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Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et

du post-partum

DESC réanimation médicale

7 juin 2007

SUSSET VincentSaint Etienne

AVC 4 à 11% des causes de décès maternels

3° trimestre de grossesse et premières semaines du post-partum

Etude Ile de France:

Thromboses veineuses cérébrales gravido-puerpérales: 15 / 100000

Hémorragies cérébrales 20 / 100000 grossesses ( *5/ sujets du même âge hors grossesse )

AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses

Épidémiologie

Lamy C et al; revue neurologique 1996

Épidémiologie 2 études rétrospectives FDR

HTA

Césariennes

Désordres hydro-électrolytiques

Âge maternel (<24 ou >35) pour les thrombophlébites cérébrales

Douglas J. Lanska et al stroke 1998Douglas J. Lanska et al stroke 2000

Bilan étiologique

Scanner cérébral +++ protection abdominale

IRM cérébrale:• innocuité fœtale à long terme?• injection de gadolinium déconseillée

Angiographie si nécessaire

Pas de contre-indication formelle à l’injection d’iode

Thromboses veineuses et artérielles

Jaigobin et al Stroke dec 2000

Accidents ischémiques artériels

Causes spécifiques• éclampsie• cardiomyopathies du peripartum• angiopathie cérébrale aigue du post- partum

Causes non spécifiques• cardiopathies emboligènes• artériopathies• affections hématologiques

Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales• choriocarcinome• embolie amniotique

Éclampsie

TDM: hypodensités bilatérales et symétriques du cortex cérébral, de la substance blanche adjacente et des noyaux gris centraux +/- effet de masse

IRM: hypersignal des mêmes zones en T2

Mécanisme incertain: spasme / vascularite ?

Bonne récupération clinique habituelle qq authentiques AVC ischémiques


OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62David W. Brown, et al; Stroke 2006


< 1% des complications cardiaques de la grossesse

FDR: âge > 30 ans, grossesse gémellaire, HTA, utilisation de tocolytique (terbutaline)

Cardiomyopathie du peri-partum

Parfois révélée par un embole cérébral (fréquence mal évaluée)

Uri Elkayam, et al Circulation 2005

Accidents ischémiques artérielsCardiomyopathie du peri-partum

Décoagulation

Normalisation FEVG dans les 6 mois

Intérêt de suivre l’évolution de la CRP pour prédire les complications

Karen Sliwa,et al; European Heart journal 2006

Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum (ACAP) N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Pas de terrain défini

Facteur favorisant: prise de médicaments vasoconstricteurs

• retrouvée dans 75 p. 100 des cas

• le plus souvent: dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans le post-partum pour traiter les hémorragies de la délivrance ou inhiber la lactation

• autres agents dérivés sympathomimétiques ou les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques

Chartier et al., 1997 ; Comabella et al. , 1996 ; Kulig et al. , 1991 ; Rascol et al. , 1979

Non spécifique du post-partum: toxicomanie aux amphétamines, prise de dérivés de l’ergot de seigle

Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Céphalées constamment retrouvées

65% des cas dans la première semaine du post-partum et au maximum un mois après l’accouchement

Si facteur médicamenteux , l’ACAP s’installe dans la semaine qui suit son introduction

Déficit neurologique focal dans 60% des casCrises convulsives dans 50% des casHypertension artérielle dans 40% des cas en l’absence d’antécédent de toxémie gravidiqueAbsence d’éléments cliniques et biologiques de l’éclampsie

Régresion des symptômes dans 85 p. 100 des cas en moins de trois mois


Scanner cérébral sans injection examen à réaliser en première intentionNormal dans 40 p. 100 des casParfois: signes d’ischémie ou hémorragies parenchymateuses

Artériographie cérébrale, examen de référence:Rétrécissements artériels segmentaires et diffus associés à des dilatationsSur l’ensemble du réseau artériel intracrânien ou localisés à un territoire


IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. IRM cérébrale en séquence Flair,hypersignaux corticaux bilatéraux


Angio IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. Rétrécissements artériels segmentaires.


