abordaje del paciente con riesgo cv

Capítulo 1: Factores determinantes del riesgo vascular en la población hipertensa Autor: Dr. José Luis Llisterri

science tools © copyright 2009 1

Índice 1. Introducción 2. Influencia de los valores de presión arterial en el riesgo vascular 3. Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular 4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso 5. Bibliografía Objetivo Actualizar los conocimientos necesarios para un tratamiento adecuado del riesgo vascular en el paciente hipertenso en la práctica clínica diaria. 1. Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y un poderoso indicador de riesgo para la supervivencia. En España 1 de cada 3 muertes totales y 1 de cada 2 muertes por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la presión arterial (PA) y la HTA, y como entidad propia lo está con 1 de cada 4 muertes totales y 1 de cada 2,5 muertes cardiovasculares. Datos recientes publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2006) muestran que las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de defunción en nuestro país (Figura 1.1).


Figura 1.1 Principales causas de defunción para todas las edades y sexos en el año

2005 en España

2. Influencia de los valores de presión arterial en el riesgo vascular

Los estudios epidemiológicos demuestran de forma consistente que existe una asociación continua, positiva y lineal entre los niveles de PA y el riesgo de sufrir una ECV, principalmente para el desarrollo de accidente vascular cerebral (AVC). Cuanto mayor es la PA, más posibilidades existen de experimentar un acontecimiento vascular. En las personas de 40 a 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la PA sistólica (PAS) o de 10 mmHg en la PA diastólica (PAD) duplica el riesgo de ECV en todo el rango de PA desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.

La asociación de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular con la PAD está suficientemente demostrada, como se desprende de los resultados del metaanálisis de Mac Mahon (1990) sobre nueve estudios poblacionales prospectivos, que incluyeron más de 400.000 individuos seguidos durante un periodo de observación de 10 años, en el cual se comprobó que las PAD superiores a 105 mmHg estaban asociadas a un riesgo 20 veces mayor de padecer un AVC y a un riesgo 4 veces mayor de padecer un evento coronario comparativamente con los sujetos que tenían PA entre 76 y 84 mm Hg. El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) demostró que los cambios en la PAS predicen mejor las complicaciones cardiovasculares que las elevaciones de la PAD, incluso para valores considerados como HTA ligera o moderada (HTA estadio 1 de la clasificación de la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología), con los cuales el riesgo de


ictus se multiplica por 4 respecto a los pacientes que tienen PAS inferior a 120 mm Hg (Figura 1.2).

Figura 1.2

Aumento del riesgo relativo de mortalidad cerebrovascular en función de las cifras

de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Estudio MRFIT. Pero además, el riesgo de ECV en el paciente hipertenso se incrementa cuando coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), principalmente diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, obesidad y tabaquismo. La presencia de estos factores va a influir decisivamente en el pronóstico al contribuir en el desarrollo de las lesiones vasculares ateromatosas. La valoración conjunta de estos FRCV y de otros permite realizar una estimación del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente. Por ello, esta valoración es recomendada actualmente por las principales guías de práctica clínica para identificar a los individuos de mayor RCV. 3. Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular

La Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)-Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2007 propone una estratificación del RCV (Tabla 1.1), que está basada en los niveles de PA y en la coexistencia de otros factores de riesgo (Tabla 1.2), lesiones en los órganos diana (Tabla 1.3) o trastornos clínicos asociados (Tabla 1.4). Los términos riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado de padecer ECV en 10 años inferior al 15%, del 15-20%, del 20-30% y superior al 30%, respectivamente, según la ecuación de Framingham.


Tabla 1.1

Estratificación del riesgo cardiovascular para valorar el pronóstico *

Presión Arterial (mm Hg)

Otros FR y enfermedades

previas

Normal PAS 120-

129 o PAD 80-84

Normal-alta

PAS 130-139 o

PAD 85-89

Grado 1 PAS 140-

159 o PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-

179 o PAD 100-

109

Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥

110

Sin otros FR Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo adicional bajo

Riesgo adicional moderado

Riesgo adicional alto

1-2 FR Riesgo adicional bajo

Riesgo adicional bajo



Riesgo adicional muy alto

3 o mas FR o LOD o

diabetes






TCA Riesgo adicional alto





*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SM: síndrome metabólico; LOD: lesión de órgano diana. DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular


Tabla 1.2 Factores de riesgo cardiovascular para la estratificación de riesgo*

• Niveles de PAS y PAD

• Presión del pulso (ancianos)

• Edad (H > 55 años, M > 65 años)

• Tabaco

• Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dL o c-LDL > 115 mg/dL o c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dL o TGC > 150 mg/dl

• Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)

• TTOG alterado

• Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado: - H < 55 años - H < 65 años

• Obesidad abdominal (perímetro abdominal): - H ≥ 102 cm - H ≥ 88 cm

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 c-HDL: colesterol HDL; H: hombres; c-LDL: colesterol LDL; M: mujeres; TGC: triglicéridos; TTOG: test tolerancia oral a la glucosa; ECV: enfermedad cardiovascular.


Tabla 1.3 Lesión de órgano diana para la estratificación de riesgo

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)

• Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular

• Velocidad Onda Pulso > 12 m/seg (carótida/femoral)

• Índice tobillo/brazo < 0,9

• Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1, 3-1, 5 mg/dL; M:1, 2-1, 4 mg/dL)

• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H: 22, M ≥ 31 mg/g)

• FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 o Aclar Creat < 60 ml/min

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187


Tabla 1.4 Enfermedad clínica asociada para la estratificación de riesgo*

• Diabetes

• Enfermedad cerebrovascular - Ictus isquémico - Hemorragia cerebral - Ataque isquémico transitorio

• Enfermedad cardíaca - Infarto de miocardio - Angina - Revascularización coronaria - Insuficiencia cardiaca congestiva

• Enfermedad renal - Nefropatía diabética - Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dL) - Proteinuria (> 300 mg/ 24 h)

• Enfermedad vascular periférica

• Retinopatía avanzada - Hemorragia o exudados - Edema de papila


De los factores utilizados en la estratificación del RCV algunos son no modificables como la edad superior a 55 años en varones y la superior a 65 en mujeres, y los antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura; otros son modificables como la dislipidemia y el tabaco. La presencia de diabetes se considera como factor de riesgo independiente por su elevada capacidad de incrementar el riesgo en los individuos que la padecen. Algunos factores son de consideración más reciente como la obesidad abdominal (principal componente del síndrome metabólico), la presión del pulso (en ancianos), la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.Otros FRCV emergentes que deben considerarse para valorar el RCV se reflejan en la figura 1.3.


Figura 1.3 Factores de riesgo clásicos y emergentes

4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso

El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es conseguir la máxima reducción del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y renal. Para ello no solo se debe tratar la HTA reduciendo las cifras de PA, sino que se deben evaluar y controlar todos los factores de riesgo modificables que se hayan identificado y mantener un control aceptable de problemas clínicos asociados. El objetivo terapéutico es conseguir y mantener una PA inferior a 140/90 mmHg. En los pacientes de alto riesgo, que incluyen enfermedad renal, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia cardíaca, el objetivo es lograr una PA inferior a 130/80 (Tabla 1.5).


Tabla 1.5 Objetivos de presión arterial a alcanzar y mantener en la hipertensión*

• Objetivo de control para todos los pacientes: < 140/90 mmHg

• Objetivo de PA < 130/80 en: - Diabetes - Insuficiencia cardíaca - Cardiopatía isquémica - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad renal crónica


La influencia de la lesión de órgano diana, trastornos clínicos asociados o factores emergentes en el riesgo vascular, se analiza específicamente en otros capítulos de este módulo.


5. Bibliografía 1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. http://www.eshonline.org/ 2. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, de Andrés B, Rey J. Mortalidad relacionada con la hipertensión y la presión arterial en España. Med Clin (Barc) 1999; 112: 489-94. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-72. Disponible en URL: http://www.jama.ama-assn.org/ 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7. Hypertension 2003; 42: 1206-52. http://www.jama.ama-assn.org/ 5. Kannel WB. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14: 83-90. 6. MacMahonS, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74. 7. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation 1990; 82: 1616-28. 8. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Hipertensión 2005; 22 (Supl 2):1-84. http://www.seh-lelha.org/ 9.The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension 2006. http:/www.nice.org.uk/ 10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al.; BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004; 328: 634-40.http://www.bhsoc.org/

Capítulo 2: Lesión de Órgano Diana y riesgo CV en la HTA Autor: Dr. Tomás Sánchez Ruiz


Índice 1. Lesión de órgano diana 2. Corazón 2.1. Criterios de voltaje para el diagnóstico de hipertrofia ventricular 2.2. Criterio del producto duración por voltaje 2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT 2.4. Ecocardiograma 3. Vasos sanguíneos 4. Riñón 5. Microalbuminuria 6. Fondo de ojo 7. Cerebro 8. Bibliografía Objetivo Debido a la importancia de la lesión de órganos diana a la hora de determinar el riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso, es necesario buscar detalladamente pruebas de implicación de algún órgano. Estas lesiones son importantes para diagnosticar el riesgo cardiovascular, así como para el seguimiento de los pacientes, con el fin de utilizar objetivos adicionales para evaluar la evolución de los tratamientos. 1. Lesión de órgano diana La lesión de órgano diana sitúa al paciente en un riesgo elevado independientemente del nivel de presión arterial. Los pacientes con mayor riesgo son los que requieren objetivos de control más estrictos y los que más se benefician de una intervención terapéutica. La lesión de órgano diana es una lesión subclínica y se debe identificar, porque probablemente esté en una etapa recuperable, que aún no haya tenido manifestaciones clínicas evidentes, y podamos evitar las complicaciones cardiovasculares. Según las directrices para el tratamiento de la hipertensión de la Sociedad


Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) del 2007, se define como lesión de órgano diana (Tabla 2.1) (1):

Tabla 2.1

• Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma: Sokolow-Lyons > 38 mm; producto de voltaje de Cornell > 2440 mm/ms.

• Hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma: IMVI hombres ≥ 125 g/m2, mujeres ≥ 110 g/m2

• Evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de la placa aterosclerótica vascular.

• Velocidad onda-pulso > 12 mseg (carótida-femoral). • Índice tobillo/brazo < 0,9.

• Ligero incremento de la creatinina sérica (hombres 1,3-1,5 mg/dl; mujeres 1,2-1,4 mg/dl).

• Microalbuminuria (30-300 mg/24h; cociente albúmina-creatinina: hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).

• Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m2 o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min.

2. Corazón La hipertrofia ventricular izquierda es probablemente la lesión más importante en la identificación del riesgo del paciente hipertenso y conlleva graves consecuencias clínicas. Puede ser causa de isquemia miocárdica por una alteración en el balance entre el crecimiento vascular y el propio crecimiento intersticial de fibrosis perivascular. También puede causar alteraciones de la función ventricular en forma de alteración del llenado ventricular, de la función diastólica (porque el ventrículo al ser muy grueso no se relaja adecuadamente) o incluso en fases más avanzadas puede aparecer una alteración de la función contráctil, lo que conlleva que el ventrículo no sea capaz de contraerse adecuadamente. La masa ventricular izquierda aumentada puede ser también un sustrato de arritmias. Como consecuencia de esas alteraciones, la hipertrofia ventricular izquierda puede dar lugar a manifestaciones clínicas como son el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte súbita. La evidencia procedente de los estudios epidemiológicos y de los ensayos clínicos ha puesto de manifiesto cómo la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda disminuye la morbimortalidad cardiovascular en comparación con los pacientes en regresión o con aumento de masa ventricular izquierda (2). El electrocardiograma (ECG) debe formar parte de todas las evaluaciones para detectar isquemia, defectos de la conducción y arritmias. Su sensibilidad para


detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja por la existencia de muchos falsos negativos. 2.1 Criterios de voltaje para el diagnóstico de hipertrofia ventricular En los casos de hipertrofia ventricular ligera, la sensibilidad del criterio de Cornell es ligeramente mayor que la del criterio de Sokolow (14/15 frente a 10/12%), mientras que en los casos de hipertrofia ventricular severa ocurre a la inversa. Otros criterios como el cociente R6/R5 > 1, o la suma de las ondas Q, R y S en todas las derivaciones superior a 120 mm no han demostrado finalmente mejorar la sensibilidad de los criterios clásicos (Tabla 2.2).

Tabla 2.2

Criterios electrocardiográficos basados en voltaje:

Sokolow-Lyon S-V1 + R-V5 o R-V6 ≥ 35 mm

Voltaje de Cornell R en aVL + S en V3 ≥ 28 mm en varones ≥ 20 mm en mujeres

2.2. Criterio del producto duración por voltaje El criterio del producto duración por voltaje ha sido el principal criterio de inclusión en el estudio LIFE. En las guías de la SEH-SEC publicadas en el año 2003, se incluye el criterio del producto del voltaje de Cornell junto con el voltaje de Sokolow, como criterios principales para el diagnóstico de hipertrofia ventricular por ECG. El producto duración de voltaje se puede aplicar a cualquiera de los criterios de voltaje clásicos, es decir, al criterio de Cornell, Sokolow, o a la suma del QRS en las 12 derivaciones (Tabla 2.3).

Tabla 2.3

Producto de voltaje de Cornell ajustado por sexo:

Varones: (R-aVL + S-V3) × duración QRS (mseg)

Mujeres: (R-aVL + S-V3 + 6) × duración QRS (mseg)

El punto de corte para considerar o no hipertrofia ventricular izquierda es de 2440 mV × mseg. La utilización en la práctica clínica de este criterio nos puede permitir detectar casi el triple de casos de hipertrofia ventricular que si utilizamos los criterios de voltaje aislados.


2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT El aumento de la masa ventricular izquierda se acompaña de una prolongación en la despolarización ventricular y, consecuentemente, de una mayor duración del complejo QRS, tanto en hombres como en mujeres, según datos procedentes de la cohorte de Framingham (3). Estudios recientes han demostrado que el segmento QT también se altera significativamente en el contexto de la cardiopatía hipertensiva. 2.4. Ecocardiograma El ecocardiograma es mucho más sensible que el electrocardiograma para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda y predecir el riesgo cardiovascular (4). 3. Vasos sanguíneos Está muy extendido el interés por la disfunción o el daño endotelial como marcadores precoces del daño cardiovascular. Aunque estas investigaciones también han dado lugar a considerables avances en nuestros conocimientos sobre la hipertensión y sus consecuencias, todavía son bastantes escasas las pruebas de que la disfunción endotelial aislada tenga un valor predictivo en la hipertensión (5). No obstante, estudios actuales sobre los marcadores circulantes de la actividad, la disfunción o el daño endotelial (óxido nítrico y sus metabolitos, endotelinas, citoquinas, moléculas de adhesión, etc.) pueden proporcionar pronto tests más simples de la disfunción y el daño endotelial que pueden investigarse de forma prospectiva y quizás utilizar en la práctica clínica, como ya está ocurriendo con la proteína C reactiva (6). 4. Riñón El diagnóstico de daño renal inducido por hipertensión se basa en el hallazgo de un valor elevado de creatinina en suero (107-133 mmol/l, 1,2-1,5 mg/dl), de una reducción (medida o estimada) de la aclaración de creatinina, o en la detección de un aumento de la excreción urinaria de albúmina por debajo (microalbuminuria) o por encima (macroalbuminuria) del límite de los métodos usuales de laboratorio para detectar proteinuria (Figura 2.1).

Figura 2.1


Determinación de la lesión de órgano

• Determinación de microalbuminuria: - Cociente albúmina/creatinina (preferible) - Orina de 24 horas • Determinación de función renal: - Creatinina sérica - Filtrado glomerular estimado

Es frecuente el hallazgo de trastorno de la función renal en un paciente hipertenso, lo que constituye un indicador muy fuerte de futuros episodios cardiovasculares y de muerte por dicha causa (7, 8). Puede llegarse a la producción de insuficiencia renal leve, la cual se ha definido recientemente como valores de creatinina en suero iguales o superiores a 133 mmol/l (1,5 mg/dl) en varones y de 124 mmol/l (1,4 mg/dl) en mujeres (9, 10) , o como el hallazgo de valores estimados de aclaración de la creatinina por debajo de 60 ml/min (11). El cálculo del aclaramiento de creatinina se puede realizar mediante dos ecuaciones matemáticas: la de Cockcroft-Gault (12) (Tabla 2.4) y la del Estudio MDRD (13, 14) (Tabla 2.5).

Tabla 2.4

Aclaramiento de creatinina según Cockcroft-Gault, en varones:

Aclaramiento de creatinina según Cockcroft-Gault, en mujeres:

Tabla 2.5

Aclaramiento de creatinina según MDRD, en varones:


Aclaramiento de creatinina según MDRD, en varones:

GFR: Tasa de filtración glomerular

El daño renal puede ser clasificado de acuerdo con la NKF, Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (KIDOQI) (Tabla 2.6):

Tabla 2.6

Estadio Descripción Tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

- Riesgo incrementado para la enfermedad renal crónica > 60

1 Daño renal con normal o elevada tasa de filtrado glomerular ≥ 90

2 Daño renal con pequeño descenso de la tasa de filtrado glomerular 89-60

3 Moderado descenso de la tasa de filtrado glomerular

59-30

4 Severo descenso de la tasa de filtrado glomerular

29-15

5 Fallo renal < 15 (o diálisis)

5. Microalbuminuria Se ha demostrado que, en pacientes hipertensos no diabéticos, la microalbuminuria predice episodios cardiovasculares (15, 16, 17) incluso por


debajo de los valores umbral actuales (18), y recientemente se ha observado, en un estudio con población general, una relación continuada entre la excreción de albúmina en orina y la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular (19) (Figura 2.2).

Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83

Figura 2.2

La determinación de microalbuminuria puede estar influida por condiciones clínicas que pueden modificarla (Figura 2.3).


Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83

Figura 2.3

6. Fondo de ojo En la actualidad, la mayoría de los pacientes hipertensos presentan de forma precoz hemorragias y exudados (grado 3), y los papiledemas (grado 4) aparecen muy rara vez. Con frecuencia se observan cambios arteriolares de grado 1 y 2, pero no disponemos de pruebas de que estos tengan un valor pronóstico significativo. Una evaluación reciente de 800 pacientes hipertensos mostró que la prevalencia de los cambios de grado 1 y 2 en la retina llegaba hasta el 78% (en contraste con una prevalencia del 43% para las placas en la carótida, del 22% para la hipertrofia ventricular izquierda y del 14% para la microalbuminuria) (20). Por lo tanto, es dudoso que los cambios de grado 1 y 2 en la retina puedan utilizarse como prueba de lesión de órganos diana para estratificar el riesgo cardiovascular global, mientras que no cabe duda alguna de que los grados 3 y 4 son claramente marcadores de complicaciones graves de la hipertensión. 7. Cerebro En la actualidad, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, las técnicas de diagnóstico por la imagen hacen más fácil determinar la existencia, la naturaleza y el emplazamiento de una lesión. Las imágenes con resonancia magnética (IRM) deben realizarse en todos los hipertensos que presentan alteraciones neurológicas, especialmente pérdida de memoria. Dado que las alteraciones cognitivas en ancianos están relacionadas, al menos


parcialmente, con la hipertensión, deben utilizarse con más frecuencia pruebas adecuadas para evaluar la cognición en la valoración clínica de los hipertensos ancianos. 8. Bibliografía


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new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70. 14. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinina [Abstract]. J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828. 15. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421-6. 16. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 2000; 35: 898-903. 17. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1325-33. 18. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002; 20: 353-5. 19. Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ et al for the Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: 1777-82. 20. Cuspidi C, Macca G, Salerno M, Michev L, Fusi V, Severgnini B y cols. Evaluation of target organ damage in arterial hypertension: which role for qualitative funduscopic examination? Ital Heart J 2001; 2: 702-6.

Capítulo 3: Enfermedades Clínicas Asociadas y riesgo CV en la HTA Autores: Dr. Francisco Javier Alonso Moreno Dra. Ana María Rodríguez Martín Dra. María del Carmen García Bajo


Índice 1. Condiciones clínicas asociadas (CCA) en la hipertensión arterial 2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso 3. Bibliografía Objetivo Las condiciones clínicas asociadas (CCA) condicionan sobremanera el riesgo cardiovascular absoluto del paciente hipertenso, por ello es necesario considerar globalmente los valores de presión arterial y la coexistencia de las mismas. El objetivo de este capítulo es actualizar los conocimientos necesarios para un tratamiento adecuado del riesgo vascular en el paciente hipertenso con trastornos clínicos asociados. 1. Condiciones clínicas asociadas (CCA) en la hipertensión arterial Las enfermedades cardiovasculares (ECV) explican por sí mismas más del 45% de las muertes en los países desarrollados. El significado de factor de riesgo cardiovascular (FRCV) tiene dos acepciones, una más general, para indicar cualquier condición relacionada con el riesgo de presentar alguna de las ECV más frecuentes como la cardiopatía isquémica, accidentes vasculares aterotrombóticos, ateromatosis de las arterias renales, trombosis de la arteria central de la retina y claudicación intermitente. Otra, más específica habitualmente referida al riesgo coronario, para designar a determinados signos biológicos, estilos de vida o hábitos adquiridos que son más prevalentes entre los candidatos a presentar cardiopatía coronaria en el futuro (1). Entre las CCA a la hipertensión arterial (HTA) figuran:

• Enfermedad renal. El diagnóstico de daño renal producido por la HTA se basa en el hallazgo de una elevación de la creatinina sérica, una disminución (medida o estimada) del aclaramiento de creatinina, o en la detección de una elevada excreción urinaria de albúmina (proteinuria). Se ha definido la insuficiencia renal ligera como valores de creatinina ≥ 1,5 mg/dl en varones o ≥ 1,4 mg/dl en mujeres, o como el hallazgo de un aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min. Se puede estimar el aclaramiento de creatinina, sin disponer de una muestra de orina de 24 horas, a partir de ecuaciones, corregidas para la edad, sexo y tamaño corporal (1, 2, 3).

• Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila. Los grados 3 y 4 de Wagener en el fondo de ojo se consideran complicaciones graves de la HTA. Se están desarrollando métodos más selectivos para investigar el daño ocular causado por la hipertensión (4).


• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio. El ictus representa una de las principales causas de mortalidad en los países occidentales. En España es la primera causa de mortalidad entre las mujeres. La reducción de la presión arterial es el principal objetivo en la prevención del ictus, tanto para la prevención primaria como para la secundaria. La disminución del riesgo es proporcional a esa reducción, siendo menor la incidencia de ictus cuanto mayor es su descenso. La corrección de la presión arterial debe hacerse progresivamente, evitando descensos bruscos (5).

• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva. La HTA aumenta el riesgo de padecer un episodio coronario, pudiendo presentarse cualquier manifestación clínica de cardiopatía isquémica. También se asocia a un aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes que padecen cardiopatía isquémica, y a un peor pronóstico en general, tras un infarto de miocardio, con una mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad (6, 7).

• Arteriopatía periférica. La arteriopatía periférica es una expresión local de la enfermedad aterosclerótica sistémica con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes que la sufren. La HTA, la dislipemia, la diabetes y el consumo de tabaco son sus factores de riesgo más importantes. La prevención de esta enfermedad se hace mediante la modificación y el control intensivo de esos factores, la práctica de ejercicio regular y la adición de un antiagregante plaquetario (8).

Las CCA según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007 (9) se presentan en la tabla 3.1. Condiciones clínicas asociadas en la hipertensión arterial según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007


Tabla 3.1 Condiciones clínicas asociadas en la hipertensión arterial según la Guía

de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007

Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal

Nefropatía diabética

Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)

• Ictus isquémico • Hemorragia cerebral • AIT

Proteinuria > 300 mg/24 h

Enfermedad cardíaca Enfermedad vascular periférica

Retinopatía avanzada • Infarto de miocardio • Angina • Revascularización coronaria • ICC

• Hemorragias o exudados • Edema de papila

AIT: accidente isquémico transitorio, ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso • La Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Sociedad Internacional de Hipertensión (10) valora el riesgo a los 10 años de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio y cerebral fatal o no fatal), considerando riesgo bajo como < 15%, medio 15-20% y alto > 20%, realizando la estratificación del mismo en función del grado de HTA, la presencia de condiciones clínicas asociadas, la lesión de órganos diana, y el número de factores de riesgo presentes; incluye la obesidad y el sedentarismo como FRCV y considera a la diabetes méllitus como un proceso clínico asociado. Es un método sencillo que puede memorizarse, en su contra podemos decir que es una guía orientada exclusivamente al paciente hipertenso (Tabla 3.2).


Tabla 3.2 Tabla para la estratificación del riesgo cardiovascular, según la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de

Hipertensión

HTA grado I 140-59/90-99

HTA grado II 160-79/100-109

HTA grado III >=180/110

Ausencia de factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

1 ó 2 FR Riesgo medio Riesgo medio Riesgo alto > 2 FR ó LOD ó CCA Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto

Veánse en el texto los distintos factores de riesgo, las lesiones de órgano diana y las

condiciones clinicas asociadas. FR: factor de riesgo; LOD: lesión de órgano diana; CCA: condición clínica asociada

• La Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (6, 7, 9, 11) añade dos columnas a la de la Organización Mundial de la Salud considerando también a los sujetos no hipertensos (Tabla 3.3).


Tabla 3.3 Estratificación del riesgo para valorar el pronóstico según la Guía de la

Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología(SEH-SEC), 2007

Presión arterial (mm/Hg)

Otros FR y enfermedades

previas

Normal

PAS 120-129 o PAD

80-84

Normal-alta

PAS 130-139 o PAD

85-89

Grado 1

PAS 140-159 o PAD

90-99

Grado 2

PAS 160-179 o PAD

100-109

Grado 3

PAS = 180

o PAD = 110

Sin otros FR Riesgo

promedio Riesgo

promedio

Riesgo adicional

bajo


Riesgo adicional

alto

1-2 FR Riesgo

adicional bajo

Riesgo adicional

bajo




3 o mas FR o AOD ó Diabetes


Riesgo adicional

alto

Riesgo adicional

alto

Riesgo adicional

alto


CCA Riesgo

adicional alto





FR: factores de riesgo; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica, AOD:

afectación de órganos diana; CCA: condiciones clínicas asociadas Riesgo añadido bajo: < 15%; moderado: 15-20%; alto: 20-30%; muy alto:> 30%;

< 4%; 4-5%; 5-8%; > 8% SCORE

El riesgo adicional normal, moderado, alto y muy alto se ajusta a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular a los 10 años de < 15%, 15-20%, 20-30% y > 30%, respectivamente, según los criterios de Framingham, o a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular mortal < 4%, 4-5%, 5-8% y > 8%, respectivamente, de acuerdo con los gráficos del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). En la Guía SEH-SEC 2003 se incluyó la obesidad abdominal y la proteína C reactiva ultrasensible, considerando valores iguales o superiores a 1 mg/dl como factor de riesgo. Desaparecen las fases I y II de la retinopatía hipertensiva (signos de cruce) como signos de afectación orgánica. Los FRCV incluidos en la Guía SEH-SEC 2007 se muestran en la tabla 3.4. Cabe destacar, como nuevas incorporaciones, el papel de la presión de pulso en ancianos, la importancia de presentar glucemia basal alterada, el test de sobrecarga oral de glucosa alterado, la presencia de albuminuria como signo de afectación orgánica. Entre las lesiones de órganos diana se han incluido en esta Guía 2007, la velocidad de la onda de pulso > 12 m/seg (carótida-femoral),


el índice tobillo/brazo < 0,9 y el filtrado glomerular (FG) estimado < 60 ml/min/1,73m2 o aclaración de creatinina <60 ml/min. Las condiciones clínicas asociadas se han presentado en la tabla 3.1, destacando el papel de la proteinuria como enfermedad renal (condición clínica asociada). Como se puede observar en la tabla 3.3, los pacientes con CCA tienen un riesgo cardiovascular muy alto a partir de cifras de presión arterial de 130 mmHg de sistólica y/o 85 mmHg de diastólica. Los pacientes con valores de presión arterial más bajos (120-129 mmHg de sistólica y/o 80-84 mmHg de diastólica) y CCA tienen un riesgo añadido alto. Por consiguiente, en los individuos que presentan CCA se debe intentar alcanzar y mantener valores de presión arterial por debajo de 120/80 mmHg, para ello se recomienda tratamiento con fármacos antihipertensivos; en muchos casos se va a precisar el uso de combinaciones de hipotensores.


Tabla 3.4 Factores que influyen en el pronóstico según la Guía de la Sociedad

Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007

FRCV para la estratificación del riesgo AOD

• Niveles de PAS y PAD. • Presión del pulso (ancianos). • Edad (H > 55 años, M > 65 años). • Tabaco. • Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dl o c-LDL > 115 mg/dl o c-HDL en H < 40 , M < 46 mg/dl o TGC > 150 mg/dl. • Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl). • TTOG alterado. • Historia de ECV prematura en familiar de 1.er grado: H < 55 años, M < 65 años • Obesidad abdominal (perímetro abdominal): – H ≥ 102 cm – M ≥ 88 cm

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). • Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. • Velocidad onda pulso > 12 m/seg (carótida-femoral) • Índice tobillo/brazo < 0,9. • Ligero incremento de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl). • Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H : 22, M ≥ 31 mg/g). • FG estimado < 60 ml/min/1,73m2 o Aclar Creat <60 ml/min.

Diabetes mellitus CCA

• Glucosa plasmática basal ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) • Glucosa plasmática postprandial ≥ 198 mg/dl (11,0 mmol/l)

• Enfermedad cerebrovascular – Ictus isquémico – Hemorragia cerebral – Ataque isquémico transitorio • Enfermedad cardíaca – Infarto de miocardio – Angina – Revascularización coronaria > – Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedad renal – Nefropatía diabética – Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) – Proteinuria (> 300 mg/24 h) • Enfermedad vascular periférica • Retinopatía avanzada – Hemorragias o exudados – Edema de papila

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; CCA: Condiciones clínicas asociadas; AOD:

afectación de órganos diana; V: varones; M: mujeres; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol LDL; c-HDLc colesterol HDL; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor íntima-

• Modelo SCORE (11, 12). La tabla de riesgo basada en el estudio SCORE deriva de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos, y predice


cualquier tipo de evento aterosclerótico mortal (eventos cardiovasculares mortales a lo largo de 10 años). En el modelo SCORE se incluyen los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica; y uno de los dos siguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, es decir, riesgo cardiovascular fatal, el umbral de alto riesgo se establece en ³ 5%, en lugar del ³ 20% usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables, y como se comentaba anteriormente en este capítulo, han sido adoptadas por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Las tablas de bajo riesgo se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; las tablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto de países de Europa. Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo de 10 años, se debe buscar en la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad y hábito tabáquico. A continuación, se localiza la celda de la tabla más próxima a la presión arterial sistólica (mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl), ver tabla 3.5.


Tabla 3.5 Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tablas para

países europeos de bajo riesgo

Conclusiones

• Los pacientes que presentan CCA (enfermedad cardiovascular establecida) tienen un riesgo cardiovascular alto. La recomendación general de prácticamente todas las guías clínicas es la de alcanzar cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes, ECV o con nefropatía. Cifras inferiores a 125/75 mmHg podrían tener un efecto beneficioso adicional en aquellos pacientes con proteinuria superior a 1 g/día.

• Los demás pacientes deben ser estratificados, según sus cifras de presión arterial y FRCV, descartando la presencia de lesiones de órgano diana, tratadas en otro capítulo de esta publicación. En los casos en los que el hipertenso no presente aún este tipo de lesiones, las tablas de riesgo pueden orientar al médico de familia en el tratamiento de los mismos, aportando una aproximación al riesgo cardiovascular de estos pacientes.

• Respecto a qué tabla elegir, en primer lugar mencionar las características o condiciones que debería cumplir una tabla ideal: que


sea fácil de aplicar, que este basada en una población española o similar a la nuestra, que valore el riesgo cardiovascular y no solo el coronario, y a su vez que maneje el máximo número de variables de interés clínico, teniendo en cuenta además la diabetes, realizando una auténtica evaluación integral del paciente, no estando solo enfocadas al paciente hipertenso. El método que cumple con la mayoría de las características arriba mencionadas es el SCORE, aceptado como método de referencia de cuantificación de riesgo cardiovascular por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC).

3. Bibliografía


1. http://www.sepeap.es/Hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/VOL101/M1010205.pdf (Pose A. ¿Qué significa factor de riesgo cardiovascular? Med Clin (Barc) 1993; 101: 58-9). 2. http://www.annals.org/cgi/content/abstract/130/6/461 (Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70). 3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&list_uids=7922240&dopt=Citation (Ruilope LM, Rodicio JL. Clinical relevance of proteinuria and microalbuminuria. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 962-7). 4. Minematsu K, Omae T. Detection of damage to the brain. En: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL (eds.): Hypertension. London: McGraw Hill International; 2001, pp. 63-71. 5. Blood Pressure Lowering Trialists (BPLT). Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. 6. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. 7. www.samfyc.es/modules/guia2003/pdf/Guia2003AP.pdf (Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología). 8. Carrasco E. Hipertensión Arterial y Arteriopatía Periférica. En: Grupo de trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Evidencias en el manejo terapéutico de la Hipertensión Arterial. Madrid: Univadis; 2004.p.93-102. 9. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87. 10. www.infodoctor.org/rafabravo/who.pdf (Guía de la OMS). 11. www.seh-lelha.org/ (página de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la hipertensión arterial). 12. http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1135-57272004000400002&script=sci_arttext (Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular).


13. www.seh-lelha.org/pdf/guia05_3.pdf (Estratificación del riesgo cardiovascular, tabla del estudio SCORE).

Capítulo 4: Interés actual de la automedida de presión arterial (AMPA) y de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en la estratificación del riesgo CV Autor: Dr. Juan Antonio Divison Atención Primaria. Grupo GEVA. Albacete


Índice 1. Inconvenientes de las medidas clínicas de presión arterial 2. Medidas domiciliarias de la presión arterial 3. Monitorización ambulatoria de la presión arterial 4. Bibliografía

Objetivos El objetivo de este tema es conocer las posibles utilidades actuales de la automedida domiciliaria de la presión arterial y de su monitorización ambulatoria para el diagnóstico y evaluación correctos del paciente hipertenso y para clasificar al paciente en función de su riesgo cardiovascular. Con ello, el médico estará más capacitado para tomar decisiones respecto a estos pacientes. 1. Inconvenientes de las medidas clínicas de presión arterial A nivel poblacional las medidas de presión arterial (PA) en la clínica han puesto de manifiesto la relación lineal y continua de la PA con la morbimortalidad cardiovascular; sin embargo, a nivel individual, aun asumiendo que la medida de la PA se realiza en condiciones estandarizadas, su valor es limitado: representa un valor de PA aislado, en una situación determinada que no es la habitual del paciente, no aporta información de la variabilidad de la PA y, por tanto, dicha medida es poco representativa de la PA que soporta el individuo a lo largo de las 24 horas del día.

Por otra parte, con esta técnica de medición no se evita la reacción de alerta de la consulta, por lo que no es capaz de diagnosticar la hipertensión clínica aislada o de bata blanca (HBB) y tampoco permite identificar a los pacientes con HTA de BB inversa (normotensión de BB) o HTA enmascarada. Según estudios, la prevalencia de HBB oscila entre el 15-30% y la de HTA enmascarada entre un 4-20%.

Consecuencia de todo lo mencionado es que este método diagnóstico clasifica mal a los hipertensos, lo que sugiere que en un individuo concreto su valor predictivo es limitado.

En cuanto a la información que se obtiene con las presiones clínicas del grado de control de hipertensos tratados esta también es limitada como consecuencia del proceso de variabilidad de la PA y por estar basada en una toma de PA aislada en un momento del día determinado; por ello, tampoco es el método ideal para la evaluación de los pacientes que siguen tratamiento farmacológico. No podemos discriminar con esta técnica a los pacientes pseudorrefractarios (mal controlados en la consulta y que no confirman el mal control fuera de la clínica), ni caracterizar la respuesta al tratamiento durante las 24 horas del día.


Dicha respuesta al tratamiento se puede subestimar por el efecto bata blanca, pero también se puede sobrestimar si la medida de la PA se hace cerca del efecto pico del medicamento y, además, en ningún caso nos aporta información del efecto residual del fármaco (al final del intervalo de dosificación), a no ser que hagamos venir al paciente a primera hora de la mañana sin haber tomado la medicación (aspecto interesante, ya que a primeras horas de la mañana se da la mayor incidencia de eventos cardiovasculares).

Tabla 4.1 Limitaciones de la medida de la PA en la clínica

No evita sesgos del observador ni del equipo de medida

No informa de la variabilidad de la PA

No evita la reacción de alerta de la consulta: - No diagnostica la HTA clínica aislada - No identifica a los hipertensos pseudorrefractarios

No diagnostica la HTA enmascarada

Así pues, la medida de la PA en la clínica a nivel individual presenta limitaciones importantes (Tabla 4.1) y no siempre clasifica bien a los hipertensos, ni identifica a los pacientes de más riesgo, motivo por el cual, como ya reconoce la Sociedad Europea de Hipertensión (1), hay que utilizar métodos alternativos, como son la automedida de la PA (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para identificar a los pacientes de más riesgo. 2. Medidas domiciliarias de la presión arterial La AMPA realizada con un aparato electrónico validado y calibrado evita el sesgo del observador al hacer la medición; además, al permitir hacer determinaciones repetidas y promediar un número determinado de ellas, aumenta su precisión, por lo que su exactitud y reproducibilidad son superiores a las de las PA medidas en la clínica.

Esta técnica de medición de la presión arterial es capaz de darnos información complementaria del proceso de variabilidad, ya que permite hacer tomas en momentos y en ambientes diferentes y, por tanto, los valores medios obtenidos son más representativos que los valores de presión arterial de un individuo a lo largo del día. También son muy reproducibles, lo que permite clasificar mejor a los sujetos según sus valores de PA.

Dada la mayor exactitud diagnóstica con respecto a las PA clínicas, probablemente sea de interés su utilización de forma rutinaria en las consultas


de atención primaria para confirmar el diagnóstico de hipertensión mantenida, sobre todo en los casos de incertidumbre diagnóstica.

Por otra parte, las automedidas domiciliarias también nos identifican a los pacientes con hipertensión clínica aislada (PA clínica > 140/90 mmHg y PA domiciliaria < 135/85 mmHg) y a los pacientes (normotensos o hipertensos) con fenómeno de bata blanca (diferencias > 20/10 mmHg). Diferentes estudios (3-5), al compararla con la MAPA, han evidenciado una buena especificidad y un valor predictivo negativo alto, pero una menor sensibilidad y un menor valor predictivo positivo, por ello algunos autores recomiendan todavía el uso de la monitorización ambulatoria en casos de incertidumbre diagnóstica. Hoy día, las sociedades científicas recomiendan el uso de la AMPA domiciliaria como test de cribado de la HBB; si es positivo (> 135/85 mmHg) sugieren control domiciliario de la PA y si este es negativo (PA domiciliaria < 135/85 mmHg) sugieren, sobre todo en casos de duda (AMPA: 125-135/76-85 mmHg), confirmar el diagnóstico de HTA de BB con la MAPA (algoritmo de Pickering. Figura 4.3) Dada su elevada especificidad y escaso coste sí parece muy indicada en el seguimiento de los pacientes diagnosticados como hipertensos de bata blanca.

La HTA enmascarada (PA clínica < 140/90 mmHg y PA domiciliaria > 135/85 mmHg), fenómeno poco conocido y estudiado y cuyo riesgo parece ser superior incluso al de los hipertensos (6), también puede ser diagnosticada con la AMPA domiciliaria.

En función de los valores de la PA en la clínica (PAC) y de los valores de la AMPA, los pacientes pueden ser clasificados como: verdaderos hipertensos (HTA mantenida), HTA clínica aislada, HTA enmascarada y verdaderos normotensos (normotensión) (Tabla 4.2).

Tabla 4.2 Clasificación de la HTA según PAC y AMPA

PA clínica \ AMPA ≥ 140/90 mmH < 140/90 mmHg

≥ 135/85 mmHg HTA mantenida HTA enmascarada

< 135/85 mmHg HTA clínica aislada Normotensión

Todo lo mencionado puede estar relacionado con el mayor valor pronóstico de la AMPA con respecto a la PAC. Diferentes estudios han observado una mejor correlación de la AMPA con la afectación de órganos diana (hipertrofia del ventrículo izquierdo, grosor de la íntima media, etc.) 7-13 y un valor predictivo superior en cuanto a riesgo de enfermedad cardiovascular 14, 6.


En el estudio de Ohasama (7) se puso de manifiesto una asociación significativa de la PA sistólica (PAS) automedida con la morbimortalidad CV, no ocurriendo lo mismo con la PA diastólica (PAD), y esta asociación no se observó con las medidas clínicas de la PA; por cada aumento de 10 mmHg de la PA sistólica (PAS) clínica se observó un aumento del 8% de riesgo de enfermedad CV y para ese mismo aumento de PAS domiciliaria el aumento del riesgo fue del 19%. En el estudio SHEAF (6) observaron con la AMPA domiciliaria que por cada 10 mmHg de incremento de la PAS automedida el riesgo de enfermedad CV aumentaba un 17,2% y por cada 5 mmHg de incremento de la PAD automedida el riesgo aumentaba un 11,7%. En el mismo estudio, con el mismo incremento de la PA clínica no se observó un incremento significativo del riesgo CV. Los autores de ambos estudios hacen referencia al mayor valor predictivo de la AMPA con respecto a la PAC y sugieren que la AMPA debería ser recomendada de forma rutinaria en el seguimiento de los pacientes hipertensos.

En cuanto a la evaluación de los pacientes hipertensos en tratamiento, las medidas domiciliarias dan información más completa que las presiones clínicas, informan del grado de control en el domicilio y en momentos diferentes permitiendo caracterizar mejor la respuesta al tratamiento en distintos momentos del día. Permiten identificar a los pacientes pseudorrefractarios, evitando sobretratamientos innecesarios, y nos dan información del efecto residual del fármaco, lo que permite valorar el verdadero grado de control al detectar pacientes no controlados en las primeras horas de la mañana.

Son escasos los estudios que evalúan el grado de control con AMPA. Aylett et al. (15) en un estudio realizado en 660 pacientes encontraron una prevalencia de HTA clínica aislada del 27% y de 258 hipertensos mal controlados un 17% tenían presiones domiciliarias normales (a un 24% de ellos se les redujo o retiró el tratamiento). Datos del PAMELA (16) indican un peor control con medidas clínicas de PA (29,9% para la PAS y un 41,5% para la PAD) que con AMPA (38,3% y 54,6%) o con MAPA (50,8% y 64,9%). Lou Arnal et al. (17) describen que, a pesar del aparente mal control en la consulta, al evaluar durante un año a los pacientes con AMPA el tratamiento antihipertensivo no se modificó en el 57,7% de los pacientes y se redujo en el 33,3% de ellos.

