abordaje del paciente reumático
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Abordaje del paciente reumático
Artritis monoarticular, oligoarticular y poliarticular
Monoartritis: Una articulación afectada
Oligoartritis: De dos a cuatro articulaciones afectadas
Poliartritis: Cinco o más articulaciones afectadas
Artritis monoarticular• (Casi) Cualquier alteración puede iniciarse como una monoarticular
• Desafío diagnostico
• Identificar a los pacientes que requieren tratamiento para prevenir las complicaciones
Diferencial• Localizar el sitio anatómico de la alteración• Descartar artritis poliarticular• Artritis inflamatoria o no inflamatoria• Comparar articulaciones con su contra auricular• Lesiones• Dolor
Lesiones internas• Los desgarros de meniscos, ligamentos o cuerpos libres pueden,
episódicamente, enclavarse en el interior de la articulación produciendo un chasquido, bloqueo o colapso.
• Alteraciones internas de la cadera
Dolor óseo• El dolor óseo se produce, frecuentemente, por fracturas, osteomielitis o
periostitis, como sucede en la osteoartropatía hipertrófica pulmonar, hemoglobinopatías, neoplasias malignas hematológicas, tumores de hueso primarios o metastáticos y, ocasionalmente, en procesos infiltrativos como la enfermedad de Paget.
• En las etapas iniciales, la enfermedad se puede identificar con gammagrafía ósea, tomografía computarizada (TC), o resonancia magnética (RM).
TENDINITIS O BURSITIS• En la tendinitis o bursitis los hallazgos se localizan habitualmente en
las áreas periarticulares• Habitualmente, los hallazgos clínicos que se encuentran en una
tendinitis o una bursitis se pueden aliviar o eliminar con la infiltración local de lidocaína
DOLOR NEUROPÁTICO• La compresión o irritación de los nervios periféricos puede producir
un dolor referido a la región articular• Síndrome del túnel carpiano• Radiculopatías lumbosacras• Dolor en el hombro en las plexopatías braquiales
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS• Pueden simular una artritis, particularmente cuando se presentan en
regiones de articulaciones profundas que son difíciles de examinar• Los estudios de imagen como la gammagrafía, ecografía, TC, o RM
pueden ser esenciales para la identificación de infecciones profundas.
Aproximación al pacientecon monoartritis inflamatoria aguda• Aunque el diagnóstico diferencial de una artritis inflamatoria aguda es
extenso, las tres consideraciones más frecuentes son • Infección, • Artritis inducida por cristales • El comienzo de una artropatía inflamatoria potencialmente crónica
Diagnostico• Como regla, el estudio diagnóstico más importante durante la
evaluación de una monoartritis aguda es el análisis del líquido sinovial• Especialmente cuando se sospecha infección o enfermedad por
cristales
OTRAS CAUSAS DE ARTRITISINFLAMATORIA AGUDA• Pacientes sin manifestaciones sistémicas• Artritis reumatoide juvenil• Atritis reumatoide• Espondiloartropatías seronegativas• Artropatía neuropática• Hemartrosis• Artritis de Lyme
Diagnóstico• Laboratoriales• ácido úrico, • factor reumatoideo • estudios serológicos como anticuerpos antinucleares (ANA)• anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos • o serología para la enfermedad de Lyme, hepatitis o parvovirus
Diagnóstico• RADIOGRAFÍA• MEDICINA NUCLEAR• RESONANCIA MAGNÉTICA• ECOGRAFÍA• BIOPSIA SINOVIAL Y ÓSEA
Artritis poliarticular
ANAMNESIS• La anamnesis es «con diferencia, la herramienta diagnóstica más
importante»
• Muchos clínicos amplían las anamnesis con el uso de cuestionarios que deben completar los pacientes, que pueden ser especialmente útiles en el seguimiento a lo largo del tiempo
Mackenzie
ANAMNESIS• Comienzo• Evolución• Síntomas articulares específicos• Síntomas sistémicos• Revisión sistemática de enfermedades reumáticas• Pruebas de laboratorio• Características radiológicas
ARTRITIS REUMATOIDE• Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de enfermedades. La
artritis reumatoide representa la cuarta parte de todos los pacientes derivados a los reumatólogos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO• A menudo, el lupus eritematoso sistémico (LES) se presenta como una
poliartritis crónica y puede confundirse con una artritis reumatoide. • La artritis estípicamente intermitente, puede ser extremadamente
dolorosa y prácticamente nunca es erosiva. • La enfermedad mixta del tejido conjuntivo puede causar una artritis
idéntica
ESCLERODERMIA• Comienza con una tumefacción dolorosa de las manos, y contracturas
precoces.• La combinación de manos hinchadas y fenómeno de Raynaud se
denomina habitualmente enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo debido a que esta enfermedad puede evolucionar a LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo o artritis reumatoide.
