuse du côté sain si pas encore fait

�Ou prend directement les prélèvements pour les envoyer au labo : gain de temps+++

A l’arrivée du patient dans l’UNV…

� Prise en charge en URGENCE

�Acheminé par le SAMU ou pompiers ou

ambulance

� Installé au lit strict, à plat (max 30°)

� Intervention immédiate de l’équipe

A l’arrivée du patient dans l’UNV…

Admission administrativeAppel des coursiersEtiquetage et acheminement du bilan aux laboratoires

DéshabillagePrises constantes•TA aux 2 bras• Pouls au doigt• Température

Examen neuroScore NIHSSExamen clinique

2ème IDE1ère IDE / ASmédecins

Salle de soinsChambre

A l’arrivée du patient dans l’UNV…

Préparation du dossier de soinsRécupération résultats sanguins

Contrôle glycémieE.C.GInstallation scopePesée du patientPose 2ème VVP avec sérum physioInjection actilysesur voie unique

Surveillance TA rapprochée avec traitement si nécessaire

Calcul dosage actilyse en fonction du poids Evolution neuro

2ème IDE1ère IDE / ASmédecinsSalle de soinsChambre

Cas 1

� Femme 34 ans enseignante� Traitement : contraceptif oral� Sclérose de varices 3 jours auparavant� 17H35, chute avec hémiplégie G brutale� Appel médecin traitant 17H45� Clinique : PA 120/80, T°37, pouls régulier, consciente, hémiplégie G, dysarthrie

� SAMU ⇒⇒⇒⇒ appel neurologue et scanner cérébral

Scanner à 60 min

Artère sylvienne droite spontanément hyperdense

IRM à 90 minutes

Décision thrombolyse….

Evolution clinique

� Initialement : hémiplégie G 3 étages� Admission : hémiparésie G facio-brachiale, hémi-négligence,

dysarthrie � ⇒ régression partielle du déficit moteur : AIT?

� Critère d’exclusion habituel à la thrombolyse…

� Mais IRM + ARM

� Accident ischémique constitué

� Occlusion de l’artère sylvienne D

⇒⇒⇒⇒ Décision thrombolyse

� 20 minutes après le début de la thrombolyse, récupération complète du déficit moteur

Avant-après thrombolyse

90 min 15 heures

L’AIT :un diagnostic difficile…rétrospectif

� Définitions de l’AIT� « L’AIT est un déficit neurologique ou rétinien de survenue

brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systématisation vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en moins de 24 heures »

� « Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu » ANAES 2004

� EN PRATIQUE:� Attendre 24 heures avant de parler d’AIT� Avant de penser à l’AIT : penser au déficit neurologique

en évolution

Intérêt de l’IRM…

�Meilleure sélection des patients� Revoir critères habituels d’exclusion� Visualisation de l’infarctus et du thrombus précocément contrairement au scanner

� Diagnostic différentiel de l’AIT….

�Corrélation radio-clinique

�Mais accès actuellement difficile…

Cas 2

� Une femme de 48 ans se présente aux urgences car elle a présenté une incoordination brutale du membre supérieur D pendant 15 min

� Elle décrit un syndrome pseudo-grippal 15j auparavant avec toux + éternuements et une douleur brutale latéro-cervicale G lors d’un effort de toux

� Le scanner cérébral sans injection est normal, la patiente regagne son domicile avec de l’aspégic 250 mg/j, et un rendez-vous avec un cardiologue

Cas 2

� Le lendemain elle présente une crise tonico-clonique généralisée avec une hémiplégie D persistante….hospitalisation dans l’UNV

IRM cérébrale à J2Séquence de Diffusion

Accident ischémique cérébral bilatéral dans un territoire jonctionnel

AngioIRM

normaleBaisse de débit dansle territoire carotidien

Angio-IRM des troncs supra-aortiques

NormaleSténose ACI bilatérale

IRM cervicale en T1

hématome de paroi des 2 artères carotides internes

Diagnostic

�Dissection bilatérale des artères carotides internes révélée par un AIT (clinique) puis un AIC bilatéral avec une part hémodynamique

� Penser au déficit en évolution avant de penser à un AIT

Traitement et évolution

�Traitement� héparine et relais par AVK� lit strict, tête à 30°, verticalisationprogressive selon doppler trans-crânien

�Récupération motrice partielle

Cas 3

� Homme 51 ans� HTA traitée par Lodoz� 9H40 hémiparésie D brutale � 10H30 appel SAMU� 11H00 admission : pas de déficit mais vomissement : AIT?� interrogatoire : notion de chute avec perte de connaissance ayant précédé le déficit

Scanner

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Angioscanner

Anévrisme de l’artère cérébrale antérieure GAvec indication d’un geste neurochirurgical urgent

Autre intérêt de la filière

�Accès rapide� au scanner

� à une expertise neurologique

� à un traitement adapté

Cas 4

� Vous êtes appelé lundi matin à 8H00 pour Mme Z 64 ans qui présente une hémiplégie gauche depuis dimanche soir 20H00

� Antécédents : HTA traitée par perindopril, tabac 20 cig/j, DNID sous Metformine

� Cliniquement : PA à 190/100, pouls irrégulier à 85/min, hémiplégie G aux 3 étages. Dextro 2 g/l

� Quelle est votre attitude pratique?