Syndrome PRES (Posterior Reversible Encephalopathy)

• céphalées aiguës• syndrome confusionnel• crises convulsives• cécité corticale

Imagerie leucoencéphalopathie de siège postérieur ou lésions affectant le tronc cérébral ou le cervelet

Sémiologie habituellement réversibleShearer et al. , 1995

Variantes et limites

Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)

Negro et al. 2005


Éviction des agents vasoconstricteurs Agents morphiniques si nécessaire

Aucune preuve de l’efficacité des inhibiteurs calciques

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine proscrits

Pas d’indication corticoïdes

Traitement

Accidents ischémiques artérielsAffections hématologiques

Drépanocytose: crises occlusives plus fréquentes pendant la grossesse

Syndrôme des antiphospholipides: cause la plus fréquente des AVC du sujet jeune

Grossesse = cause favorisante de syndrôme catastrophique des APL

Prévention secondaire: plusieurs études contrôlées utilisation de faibles doses d’aspirine (50-100 mg/j) et d’héparine (HBPM) (5000 UI/j à 10000 UI/j); dès le début de la grossesse et maintenu jusqu’à 3 mois après l’accouchement

D. BACHIR et al. Drépanocytose et grossesse

Prise en charge


Identique à celle des patientes hors grossesse

Quelques spécificités

Aspirine = anti-plaquettaire de référence pendant la grossesse

Dose de 60 à 80 mg : pas de retentissement sur la fermeture du canal artériel

Héparine préférable pendant la grossesse

AVK Autorisés de la 13° à la 36° semaine de grossesse et pendant l’allaitementFenêtre thérapeutique avant accouchement et 1 semaine après

Si indication de décoagulation:

Récidive

Risque de récidive 1% la 1° année; 2,3% dans les 5ans

Pas de consensus pour l’utilisation des traitements anti-thrombotiques lors des grossesses suivantes: probable intérêt dans les 1° semaines du post-partum

Risque de récidive pas plus important lors d’une grossesse ultérieure

Pas de guidelines concernant le management de ces patientes au cours du travailPas de contre indication à la périduralePas une raison suffisante à la réalisation d’une césarienne

Période du post-partum associée à un risque accru de récidive


Thromboses veineuses cérébralesPost-partum = période à risque surtout entre J+10 et J+20Rare pendant la grossesse

Au décours d ’ un accouchement normal dans les pays occidentaux10 à 20 accouchements sur 100 000Fréquence plus importante dans les pays en voie de développement

Diagnostic: IRM cérébrale en urgence (souvent dans un contexte de céphalées du post-partum)

Symptomatologie clinique polymorphe :• céphalées (41 à 100 %)• déficit neurologique (34 à 70 %)• crises convulsives (20 à 57 %)• troubles de conscience (34 à 70 %) ou troubles psychiatriques

Thromboses veineuses cérébralesPrise en charge

Traitement anticoagulant

Prévention encore débattue

Bilan de thrombophilie à distance

Héparine à dose préventive le premier mois en post-partum

Si déficit congénital confirmé: attitude générale à la thrombophilaxie

Pour certains, si déficit en anti-thrombine 3: héparine à dose préventive pendant et après la grossesse +/- concentrés d’AT3

Jaigobin et al Stroke dec 2000

Hémorragies cérébrales

Hémorragies cérébralesLiées à l’éclampsie

Hémorragies pétéchiales multiples

Mortalité maternelle 43% fœtale 29%

En post partum

Interruption de grossesse

Hémorragies cérébralesPar rupture d’une malformation vasculaire

S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000

Analyse rétrospective: 32 dossiers francophones d'hémorragies cérébro-méningées chez des femmes enceintes

Risque de première rupture d'une malformation vasculaire non augmenté

Second et troisième trimestres plus propices à la rupture des malformations vasculaires (90%) que le premier trimestre et le post-partum (8%)Travail et délivrance risque non augmenté (2%)

Mais celui de récidive hémorragique des MAV plus important

Hémorragies méningéesDominées par les ruptures anévrysmales

Si anévrysme totalement traité, pas de contre-indication à l’accouchement à terme par voie basse

Si anévrysme non traité, voie basse recommandée avec périduale +/- forceps

MAV rompue: mêmes indications chirurgicales que popu générale

Radiothérapie stéréotaxique et embolisation déconseillée pdt grossesse

Attendre traitement MAV avant toute nouvelle grossesse

Hémorragies cérébrales et méningéesPar rupture d’une malformation vasculaire

AA rompu: traité comme il le serait en dehors de la grossesse, quel que soit le terme, sans extraction préalable du foetus, sauf si le terme est très proche

S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000

Risque de récidive au cours d’une grossesse ultérieur: inconnu

Conclusion

AVC cause importante de décès maternelle

TDM cérébrale normale en post-partum impose la réalisation d’une IRMPour rechercher thrombophlébite et ACAP