Las posibles utilidades de las medidas domiciliarias podrían ser las que quedan resumidas en la Tabla 4.3.


Tabla 4.3 Indicaciones de las automedidas domiciliarias

En el diagnóstico de la hipertensión

- Confirmar diagnóstico de la HTA mantenida - Diagnóstico de la HTA de bata blanca - Diagnostico de HTA enmascarada

En la evaluación del tratamiento

- Confirmar el mal control de la HTA - Diagnóstico de hipertensión pseudorrefractaria - Valorar el efecto residual del tratamiento - Diagnóstico de hipotensiones con el tratamiento

3. Monitorización ambulatoria de la presión arterial Hoy día, podríamos considerar a la MAPA como el método de referencia («estándar oro») para el diagnóstico y evaluación correctos de los pacientes hipertensos. Esta técnica de medida de la PA, al promediar un número elevado de medidas, es reproducible y representativa de los valores de PA de un individuo durante las 24 horas del día. Por otra parte, diferentes estudios han observado que los valores de la MAPA se correlacionan mejor que la PA clínica con la lesión de órganos diana y con la morbimortalidad CV, por lo que su valor pronóstico es más elevado.

Una limitación de la MAPA es el coste económico que supone, lo que hace difícil la generalización de su uso en la práctica clínica diaria.

Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA enmascarada clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA (Tabla 4.2) y, además, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identificar a pacientes que no descienden su PA durante el sueño (no dipper), que son pacientes con más riesgo. En el estudio PIUMA (18) se observó que el riesgo de episodios CV fatales o no fatales era de 0,47 para los normotensos, 0,49 para los hipertensos de BB, 1,70 para los hipertensos dipper (descienden su PA por la noche) y de 4,99 para los hipertensos no dipper. En este estudio los autores sugieren que es posible estratificar el riesgo de los hipertensos esenciales con la MAPA independiente de la PA clínica.

En función de la reducción porcentual de la PA durante el sueño con respecto al período de vigilia se puede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper, riser y dipper extremo (Tabla 4.4).


Tabla 4.4 Clasificación de los hipertensos en función de la reducción de PA durante

el sueño

Patrón Diferencia porcentual de la PA noche/día

Descenso normal (dipper) Descenso insuficiente (no dipper) Elevación (riser) Descenso extremo (dipper extremo)

10-20% 0-10% > 0%

> 20%

En algunos estudios, como el de Kario et al. (19), se ha podido observar que los pacientes dipper extremo tienen un peor pronóstico que los dipper. Por tanto, la MAPA es capaz de estratificar riesgo más allá de la PA clínica diferenciando a pacientes con HTA de BB, HTA enmascarada y a pacientes dipper o no dipper; en definitiva, es capaz de identificar a aquellos pacientes con más o menos riesgo de tener un episodio cardiovascular en el futuro. En las figuras 4.1 y 4.2 se pueden observar los diferentes riesgos según la clasificación de los pacientes con MAPA.


Figura 4.1 Valor pronóstico según los diferentes tipos de HTA

Figura 4.2

Valor pronóstico según el descenso nocturno de la PA

Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración de HTA resistente, definida como un aumento persistente de la PA clínica (> 140/90 mmHg) a pesar del uso de tres o más clases de fármacos antihipertensivos. Diferentes estudios han observado que entre un 24-78% de los pacientes (según diferentes criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con HTA resistente experimentan la conocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno de bata blanca) por lo que la MAPA parece poco menos que obligada para confirmar el diagnóstico en estos pacientes. En este caso se podría también utilizar la AMPA como test de cribado y si la PA domiciliaria es elevada no se necesitaría la MAPA, pero si la PA domiciliaria es «normal» (125-135/76-85 mmHg) habría que confirmar el diagnóstico de HTA resistente con la MAPA. En la Figura 4.3 se puede observar la propuesta de Pickering TG et al. (20) para la utilización de AMPA y/o MAPA en el diagnóstico de la HTA.


AMPA y MAPA en la evaluación del paciente hipertenso

PA clínica

Seguimiento anual AMPA HTA

MAPA

<140/90 >140/90

<125/76 >135/85

125-135

76-85

<130/80 >130/80

HTA severa

LOD

Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9

Figura 4.3 Utilización de la AMPA y/o MAPA en el diagnóstico de la HTA

Dos aspectos importantes, tanto de la AMPA como de la MAPA, son los valores que van a definir la HTA con cada método de medida y los aparatos electrónicos a utilizar.

En la Tabla 4.5 se especifican los valores de normalidad actualmente aceptados para la AMPA y la MAPA.

Tabla 4.5 Valores de normalidad con MAPA y AMPA

Límites de normalidad

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

MAPA

- Actividad - Sueño - 24 horas

< 135-130 < 120 < 130

< 85 < 70 < 80

AMPA < 135-130 < 85


En cuanto a los aparatos a utilizar se recomienda que sean validados y que estén calibrados. En la web de la Sociedad Británica de Hipertensión se pueden consultar los aparatos que están validados (www.bhsoc.org/bp-monitors/automatic) así como en www.dableducational.com. Para más información, en la web de la Sociedad Española de HTA (www.seh-lelha.org) se puede acceder a las diferentes guías de hipertensión de la Sociedad Española, Europea y Americana que especifican las recomendaciones actuales de uso de AMPA y MAPA.


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Capítulo 5: Eficacia del tratamiento de la HTA en el riesgo cardiovascular Autor: Dr. Vivencio Barrios Alonso


Índice

1. Introducción 2. Clasificación de la HTA 3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular 4. Objetivos terapéuticos 5. Elección del tratamiento 6. Bibliografía

Objetivos

En este tema se revisa la importancia de la aproximación global del paciente hipertenso como medio para disminuir el riesgo cardiovascular total.

1. Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo. Su presencia aumenta la morbimortalidad cardiovascular, incluso con pequeñas elevaciones por encima de la presión arterial (PA) óptima (1-3). Ya en 1990, MacMahon et al. demostraron que la reducción en las cifras de PA disminuía el riesgo de presentar un evento cardiovascular (4). Aunque el control de la PA es un objetivo básico, las guías de práctica clínica establecen que el tratamiento de los pacientes hipertensos debe además disminuir el riesgo cardiovascular global mediante un abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo en su conjunto (1, 3, 5, 6). Esto adquiere especial relevancia en nuestro medio, dado que la mayoría de los pacientes hipertensos que acuden diariamente a consulta son de riesgo elevado, y no solo en atención especializada (7), sino incluso en atención primaria (8-10). Se ha demostrado que son precisamente los hipertensos de alto riesgo los que más se favorecen de un control adecuado de PA y los que habitualmente están peor controlados (11).

2. Clasificación de la HTA En la tabla 5.1 se muestra la clasificación de la HTA según las últimas guías europeas (1). Como se puede observar, se establecen 3 grados de HTA según los niveles de PA. Además clasifican como una categoría independiente la HTA sistólica aislada. Esto es importante porque la HTA sistólica aislada es la forma más común de HTA en el anciano y constituye un factor de riesgo


independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (12, 13). Las guías europeas establecen la categoría de presión normal alta (PA sistólica 130-139 mmHg y diastólica 85-89 mmHg) previa al diagnóstico de HTA, que tendría su posible equivalente con la categoría de prehipertensión del JNC-7 (PA sistólica 120-139 mmHg y diastólica 80-89 mmHg). La trascendencia de ambas es que se han asociado con un aumento en la morbimortalidad cardiovascular. Además, al igual que ocurre con la HTA, se asocian a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo (14).

Tabla 5.1. Clasificación hipertensión arterial según las guías europeas (1)

Niveles de PA PAS (mmHG) MAD (mmHG)

Óptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90

PA: Presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica, HTA: hipertensión arterial

Como se comentó anteriormente, además de valorar al paciente hipertenso desde sus cifras de PA, hay que tener en cuenta la coexistencia de otros factores de riesgo, lesiones de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, ya que su presencia aumenta de manera significativa el riesgo cardiovascular, y cuanto mayor sea el riesgo, más enérgico e intensivo debe ser el tratamiento (Tabla 5.2). En las tablas 5.3 y 5.4 se indican cuáles son los factores de riesgo, lesión de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, así como sus definiciones.


Tabla 5.2 Clasificación para la estratificación del riesgo cardiovascular total

(adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

Otros factores de riesgo y

antecedentes de enfermedad

Normal PAS 120-129

o PAD 80-84

mmHg

Normal- elevada PAS

130-139 o PAD

85-89 mmHg

Grado 1 PAS 140-159

o PAD 90-99

mmHg

Grado 2 PAS 160-179

o PAD 100-109

mmHG

Grado 3 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

mmHg

Sin otros factores de riesgo

Riesgo de referencia

Riesgo de referencia

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido alto

Uno o dos factores de riesgo





Riesgo añadido elevado

Tres o más factores de riesgo o SM o LOD o diabetes






Enfermedad clínica asociada






SM: síndrome metabólico; LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica

Tabla 5.3 Definición factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus y síndrome

metabólico (adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

Diabetes mellitus

• Glucosa plasmática basal ≥ 126 mg/dl • Glucosa plasmática postprandial > 198 mg/dl

Síndrome metabólico

Factores de riesgo cardiovascular

• Valores de presión arterial sistólica y diastólica • Valores de presión de pulso (en ancianos) • Edad: V > 55 años, M > 65 años • Tabaquismo • Dislipemia: - CT > 190 mg/dl - LDL-c > 115 mg/dl - HDL-c V < 40 mg/dl, M < 46 mg/dl - TG > 150 mg/dl • Glucosa plasmática en ayunas (102-125 mg/dl) • Prueba de tolerancia a la glucosa alterada • Historia familiar de ECV precoz (varón antes de 55 años, mujer antes de 65 años) • Obesidad abdominal (perímetro abdominal V > 102 cm, M > 88 cm)

3 o más de los siguientes criterios (según las definiciones anteriores): Obesidad abdominal Hipertrigliceridemia Colesterol-HDL disminuido Glucosa en ayunas alterada Presión arterial ≥ 130/85 mm/Hg

ECV: enfermedad cardiovascular; V: varón; M: mujer; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol LDL; c-HDL: colesterol HDL; TG: triglicéridos.


Tabla 5.4 Definición lesión de órgano diana y enfermedad cardiovascular y renal

establecida (adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Lesión de órgano diana

• Hipertrofia ventricular izquierda - ECG (Sokolow Lyons > 38 mm, Cornell > 2440 mm x ms) - Ecocardiograma (IMVI: V ≥ 125, M ≥ 110 g/m2 ) • Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo ≥ 0.9 mm) o placas de aterosclerosis • Velocidad onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s • Índice tobillo/brazo < 0.9 • Elevación ligera de la creatinina (Varón 1.3-1.5, Mujer 1.2-1.4 mg/dl) • Disminución del filtrado glomerular estimado (<60 ml/min/1.73 m2) • Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina: Varón ≥ 22, Mujer ≥31 mg/g)

• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio • Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria (> 300 mg/24 h) o insuficiencia renal (creatinina Varón > 1.5, Mujer > 1.4 mg/dl) Arteriopatía periférica Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila

ECG: electrocardiograma; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor íntima-media

3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular

La detección de lesión preclínica o enfermedad clínica asociada exige un tratamiento global y más intensivo en el hipertenso de alto riesgo cardiovascular. La evidencia existente confirma cómo la elección y la intensidad del tratamiento pueden conferir una protección adicional en los pacientes con lesión de órgano diana.

En la figura 5.1 los resultados del metaanalisis de Verdecchia muestran como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se acompaña de una disminución por 4 en la incidencia de eventos cardiovasculares. De hecho, el riesgo en los pacientes que han regresado se aproxima al de aquellos que nunca tuvieron HVI (15).


Figura 5.1 Efecto de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda sobre la

incidencia de eventos cardiovasculares (15) Y en este sentido, los resultados procedentes del estudio LIFE (Tabla 5) demuestran como la mayor regresión de la HVI electrocardiográfica se acompaña de una menor incidencia de eventos cardiovasculares, en especial del accidente cerebral isquémico (16)

Tabla 5.3 Resultados del estudio LIFE (16)

Ajustado* No ajustado Losartán (n =

4.605) Atenolol (n =

4.588) RRR (%) P RRR (%) P

Criterio principal combinado**

508 588 13 0,021 -15 0,009

Mortalidad CV 204 234 -11 0,206 -13 0,136

Accidente vascular cerebral

232 309 -25 0,001 -26 0,0006

Infarto de miocardio 198 188 +7 0,491 +5 0,628

Mortalidad global 383 431 -10 0,128 -12 0,007

Diabetes mellitus (nuevos casos)***

241 319 -25 0,001 -25 0,001

Según el grado de HVI y puntuación del riesgo de Framingham en la asignación aleatoria. **Mortalidad cardiovascular (CV), accidente cerebralvascular e infarto de miocardio; pacientes con un primer episodio principal. ***En pacientes sin diabetes en el momento de la asignación aleatoria (losartán n = 4.019; atenolol, n = 3.979). RRR: Reducción del riesgo relativo losartán frente a etenolol.


En cuanto a la protección renal, en la figura 5.2 se muestra cómo cuanto mejor es el control de la PA sistólica, menor es el deterioro de la función renal medido por el filtrado glomerular (17).

Figura 5.2 Relación entre el control de presión arterial y el deterioro de la función

renal (17) Los datos del estudio Hipertension Optimal Treatment (HOT) fueron los primeros que pusieron de manifiesto los beneficios de una reducción adicional de la PA en la población diabética. Dado el alto riesgo que confiere la diabetes mellitus, la elección del tratamiento adecuado puede conferir una protección adicional en la incidencia de nuevos casos de diabetes, y por tanto reducir el riesgo cardiovascular. En la tabla 5.6 se resumen los estudios más relevantes y los fármacos implicados en la prevención de nuevos casos de diabetes mellitus.


Tabla 5.6 Resumen de los principales ensayos clínicos sobre la prevención de

nuevos casos de diabetes (18)

Acrónimo Fármacos RRR nuevos casos DM (%)

CAPPP IECA vs Convencional -14

STOP-2 IECA vs Convencional -4 (NS)

ALLHAT IECA vs Diurético -40/ *30

HOPE IECA vs Placebo -34

ANBP 2 IECA vs Diurético -33

STOP-2 BCC vs Convencional -2 (NS)

INSIGHT BCC vs Diurético -23

ALLHAT BCC vs Diurético -25/ *16

INVEST BCC vs Betabloqueante -16

NORDIL BCC vs Convencional -13

LIFE ARA vs Betabloqueante

-25

SCOPE ARA vs Convencional -20

CHARM* ARA vs Placebo -22

ALPINE ARA vs Diurético -87

VALUE ARA vs BCC -23

4. Objetivos Terapeúticos

En cuanto a los objetivos de tratamiento, las guías de HTA coinciden en señalar que el límite de PA en la población general debe ser < 140/90 mmHg. Es evidente que en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular mayor, ese límite debe ser más estricto (1-3, 5, 6). Así, en las guías europeas de 2007 (1) se establece un objetivo < 130/80 mmHg, además de en la diabetes, en


pacientes de riesgo alto o muy alto, como aquellos que tienen alguna condición clínica asociada (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal, proteinuria).

Las guías europeas establecen claramente qué actitud terapéutica se debe tener en cuenta según las cifras de PA y el nivel de riesgo cardiovascular (Tabla 5.7). Como se puede observar, cuanto más elevados sean los valores de PA y/o el nivel de riesgo vascular, el planteamiento terapéutico es más agresivo, iniciando el tratamiento farmacológico más precozmente y con un seguimiento más estrecho (1).

Tabla 5.7 Actitud terapéutica en el paciente hipertenso según las guías europeas de

hipertensión arterial (1)

Otros factores de

riesgo y antecedes

de enfermedad

Normal

PAS 120-129 o

PAD 80-84 mmHg

Normal elevada

PAS 130-139 o PAD 85-89

mmHg

Grado 1 PAS 140-159

o PAD 90-99

mmHg

Grado 2 PAS 160-179

o PAD 100-109

mmHg

Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110

mmHg

Sin otros factores de riesgo

No intervención sobre PA

No intervención sobre PA

Cambio en estilo de vida durante varios meses y si no control PA, farmacoterapia


Cambio de estilo de vida y farmacoterapia inmediata

Uno o dos factores de riesgo

Cambio en estilo de vida





Tres o más factores de riesgo o SM o LOD o diabetes


Cambio en estilo de vida y considerar farmacoterapia

Diabetes Cambio en estilo de vida

Cambio en estilo de vida y farmacoterapia

Cambio en estilo de vida y farmacoterapia

Cambio de estilo de vida y farmacoterapia


Enfermedad clínica asociada

Cambio en estilo de vida y farmacoterapia inmediata





LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; SM: síndrome metabólico; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica


5. Elección del tratamiento

Una vez que hemos decidido que hay que iniciar el tratamiento con fármacos en el paciente con HTA, la siguiente pregunta debe ser cuál es la mejor opción terapéutica. Aunque el aspecto más importante en el hipertenso debe ser la reducción de PA, y en este sentido, todas las familias de antihipertensivos han demostrado reducciones significativas de la PA, existen determinadas circunstancias que hacen que se haya que escoger un fármaco mejor que otro. En la tabla 5.8 se resumen las indicaciones preferenciales de los diferentes grupos farmacológicos y en la tabla 5.9 las posibles contraindicaciones de cada grupo terapéutico

Tabla 5.8 Indicaciones específicas según el grupo terapéutico (1)

Condiciones que favorecen la utilización de unos antihipertensivos sobre otros

Diuréticos tiazídicos • Hipertensión sistólica aislada (ancianos) • Hipertensión en negros Insuficiencia cardiaca

Beta-bloqueantes • Angina de pecho • Post-infarto de miocardio • Insuficiencia cardiaca • Taquiarritmias • Glaucoma • Embarazo

Calcio antagonistas (diihidropiridinas) • Hipertensión sistólica aislada (ancianos) • Angina de pecho • Hipertrofia ventricular izquierda • Aterosclerosis carotídea/coronaria • Embarazo • Hipertensión en negros

Calcio antagonistas (verapamil/diltiazem) • Angina de pecho • Aterosclerosis carotídea • Taquicardia supraventricular

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina • Insuficiencia cardíaca • Disminución ventricular izquierda • Post-infarto de miocardio • Nefropatía diabética • Nefropatía no diabética • Hipertrofia ventricular izquierda • Aterosclerosis carotídea • Proteinuria/microalbuminuria • Fribrilación auricular • Síndrome metabólico

Antagonistas de los receptores de angiotensina • Insuficiencia cardíaca • Post-infarto de miocardio • Nefropatía diabética • Proteinuria/microalbuminuria • Hipertrofia ventricular izquierda • Fibrilación auricular • Síndrome metabólico • Tos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Diuréticos (antialdosterónicos) • Insuficiencia cardíaca • Post-infarto de miocardio

Diuréticos de asa • Enfermedad renal terminal • Insuficiencia cardíaca


Tabla 5.9 Contraindicaciones según el grupo terapéutico (1)

Fármaco Contraindicación Posible contraindicación

Diuréticos tiazidicos Gota Embarazo, síndrome metabólico,

intolerancia a la glucosa

Diuréticos de asa

Insuficiencia renal, hiperpotasemia

b-bloqueantes Asma, crónica, bloqueo auriculoventricular de 2º o 3º grado

Enfermedad vascular periférica, intolerancia a la glucosa, atletas y pacientes físicamente activos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome metabólico

Calcio antagonistas (verapamil, diltiazem)

Bloqueo auriculoventricular de 2º o 3º grado, insuficiencia cardíaca congestiva

IECA

Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, edema angioneurótico

ARA II Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arteria renales

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II

En los últimos años se han realizado varios estudios cuyo objetivo ha sido determinar el grado de control de la PA. En estos estudios se ha observado un aumento progresivo en el grado de control. Sin embargo, todavía más del 50% de los pacientes siguen sin estar controlados (11, 20-23). Aproximadamente la mitad de los hipertensos responden a la monoterapia, y casi un cuarto están adecuadamente controlados. En consecuencia, la mayoría de los hipertensos requieren varios fármacos para alcanzar los objetivos de PA, sobre todo en los hipertensos de alto riesgo, que como se ha señalado previamente son los pacientes que más frecuentemente acuden a la consulta. En este contexto, la terapia combinada adquiere especial relevancia. La combinación de fármacos ha demostrado ser eficaz con una baja incidencia de efectos secundarios (24). De hecho, hay determinadas situaciones en las que se recomienda el tratamiento con estos fármacos como primera opción. Las guías europeas (1) señalan que la monoterapia podría ser el tratamiento inicial en la hipertensión leve con un riesgo cardiovascular bajo o moderado. En cambio, la combinación de dos fármacos a bajas dosis se debería preferir como primer escalón cuando la presión arterial inicial es de grado 2 ó 3 o el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. Por otra parte, en algunos pacientes el control de presión


arterial no se consigue con dos fármacos y se necesita la combinación de 3 ó más fármacos (Figura 5.3).

Figura 5.3 Empleo de la monoterapia frente a la terapia combinada según las guías

europeas de hipertensión arterial (1)

PA: presión arterial

En resumen, aunque en el tratamiento del paciente hipertenso es básico el control de las cifras de PA, también lo es el tratamiento de los factores de riesgo asociados, lesión de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, ya que esta es la forma más eficaz de reducir el riesgo cardiovascular total. Aunque todos los antihipertensivos han demostrado ser fármacos capaces de reducir la PA, existen determinadas circunstancias que aconsejan el empleo de unos fármacos en lugar de otros. Además, algunas situaciones obligan a la utilización de combinaciones de fármacos ya desde el inicio. A pesar de todo esto, en la actualidad el control de PA todavía es pobre. De hecho, más de la mitad de los pacientes hipertensos no tiene controlada su PA, y esto todavía es peor en los pacientes de más alto riesgo, que son los que necesitan más fármacos para lograr los objetivos de control de PA.


