Accidents Accidents vasculaires vasculaires cérébrauxcérébraux

Carole ROUE-JAGOTCarole ROUE-JAGOT

Service de NeurologieService de Neurologie

Hopital Saint AntoineHopital Saint Antoine

Accidents Accidents vasculaires vasculaires

transitoires =transitoires =AITAIT

Annonciateur d’une pathologie plus Annonciateur d’une pathologie plus grave……………grave……………

L’accident ischémique constitué L’accident ischémique constitué

Physiopathologie de l’infarctus Physiopathologie de l’infarctus

• Mécanisme:Mécanisme:– thrombo-embolique: thrombo-embolique: occlusion d’un vaisseau et souffrance du territoire cérébral

d’aval– hémodynamique : hémodynamique : chute de la perfusion cérébrale sans occlusion vasculaire

(sténose très serrée d’une artère en amont ou arrêt cardiaque) = zone jonctionnelle entre 2 territoires (perfusion de « dernier pré »)

• L’ischémie cérébrale L’ischémie cérébrale = chute de la perfusion au dessous d’un certain seuil= chute de la perfusion au dessous d’un certain seuil• Systèmes de protection vasculaire vis à vis d’une telle chute :Systèmes de protection vasculaire vis à vis d’une telle chute :

– maintien du débit sanguin cérébral par dilatation des artérioles cérébrales = augmentation de la pression artérielle

– Autour de la zone de nécrose tissulaire = « zone de pénombre » = perturbations réversibles si débit sanguin cérébral rétabli rapidement (6 premières heures environ) = cible des traitements d’urgence de l’ischémie cérébrale

• Principe du traitement:Principe du traitement:– désobstruction du vaisseau sanguin (thrombolyse)

Accidents ischémiques transitoires Accidents ischémiques transitoires (AIT)(AIT)

• AIT = AIT = URGENCE diagnostique +/- URGENCE diagnostique +/- thérapeutiquethérapeutique

• Fréq = 2 - 8/1000 habFréq = 2 - 8/1000 hab

• Risque immédiat = 10.5% AVC à 3 mois

50% à 48h50% à 48h

• Risque à 5 ans = 30% AVC

12% IdM

3.3% DC

Diagnostic de l’AIT : mots clefsDiagnostic de l’AIT : mots clefs

• Difficultés de l’ interrogatoireDifficultés de l’ interrogatoire– trop rarement (sujet jeune)– trop souvent (sujet âgé)

• Chronologie: Installation BRUTALE et durée Chronologie: Installation BRUTALE et durée courte descourte dessymptômessymptômes– Installation et régression brutale du déficit– Durée courte (en règle quelques minutes), < 24 h par

définition– Parfois répétés

• Topographie: Territoire artériel déterminéTopographie: Territoire artériel déterminé– Carotidienne :

• CMT, aphasie +déficit droit, anosognosie+déficit gauche– Vertébro-basilaire :

• diplopie, HLH, vertige, dysarthrie, atteinte bilatérale, etc.

Diagnostic différentiel : Diagnostic différentiel : élimélimination

• Migraine accompagnéeMigraine accompagnée:– extension progressive, plusieurs territoires

artériels– céphalée, ATCD migraineux

• Crise focaleCrise focale– extension très rapide– généralisation, ATCDs, épisodes stéréotypés

• Hypoglycémie (diabétique traité)Hypoglycémie (diabétique traité)

• AnorganiqueAnorganique– souvent évoqué à tord chez le sujet jeune

AIT et Imagerie CérébraleAIT et Imagerie Cérébrale

Scanner systématiqueScanner systématiqueLe plus souvent normalElimine une autre pathologieParfois petit infarctus

IRM de diffusionIRM de diffusionSouvent positiveProuve la topographieMais doit être faite rapidement

AIT Carotidien: Bilan étiologique AIT Carotidien: Bilan étiologique (1)(1)

Sujet > 50 ansSujet > 50 ansFacteurs de risque cardio vasculFacteurs de risque cardio vasculaires:aires:

Tabgisme, ATCD familiaux,Tabgisme, ATCD familiaux, diabète, HTAdiabète, HTA

hypercholestérolémiehypercholestérolémie

ARTERESARTERES

AIT Carotidien: Bilan étiologique AIT Carotidien: Bilan étiologique (2)(2)

Sujet jeune (< 50 ans)Sujet jeune (< 50 ans)Syndrome de claude bernard HornerSyndrome de claude bernard Horner

Douleurs cervicalesDouleurs cervicalesATCD de traumatisme, de manipulation cervicaleATCD de traumatisme, de manipulation cervicale

ARTERESARTERES

AIT Carotidien: Bilan étiologique AIT Carotidien: Bilan étiologique (3)(3)

3.3. Causes cardiaquesCauses cardiaques• ACFA permanente ou paroxystiqueACFA permanente ou paroxystique

• 12% de risque annuel d’AIC

• Traitement par AVK (anti-vitamine K: INR netre 2 et 3)

• IDM récent:IDM récent:

• Hypokinésie segmentaire

• Anévrysme pariétal

• Valvulopathies emboligènes, valves artificiellesValvulopathies emboligènes, valves artificielles

• Endocardite (rare mais urgent)Endocardite (rare mais urgent)

COEURCOEUR

AIT répétés : urgence +++AIT répétés : urgence +++

• Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé• Savoir s’inquiéter devant des symptômes peu alarmants :

• malaise, faiblesse des membres, dysarthrie, vertige, déséquilibres, diplopie, tbles visuel

• Rechercher une obstruction artérielle hémodynamique• Ne pas traiter l’HTA +++, voire diminuer tt antiHTA• Aspirine voire anticoagulants

• Redouter une sténose du tronc basilaire : risque de tétraplégie

AIT: diagnostic d’interrogatoireAIT: diagnostic d’interrogatoire

Accidents Accidents vasculaires vasculaires constitués =constitués =

AVCAVC

Quelques données sur l’AVC… Quelques données sur l’AVC… (1)(1)

• Affection neurologique la plus fréquente la plus fréquente • Urgence médicale:Urgence médicale: hospitalisation rapide dans une structure adaptée =

essentiel du pronostic ultérieur• 150.000 nouveaux AVC150.000 nouveaux AVC/ année en France (¼ avec antécédent d’AVC)• Taux de récidiverécidive à 2 ans: 15%• Affection du sujet âgé sujet âgé : 75% > 65 ans• 1° cause de handicap moteurhandicap moteur: 50 à 75% de séquelles• 2° cause de démencedémence

• 3° cause de mortalitémortalité: 50000 décès par an (après IDM et cancers)

• Accidents ischémiques constituésAccidents ischémiques constitués (AIC): 80%

• Hémorragie intraparenchymateuse Hémorragie intraparenchymateuse (HIP): 20%

• Thrombophlébite cérébraleThrombophlébite cérébrale

Que regroupe-t-on sous ce terme Que regroupe-t-on sous ce terme d’AVC?d’AVC?

Vascularisation artérielle (1)Vascularisation artérielle (1)

Vascularisation artérielle (2)Vascularisation artérielle (2)

Vascularisation artérielle (3)Vascularisation artérielle (3)

Drainage vaineux (1)Drainage vaineux (1)

Présentation clinique d’un AVCPrésentation clinique d’un AVC

• Installation brutale ou par accoupsInstallation brutale ou par accoups

• Déficit neurologique central encéphalique Déficit neurologique central encéphalique persistant plus de 24 heurespersistant plus de 24 heures

AICAICTerritoire vasculaire

HIPHIPFréquence

des céphalées

Thrombophlébite :Thrombophlébite :Céphalées +

crises comitiales

Sémiologie selon le territoire Sémiologie selon le territoire vasculaire artérielvasculaire artériel

1.1. Oriente vers le diagnostic d’AICOriente vers le diagnostic d’AIC

2.2. Permet une prise en carge spécifique selon Permet une prise en carge spécifique selon le territoire artérielle territoire artériel

3.3. Permet le diagnostic d’AIC multiplesPermet le diagnostic d’AIC multiples