ARTRITIS PSORIÁSICA• Tiene típicamente un comienzo pauciarticular, puede evolucionar a
una enfermedad poliarticular que se asemeja a la artritis reumatoide
ARTRITIS GONOCÓCICA• Suele presentarse con fiebre, tenosinovitis y lesiones de piel de
características papular o pustular.
• Debido a que evoluciona en varios días, puede afectar gradualmente una o más articulaciones en forma de artritis francamente purulenta
ARTRITIS VIRAL• Las artritis virales, incluyendo las causadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), pueden causar un importante dolor poliarticular, que a menudo dura semanas o meses• El parvovirus B19• virus de la rubeola10• Sarampion• Hepatitis B
ARTRITIS PAUCIARTICULAR PERIFÉRICA• Se utiliza para describir la artritis que afecta 4 o menos articulaciones
• ARTRITIS PSORIÁSICA• Articulaciones interfalángicas distales• Dedos de salchicha• Asimetrica
ARTRITIS REACTIVA• Ant. conocida como síndrome de Reiter• Asimétrica • Afectación del talón, • Otras entesis o las articulaciones sacroilíacas
FIEBRE REUMÁTICA DEL ADULTO• Produce una enfermedad pauciarticular dolorosa que es más
prominente en las articulaciones grandes de las extremidades inferiores.
GOTA• Se presenta al reumatólogo como una poliartritis crónica no
diagnosticada
• El estudio del líquido sinovial o del material que drena de los tofos establece el diagnóstico
ENFERMEDAD POR DEPÓSITODE PIROFOSFATO CÁLCICO
• Fácil de reconocer cuando se manifiesta como una monoartritis aguda (seudogota), pero puede presentarse de muchas formas, incluso como una poliartritis crónica
ENFERMEDAD DE BEHÇET• Esta enfermedad, muy rara en Estados Unidos, causa en forma
invariable una poliartritis crónica limitada a pocas articulaciones. Se caracteriza por brotes agudos, dolorosos, asociados a manifestaciones orales, genitales u oftálmicas
ARTRITIS ENTEROPÁTICA
• Se trata de una artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal que se caracteriza por afectar las articulaciones grandes de las extremidades inferiores o la columna lumbosacra
POLICONDRITIS RECIDIVANTE• Esta enfermedad generalmente ocasiona una grave inflamación de las
orejas, nariz y de la esclera y se asocia con una artritis pauciarticular de las rodillas o muñecas
Otras• SARCOIDOSIS• ENFERMEDAD DE LYME• ENDOCARDITIS BACTERIANA• ARTROPATÍA AMILOIDE
Poliartritis inflamatorias con afectación axial• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE*• SÍNDROME DE REITER• ARTRITIS ENTEROPÁTICA• ARTRITIS PSORIÁSICA• ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Poliartritis no inflamatoria• ARTROSIS DE LAS MANOS• ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA• ARTROSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES METABÓLICAS• CONDROMALACIA• Otras causas (Obesidad)
Diagnóstico diferencial• ARTRITIS VERSUS ARTRALGIA• TENDINITIS Y ALTERACIONES RELACIONADAS• ALTERACIONES MUSCULARES• POLIMIALGIA REUMÁTICA• VASCULITIS• ENFERMEDADES VASOOCLUSIVAS• ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Diagnóstico diferencial• ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL HUESO Y TUMORES• PERIOSTITIS• FIBROMIALGIA Y SÍNDROMES DE DOLOR PSICOGÉNICO
Bibliografía• Kelley Tratado de Reumatología, septima edición
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