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21. Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ, Banegas JR, González-Segura D, Lou S, Divisón JA, Sánchez T, Santos JA, Barrios V, en representación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2006. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc) 2008;130:681-87.

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23. Escobar C, Barrios V. Globalization of blood pressure control. Arch Intern Med 2009;159:314-15.

24. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002; 62: 44-62.

Capítulo 6: Caso clínico módulo 1 ¿Un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente hipertenso puede disminuir su riesgo vascular? Autor: Dr. Gustavo C. Rodríguez Roca


Índice

1. Historia clínica resumida 1.1. Antecedentes familiares 1.2. Antecedentes personales

2. Exploración física 3. Pruebas complementarias 4. Diagnósticos definitivos 5. Tratamiento 6. Bibliografía

Objetivo

Facilitar al médico de familia la posibilidad de mejorar el perfil de riesgo de los pacientes hipertensos con las herramientas disponibles en atención primaria, promoviendo las recomendaciones que formulan las guías de práctica clínica en la actualidad.

1. Historia clínica resumida

Mujer de 66 años que acude por primera vez a nuestra consulta tras habérsele adjudicado este cupo médico en la Unidad Administrativa del Centro de Salud. Procede de otra comunidad autónoma y va a establecer su residencia definitivamente en nuestra localidad, por lo que nos solicita que le realicemos el seguimiento de sus problemas de salud.

Nos comenta que ha trabajado siempre en una lencería hasta que se jubiló hace un año y que padece hipertensión arterial (HTA) desde hace siete años, para la que sigue tratamiento con dieta hiposódica y un diurético desde hace cinco años y presenta habitualmente un «ligero» mal control de la presión arterial (PA). Igualmente, refiere que «le sobran kilos» y que en la última analítica que se realizó hace cuatro años observó asteriscos en la glucosa y en el perfil lipídico.

Se cita a la paciente en la consulta programada de prevención de enfermedades cardiovasculares para proceder a su estudio y valoración.


1.1 Antecedentes familiares

• Padre fallecido a los 62 años a causa de un politraumatismo (accidente laboral); no refiere factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conocidos. • Madre hipertensa fallecida a los 63 años de ictus; sin otros FRCV conocidos. • Una hermana de 62 años padece diabetes mellitus (DM) tipo 2 desde hace tres años. No sabe cómo tiene la «tensión». • Un hermano de 57 años padece dislipemia (DLP) y «toma pastillas a diario desde hace años para bajar el colesterol». Tampoco sabe cómo tiene la «tensión». 1.2. Antecedentes personales • Nacimiento y lactancia normales. Enfermedades propias de la infancia. • Menarquía: 13 años; GAV: 2-0-2; menopausia: 54 años. • HTA conocida desde hace siete años, tratada exclusivamente con medidas no farmacológicas durante los dos primeros, añadiéndose posteriormente clortalidona 25 mg/día, que muchos días no toma porque el incremento de la diuresis matutina limita sus actividades como ama de casa (hacer la compra, ir al banco, etc.). • Posible obesidad. • A descartar otros FRCV.

2. Exploración física (Tabla 6.1)

• Buen estado general. Consciente y orientada en las tres dimensiones. • Talla 1,64 m; peso 84 kg; índice de masa corporal (IMC): 31,2 kg/m2; perímetro de cintura: 92 cm. • PA: 152/88 mmHg (promedio de dos mediciones en consulta de enfermería, siguiendo normas estandarizadas). El promedio de PA de las tres últimas visitas que realizó a su anterior centro de salud muestra unos valores tensionales similares (154/90 mmHg). • Cuello: no se oyen soplos ni se observan signos de bocio; pulsos conservados. • Auscultación cardíaca: rítmica, a 78 latidos por minuto; no se escuchan soplos. • Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. • Abdomen: globuloso, blando y depresible; no se evidencian vísceromegalias ni soplos. • Extremidades: ausencia de edemas; mínimas varices; pulsos periféricos conservados. • Exploración neurológica básica: reflejos, fuerza y sensibilidad conservados.


Tabla 6.1 Exploración física y pruebas complementarias que se deben realizar en la

valoración inicial del paciente hipertenso*

EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Talla, peso y cálculo del IMC: sobrepeso > 25, obesidad > 30 Kg/m2 - Perímetro abdominal: H > 102, M > 88 cm - Cuello: pulsos y soplos carotideos, presión venosa yugular, bocio - Exploración cardiopulmonar - Exploración de edemas y pulsos periféricos - Palpación y auscultación abdominal

Pruebas básicas: - Hemograma - Glucemia - Creatinina - Ácido úrico - Colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos (ayunas) - Potasemia - Filtrado glomerular (Cockroft o MDRD) - Sistemático de orina y microalbuminuria - Electrocardiograma Pruebas recomendables: - Ecocardiograma - Ecografía carotidea (grosor de la íntima-media) - Índice tobillo-brazo - Índice albúmina/creatinina (si tira reactiva positiva) - AMPA/MAPA (si sospecha de HTA clínica aislada o de bata blanca) - Oftalmoscopia (si HTA severa) - Test de tolerancia oral a la glucosa (si glucemia basal > 100 mg/dl) - Medición de la velocidad de la onda del pulso (si existe disponibilidad) Pruebas opcionales (atención especializada): obligada en HTA complicada: pruebas de función cerebral, cardíaca o renal - Sospecha de HTA secundaria: determinación de renina, aldosterona, corticosteroides, catecolaminas en plasma y/o orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, TAC, RNM - PCR (si sospecha de síndrome metabólico)

* Fuente: 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1105-87. AMPA: automedida de la presión arterial; c-HDL: colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; M: mujer; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PCR: proteína C reactiva; RNM: resonancia nuclear magnética; TAC: tomografía axial computarizada


3. Pruebas complementarias (Tabla 6.1)

• PA: 148/86 mmHg (nuevo promedio de dos mediciones en consulta de enfermería). • Automedida de la PA (AMPA) domiciliaria: 144/84 mmHg (promedios de tres mediciones antes de desayuno y cena durante tres días consecutivos/semana, descartando las medidas del primer día). • Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 74 lpm; no se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda (criterios de Cornell y Sokolow-Lyon negativos) ni de otras alteraciones cardiológicas. • Primera analítica: glucemia 116 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, colesterol total 246 mg/dl, colesterol LDL 159 mg/dl, colesterol HDL 49 mg/dl, triglicéridos 192 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, ácido úrico 6,6 mg/dl, hormona tiroestimulante 2,6 mlU/L, sistemático de orina normal, microalbuminuria 56 mg/g. • Segunda analítica (un mes después): glucemia 120 mg/dl, glucemia tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa 168 mg/dl, colesterol total 238 mg/dl, colesterol LDL 151 mg/dl, colesterol HDL 51 mg/dl, triglicéridos 179 mg/dl, microalbuminuria (dos determinaciones sucesivas) 44 y 60 mg/g. • Filtrado glomerular estimado (estudio MDRD) 53 ml/min/1,73 m2 [filtrado glomerular = 186,3 × (creatininemia)-1,154 × (edad)-0,203 × (0,742 en mujeres)].

4. Diagnósticos definitivos

• HTA, posiblemente esencial, mal controlada (en el consultorio y por AMPA). • DLP: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo. • Glucemia basal alterada; intolerancia a la glucosa. • Obesidad abdominal. • Síndrome metabólico (Figura 6.1).

Síndrome metabólico:Criterios ATP-III

Tres o más de los siguientes criterios:

-Obesidad abdominal (diámetro de la cintura > 102 cmen varones ó > 88 cm en mujeres

-Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl

-c-HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres

-Presión arterial > 130/85 mm Hg

-Glucosa basal > 110 mg/dl

NCEP-ATP III. JAMA 2001;285:2486-97

Figura 6.1 Criterios diagnósticos de síndrome metabólico según el NCEP-ATP III


Lesión de órgano diana (daño orgánico subclínico): nefropatía crónica en estadio 3 (oligoalbuminuria o microalbuminuria positiva y filtrado glomerular moderadamente disminuido) (Figura 6.2).

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOSDE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(NKF K/DOQI) Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 1):S1-S266

< 15 ó diálisisFallo renal5

15 – 29FG gravemente disminuido4

30 – 59FG moderadamente disminuido3

60 – 89FG ligeramente disminuido2

≥≥≥≥ 90FG normal1

FGDescripciónEstadio

Figura 6.2 Estadios de insuficiencia renal crónica (FG: filtrado glomerular)

• Incumplimiento terapéutico. • RCV alto (Figura 6.3).

Otros FRCV, LOD

o Enfermedad

Normal

PAS 120-129 o

PAD 80-84

Normal-alta

PAS 130-139

oPAD 85-89

HTA Grado 1

PAS 140-159

o PAD 90-99

HTA Grado 2

PAS 160-179

oPAD 100-109

HTA Grado 3

PAS≥ 180

oPAD≥ 110

No otros FRCVSin riesgo añadido

Sin riesgo añadido


Riesgo añadido

moderado


1-2 FRCVRiesgo

añadido bajoRiesgo

añadido bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

muy elevado

3 ó más FRCV, SM, LOD o DM

Riesgo añadido

moderado




Riesgo añadido

muy elevado

Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo añadido muy

elevado

Riesgo añadido

muy elevado

Riesgo añadido

muy elevado

Riesgo añadido

muy elevado

Riesgo añadido

muy elevado

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

J Hypertens. 2007;25:1105-87

< 15% 15 - 20% 20 - 30% > 30%

< 4% 4 - 5% 5 - 8% > 8% (Score)

(Framingham)

Figura 6.3 Estratificación del riesgo cardiovascular según las guías europeas


5. Tratamiento

• Dieta hipocalórica, hiposódica y pobre en grasas saturadas. • Ejercicio físico aeróbico regular (paseo diario 30-45 minutos). • Se suspende clortalidona. • Se indica una combinación fija de telmisartan 80 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg (1 comprimido/día). • Se pauta simvastatina 20 mg/día. • Tras comprobar al mes que existía buen control de la PA (133/80 mmHg), se indica ácido acetil salicílico 100 mg/día y gastroprotección con omeprazol 20 mg/día. • Se le explica qué es el riesgo cardiovascular (que en su caso es alto) y se le comenta que con el tratamiento es posible disminuirlo, reduciendo la probabilidad de sufrir un evento de este tipo al controlar los FRCV y posiblemente mejorar la función renal. Por ello, se insiste en la importancia del cumplimiento terapéutico. • Seguimiento programado: – Controles de PA y peso trimestrales, en los que se hará especial seguimiento de la observancia terapéutica. – Nueva analítica en dos-tres semanas con potasemia y creatinina, y en tres meses con glucemia, creatinina, iones, perfil lipídico y transaminasas; posteriormente se solicitará cada seis meses si se observa buen control. – Valoración global de la paciente en un año (exploración general, ECG, analítica completa con determinación del filtrado glomerular, etc.) calculando de nuevo su riesgo cardiovascular.


6. Bibliografía

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Capítulo 7: Factores determinantes del riesgo vascular en la población con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado Autor: Dra. Ana de Santiago Nocito


Índice

1. Definición de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado 2. Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado 3. Impacto de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado 3.1 Hipertensión arterial 3.2 Dislipemia 3.3 Tabaquismo 3.4 Alteraciones de la coagulación 4. Estimación clínica del riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado 5. Bibliografía

Objetivos

1. Conocer las bases fisiopatológicas que justifican que los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado tengan un alto riesgo cardiovascular. 2. Reconocer los factores de riesgo cardiovascular en la población con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y sus objetivos de control. 3. Conocer las herramientas de estimación clínica del riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.

1. Definición de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (AMH) son un grupo de condiciones patológicas cuyo nexo común es la reducción del efecto de la insulina debida a un déficit de su secreción, a un defecto de su actividad metabólica (insulinorresistencia) o a ambos. Comprenden la diabetes mellitus (DM), la glucemia basal alterada (GBA) y la intolerancia a la glucosa (ITG). Los pacientes que las padecen suelen tener mayor riesgo de padecer DM tipo 2 (si no son diabéticos) y complicaciones macrovasculares que la población general, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y del correcto manejo de los demás factores que aumentan su riesgo. Por el contrario, los individuos con GBA e ITG no suelen presentar las alteraciones microvasculares propias de la DM. En la figura 7.1 presentamos de manera gráfica los criterios diagnósticos


de DM, glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa. Estos mismos datos se ofrecen como texto en la tabla 7.1.

GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa.

Figura 7.1 Criterios diagnósticos de diabetes mellitus, glucemia basal alterada e

intolerancia a la glucosa. Esquema modificado de la American Diabetes Association

Tabla 7.1 Criterios diagnósticos de diabetes mellitus, glucemia basal alterada

e intolerancia a la glucosa

1. DIABETES MELLITUS: el paciente ha de cumplir uno de los siguientes requisitos confirmado mediante la repetición de la prueba o la realización de una determinación de glucosa basal con al menos tres días de diferencia. (La única excepción para la necesidad de confirmación es que el paciente presente una hiperglucemia con descompensación metabólica aguda.)

a) Síntomas clásicos de DM y una glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg/dl. Hiperglucemia casual se define como la que aparece en cualquier momento del día sin considerar el tiempo desde la última comida. Los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.

b) Glucemia plasmática basal mayor o igual a 126 mg/dl. La glucemia plasmática basal se define como aquella que se realiza con ausencia previa de ingesta calórica de al menos ocho horas.

c) Resultado del test de tolerancia oral de glucosa con 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. Este criterio no está recomendado para el uso clínico rutinario.

2. GLUCEMIA BASAL ALTERADA: el paciente presenta una glucemia plasmática basal entre 100 y 125 mg/dl.

3. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: el paciente en un test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa, tiene una glucemia basal inferior a 126 mg/dl y una glucemia a las dos horas entre 140 y 199 mg/dl.


El síndrome metabólico y las AMH tienen el mismo sustrato fisiopatológico: la resistencia a la insulina en tejido adiposo, hepático y muscular. Los criterios diagnósticos de este síndrome quedan reflejados en la tabla 7.2. Pese a que muchos de los pacientes con AMH padecen a su vez síndrome metabólico, no son entidades superpuestas ya que algunos pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico pueden metabolizar la glucosa con normalidad gracias a un hiperinsulinismo compensatorio. Ambos grupos coinciden en aglutinar un riesgo cardiovascular mayor que el de la suma de los factores de riesgo que padecen.

Tabla 7.2 Criterios diagnósticos del síndrome metabólico

según el National Cholesterol Education Program (NCEP)

Se diagnostica síndrome metabólico en el paciente que presenta 3 o más de los siguientes criterios:

1. Glucosa plasmática mayor o igual a 110 mg/dl

2. Obesidad abdominal

- Varones: cintura mayor de 102 cm

- Mujeres: cintura mayor de 88 cm

- Índice de masa corporal superior a 28,8 kg/m2

3. Triglicéridos suero mayor o igual a 150 mg/dl

4. HDL colesterol

- Varones: menor de 40 mg/dl

- Mujeres: menor de 50 mg/dl

5. Presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg

2. Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

En los pacientes con AMH se producen alteraciones cardiovasculares múltiples por aterosclerosis, macroangiopatía y, en los pacientes que además son hipertensos, por hipertrofia del ventrículo izquierdo. En los diabéticos pueden aparecer además disautonomía cardiovascular, hipertrofia en ausencia de hipertensión y miocardiopatía diabética, que agravan cualquier manifestación de enfermedad cardíaca. Estas alteraciones se resumen en la tabla 7.3.

Tabla 7.3 Determinantes de la enfermedad cardiovascular en los pacientes

con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado


A. Aterosclerosis y macroangiopatía diabética

B. Disautonomía cardiovascular

C. Miocardiopatía diabética

D. Alteraciones secundarias a la HTA

La arteriosclerosis es una enfermedad de las arterias de mediano y gran calibre con estrechamiento progresivo de la luz vascular. Se debe al desarrollo de placas de ateroma en la íntima, formadas por células musculares lisas, macrófagos, fibroblastos, lípidos y componentes nos. La morfología de las placas de ateroma en los pacientes con AMH no difiere de la de la población general. Sin embargo, el número de lesiones es mayor y tienden a ulcerarse, calcificarse y trombosarse más. Aparecen en una etapa precoz dentro de los estadios de intolerancia hidrocarbonada, antes incluso de que la diabetes se manifieste como tal. Las consecuencias clínicas de la aterosclerosis se muestran en la tabla 7.4.

Tabla 7.4 Presentaciones clínicas de la aterosclerosis

1. Cardiopatía isquémica, cuyas manifestaciones pueden ser angina, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte súbita de origen cardíaco.

2. Accidente cerebrovascular con ictus o episodios isquémicos transitorios.

3. Arteriopatía periférica, con claudicación intermitente, isquemia crónica de miembros inferiores o tromboembolia arterial aguda.

4. Aterosclerosis aórtica con enfermedad aneurismática de la aorta, disección aórtica, enfermedad oclusiva aorto-iliaca o ateroembolia.

La macroangiopatía abarca las lesiones de los grandes vasos, es decir, a la arteriosclerosis acelerada y las alteraciones vasculares específicas de la enfermedad.

A diferencia de la arteriopatía de otros pacientes, se localiza preferentemente en las arterias tibiales y peroneas, en la zona situada entre la rodilla y el pie, mientras que los vasos del pie suelen estar preservados. Esto hace que el pie diabético pueda ser tratado con técnicas de revascularización.

La disautonomía cardiovascular es una expresión grave y de mal pronóstico de la afectación del sistema nervioso autónomo en los pacientes diabéticos. Puede afectar al sistema nervioso simpático, parasimpático o a ambos. Se manifiesta por una frecuencia cardíaca fija que no responde al estrés, al ejercicio, al sueño o a los cambios posturales. Las manifestaciones clínicas de


la disautonomía cardiovascular en la diabetes aparecen de forma insidiosa y suelen ponerse en evidencia en una etapa relativamente tardía de la DM tipo 2.

En las autopsias de los pacientes con miocardiopatía diabética se describen alteraciones en los vasos de pequeño calibre con fibrosis intersticial, hialinización arteriolar y atrofia de miocitos. Al microscopio electrónico se observa un acúmulo de glucoproteínas. En los estudios ecocardiográficos de poblaciones de diabéticos sin otras causas de enfermedad cardiovascular se encuentra disfunción diastólica por mala relajación del ventrículo asociada a una falta de incremento de la fracción de eyección en el esfuerzo, es decir, una insuficiencia cardíaca diastólica no explicable por otras causas. Su gravedad está en relación con el grado de control metabólico y no lo está con el grado de complicaciones de la DM tipo 2. En estos pacientes diabéticos y no hipertensos es más frecuente la hipertrofia a expensas fundamentalmente del ventrículo izquierdo, posiblemente debida al efecto trófico de la insulina.

En 1972, la New York Heart Association define la cardiopatía hipertensiva como la alteración anatomo-funcional del corazón caracterizada por hipertrofia ventricular izquierda y por insuficiencia cardíaca que puede aparecer en los individuos con hipertensión arterial mantenida. En los últimos años, con los avances en técnicas ecográficas, se amplía este concepto incorporando las alteraciones funcionales del corazón: en el individuo hipertenso puede aparecer disfunción diastólica en ausencia de hipertrofia miocárdica. Estas alteraciones son de gran importancia en el paciente con AMH por la asociación de ambos procesos con una prevalencia de hipertensión arterial superior en los pacientes con alteraciones metabólicas que en la población general.

3. Impacto de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Entendemos por factor de riesgo aquella condición o característica de un individuo que se asocia con un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad futura. En los pacientes con AMH se añaden otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular a los clásicos. Son la hipertrigliceridemia y, en algunos estudios, la hiperglucemia mantenida. Ambos han demostrado correlacionarse con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares. Los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con AMH quedan expuestos en la tabla 7.5.

Tabla 7.5 Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del

metabolismo hidrocarbonato


3.1. Hipertensión arterial

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora inducen la HTA de los pacientes con AMH. Los mecanismos por los que esto se produce quedan reflejados en la tabla 7.6.

Tabla 7.6 Mecanismos inductores de HTA en pacientes con alteraciones del


.

Los pacientes con AMH suelen ser hipertensos en el momento del diagnóstico. La presencia de HTA en esta población acelera el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares y por tanto enfermedad cardiovascular. Según demostró el estudio HOT, la presencia de hipertensión arterial duplica el riesgo de eventos en esta población.

La presencia de hipertensión arterial agrava y acelera la nefropatía diabética incluso en los estadios en los que solo aparece la microalbuminuria como manifestación clínica. La microalbuminuria por sí misma refleja un mayor riesgo cardiovascular del individuo y es independiente de la existencia de HTA, DM y alteraciones lipídicas. Se cree que la presencia de microalbuminuria puede reflejar cambios generalizados en el endotelio vascular y en la matriz extracelular, al margen de las lesiones del glomérulo.

Pese a que el control integral de los factores de riesgo cardiovascular será tratado ampliamente en el módulo III del presente curso, no podemos dejar de recordar aquí que el objetivo de control de la tensión arterial en los pacientes con DM supone alcanzar PAS < 130 y PAD < 80 mmHg. Es importante señalar que en caso de nefropatía diabética con presencia de proteinuria franca (> 1 g/día) se debe considerar que el objetivo de control ha de ser aún más bajo (< 125/75 mmHg).