AVC ischémiques et hémorragiques restent dominés par des causes non spécifiques

Quelques causes spécifiques: éclampsie, cardiomyopathie du peri-partum, ACAP

Données parcellaires: difficulté d’établir des prises en charge spécifiques

Traitement souvent identique à celui de la poulation générale

Références

Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous thrombosis Douglas J. Lanska and Richard J. Kryscio stoke 2000

Stroke and PregnancyCheryl Jaigobin, MD, FRCPC; Frank L. Silver, MD, FRCPC stroke 2000

Stroke complicating pregnancy and the puerperiumC.-C. Lianga, S.-D. Changa, S.-L. Laib, C.-C. Hsieha, H.-Y. Chueha and T.-H. LeebEuropean Journal of Neurology 2006

Postpartum Angiopathy With Reversible Posterior leukoencephalopathyAneesh B. Singhal, MD Arch neurology 2004

Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperiumDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD Neurology 1998

Ischemic stroke in young women: Risk of recurrence during subsequent pregnanciesLamy, C. et al; Am Academy Neurology july 2000

Syndrome des antiphospholipides Dr Fr SARROT-REYNAULD - Novembre 2005

Preeclampsia and the Risk of Ischemic Stroke Among Young Women Results From the Stroke Prevention in Young Women Study David W. Brown, MSPH, MSc; Nicole Dueker, et al; Stroke 2006

Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patientsKaren Sliwa1*,et al; European Heart journal 2006

Réanimation médicale; ed Masson

Épidémiologie

C.-C. Liang et al. European Journal of Neurology 2006

Épidémiologie

Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperiumDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD

Étude prospective US de 1979 à 1991

FDR AVC: hôpitaux privés, grosses structures (300 lits), HTA

FDR thrombophlébite: âge maternel (<24 ou >35)

50,264,631 accouchementsRisque relatif de 17.7 AVC et 11.4 thrombose pour 100,000

Stroke 1998

Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous ThrombosisDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; Richard J. Kryscio, PhD

1 408 015 accouchements

170 AVC / RR 13,1

183 thromboses / 11,6 pour 100 000 accouchements

FDR pour les 2: césariennes, déséquilibres acide-base, HTA

Stroke 2000

OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62 David W. Brown, et al; Stroke 2006

Étude cas témoin USA: incidence des AVC ischémiques

Éclampsie Accidents ischémiques artériels

4 critères diagnostiques by the National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases of the National Institutes of Health 1997

1) Développement d’une insuffisance cardiaque dans le dernier mois de grossesse ou dans les 5 mois suivants l’accouchement

2) Absence d’une cause cardiaque identifiable

3) Absence d’une maladie cardiaque avant le dernier mois de grossesse

4) Dysfonction systolique avec FEVG < ou = 45% (ins cardiaque dilatée)

Variante précoce si avant le dernier mois de grossesse

Accidents ischémiques artérielsCardiomyopathie du peri-partum


IRM Des lésions ischémiques de siège cortico-souscortical le plus souvent Parfois associées à une rupture de la barrière hémo-encéphalique en séquence IRM Flair couplée à l’injection de GadoliniumParfois hypersignal dans les espaces sous-arachnoïdiens témoignant d’une suffusion hémorragiqueSéquences d’écho de gradient T2* assurent la détection d’éventuels hématomes intra parenchymateux

Angio-IRM Rétrécissements segmentaires affectant les vaisseaux de moyens calibreSéquences IRM de diffusion: zones d’hypersignal multifocalesSéquences IRM de perfusion: anomalies de la perfusion cérébrale conséquences des rétrécissementsArtérielsCes anomalies peuvent affecter l’ensemble du réseau intracrânien ou être limitées au territoire carotidien ou vertébrobasilaire


Le Doppler transcrânien permet également d’apprécier les conséquences hémodynamiques de l’angiopathie

La ponction lombaire est normale dans 50% des cas, ou objective des anomalies non spécifiques : hémorragies méningées microscopiques, hyperprotéinorachie ou pléïocytose

Pas d’anomalies de l’hémostase, du bilan hépatique ou d’altération de la fonction rénale

En pratique: IRM et Angio-IRM


Variantes et limites

Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)

Parfois associé au syndrome de leucoencephalopathie postérieure réversible

Negro et al. 2005

Hémorragies cérébrales

SAH: hémor ss arachoïdienneICH: hémorragie intraparenchymateuse Jaigobin et al Stroke dec 2000

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