� Clinique :– Hémiplégie gauche constituée– Délai > 3 heures

� Indication d’hospitalisation+++– Scanner cérébral

Pourquoi hospitaliser tout AVC?Pourquoi hospitaliser tout AVC?

�AVC = installation brutale d’un déficit neurologique

�L’examen clinique donne une indication sur la topographie lésionnelle mais ne permet pasde différencier l’ischémie de l’hémorragie

⇒⇒⇒⇒ réalisation d’un scanner cérébral en urgence

Scanner cérébralScanner cérébral

� examen de 1ère intention sans injection

� en URGENCE

� élimine un autre diagnostic

� différencie hémorragie = hyperdensité spontanée de ischémie = hypodensité

� Peut être normal dans les 24 heures lors d’une ischémie

Scanner cérébralScanner cérébral

ISCHEMIE HEMORRAGIE

Scanner cérébral sans IVSignes précoces AIC

Effacement noyaulenticulaire

Effacement desSillons corticaux

« Trop belle sylvienne »

Cas 5

�Mme D, 50 ans appelle le SAMU car elle a présenté ce matin à 8H00 des difficultés d’élocution pendant 45 minutes

�Antécédents : HTA traitée par Nicardipine, Tabac (40 PA)

� Il est 12H00�Elle souhaite consulter après son travail ce soir vers 18H00 mais voudrait votre avis

AIT = syndrome de menace

• Le patient doit être hospitalisé en urgence pour:– réaliser une imagerie cérébrale

– réaliser le bilan étiologique de l’AIT

– instaurer un traitement adapté dans les meilleurs délais

AIT la semaine précédentedans 30 % des cas

Accidents ischémiques constitués

AIT :un syndrome de menace pour le cerveau

Conduite à tenir devant un AIT

�Urgence diagnostique et thérapeutique �Hospitalisation recommandée�Bilan diagnostique et étiologique « dans les meilleurs délais » • Scanner cérébral (IRM, ANAES 2004)• ETSA+DTC, ECG, biologie• ETT ±±±±ETO….

�Rapidement traitement de prévention secondaire+++• Antiagrégant (aspirine 160-300 mg/j) • Puis adaptation en fonction du bilan étiologique

ANAES 2004

Campagne de prévention des AVC 2006 (SFNV)

• L’AIT ne fait pas mal mais cela ne doit pas rassurer

• Comment se manifeste l’AIT?– Faiblesse ou une paralysie brutale d’un bras, d’une jambe, de la face ou d’une moitié du

corps (c’est l’hémiplégie) OU– Par des difficultés à parler (gène soudaine pour articuler, pour trouver les mots, ou jargon

avec des mots incompréhensibles) OU– Par un trouble de la vision. Soudain, un œil ne voit plus ou la vision est perdue sur la

moitié d’un champ visuel

• Les signes apparaissent brutalement et disparaissent totalement en quelques minutes

• Mais c’est un signal d’alarme : un nouveau caillot risque de se former et de provoquer un nouvel AIT ou pire un Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

• Si vous ou l’un de vos proches ressentez ces symptômes, même pendant quelques minutes, il faut immédiatement consulter

En pratique si AIT ou AIC aigu…

�Hospitalisation+++�Rapide si <3 heures

�Bilan radiologique et étiologique rapide� Traitement antithrombotique adapté � MAIS AUSSI….

�Consignes à l’équipe para-médicale� pas de verticalisation ou de lever avant écho-doppler et doppler-trans-crânien, puis lever progressif (position du patient+++)

� prévention complications de décubitus� surveiller déglutition

Conclusions

� AVC = urgence comme IDM� Thrombolyse oui mais…délai < 3 heures et contre-indications+++

� Nécessité d’une filière rapide : « time is brain »� Conditionnement du patient

� AIT = urgence comme angor instable

� Une filière à renforcer: � 2005 : 13 thrombolyses/130 appels� 2006 : 7 thrombolyses en 4 mois….