3.2. Dislipemia

Tabaquismo Hipertensión arterial

Colesterol total elevado LDL elevado

HDL disminuido Triglicéridos aumentados

Edad avanzada

- Aumento de la retención renal de sodio. - Estimulación de la actividad simpática. - Efectos sobre los sistemas de transporte de iones en la membrana. - Efectos proliferativos sobre las células musculares lisas vasculares


La población de pacientes con AMH presenta una prevalencia de alteraciones lipídicas mayor que la población general. Además, se han descrito ciertos trastornos en el transporte, composición y metabolismo de las lipoproteínas propios de los diabéticos que confieren a las lipoproteínas de estos pacientes una aterogenicidad mayor. Quedan reflejadas en la tabla 7.7.

Tabla 7.7 Alteraciones lipídicas en los pacientes con alteraciones del metabolismo

hidrocarbonato

Lipoproteína Modificaciones aterogénicas VLDL enriquecidas en triglicéridos VLDL VLDL ricas en colesterol éster Glucosilación de la apo B LDL pequeñas densas Glucosilación de las LDL Colesterol LDL LDL susceptibles de modificación oxidativa Glucosilación de las HDL Colesterol Disminución de las HDL2

Varios estudios en prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular han demostrado que la reducción del colesterol ligado a las LDL, de los triglicéridos y el aumento del colesterol ligado a las HDL disminuye la incidencia de enfermedad macrovascular y la mortalidad en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. De entre todos los pacientes incluidos para prevención primaria, los diabéticos obtuvieron los máximos beneficios, similares a los de los sujetos de prevención secundaria. Este hecho apoya la necesidad de tratar la diabetes como un equivalente de riesgo de la cardiopatía isquémica conocida.

Con todas estas evidencias, el tercer informe del National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP-III) recomienda que en los pacientes diabéticos, ya sea para prevención primaria como secundaria, se logren unos valores de colesterol ligado a LDL inferiores a 100 mg/dl. Para niveles mayores de 130 mg/dl recomienda instaurar tratamiento farmacológico. Entre 100 y 129 mg/dl el tratamiento farmacológico es opcional pero aconseja realizar cambios higiénico-dietéticos. La Asociación Americana de Diabetes comparte estos rangos y además recomienda mantener los niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg/dl y de colesterol ligado a las HDL por encima de 45 mg/dl en varones y por encima de 55 mg/dl en mujeres. El NCEP-III añade en un reciente informe que, en pacientes de muy alto riesgo, el objetivo terapéutico debería ser un C-LDL menor de 70 mg/dl.

3.3. Tabaquismo

Para cada nivel de tabaquismo el riesgo en diabéticos es entre 4 y 6 veces mayor que para no diabéticos. El estudio MRFIT demuestra que el riesgo de


muerte cardiovascular aumenta de forma paralela al número de cigarrillos fumados al día. Los efectos adversos del tabaquismo (espasmo arterial, disminución de C-HDL, incremento de la adherencia plaquetaria y la hipoxia tisular) son responsables de la patología arterioesclerótica, pero también participan en la patogenia y empeoran el curso evolutivo de las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía). Por ello, desde todos los niveles de atención se debe de incluir el consejo para el abandono del tabaco y prestar el apoyo necesario para ello. A pesar de todo esto, hoy por hoy no existe publicada ninguna evidencia directa de los efectos de la promoción de la suspensión del tabaquismo en personas con diabetes.

3.4. Alteraciones de la coagulación

En los pacientes con AMH se produce una disfunción de los sistemas de coagulación y fibrinolítico que modifica el equilibrio entre ambos y favorece la formación de trombos. Estos efectos son particularmente importantes en los procesos aterosclerogénicos, puesto que la génesis de un trombo sobre la placa de ateroma hace progresar rápidamente las lesiones ateroscleróticas y facilita la oclusión vascular.

El ácido acetilsalicílico bloquea la síntesis de tromboxano y tiene efecto antiagregante. Se utiliza por ello en la prevención primaria y secundaria de episodios cardiovasculares. El Antiplatelet Trialist demostró la eficacia de este fármaco como medida preventiva para la cardiopatía isquémica y los ictus en pacientes diabéticos tanto para la prevención primaria como la secundaria, con una reducción del 30% para el infarto agudo de miocardio y del 20% para los accidentes cerebrovasculares en todos los grupos etarios tratados con este fármaco. Estos resultados han sido confirmados en metaanálisis posteriores.

La Asociación Americana de Diabetes aconseja el uso de dosis entre 75 y 325 mg/día de ácido acetilsalicílico en todos los diabéticos con enfermedad cardiovascular y en los mayores de 40 años con DM tipo 2 y uno o más factores de riesgo cardiovascular añadidos, incluidos microalbuminuria y obesidad.

Para el resto de los pacientes con AMH se debe seguir la recomendación general de antiagregar en prevención primaria a los pacientes de alto riesgo cardiovascular.

4. Estimación clínica del riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

El hecho de considerar al paciente diabético como paciente de alto riesgo coronario tiene su base en el estudio de Haffner et al. de 1998, que encontró que el riesgo de los diabéticos de padecer un evento es igual al que tiene un paciente con un primer evento de padecer el segundo. Otros grupos apoyados en los estudios de Evans (2002) y de Lee (2004), piensan que globalmente el pronóstico del paciente diabético es mejor que el de los pacientes coronarios y


por tanto se ha de considerar como otro factor de riesgo y se ha de calcular su RCV para decidir la mejor opción terapéutica.

Hay diferentes recomendaciones según las distintas sociedades internacionales. En las terceras recomendaciones europeas (Tablas del SCORE) se considera a los diabéticos tipo 2 y a los diabéticos tipo 1 con microalbuminuria como pacientes de alto riesgo. La ATPIII (NCEP 2001) considera que todos los diabéticos tienen un riesgo equivalente a enfermedad coronaria (concepto de equivalente de riesgo coronario). Otras guías como la de Nueva Zelanda han considerado a la DM como un factor de riesgo más, excepto en los casos de pacientes diabéticos con nefropatía que se consideran directamente de alto riesgo, y a los pacientes diabéticos con microalbuminuria, más de 10 años de evolución, HbA1c > 8% o síndrome metabólico se les ha de aumentar una categoría en las tablas de riesgo. El grupo de Framingham y los que utilizan sistemas aritméticos derivados del mismo (DORICA o REGICOR), utilizan tablas específicas para el cálculo de riesgo en población diabética que indican un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general pero inferior al paciente con enfermedad coronaria establecida.

Tabla 7.8 Factores de riesgo a controlar en los pacientes con alteraciones del


Mantenimiento de un buen control glucémico Control estricto de la tensión arterial Control estricto de las alteraciones lipídicas Abstención del tabaco Abordaje de la obesidad Mantenimiento de dieta y ejercicio adecuados

5. Bibliografía 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. (Position Statement). Diabetes Care 2006; 28 (suppl.1): S4-S36. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/vol29/suppl_1/ 2. Institute For Clinical Systems Improvement. Healt Care Guideline. Management of type 2 Diabetes Mellitus. Disponible en: http://www.icsi.org/index.asp


3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Comité. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S18-S23. Disponible en: http://www.diabetes.ca/cpg2003/default.aspx 4. Mangement of Type 2 Diabetes. 2003 New Zealand Guidelines Group; 25-36. Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/index.cfm 5. International Diabetes Federation, 2005 Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.idf.org 6. Fisterra Guías Clínicas, 2005. Diabetes mellitus tipo 2. Disponible en: http://www.fisterra.com 7. Mediavilla Bravo JJ. Documentos Clínicos SEMERGEN Diabetes Mellitus. Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y Edicomplet . Madrid: 2006. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen2/microsites/semergendoc/documentos.html 8. Comas Samper JM. Documentos Clínicos SEMERGEN Síndrome metabólico. Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y Edicomplet . Madrid: 2006. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen2/microsites/semergendoc/documentos.html 9. Documento 2005 de Consenso entre varias Sociedades Científicas sobre pautas de manejo del paciente diabético tipo 2 en España. Av Diabetol 2005; 21:20-33. 10. Aronson D, Rayfield EJ. Diabetes y obesidad. En: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Aterosclerosis y enfermedad coronaria. 1.ª ed. Barcelona: Springer-Velag Ibérica, S.A.; 1997. p. 346-383.

Capítulo 8: Nefropatía diabética y riesgo Autor: Dr. José Javier Mediavilla Bravo


Índice

1. Introducción 2. Estadios de la nefropatía diabética 3. Detección de la nefropatía diabética 4. Nefropatía diabética y patología cardiovascular 5. Abordaje de la nefropatía diabética 6. Bibliografía

Objetivos

Conocer la importancia de la detección y el tratamiento precoz de la nefropatía diabética, así como la frecuente relación entre esta y la enfermedad cardiovascular. Conocer la necesidad de un abordaje global de la nefropatía diabética mediante la intervención sobre los múltiples factores de riesgo que favorecen tanto la aparición como la progresión de la misma.

1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por elevación de la concentración plasmática de glucosa y la aparición de complicaciones micro y macrovasculares que incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas con esta enfermedad.

La DM induce la aparición de lesión renal, hipertensión arterial y aterosclerosis. La nefropatía diabética (ND) es la primera causa de insuficiencia renal y de entrada en diálisis o trasplante renal en los países desarrollados. Su presencia se asocia con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Aproximadamente del 25% al 35 % de las personas con DM tipo 1 y del 15% al 20 % de los diabéticos tipo 2 terminan por sufrir enfermedad renal, que si progresa a insuficiencia renal precisará diálisis o trasplante renal. En la actualidad más de un tercio de los pacientes diabéticos presentan esta patología, y según las previsiones del estudio Farmacoeconómico sobre ND en


España el número de posibles pacientes afectados para el año 2009 llegará a más de 136.000.

Los pacientes con ND presentan un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular si los comparamos con los que presentan excreción de albúmina normal. En las personas con DM tipo 1 el riesgo de enfermedad cardiovascular prematura es 1,2 veces mayor en los pacientes con microalbuminuria y al menos 10 veces en los pacientes con nefropatía establecida. En diabéticos tipo 2 el incremento del riesgo es 2 veces mayor en los que presentan microalbuminuria y 9 veces mayor en los que presentan proteinuria.

En la ND los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad renal y de la enfermedad cardiovascular son muy similares, y el progreso de ambos ocurre en muchas ocasiones de un modo simultáneo (Figura 8.1).

Existe una relación inversa entre el grado de función renal y gravedad de la enfermedad cardiovascular, siendo el filtrado glomerular, incluso con descensos ligeros, testigo de enfermedad vascular y a su vez la patología cardiovascular tiene una relación directa con el deterioro del filtrado glomerular.

Adaptada de Sarrak MJ, Levey AS. Cardiovasccular disease and chronic renal disease: a new paradign. Am J Kidney Dis 2000;35 (suppl 1): s117-s131.

Figura 8.1

Estadios evolutivos de la IRC y la ECV


Una proporción importante de personas diabéticas con insuficiencia renal ligera-moderada no llegarán a la fase terminal por fallecimiento previo de causa cardiovascular.

2. Estadios de la nefropatía diabética

La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo en el tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparición de microalbuminuria y proteinuria. Podemos distinguir los siguientes estadios (Tabla 8.1):

• Hipertrofia renal-hiperfiltración glomerular: existe un aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares junto a un aumento de la presión capilar. No hay alteraciones histológicas y los análisis de orina y creatinina sérica son normales. • Lesión renal sin signos clínicos: se produce un aumento del grosor de la membrana basal y del mesangio con elevación del filtrado glomerular. No hay alteraciones en la excreción urinaria de albúmina. Aparición después de 3-7 años del comienzo de la diabetes. • Nefropatía incipiente: definida por la aparición de microalbuminuria. Aparece a los 6-15 años del comienzo de la diabetes. Se suele asociar a la presencia de hipertensión arterial. La microalbuminuria en los diabéticos tipo 2 se correlaciona directamente con el riesgo cardiovascular. • Nefropatía establecida: definida por la presencia de proteinuria persistente. El filtrado glomerular desciende una media de un 10% al año. En esta fase el riesgo cardiovascular debe ser controlado más intensamente. Se asocia a retinopatía (75%), coronariopatía (45%) y enfermedad cerebrovascular (25%). • Fase de insuficiencia renal terminal. La función renal se deteriora progresivamente, aparece proteinuria en rango nefrótico y el filtrado glomerular es menor de 10 ml/min. Aparece a partir de los 20 años de evolución de la diabetes.

Tabla 8.1 Estadios de la nefropatía diabética

Estadio Analítica

I y II Aumento del filtrado glomerular sin alteración en la excreción proteica

III Nefropatía diabética incipiente Microalbuminuria

IV Nefropatía diabética establecida Proteinuria

V Insuficiencia renal Creatinina plasmática > 2mg/dl


3. Detencción de la nefropatía diabética

Como hemos visto anteriormente la ND cursa de manera asintomática en sus primeras fases, para en estadios avanzados asociarse a otras enfermedades y a síntomas de insuficiencia renal.

Desde el punto de vista clínico los primeros cambios funcionales que aparecen en la DM 1 son el incremento en la excreción urinaria de albúmina (EUA) y la elevación del filtrado glomerular. La fase de nefropatía establecida aparece en algunos diabéticos tipo 1 entre 10 y 20 años tras el diagnóstico y se caracteriza por proteinuria franca, hipertensión arterial que sigue al desarrollo de la microalbuminuria en 2 a 5 años, y disminución progresiva del filtrado glomerular. De no mediar intervención terapéutica una gran parte de sujetos progresarán hacia insuficiencia renal crónica terminal, haciéndose necesario suplir la función renal mediante diálisis o trasplante.

En los pacientes con DM 2 el curso clínico de la nefropatía puede presentar diferencias significativas comparado con los DM 1 en las fases previas al desarrollo de la nefropatía establecida, así es frecuente la presencia de hipertensión arterial precediendo incluso al diagnóstico de microalbuminuria y la presencia de otras enfermedades renales sobreañadidas debido a la presencia del proceso arteriosclerótico que presentan estos pacientes.

El diagnóstico clínico viene dado por la detección de la excreción urinaria de albumina por encima de los valores considerados normales. La presencia de niveles de proteínas en la orina, incluso en niveles relativamente bajos, es el principal marcador de riesgo precoz de progresión o aparición de insuficiencia renal, eventos cardiovasculares y mortalidad temprana.

La medida de proteínas en orina es recomendada por la American Diabetes Association y por la National Kidney Foundation americana para detectar la enfermedad renal crónica. La prueba debiera ser realizada a los pacientes de riesgo, como diabéticos, hipertensos y familiares de primer grado de pacientes con nefropatía.

En las personas con diabetes debe solicitarse la determinación anual de proteínas en orina, a partir de los 5 años de evolución de su enfermedad en personas con DM tipo 1, y desde el mismo momento del diagnóstico a los diabéticos tipo 2.

La clasificación como excreción normal, microalbuminuria o macroalbuminuria depende de la cantidad de proteínas excretadas y del tipo de muestra (Tabla 8.2).


Tabla 8.2 Definición de microalbuminuria y proteinuria según la excreción urinaria

de albúmina y los diversos tipos de muestras

Orina 24 horas (mg)

Orina minutada (mg/min)

Índice albúmina/creatinina

(mg/g o mg/mg)

Normal <30 <20 < 30

Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299

Proteinuria ≥30 ≥200 ≥300

Dada la variabilidad de excreción urinaria de albúmina son necesarias 2 de 3 pruebas positivas en un plazo de 3-6 meses

La medida del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina es el método preferido en la práctica clínica habitual para la valoración de la presencia de proteínas en orina dadas las incomodidades y dificultad de recogida que conlleva el método ideal, que es la cuantificación de la presencia de albuminuria o proteinuria en orina de 24 horas. Debido a la variabilidad de excreción urinaria de albúmina es necesario que 2 de 3 pruebas sean positivas en un período de 3 a 6 meses.

No se debe realizar la prueba, ya que la excreción urinaria de albúmina puede verse alterada, si los pacientes han realizado ejercicio físico intenso en las 24 horas anteriores o presentan: fiebre, infección, mal control de la glucemia, hipertensión arterial mal controlada, dieta hiperproteica y contaminación por hematuria (ver algoritmo)


Algoritmo

Cribado de microalbuminuria

La ND suele asociarse con lesiones en otros órganos, ya que las complicaciones crónicas de la DM afectan a multitud de órganos y sistemas presentando daños microvasculares (retinopatía, nefropatía o neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular). Así, la ND se acompaña casi siempre de retinopatía, de tal forma que si un diabético tipo 2 presenta nefropatía y el fondo de ojo es normal, deberemos pensar en un origen no diabético de la misma. Debemos sospechar que la diabetes es el motivo de la nefropatía cuando los diabéticos tipo 1 de al menos 10 años de evolución presenten micro o macroalbuminuria, o bien en cualquier tipo de diabetes cuando las alteraciones en la excreción urinaria de albúmina se acompañen de lesiones típicas de retinopatía diabética.

Se consideraran otras posibles causas de lesión renal distintas a las producidas por la diabetes cuando: exista ausencia de retinopatía diabética, un filtrado glomerular bajo de entrada o una disminución rápida del mismo, un incremento vertiginoso de la proteinuria, presencia de alteraciones en el sedimento urinario, hipertensión refractaria, síndrome nefrótico, signos y síntomas de otra enfermedad sistémica o una reducción en la tasa de filtrado


glomerular > 30% entre 2 y 3 meses después de iniciar un tratamiento con fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina.

Ante la sospecha de ND es preciso valorar la creatinina sérica y monitorizar la función renal mediante la medición de la tasa de filtrado glomerular, que se encuentra disminuida en un gran número de pacientes con microalbuminuria. El filtrado glomerular (FG) es el parámetro que mejor representa la función renal ya que es una medida directa de su función y refleja la masa renal funcionante. La reducción del FG se correlaciona con la gravedad de las alteraciones estructurales, la aparición de síntomas cuando disminuye por debajo de 10-15 ml/min y permite la dosificación apropiada de los fármacos excretados por el glomérulo.

La técnica gold standard para medir el FG es el aclaramiento de inulina, pero su realización es difícil en la práctica clínica habitual, por lo que solo se utiliza como herramienta de investigación. Otra medida para valorar el FG es el cálculo del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas valorando la creatinina sérica, la creatinina urinaria y el volumen de diuresis, pero presenta también diversas dificultades debido a errores en su recogida y a la existencia de variaciones diarias en el FG y en la secreción de creatinina. Por todo ello en la práctica habitual, por su facilidad de realización y buena correlación con el gold standard, se recomienda utilizar la estimación del FG a partir de fórmulas basadas en la creatinina sérica. Se han desarrollado diversas fórmulas para estimar el aclaramiento de creatinina pero las comúnmente más aceptadas son las basadas en los estudios de Cockroft-Gault y la abreviada de Levey y colaboradores basada en el estudio Modification of Diet Renal Disease (Tabla 8.3).

Tabla 8.3 Ecuaciones para estimar la función renal

en pacientes con situación estable

Cockroft-Gault*

Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140 – edad) × peso en kg × (0,85 si mujer)/72 × × creatinina plasmática en mg/dl

MDRD abreviada

FG (ml/min/1,73m2) = 186 × [creatinina plasmática (mg/dl)]-1,154 × (edad)-0,203 × (0,742 si mujer) × (1,21 si raza negra)


* La fórmula debe corregirse para 1,73 m2 de superficie corporal. Para ello se multiplicará el

resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividirá por la superficie corporal del paciente, que puede ser calculado según la fórmula de Dubois y Dubois (Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight

be known. Arch Int Med 1916; 17: 863-71):

Superficie corporal (m2 ) = 0,2047 × talla (m)

0,725 × peso (kg)

0,425

Existen diversas calculadoras en la red que estiman automáticamente tanto el aclaramiento de creatinina como la superficie corporal

4. Nefropatía diabética y patología cardiovascular

Diversos autores han postulado que la nefroesclerosis propia de la ND se asocia con aterosclerosis en las grandes arterias, de tal manera que esta sería la expresión en el riñón de una enfermedad vascular sistémica que afecta a otros territorios vasculares y produce procesos como la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica, proponiendo que las manifestaciones de daño renal sean interpretadas como una expresión más de daño vascular y considerando a la enfermedad renal crónica como un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.

La relación entre enfermedad renal y cardiovascular se ha hecho evidente en los últimos años, de tal manera que se ha confirmado la relación continua entre el deterioro leve de la función renal y el riesgo cardiovascular, relación que se estrecha más aún a medida que la insuficiencia renal progresa hasta sus estadios finales. Así en el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), en el que se incluyó a 18.790 pacientes con hipertensión arterial, se observó un aumento de riesgo en la mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en los pacientes que presentaban una creatinina serica > 1,7 mg/dl, riesgo superior al ocasionado por factores de riesgo clásicos. En otro análisis del mismo estudio, Ruilope y colaboradores encontraron un riesgo aumentado de muerte y de complicaciones cardiovasculares cuando el aclaramiento de creatinina era < 60 ml/min.

Igualmente numerosos estudios avalan la relación entre la excreción urinaria de albúmina de forma continuada, incluso desde niveles relativamente bajos (microalbuminuria), y el aumento tanto de las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular como de mortalidad por cualquier causa (Figuras 8.2 y 8.3). El riesgo relativo de mortalidad total anual aumenta en 1,5 y el de mortalidad coronaria anual en 2,6 por cada punto de incremento anual en el cociente albúmina/creatinina. Si además de diabetes los pacientes presentan hipertensión arterial, el riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad es aún mayor y la presencia de microalbuminuria aumenta este riesgo entre 2 y 8 veces.

Por lo tanto, hoy por hoy, basándonos en datos epidemiológicos y en análisis posteriores de bases de datos diseñadas con otros objetivos, podemos


considerar la presencia de una disminución del FG o la presencia de excreción urinaria de albúmina elevada como factores o marcadores de riesgo cardiovascular tanto en pacientes diabéticos como sin diabetes.

Figura 8.2 La escreción urinaria de proteinas en la diabetes mellitus tipo 2 se

relaciona con mortalidad, riesgo de ACV y cardiopatía isquémica

Figura 8.3

Proteinuria y Mortalidad - DM2


5. Abordaje de la nefropatía diabética

El tratamiento de la ND requiere un enfoque global en el que deben participar todos los profesionales sanitarios mediante una estrategia de intervención sobre los múltiples factores de riesgo que favorecen tanto su aparición como la progresión de la misma (Tabla 8.4).

Tabla 8.4 Objetivos de control a alcanzar y mantener en personas con diabetes

Control glucémico

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 90-130 mg/dl

Glucemia capilar posprandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 130/80

Control lipídico

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

> 40 mg/dl en hombres Colesterol HDL

> 50 mg/dl en mujeres

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado. Si es posible, el índice de masa corporal debe ser < 25 Kg/m 2

Modificaciones en los estilos de vida Las modificaciones de hábitos de vida, como la pérdida de peso, la disminución de consumo de sal y de alcohol y la práctica de ejercicio, han demostrado junto con el cese del hábito tabáquico disminuir el riesgo renal y cardiovascular de los pacientes con nefropatía diabética. La ingesta proteica en caso de enfermedad renal crónica no debe superar los 0,8 gr/kg/día. Tratamiento de la PA La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de aparición y de progresión de la nefropatía diabética, por lo que un estricto control de la misma puede reducir en gran medida el ritmo de disminución de la tasa de FG (Figura 8.4).


Figura 8.4 Control de presión y progresión de la insuficiencia renal

en diabetes tipo 2

Existen evidencias de que en general, en los pacientes hipertensos, todos los grupos farmacológicos han demostrado que el descenso de la presión arterial disminuye la microalbuminuria. Las cifras objetivo para la disminución de presión arterial en pacientes diabéticos no gestantes y mayores de 18 años es alcanzar unos valores inferiores a 130/80 mmHg, y en presencia de proteinuria > 1gr/24 h el nivel a alcanzar será el de cifras inferiores a 125/75 mmHg. Algunos fármacos antihipertensivos parece que ejercen un efecto superior al del puro descenso de la presión arterial; así diversos estudios realizados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) como el de Viverti et al., EUCLID, Benedict, etc., y con antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), como el MICRO-HOPE, el IRMA II, el IDNT y el RENAAL, han demostrado retrasar la progresión del daño renal. Estos datos han sido confirmados por el metaanálisis de Giovanni et al. Basándose en estos estudios, tanto el VII Informe del Joint National Committee, como las Directrices Europeas para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomiendan especialmente el uso de IECA y ARA II en el tratamiento de pacientes diabéticos hipertensos con ND. Así mismo, la Asociación Americana de Diabetes aconseja como fármacos adecuados en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 1 hipertensos con microalbuminuria o albuminuria clínica el uso de IECA, y en pacientes hipertensos con DM 2 y microalbuminuria el uso de IECA o ARA II, ya que han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. Igualmente y con el máximo nivel de evidencia, la ADA recomienda el uso de ARA II en pacientes diabéticos tipo 2 con hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal, ya que algunos fármacos pertenecientes a esta clase de antihipertensivos han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía.


En caso de no conseguir el grado de control de la presión arterial establecido con el tratamiento en monoterapia, se añadirán otros antihipertensivos (diuréticos, calcioantagonistas o betabloqueantes) a dosis crecientes.

Tratamiento de la glucemia Un adecuado control de la glucemia ha demostrado en diversos estudios multicéntricos como el DCCT y el UKPDS, reducir de forma significativa el riesgo de aparición de microalbuminuria y nefropatía asociada en pacientes con diabetes. La ADA recomienda un valor inferior al 7% de HbA1c, marcando esta cifra como barrera, superada la cual se incrementa el riesgo de ND. Tratamiento de la dislipemia La dislipemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con diabetes, aumentando su frecuencia con el desarrollo de la insuficiencia renal y con la aparición de proteinuria en rango nefrótico. Los valores a alcanzar según la ADA son: LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL colesterol > 40 en varones y > 50 en mujeres, y triglicéridos < 150 mg/dl. Uso de aspirina El uso de bajas dosis de ácido acetilsalicílico ha sido recomendado para la prevención primaria (si el paciente tiene otros factores de riesgo) y secundaria de la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes. La terapia con aspirina parece no tener efectos negativos en la función renal tanto en diabéticos tipo 1 o tipo 2 con micro o macroalbuminuria. A pesar de algunos estudios contradictorios sobre sus efectos en personas con diabetes, se recomienda tratamiento con aspirina a dosis entre 75 y 100 mg/día en pacientes de alto riesgo, una vez controlada la presión arterial y si no existen contraindicaciones. En el estudio HOT, realizado 18.790 pacientes hipertensos con presión arterial diastólica entre 110 y 115 mmHg, seguidos durante una media de 3,8 años, en el grupo tratado con 75 mg/día de ácido acetilsalicílico se redujeron significativamente un 15% los eventos cardiovasculares graves con una especial reducción de los infartos de miocardio (IM) del 36%. Se analizó el subgrupo de 1.500 pacientes diabéticos incluidos viendo que obtuvieron el mismo beneficio relativo estadísticamente significativo del ácido acetilsalicílico tanto en la prevención de eventos CV totales como en IM que el la población total. Este estudio es interesante porque se analizaron que subgrupos de pacientes podían obtener mayor beneficio y destacaron los que padecían insuficiencia renal, los hipertensos con PAD≥107 mmHg ó PAS≥180 mmHg y los que tenían un nivel de riesgo CV alto o muy alto. En estos perfiles de pacientes el número de personas que era necesario tratar para prevenir un evento CV era muy inferior a la media de pacientes totales destacando especialmente los que tenían creatinina sérica mayor de 1,3 mg/dl en los que bastaba con tratar 22 pacientes para prevenir un evento severo.


Perfil de riesgo NNT* Reducción absoluta

del riesgo / 1.000 pacientes-año

Reducción relativa del

riesgo*

Creatinina sérica > 1,3 mg/dl 22 12,9 45% PAD ≥≥≥≥ 107 mmHg 82 3,3 29% Riesgo CV alto - muy alto 86 3,2 22% PAS ≥≥≥≥ 180 mmHg 91 3,1 20% Todos los pacientes 176 1,6 15% PAS 160 - < 180 mmHg 193 1,5 14 % PAS 104 - < 107 mmHg 320 0,9 9 % PAD < 104 mmHg 399 0,7 7 % PAS < 160 mmHg 625 0,4 6 % Riesgo CV medio 4.700 0 0 % Analizando con mayor detalle el subgrupo de pacientes con creatinina sérica elevada se obtuvieron reducciones significativas de las variables analizadas que prácticamente triplicaban a las de las conclusiones generales del estudio HOT: un 45% menos de eventos CV graves, un 86% menos de infartos y una mortalidad CV un 45% menor que llegó a repercutir incluso en la mortalidad general que fue un 39% inferior a la población total del estudio. Hubo también una importante reducción de la incidencia de ictus que no llegó a ser significativa por el bajo número de eventos de este tipo. Cuanto menor es la tasa de filtrado glomerular, mayor es el beneficio que estos pacientes obtienen de la antiagregación con dosis bajas de aspirina, como se muestra en la tabla adjunta:

Reducción del riesgo con aspirina

Pacientes del estudio HOT (n)

TFG basal

Eventos CV (p=0,03)

Mortalidad (p=0,04)

536 < 45 ↓ 66% ↓ 49%

3.083 45 - 59 ↓ 15% ↓ 11%

15.171 > 60 ↓ 9% ↓ 0% En la reciente actualización de la guía europea de hipertensión se recomienda el uso de aspirina en pacientes con eventos cardiovasculares previos, y en paciente hipertensos con función renal reducida o alto riesgo cardiovascular

Si el paciente con nefropatía progresa a insuficiencia renal, se hace aún más imprescindible el abordaje multidisciplinar de la ND para poder solucionar de forma rápida y eficaz los problemas clínicos que aparezcan. En el paciente diabético con insuficiencia renal terminal debe iniciarse el tratamiento sustitutivo de forma más precoz que en el paciente no diabético, ya que los diabéticos toleran peor la anemia propia de la insuficiencia renal, así como la sintomatología urémica.


La supervivencia de los pacientes con diabetes en programas de diálisis o trasplante es más baja que la de los pacientes con insuficiencia renal crónica debida a enfermedad glomerular o hipertensión, siendo el avanzado desarrollo de las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte entre estos pacientes.

Si queremos evitar las fatales consecuencias a las que puede abocar la ND, se debería realizar un despistage precoz de esta patología en todos los pacientes diabéticos mediante la medición de la excreción urinaria de albúmina, y acometer un abordaje temprano e intensivo de todos los factores de riesgo durante todas y cada una de las fases evolutivas del proceso, para tratar de evitar su presentación o detener la evolución del mismo. Igualmente y dado el necesario abordaje multidisciplinar de la nefropatía diabética, es preciso una buena coordinación entre los médicos de atención primaria, endocrinólogos y nefrólogos con el objetivo de evitar situaciones desgraciadamente todavía frecuentes, en las que la llegada del paciente con nefropatía a la asistencia nefrológica se produce de manera tardía.


6. Bibliografía 1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for The Management of arterial Hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053 Disponible en: http://www.jhypertension.com/pt/re/jhypertension/userLogin.htm 2. American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):s79-s83. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/suppl_1/s79 3. American Diabetes Association. Standars of mediacal care in diabetes-2007. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1):s4-s41. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4 4. Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AEN-PED). Sociedad Española de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Hipertensión Arterial y liga Española para la Lucha contra la HTA (SEH-LELHA). Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria (SEMFYC). Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Española de Nefrología (SEN) Documento de consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Nefrología 2002;22:522-530. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/subsection/files/cons2002.pdf?check_idfile=703 5. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell L; et al: Angiotensinreceptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351:1952-1961. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/19/1952 6. Brenner B, Cooper M, de Zeeuw D, Keane W, Mitch W. Parving H, et al, for the RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients whit type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345: 861-869. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/12/861 7. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7. Hypertension 2003;42:1206-1252 Disponible en: http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/42/6/1206


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Capítulo 9: Riesgo de enfermedad coronaria en el paciente diabético Autor: Dr. Mateu Seguí Díaz


Índice

1. Introducción 2. Síndrome metabólico 3. Causas del mayor riesgo coronario en el paciente con diabetes 4. Factores de riesgo de cardiopatía isquémica en el paciente diabético 4.1 Hipertensión arterial 4.2 Control de la glucemia 4.3 Dislipemia 4.4 Obesidad 4.5 Alteraciones de la coagulación 4.6 Nefropatía diabética 4.7 Tabaquismo 4.8 Hipertrofia ventricular 5. Riesgo cardiovascular en el paciente diabético 6. Bibliografía

Objetivos 1. Determinar el porqué del mayor riesgo de cardiopatía isquémica en el enfermo diabético. 2. Razonar las causas que han hecho considerar a la diabetes un equivalente coronario. 3. Valorar la utilidad de las tablas de riesgo cardiovascular en estos pacientes. 1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica cuyo sustrato fundamental es una hiperglucemia sostenida. La DM tipo 2 se presenta por un doble mecanismo: un estado de resistencia insulínica en los tejidos periféricos (muscular, hepático., etc.) que genera una hiperinsulinemia, y una claudicación de las células beta pancreáticas en la secreción de insulina. Por todo ello, en la génesis de la DM existe una base genética que para expresarse necesita generalmente un factor ambiental (1, 2).

Tal como demostró el United Prospective Diabetes Study (UKPDS) en diabéticos tipo 2 y el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) con diabéticos tipo 1, no es de extrañar que se considere a la DM como a una enfermedad cardiovascular de origen metabólico (ADA), al duplicar o triplicar la


mortalidad cardiovascular en relación a la población normoglucémica y que se comporte como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente de otras variables (3).

Actualmente el 80% de las causas de muerte en el diabético hipertenso es debido a afectaciones cardiovasculares. El estudio Cardiotens en España demostró que el 60% de los enfermos de DM2 presenta cardiopatía isquémica (CI), el 35% angina clínicamente manifiesta y el 26% infarto de miocardio (IAM); al mismo tiempo que el 41% era obeso, un 17% fumador, el 49% dislipémico, el 74% presentaba hipertensión arterial (HTA) y el 29% mostraba una hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el electrocardiograma (ECG) (4). Todo ello, nos pone sobre aviso de los distintos FRCV que intervienen en la génesis de la enfermedad isquémica coronaria y de la necesidad de que exista un nexo común que de alguna manera los relacione en el enfermo diabético. Un nexo común que no es más que la resistencia a la insulina que es la base del llamado síndrome metabólico (SM).

2. Síndrome metabólico

El SM es la agrupación de diversos FRCV con una base fisiopatológica común basada en la resistencia a la insulina. Factores que juntos son capaces de potenciar el riesgo y la mortalidad cardiovascular del individuo. Una alteración metabólica que a la vez que produce una alteración del metabolismo hidrocarbonatado, es capaz de generar otras alteraciones, tales como la HTA, la obesidad, el aumento del perímetro abdominal, y alteraciones de los lípidos (HDL y triglicéridos).

La resistencia a la insulina aumenta con el sedentarismo, el sobrepeso, la ingesta de una alimentación hipercalórica, el exceso de grasas saturadas, etc.; factores todos ellos modificables. De modo que podemos actuar en la aparición y evolución de este síndrome con solo influir en los hábitos y estilos de vida de las personas.

El llamado síndrome X, que fue descrito por Reaven en 1988, ha ido cambiando su definición a medida que se iban estudiando cada uno de los factores que lo integraban (5).

Así, si inicialmente la obesidad no era un factor que lo integrara, actualmente es un dato fundamental para su definición. En este momento agrupa diferentes procesos como la HTA, la obesidad troncular (abdominal) junto con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonato, y alteraciones de los lípidos que afectan a los triglicéridos y/o c-HDL (5).

Por regla general, se utilizan los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) y últimamente también los de la International Diabetes Federation (IDF) (6). En menor medida, la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del European


Group for the study of Insuline Resistance (EGIR). Todos ello incluyen como FRCV a la HTA (> 130/85 mmHg), a las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato: mínimo una glucemia basal en ayunas (GBA), a la obesidad (IMC o perímetro abdominal en el NCEP ATP III), a la hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl) y valores bajos de HDL (<35 mg/dl) (6,7) (Tabla 9.1).

Tabla 9.1 Definición del síndrome metabólico según el ATP III-NCEP (2001)

(3 o más de los siguientes): - Obesidad abdominal (diámetro de la cintura > 102 cm en varones, y > 88 cm en mujeres. - Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl - c-HDL < 40 mg/dl en varones, o < 50 mg/dl en mujeres - Presión arterial > 130 y/o 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo - Glucosa basal > 110 mg/dl

Según las diferentes definiciones encontraremos prevalencias distintas de SM; por ejemplo según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III) en el año 2001 la prevalencia del SM según los criterios del ATP-III era de un 33,9% cuando con los de la OMS era de un 36,9% (5). En España, se conocen prevalencias que van desde un 17% en Segovia a un 24,4% en las Islas Canarias.

El criterio de obesidad según la OMS, IMC, frente al del depósito de grasa visceral (perímetro de la cintura) del Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) y la IDF (2005) define peor al SM, y es probable que se estén refiriendo a entidades clínicas diferentes, pues en un caso se prima la insulinorresistencia (OMS) y en el otro el SM (ATP III, IDF) (5). Algo, que, por otra parte, se ha demostrado en algún estudio español como el de Álvarez-Cosmea et al., que al comparar prevalencias de SM según los criterios de la OMS y del ATP III, encontraron diferencias del 17,9% en la definición de la OMS frente al 23,5% del ATP III (8).

El enfermo con SM es más propenso a desarrollar CI, tal como se ha demostrado en diversos estudios clásicos (Framingham, PROCAM) y más recientes, como el de Alexandre et al o del NHANES III, donde estos enfermos presentaron el doble de prevalencia de CI, en un caso, o 3 o 4 veces mayor riesgo de mortalidad coronaria (9).

En el reciente trabajo de Palma et al (CLYDIA) se han encontrado criterios de SM según el ATP III en el 37% de la población con enfermedad cardiovascular en España (mayor entre mujeres), teniendo los pacientes con SM mayor probabilidad de padecer una crisis cardíaca en los 10 años siguientes (25,3 frente a 17,4%) (10).


3. Causas del mayor riesgo coronario en el paciente con diabetes

El mayor riesgo coronario del paciente con DM2 es debido al hecho de que presenta una alteración vascular que aparece precozmente, incluso antes de ser diagnosticado como diabético. Esta alteración puede afectar tanto a los pequeños vasos (microangiopatía) de la retina, sistema nervioso y riñón, como a los grandes o medianos vasos (macroangiopatía).

Las causas por las que se provoca esta lesión estructural en las arterias obedece a diversos mecanismos:

1. Bioquímicos, por la glicosilación no enzimática de las proteínas no específicas de la pared arterial, debido a un exceso de glucosa y la presencia de metabolitos. 2. Alteración de la coagulación con alteración de la adhesividad y agregabilidad de las plaquetas. 3. Alteración inflamatoria debido a factores humorales, celulares e infecciosos. 4. Hiperinsulinismo que provoca crecimiento de las células musculares lisas de las arterias. 4. Factores de riesgo de cardiopatía isquémica en el paciente diabético 4.1. Hipertensión arterial

A nivel cardiovascular la HTA es el principal factor responsable de las complicaciones cardiovasculares en general. El tratamiento de la HTA en el diabético es el método más eficaz que existe para la prevención del riesgo cardiovascular (RCV) en la DM2. Es conocido que en el debut de la enfermedad diabética el 30% de los pacientes ya padece HTA, siendo la prevalencia de HTA entre los diabéticos el doble que en la población normal, llegando en algún estudio al 75% (Cardiotens) (4). Por otra parte en el estudio CORONARIA se ha encontrando que el 29% de los hipertensos españoles son diabéticos y que los pacientes hipertensos diabéticos presentan un RCV mayor y una mayor dificultad para controlar sus FRCV; también se ha observado en este estudio que el control de la presión arterial mejora el RCV en mayor proporción que en los pacientes no diabéticos (11). La resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo compensador, al activar el sistema adrenérgico, serían las causas principales generadoras de la elevación de la presión arterial en estos pacientes; la implicación renal en ciertos casos (nefroangioesclerosis) y la disfunción endotelial estarían de alguna manera también implicadas.

Diferentes estudios han demostrado que la HTA sistólica condiciona el RCV de manera más importante que la HTA diastólica, habida cuenta de que esta eleva en mayor medida el trabajo cardíaco; el aumento del consumo miocárdico de oxigeno crea la posibilidad de generar alteraciones isquémicas en el miocardio así como una disfunción ventricular izquierda aguda o crónica.

Todas las guías admiten que la presión arterial debe reducirse por debajo de 130/80 mmHg, salvo que exista afectación renal en cuyo caso las cifras deben


reducirse por debajo de 125/75 mmHg (1, 2, 12-14). Para alcanzar estos objetivos deben utilizarse combinaciones de fármacos en la mayoría de las ocasiones. Los IECA y los ARA II son los fármacos más recomendados como primera opción; en caso de necesidad se puede añadir una tiazida o un bloqueador de los canales del calcio (1, 2, 12-14)

4.2. Control de la glucemia

El control glucémico no fue considerado un determinante fundamental en la génesis de la macroangiopatía del diabético hasta que el UKPDS demostró que los factores que más influyeron en la CI fueron los niveles de LDL alto, y el de HDL bajo junto con la Hba1c elevadas (15).

Por otro lado, el estudio DECODE demostró que la glucemia a las 2 horas de la ingesta es un predictor cardiovascular incluso mayor que la glucemia basal. Todo ello, tal como nos indican las guías, nos lleva a extremar el control glucémico en el diabético en cuanto a la prevención cardiovascular (Tabla 9.2) (16).

Tabla 9.2 Objetivos de buen control en el diabético ( modificado ADA 2006) (22)

Objetivos

HbA1C (%) < 7

Glucemia basal/preprandial (mg/dl) 90-130

Glucemia postprandial (mg/dl) < 180

Colesterol total (mg/dl) < 180

LDL (mg/dl) < 100

HDL (mg/dl) > 40

Triglicéridos (mg/dl) < 150

TA (mm Hg) < 130/080

Tabaco No

4.3. Dislipemia

Sabemos que el paciente con DM2 presenta alteraciones lipídicas que cualitativamente se manifiestan con unas LDL más aterogénicas (pequeñas y densas). Estas anomalías bioquímicas junto con alteraciones inflamatorias y de la coagulación influyen de una manera determinante en la alteración macrovascular precoz que presenta el diabético.


Desde que el ATP-III equipara al paciente con DM2 a aquellos pacientes con prevención secundaria, es fundamental reducir las LDL y aumentar las HDL. En este aspecto ya el estudio HPS y el CARDS han mostrado efectos beneficiosos en prevención primaria en todos los DM2 mayores de 40 años (17). Con todo, tal como se comenta más adelante en relación a las tablas de RCV, el riesgo del diabético debe ser individualizado en relación a sus FRCV para no utilizar a los hipolipemiantes indiscriminadamente y sin criterio de coste-efectividad (Tabla 9.2).

4.4. Obesidad

La obesidad es un FRCV que por sí solo es capaz de aumentar la mortalidad cardiovascular. En el diabético el diagnóstico de obesidad debe realizarse a partir del índice de masa corporal (IMC) y de la circunferencia de la cintura abdominal. Se considera sobrepeso un IMC entre 25-29,9 kg/m2 y obesidad a partir de este punto. Todas las guías están de acuerdo en recomendar perder peso en los diabéticos con sobrepeso u obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 88 cm en la mujer o 102 cm en el hombre). Además de la prescripción de dietas hipocalóricas, con la adecuada proporción de grasas, es indispensable aconsejar el aumento de la actividad física diaria (1, 2).

4.5. Alteraciones coagulación: la antiagregación

Tal como hemos comentado, las alteraciones de la coagulación son parte integrante en la génesis de la enfermedad cardiovascular del diabético. De manera que el uso de Aspirina está recomendado en todas las guías tanto en prevención primaria como secundaria, habida cuenta de que esta medida a dosis de 75-162 mg/d es capaz de reducir hasta en un 30% los infartos de miocardio en el diabético. En casos de intolerancia o hemorragia puede utilizarse el clopidogrel (2, 14).

4.6. Neuropatía diabética Al margen de ser una causa fundamental de insuficiencia renal, la nefropatía diabética está relacionada con el aumento de los eventos cardiovasculares. Es fundamental por tanto su cribaje y detección precoz mediante la determinación anual de la microalbuminuria – y/o cociente albumina/creatinina-. Su control y tratamiento se tratan en otros capítulos de esta obra. (2,22,23). 4.7. Tabaquismo

Está ampliamente demostrada la relación del hábito tabáquico con la enfermedad cardiovascular. Su riesgo es igual para toda la población que lo consume y el diabético no escapa a esta amenaza. Está demostrado que la intervención mínima en la consulta aconsejando el abandono de este hábito es tremendamente coste-efectiva. El uso de fármacos (bupropion, sustitutivos de la nicotina, vareniclina) como terapia de apoyo son de gran ayuda desde la consulta de atención primaria para alcanzar este fin (2, 12-14).


4.8. La hipertrofia verntricular

La HVI es un FRCV independiente, que está presente en más del 50% de los hipertensos en general y en el 15-35% de los diabéticos sin HTA y cardiovascularmente asintomáticos. En el paciente con DM2 es especialmente importante, dado que la insulina por su especial cualidad trófica, junto con la toxicidad de la glucosa y el exceso de lípidos sanguíneos, contribuye al aumento de la masa ventricular (1).

5. Riesgo cardiovascular en el paciente diabético

El RCV no es más que la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un período de tiempo, generalmente 10 años; habitualmente las dos enfermedades que se incluyen en el cálculo del RCV son la CI y la enfermedad cerebrovascular. Las tasas por estas enfermedades son 2-4 veces mayores en los diabéticos que en los no diabéticos.

Aunque las tablas más utilizadas son las de Framingham, está admitido que sobreestima el riesgo en determinadas poblaciones como la mediterránea, habida cuenta que las tasas de mortalidad por CI en nuestro país contradicen en buena manera las altas tasas de RCV detectadas (18). Las tablas de Framingham clásicas incluyen la DM como una variable más; una variable con una influencia similar a las demás, por lo cual muy probablemente se infravalore el riesgo en esta población, ya que hoy en día la coexistencia de DM condiciona una mayor probabilidad de eventos cardiovasculares, llegando a ser considerado por algunos autores como equivalente a prevención secundaria. Las tablas de RCV del proyecto SCORE diferencian entre países de norte o del sur de Europa por la distinta mortalidad cardiovascular detectada (19); estas tablas no incluyen la DM, pero los autores recomiendan multiplicar por 2 el riesgo resultante en los varones y por 4 en la mujer. Las tablas del REGICOR (20), similares a las de las sociedades europeas de 1998, utilizan una tablas para varones y otras para mujeres, diferencian diabéticos de no diabéticos, la edad se categoriza por décadas, y los valores de presión arterial y colesterol total se agrupan en 5 categorías; finalmente las tablas del estudio DORICA también diferencian RCV en diabéticos y no diabéticos.

Controversias actuales subsisten sobre el hecho de considerar a la DM como un equivalente de riesgo de CI (prevención secundaria) tal y como se postuló en el estudio de Haffner et al., y en el que se concluyó que el riesgo de los pacientes no diabéticos con infarto de miocardio y el de los diabéticos sin infarto de miocardio era equivalente. Este hallazgo ha influido en las consideraciones del ATP-III y en algunas tablas de RCV donde no se considera a la DM2 como un factor de riesgo más, sino como un equivalente coronario, de tal modo, que la DM2 sería considerada una situación de prevención secundaria, como si su riesgo fuera el mismo de aquel que ya hubiera padecido un evento cardiovascular. Trabajos posteriores realizados con distinta población diabética no han confirmado estos datos, aunque sí un mayor RCV en la DM2, que en algunos casos se aproximaría al del paciente cardiovascular.


6. Bibliografía 1. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European. Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)ESC and EASD Guidelines. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary European Heart Journal (2007) 28, 88–136. Disponible en: http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/28/1/88 2. IDF. Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. Disponible en: http://www.globalnews.idf.org/2005/03/idf_task_force_.html

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Capítulo 10: Riesgo de ictus en el paciente diabético Autor: Dr. Ignacio Mabe Angulo


Índice

1. Epidemiología general del ictus 2. Tipos y factores de riesgo de ictus 3. Diabetes mellitus y riesgo de ictus 3.1. Aumento del RCV en el paciente diabético 3.2 Evidencias de la relación independiente entre la DM y el riesgo de ictus 3.3 Aumento del riesgo de ictus en el paciente diabético con HTA 4. Mecanismos fisiopatológicos de la diabetes mellitus en la ECV 4.1 Vía agregación de FRCV-síndrome metabólico 4.2 Perfil especial de la HTA en la DM 4.3 Vía mecanismos específicos de la DM 4.4 Evidencias diabetes y HTA y riesgo de ictus 5. Dislipemia en la diabetes mellitus y riesgo de ictus 6. Cardiopatías en la DM y riesgo de ictus 6.1 Cardiopatías no embolígenas 6.2 Cardiopatías embolígenas 7. Afectación renal 8. Estenosis carotídea asintomática 9. Arteriopatía periférica. Índice tobillo/brazo alterado 10. Retinopatía 11. Cálculo del riesgo de ictus en el paciente diabético 11.1 Estado de la cuestión 11.2 Recomendaciones en la prevención primaria 11.3 Métodos de cálculo del RCV para paciente con DM 12. Bibliografía


Objetivo

Revisar la importancia del ictus como una de las causas principales de mortalidad en el paciente diabético, sobre todo en la mujer, así como recordar los mecanismos fisiopatólógicos implicados en el elevado riesgo de patología cerebrovascular, sobre todo su asociación con la hipertensión arterial y el síndrome metabólico. Se plantea la dificultad de realizar el cálculo de riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos y se presentan alternativas para su aplicación en la práctica clínica habitual.

1. Epidemiología general del ictus

En el conjunto de la población española, el ictus representa la tercera causa de muerte global en el varón, tras la cardiopatía isquémica (primera causa), mientras que en la mujer se sitúa como la primera causa de muerte, por delante de la cardiopatía isquémica (1).

El 30% de los pacientes fallecen durante el primer año, otro 30% queda con una incapacidad severa y el 30% restante consigue una recuperación aceptable, siendo la primera causa de invalidez y la segunda de demencia. Presenta una alta prevalencia de recidiva, con riesgo anual del 3% al 5%, y una mayor incidencia de complicaciones isquémicas, sobre todo de cardiopatía isquémica.

2. Tipos y factores de riesgo de ictus

En los factores de riesgo no modificables destaca sobre todo la edad (se duplica cada 10 años a partir de los 55 años). Los modificables son tanto los FR generales, HTA, diabetes mellitus (DM), tabaco, dislipemia, obesidad y alcohol, como específicos de ictus: patologías clínicas o subclínicas cardíacas, arteriales o cerebrales.

Su repercusión en el incremento del riesgo global y relativo de ictus, así como en uno u otro tipo o subtipo de ictus, es variable (2) (Tabla 10.1).


Tabla 10.1 Factores de RCV y Riesgo Relativo de Ictus

F. Riesgo Aumento Riesgo Relativo

HTA DM *

3 - 5 veces 1,8 - 3

R.Insul;nica* 1,5 - 2,6

Tabaco Dislipemia

1,5 - 2 1,5 - 2

C.Alcohol 1,6

Obesidad 2

Cardiopatía HVI.-CI-ICC Cardiopatías embolígenas

2 - 4 5 - 17

Estenosis carotídea>60% asintomática Grosor Intima/media carótida

2 - 2,25 3,1

ICTUS previo RCV anual AIT previo RCV anual

3%-5% 5%

Indice Tobillo/brazo <0,9 2

Ateromatosis Arco Aórtico * Calcificaciones Arco Ao * Calcificaciones coronarias

OR 9 RR 1,2-1,6 M RR 2,4 – 5,2 M-H

3. Diabetes mellitas y riesgo de ictus 3.1. Aumenta del RCV en el paciente diabético La enfermedad diabética presenta una mayor susceptibilidad para padecer arterioesclerosis y una elevada prevalencia de FRCV aterogénicos, sobre todo HTA, obesidad y dislipemias, que casi siempre se agregan como síndrome metabólico en más del 70% de los diabéticos. Existen grandes estudios que han confirmado el efecto independiente de la enfermedad diabética como factor de riesgo para el ictus isquémico (3). La diabetes mellitus provoca un incremento notable del riesgo relativo (RR) de padecer enfermedades circulatorias frente a la población no diabética, incrementándose hasta unas 3 veces para la cardiopatía isquémica (CI), sobre


todo, y el ictus (ACV) y unas 5 veces para la enfermedad arterial periférica (Tabla 10.2). En la mujer diabética el incremento del RR de ictus es casi el doble (RR oscila entre 2 y 6 veces) que en el varón (RR de 1,5 a 2 veces). Además, en las mujeres diabéticas su riesgo de padecer un primer ictus es similar al de las mujeres no diabéticas que ya lo han presentado (4).

Riesgo relativo ajustado por edad (1= riesgo de los sujetos sin DM)

Figura 10.1 DM2 y riesgo ECV

3.2. Evidencias de la relación independiente entre la DM y el riesgo Ictus

En el seguimiento de la población diabética de Framinghan durante dos décadas, se observó que el incremento en el RR para la CI era de 1,7 veces en el varón y de 3,3 veces en las mujeres, frente a la población no diabética (5). El estudio MRFIT, tras un período de observación de 12 años en una población de varones diabéticos, demostró que la mortalidad cardiovascular global casi se triplicaba en relación a la población no diabética, y lo hacía de modo independiente al número de otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la hiperlipemia y la HTA por PAD (3).

Kernan WN et al. observan (Neurology 2002; 59: 809-15) que la resistencia insulínica (RI) se asocia a un incremento en el riesgo de ictus, que ya se observa en los pacientes antes del diagnóstico de la DM (RR ajustado entre 1,5 y 2,6).

En los estudios Witehall (6) y DECODE se demostró que, además de la DM, la intolerancia a la glucosa también aumentaba el riesgo de ECV (Tabla 10.3).


Adaptado de: DECODE Study Group, Arch Intern Med 161: 397-404, 2001

Figura 10.2 ITG y complicaciones macrovasculares

3.3. Aumento del riesgo de Ictus en el paciente diabético con HTA

La HTA y la DM forman una asociación de cuya interacción resulta un efecto multiplicativo que eleva de un modo significativo el RCV, de tal manera que ambos FR ejercen un efecto sinérgico sobre los mismos órganos diana. El 75% de los pacientes diabéticos son hipertensos, el doble que en la población general no diabética, pudiéndose achacar a la presencia de la HTA hasta un 75% de las complicaciones cardiovasculares y renales asociadas a la DM (Tabla 10.4).

Los pacientes con HTA tienen un RR entre 3 y 5 veces mayor de sufrir un ictus que los no hipertensos, y presenta una relación lineal con las cifras de HTA. Según Nacional Stroke Association la HTA multiplica por 6 el RR de ictus (7).


The Hypertension in Diabetes Study Group. J. Hypertense 1993a;11:309-317 * Estadísticamente significativo, hipertensos vs monotensos. ** LVH on ECG.

Figura 10.3 Hipertensión y diabetes tipo 2: población de alto riesgo

4. Mecanismos fisiopatológicos de la diabetes mellitus en la ECV 4.1 Vía agregación de FRCV-síndrome metabólico

El riesgo de ictus en el paciente diabético está incrementado tanto por su condición de diabético, como por su alta prevalencia de asociación con el resto de FR; como el síndrome metabólico en más del 70% de los pacientes diabéticos (criterios de la ATP III), mucho más frecuente que en pacientes sin DM. Esta agregación, con su interacción sinérgica, provoca una mayor incidencia de complicaciones metabólicas, vasculares y orgánicas (Tabla 10.5).

30% de pacientes HTA con síndrome metabólico


Cuspidi C, et al. J. Hypertens 2004; 22:191-98

HVI (1): MVI/SC HVI (2): MVI/A

Figura 10.4 Síndrome metabólico y lesión órgano diana en HTA

4.2 Perfil especial de la HTA en la DM En el paciente diabético la HTA, mediante la insulinorresistencia que provoca hiperinsulinismo e hiperglucemia, presenta un perfil clínico específico que incrementa aún más el impacto cardiovascular de la hipertensión, como HVI, nefropatía, lesiones cerebrales subclínicas e ictus. Perfil: es sensible a la sal y con volemia aumentada, con elevación de las resistencias periféricas y de la PA sistólica, pérdida del ritmo nictameral sin caída nocturna de la PA y pulso (patrón non dipper), con aumento de la tendencia habitual a la microproteinuria y también frecuente hipotensión ortostática (8). 4.3. Vía mecanismos específicos de la DM

Por la hiperglucemia postprandial, la hiperinsulinemia y la insulinorresistencia puede aumentar el RCV. La hiperglucemia crónica induce mayor aterogénesis por activación de la disfunción endotelial y del estrés oxidativo; además interviene también el exceso de productos finales de glicosilación no enzimática y la presencia de un estado procoagulante (anomalías de la función plaquetaria, aumento del fibrinógeno y del factor VII, así como de los niveles del PAI-I).

4.4. Evidencias Diabetes e HTA y riesgo de Ictus


En los estudios UKPDS y UKPDS-HDS (9, 10) se demostró que el control estricto de la PA (< 150/85 mmHg vs. < 180/105 mmHg), frente al control glucémico estricto (HbA1 7% vs. HbA1 7,9%), conseguía una reducción importante de las complicaciones macrovasculares ACV, CI y arteriopatía (reducción importante del RR de ictus en un 47% con control tensional frente a nula reducción de RR para ictus con el control glucémico), y también de las microvasculares globales (reducción del RR global del 37% vs. del 25%) (Tabla 10.6).

Figura 10.5 Estudios UKP DS

Diabetes mellitus: control estricto de glucemia vs control estricto de la PA También los ensayos y estudios Syst-EUR, HOT, HOPE y MICROHOPE han demostrado la gran importancia del control de la HTA en sus grupos de pacientes diabéticos, frente a los no diabéticos, tanto de la PAD como de la PAS (11). En el Syst-EUR se alcanzaron reducciones del RR de ictus de hasta un 73% en los diabéticos frente al 42% en los no diabéticos, y el HOT consiguió una reducción del riesgo de ictus del 30% en los diabéticos frente al 5% en los no diabéticos. También en HOPE y MICROHOPE se observaron reducciones del riesgo de ACV alrededor del 31%-33% según los grupos (Tabla 10.2).

Tabla 10.2 Estudios: Control PA y PA-DM y Reducción del riesgo CV


Estudio Syst-EUR HOT HOPE UKPDS

Riesgo(%) No DM DM

No DM + DM

DM No DM + DM DM C.

Glucémico C.

Tensional

Mortalidad Total 6 -55 10 -43 -16 -25 -6 -18 Morbilidad CV -15 -76 10 -67 -31 -37 -12 -24 Morbilidad CV

total -26 -69 -7 -51 -22 -25 - -

Morbilidad MacrovascularIAM

-22 -63 -28 -50 -20 -22 -16 -21

AVC -38 -73 -5 -30 -31 -33 11 -44

Modificado de Giner Galván V. Resultados de los grandes ensayos clínicos en diabetes mellitus. En: Redón J. Enseñanza de los grandes ensayos clínicos. Biblioteca básica

SEHLELHA. Madrid: Doyma; 2001.

EL estudio STENO, con un abordaje integral y control estricto de parámetros metabólicos, tensionales y antiagregación, logró una reducción del RR global (muerte CV, IAM e ictus no fatales, cirugía arterial) en el 50% de los pacientes diabéticos con MAU (12). En el estudio LIFE se obtuvo una reducción más significativa del RR de ictus con losartan que con atenolol en el grupo de pacientes con HTA, HVI y diabéticos. En este grupo la reducción del objetivo principal combinado (muerte CV: IAM, ictus, IC, muerte súbita-ictus o IAM no mortal) fue a expensas de una reducción significativa en el ictus (RR del 25%) (13). 5. Dislipemia, Diabetes mellitas y riesgo de ICTUS

A diferencia de la CI, en la que se observa una relación intensa entre los niveles de colesterol (CT) y el RCV, no existe una relación tan clara entre el CT total y el ictus, aunque la estenosis carotídea sí tiene relación directa con niveles de CT total y LDL.

El efecto de las estatinas, en general, en la prevención del ictus isquémico se ha determinado de forma indirecta a través de estudios y ensayos sobre ECV y CI.

Los beneficios de las estatinas en el ictus en estudios de prevención secundaria (CARE, Lipid, 4S y HPS) son claros, pues consiguen una reducción del RR del 25% al 30% (nivel evidencia I) (14) (Tabla 10.8).

6. Cardiopatías en la DM y riesgo de Ictus


La DM está implicada en la aparición de casi todas las patologías cardiacas que incrementan tanto el riesgo de Ictus isquémico Aterotrombótico como Cardioembólico

Reducción del riesgo relativo %

Vivancos Mora, J., Gil Núñez, A. Lipids and Stroke. The Opportunity of lipid-Lovering therapy. Cerebrovas Dis 2005;20 (Suppl 2):53:57.

Corregido de Gil NUñezA et AL.Seguimiento de paciente con ictus.Prevención secundaria. Cap4.4-Fig1El Estudio LIFE 293-307 Ed.Jarpyo Ed. 2006.Madrid

Figura 10.6 Beneficios de las estatinas en el ictus: grandes estudios

6. Cardiopatías en la DM y riesgo de ictus

La DM está implicada en la aparición de casi todas las patologías cardíacas que incrementan tanto el riesgo de ictus isquémico aterotrombótico como cardioembólico.

6.1 Cardiopatías no embolígenas

HVI, CI e ICC Los pacientes diabéticos presentan más insuficiencia cardíaca (IC) que la población no diabética, con el doble de riesgo de padecerla el varón y hasta 5 veces las mujeres (15). El paciente diabético presenta más incidencia de disfunción ventricular diastólica (miocardiopatía diabética de origen microvascular) que luego aboca a disfunción sistólica e IC. Posiblemente, más del 50% de las IC del paciente diabético representan CI asociada y HVI, aunque el mejor control glucémico disminuye la incidencia de IC.


La ICC es un factor de riesgo tanto para el ictus isquémico, cardioembólico sobre todo o hemodinámico, como para el deterioro cognitivo. El riesgo relativo de ictus es de 2-3 veces, y superior a 4 veces en la población entre 50 y 59 años, siendo la fracción de eyección (FE) el más importante predictor de ictus. Estudios Datos del estudio Framinghan ya mostraron relación entre el HVI del ECG y el riesgo de ictus y entre masa VI y el riesgo de ictus. El ensayo ERIC-HTA estudió el nivel de riesgo para el primer ictus en población con HTA en atención primaria. Se observó que el nivel de riesgo del primer ictus es alto, del 19,9% a los 10 años, siendo los principales FR que lo condicionan: la edad, la PAS elevada, DM y HVI. En las mujeres este riesgo es mayor (16).

6.2 Cardiopatías embolígenas

Destaca sobre todo la fibrilación auricular (FA) no valvular, responsable de más del 50% de todos los ictus (aumenta en 5 veces el RR de ictus). La presencia de diabetes en un paciente con FA no valvular supone un alto riesgo cardioembólico e indica tratamiento antitrombótico obligado con anticoagulación.

7. Afectación renal

La aparición de alteraciones renales en el paciente diabético, tanto como daño renal con microalbuminuria o proteinuria y/o disminución de la función renal con el filtrado glomerular estimado reducido a menos de 60 ml/min, se asocia a mayores complicaciones cardiovasculares, HVI y elevación del riesgo de ictus. La nefropatía se considera un FRCV mayor e independiente para el RCV global (17).

8. Estenosis carotídea asintomática

Con estenosis menor o igual al 75%, el riesgo de ictus es bajo (< 1,3/año) pero el riesgo de CI y muerte cardiovascular es alto (9,9/año). En estenosis mayor de 75%, el riesgo de AIT es alto (10% anual). El 45% de los ictus en pacientes con estenosis de carótida entre el 60-99% son debidos a ictus lacunares o cardioembólicos.

9. Arteriopatía periférica. Índice tobillo/brazo alterado


La clínica de claudicación intermitente en cualquier estadio y/o el índice tobillo/brazo alterado (bajo: <0,9, o excesivo: >1,4) tiene valor predictivo de:

• Afectación de otros territorios arteriales: entre el 20%-50% tendrán una estenosis de carótida mayor del 50% y asintomática, sobre todo en edades superiores a los 65 años. RR de ictus: 2veces • La arteriopatía periférica clínica o subclínica y una historia de cardiopatía isquémica son los mejores predictores de ictus y deterioro cognitivo en estos pacientes (18).

10. Retinopatía

La presencia de retinopatía diabética, sobre todo en estadio proliferativo, tiene un valor predictivo para daño cerebral subclínico de pequeño vaso y también enfermedad vascular y mayor mortalidad por causas cardiovasculares. 11. Cálculo del riesgo de ictus en el paciente diabético

11.1 Estado de la cuestión

La DM duplica o triplica la tasa de mortalidad CV, existiendo mucha discrepancia y confusión sobre la necesidad o no del cálculo del RCV en el abordaje diagnóstico-terapéutico de los pacientes que la padecen.

11.2 Recomendaciones en la prevención primaria

Progresivamente se va hacia una estrategia mixta que mantenga el abordaje multifactorial del riesgo CV global con tablas calibradas para la población, junto a métodos más específicos para la población diabética y para discriminar mejor el riesgo de ictus del de cardiopatía isquémica.

11.3 Métodos de cálculo del RCV para paciente con DM

Específicos para ictus y DM

• Método UKPDS (UKPDS Risk Engine): utiliza las variables habituales: edad, sexo, duración DM, raza, tabaquismo, fibrilación auricular, HbglicA1, PAS, CT total y C-HDL. Calcula el RCV a los 10 años para ictus y cardiopatía isquémica. Precisa calibración para poblaciones latinas. Está informatizado y es sencillo (19). • Método de Framingan-DÁgostino: basado en la ecuación original, pero mejorado en los riesgos cardíacos específicos fundamentales para ictus, HVI, fibrilacion auricular y presencia de enfermedad circulatoria CV previa (20).

Tablas para RCV global con eje específico para paciente con HTA


• Tablas RCV en HTA de la SEH-SEC 2003: la DM equivale a 3 FR CV mayores.

DM como equivalente coronario o modificador del RCV calculado

• Tablas de mortalidad de SCORE y consensos europeos CEIP. • Modificadores del RCV estimado en guías CEIP y SCORE. • Recomendaciones de las guías NCEP-ATP-III para clasificación de los pacientes con varios factores de RCV asociados a la hiperlipemia.


12. Bibliografía

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Capítulo 11: Eficacia del tratamiento de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en el riesgo cardiovascular Autores: Dr. Francisco Carramiñana Barrera Médico de Familia. CAP de San Roque. Badajoz Dra. Ana Moreno Moreno Médico de Familia. CAP de San Roque. Badajoz


Índice

1. Introducción

2. Relación entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular

2.1. Patogenia de la hiperglucemia 2.2. Estudios clínico-epidemiológicos 2.3. Estudios de intervención terapéutica

3. Resumen

4. Recursos en Internet

5. Bibliografía

Objetivos 1. Conocer la relación entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular. 2. Evidenciar la posibilidad de intervención para prevenir, reducir o retardar las complicaciones macrovasculares en relación con las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. 1. Introducción

Las Alteraciones del Metabolismo Hidrocarbonado (AMH), definidas por la alteración de la glucemia en ayunas (AGA), intolerancia glucémica (ITG) y la diabetes mellitus (DM), constituyen un importante problema de salud mundial por:

• Elevada prevalencia, en progresión creciente. • Asociación a morbilidad y mortalidad. • Tratamiento complejo. • Alto coste sociosanitario y económico.

El aumento de la prevalencia de los estados de ITG/AGA y de DM es de extraordinaria importancia debido a que su presencia incrementa de forma exponencial el riesgo cardiovascular (1).

En las AMH son las complicaciones vasculares macroangiopáticas (aterosclerosis de los vasos de mediano y gran calibre), manifestadas por la enfermedad cardiovascular (ECV), el origen principal de morbilidad y mortalidad. Esta comprende la cardiopatía coronaria (CC), la enfermedad vascular cerebral (ECB) y la enfermedad vascular periférica (EVP)


(especialmente la isquemia de miembros inferiores). Su patogénesis es multifactorial y compleja.

En la DM1, si bien la enfermedad cardiovascular es más frecuente y precoz que en la población general, no puede considerarse una complicación específica de la enfermedad. La duración de la enfermedad y la presencia de nefropatía son decisivas en el desarrollo de las complicaciones macrovasculares en la DM1 (2). El estudio DCCT-EDIC encontró menos complicaciones vasculares a los 17 años de seguimiento (↓RR del 42%; p=0,02) en el grupo que recibió insulinoterapia intensiva en la fase de intervención, aunque los valores de HbA1c se igualaron en la fase observacional entre los grupos de insulinoterapia intensivo y convencional (efecto «memoria metabólica») (3).

En la DM2, las complicaciones ateroscleróticas ya pueden estar presentes en el momento del diagnóstico, asociadas con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (especialmente la obesidad central, dislipemia e hipertensión), en mayor proporción que en los individuos no diabéticos (Tabla 11.1). El papel de estos FRCV, en relación con el desarrollo de las diversas manifestaciones regionales de la aterosclerosis en el paciente con DM2, queda reflejado en la tabla 11.2.

Así, los pacientes con DM tienen un riesgo de padecer eventos cardiovasculares (ECV) de dos a cuatro veces superior a la población general. Las complicaciones cardiovasculares suponen el 70-80% de las muertes en los pacientes con DM2.

Además, el 6% de las muertes de causa cardiovascular son atribuibles a la diabetes. Se calcula que un 39% de los pacientes que presentan accidente cerebrovascular está afectado de diabetes. Y la diabetes mellitus está presente en el 70,3% de los pacientes que sufren amputación de extremidades inferiores (4). La ITG y la AGA no solo constituyen una fase previa al desarrollo de DM2, sino que suelen ya asociarse a la presencia de FRCV (obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, etc.) y a la existencia de complicaciones vasculares ateroscleróticas, formando parte de un ambiente común que parece ser la insulinorresistencia, y que se engloba en el denominado «síndrome metabólico» (Tabla 11.3).

Según el Estudio Prospectivo de París los sujetos con ITG, tras un seguimiento de 11 años, presentan dos veces más riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en comparación con los sujetos con tolerancia normal a la glucosa.

Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso indican que la diabetes sea considerada un equivalente coronario de riesgo cardiovascular o situación similar a la prevención secundaria (6). Igualmente se debe considerar a los pacientes con AMH como sujetos con alto riesgo


cardiovascular y consecuentemente susceptibles de un abordaje enérgico para la prevención de la ECV (7).

Tabla 11.1 Principales factores de riesgo cardiovascular

asociados a la diabetes mellitus

Generales Propios y más frecuentes en la DM

Alteraciones del metabolismo lipídico

• ↑CT • ↑cLDL • ↑TG • ↓cHDL • ↑CT/cHDL

Hipertensión arterial Tabaquismo

Hiperglucemia

• Glucosilación de lipoproteínas • Estrés oxidativo • Resistencia insulínica • Alteraciones de la coagulación - ↑PAI - ↑Fibrinógeno - … • Disfunción endotelial e inflamación - ↑PCR - ↑Moléculas de adhesión -…

CT: colesterol total; cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; cHDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; PAI: inhibidor del activador del plasminógeno;

PCR: proteina C reactiva.

Tabla 11.2 Factores de riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con

diabetes tipo 2 y relación con la afectación macrovascular

Factor de riesgo Cardiopatía isquémica

Accidente vasculocerebral

Amputaciones

Hiperglucemia + + + + + +

HbA1c + + + + + +

Colesterol total + + + +

HDL-colesterol + + + + + (+)

Triglicéridos + + + + + (+)

Hipertensión (+) + + (+)

Duración diabetes + + + + +


Calcinosis medial + + + + + + +

Tabaquismo + + + + +

Tomado de Aula Acreditada. Diabetes mellitus tipo 2 (y II). Accesible en: http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab12.htm

Tabla 11.3 Síndrome metabólico (ATP III)

Obesidad central Dislipemia (aumento triglicéridos, disminución HDL-colesterol, partículas LDL-colesterol pequeñas y densas) Hipertensión arterial Resistencia insulínica/intolerancia glucídica Estado protrombótico (aumento PAI-1) Estado proinflamatorio

Según Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel III). Executive summary of theThird Report of the National Cholesterol

Education Program (NCEP). JAMA 2001; 285: 2486-97. Accesible en: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/extract/285/19/2486

Tomado de Williams G et Pickup JC. Epidemiología y etiología de la diabetes tipo 2. En: Manual de diabetes. Segunda edición. Oxford UK: Blackwell Science Ltd.; 1999.

Figura 11.1

Patogénesis de la formación de ateroma en la diabetes


Tomado de Hâncu N y De Leiva A. La hiperglucemia como factor de riesgo cardiovascular. Cardiovascular Risk Factor 2001; vol 10, 5: 263-8.

Figura 11.2 Hiperglucemia crónica y disfunción endotelial

2. Relación entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular

La aterogénesis en el paciente con AMH se relaciona finalmente con dos factores fundamentales: la hiperglucemia y el hiperinsulinismo y/o insulinorresistencia. En este capítulo trataremos de la primera. La posible relación entre hiperglucemia y aparición de ECV parece basada en tres aspectos:

• Como factor patogénico de la aterosclerosis. • Evidencias en estudios clínico-epidemiológicos. • Comprobación en estudios de intervención.

2.1. Patogenia de la hiperglucemia

La hiperglucemia es un factor patogénico de la aterosclerosis a través de diferentes mecanismos lesionales directos (estrés oxidativo, productos


derivados de glicosilación avanzada –AGE– y generación de diacilglicerol) o indirectos (dislipemia diabética, disfunción endotelial y de la estructura parietal vascular, alteración de la homeostasis y hemorreológicas) (Figura 11.1).

La hiperglucemia crónica a través de los mecanismos lesionales directos determina la activación del sistema protein-kinasa C (PKC), que interesa especialmente a aquellos tejidos afectados por las complicaciones vasculares de la diabetes (retina, nervio, riñón, corazón, etc.). Tanto el diacilglicerol como la PKC son moléculas que ejercen un papel decisivo en el mecanismo intracelular determinante de la respuesta biológica, incluyendo principalmente la modulación del proceso de vasoconstricción-vasodilatación (Figura 11.2). En definitiva, este proceso facilita la disfunción endotelial, la oxidación de las LDL y la aterogénesis.

Los procesos fisiopatológicos presumibles por los cuales la hiperglucemia contribuye a la ECV son probablemente graduales y acumulativos, ocurriendo durante décadas de exposición a la hiperglucemia crónica (memoria metabólica).

Se ha considerado que la hiperglucemia posprandial está directa e indirectamente implicada en la enfermedad cardiovascular por inducir directamente toxicidad celular, provocar hiperinsulinemia y alterar la sensibilidad a la insulina, que llega a lesionar a las células, conduciendo a la enfermedad cardiovascular y consecuentemente a la mortalidad y morbilidad prematuras; no está totalmente demostrado que sea un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, aunque guarda mejor asociación epidemiológica que la glucosa en ayunas.

El riesgo de padecer enfermedad macrovascular está también elevado en los sujetos con tolerancia anormal a la glucosa, que presentan hiperglucemia asintomática de rango no diabético y en quienes las lesiones macrovasculares (especialmente coronarias) pueden preceder a la aparición de la DM2.

2.2. Estudios clínico-epidemiológicos

Diferentes estudios clínico-epidemiológicos relacionan el desarrollo a largo plazo de morbilidad y mortalidad por ECV en sujetos con diabetes tipo 2, con los niveles glucémicos o de HbA1c (8, 9).

A través de diversos metaanálisis sobre estudios realizados en sujetos sin diabetes, referidos a sus niveles de glucemia basal y postsobrecarga oral de glucosa, se comprobó la existencia de un «todo continuo» entre incremento de la glucemia y riesgo cardiovascular aterosclerótico, comenzando este riesgo a partir de niveles glucémicos inferiores a los considerados como críticos para el desarrollo de complicaciones microangiopáticas (retinopatía o nefropatía) (10) (Figura 11.3).

En un reciente metaanálisis, de 13 estudios de observación, se ha constatado el aumento moderado del riesgo cardiovascular con el aumento en un punto de


los niveles de HbA1c, tanto en los pacientes con DM1 (RR = 1,15) como con DM2 (RR = 1,18) y para diferentes grupos poblacionales (11).

Este aumento de lesiones cardiovasculares también se observa en pacientes con síndrome metabólico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo que el concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmática < 126 mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es así porque entre 100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y pueden aparecer complicaciones macrovasculares. Se ha acuñado a tal efecto el concepto de macroangiopatía disglicémica.

Los datos del estudio DECODE (12) han demostrado también la asociación entre glucemia en ayunas (GB) y postsobrecarga oral a las dos horas (G2H) con mortalidad, pero con mayor valor predictivo para la glucemia postsobrecarga (Figura 11.4). Los datos del DECODE sostienen, por lo tanto, la conclusión de que la G2H está más fuertemente asociada con la mortalidad, tanto cardiovascular como total, que la glucemia en ayunas.

Countinho M, Gerstein HC, et al Diabetes Care 1999; 22: 233-40.

Figura 11.3 Relación entre glucemia basal, posprandial y ECV


Modificado de The DECODE Study Group: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-21.

Figura 11.4 Riesgo acumulado de muerte en el estudio DECODE

2.3. Estudios de intervención terapéutica

Mediante múltiples estudios de intervención terapéutica se ha tratado de establecer una relación entre el control glucémico y la evolución de manifestaciones ateroscleróticas, sin llegar a aportar evidencias claras y sin determinar el nivel de control glucémico por debajo del cual disminuye de forma ostensible la presencia de ECV (Figura 11.5).

Al menos teóricamente, bajo la evidencia de que el nivel de glucosa es un factor de riesgo continuo y progresivo para el desarrollo de un evento cardiovascular, podemos mantener la hipótesis de que prevenir o disminuir la elevación de los niveles de glucemia puede reducir el RCV.

En este sentido, en la Tabla 11.4 se describen los principales estudios en prevención de la diabetes con medidas no farmacológicas y farmacológicas. Los estudios Malmô y Da Quing sugirieron que los cambios en el estilo de vida pueden prevenir la diabetes, pero la falta de poder estadístico en el diseño de estos estudios limitó su relevancia clínica. Luego, estudios clínicos apropiadamente diseñados, el FDPS (Finish Diabetes Prevention Study), el DPP (Diabetes Prevention Program), el TRIPOD (Troglitazone in Prevention of Diabetes) y el STOP-NIDDM (Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) informaron de la reducción relativa en la progresión a la diabetes mediante cambios en el estilo de vida sumados al tratamiento farmacológico.


Existen en marcha varios ensayos de intervención terapéutica sobre la prevención de la diabetes y las complicaciones cardiovasculares:

- Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone

Medication −−−−DREAM−−−− (13) (ramipril + rosiglitazona). No ha demostrado datos estadísticamente significativos sobre mortalidad CV y está pendiente de los resultados de un estudio, el RECORD, iniciado en el año 2000 y mejor diseñado para la prevención de eventos cardiovasculares, cuyos resultados finales se verán en 2009.

- Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes

Research −−−−NAVIGATOR−−−− (14) (valsartan + nateglinida). Los resultados preliminares del estudio NAVIGATOR muestran una disminución de las enfermedades cardiovasculares.

En la DM2, diferentes estudios aportan pruebas sobre la importancia del control glucémico, con los riesgos relativos para la mortalidad y el desarrollo o progresión de complicaciones (Tabla 11.5).

Así, el estudio University Group Diabetes Program, UGDP (1978), no demostró que la mejora del control glucémico lograra prevenir las complicaciones y así en el grupo de sujetos tratados con tolbutamida existía una mayor mortalidad cardiovascular y en el grupo de fenformina mayor morbilidad, relacionada con el desarrollo de acidosis láctica.

En 1995, el estudio Kumamoto prueba que el tratamiento insulínico intensivo durante un período de seis años logra la normoglucemia y retarda la aparición de complicaciones en pacientes japoneses con DM2, pero estos pacientes eran delgados y con bajos niveles circulantes de insulina, por lo que persistía la duda sobre la pertinencia de la extrapolación de los resultados.

En el estudio Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarctation Study, DIGAMI (1996), se objetiva cómo en sujetos con DM2 que han sufrido un infarto agudo de miocardio y reciben un tratamiento precoz con una infusión de glucosa e insulina, existe un menor desarrollo posterior de mortalidad coronaria.

El United Kingdon Prospective Diabetes Study, UKPDS (1998), también muestra cómo el buen control metabólico en pacientes con DM2, seguidos durante nueve años, se acompaña de un descenso de la incidencia de infarto de miocardio, en sujetos con DM2 y obesidad sometidos a tratamiento con metformina.

En el Congreso de la ADA de 2008, se presentaron los resultados de los estudios ADVANCE, ACCORD Y VADT cuyo objetivo era verificar si el control estricto de la glucemia con un tratamiento intensivo y los valores de la HbA1c < 6,5% disminuyen el riesgo de complicaciones crónicas en comparación con el tratamiento convencional.


El estudio ACCORD (Actions to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (16) incluyó a 10.521 pacientes con DM2, con tres grupos de pacientes para el control de la glucosa, los lípidos y la presión arterial.

En el grupo de seguimiento de la glucosa, fueron sujetos en torno a los 60 años, de 10 años de evolución media de la DM2, y con antecedentes de enfermedad cardiovascular previo o importantes factores de riesgo. Se comparó el resultado de los pacientes en seguimiento con un tratamiento convencional para mantener la HbA1c entre el 7 y el 7,9% frente a un tratamiento intensivo para lograr una HbA1c < 6%. Se analizó la reducción de la mortalidad y la incidencia de ECV (IAM o ACV).

El estudio ACCORD tuvo que parar antes de lo previsto (a los 3,5 años) porque se encontró un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas en el grupo de control intensivo y no se redujo significativamente el riesgo de ECV.

En el análisis posterior, los investigadores encontraron como posibles factores favorecedores del exceso de mortalidad a las hipoglucemias (hazard ratio [HR]= 3,3), el incremento de peso y el tratamiento polifarmacológico e insulínico intensivo (HR= 1,2) y con la rapidez de reducción de la HbA1c o de los valores conseguidos. No pudo ser atribuida a las diferencias en el uso de otros fármacos, cambios de peso u otros factores.

Ha sido el primer estudio en que se detecta un impacto negativo de la reducción intensa de la glucemia en pacientes con DM2. Podemos deducir que hay que individualizar el tratamiento en pacientes con antecedentes importantes de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, pacientes mayores o de muchos años de evolución. Tal vez, es mejor no empeñarse en un control tan estricto −o una bajada tan rápida de la HbA1c− y atender más al resto de parámetros como las cifras de TA o los lípidos.

El estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease; Preterax and diamicron Modified Release Controlled Evaluation) (17) incluyó a 11.140 pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular, seguidos durante cinco años, que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos para comparar el tratamiento intensivo de la glucemia con glicacida (de liberación modificada) para alcanzar una HbA1c de ≤ 6,5%, con un régimen de control de glucosa basado en directrices estándar (objetivos según las guías locales).

El resultado principal era un combinado de eventos microvasculares (nefropatía o retinopatía) y macrovasculares (IAM o ACV no fatal y muerte de causa cardiovascular). A los cinco años se alcanzaron valores de HbA1c más bajos en el grupo de control intensivo que en el estándar (6,5% frente a 7,3%). El control intensivo logró la reducción relativa de 10% del objetivo primario sobre eventos micro y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de un 21% en la nefropatía (aparición o empeoramiento de la existente) sin efecto significativo en la retinopatía.

También se encontró una pequeña pero significativa reducción de la incidencia de microalbuminuria. No hubo efectos significativos sobre la mortalidad


general, mortalidad de causa cardiovascular o de los eventos macrovasculares. Sugerentemente, se encontró que en los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa y en los más jóvenes, menores de 65 años, había una disminución mayor y significativa del objetivo primario (combinado de eventos micro y macrovasculares, lo que apunta hacia un mayor beneficio si realizamos un abordaje más precoz e intenso en las fases iniciales de la enfermedad.

El estudio VADT (Veterans Affaire Diabetes Trial) estudió un grupo de pacientes con DM2 (1.791), casi exclusivamente varones, y mal controlados (HbA1c=9,4%), seguidos durante cinco años. Tras realizar tratamiento intensivo para llegar a una HbA1c de 6,9%, no encontró reducción significativa de la mortalidad o la incidencia de eventos macro o microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo frente al convencional (HbA1c=8,4%). En un análisis post-hoc se encontró mejoría cardiovascular con el tratamiento intensivo en un grupo de pacientes con DM2 de menos de 12 años de evolución, así como de los que presentaban concentraciones de calcio coronario y aórtico más bajas (18).

Recientemente han sido publicado los resultados del seguimiento observacional de 10 años postintervención del estudio UKPDS (19), en el que se demuestra un beneficio con el control glucémico intensivo de los pacientes con DM2 de reciente diagnóstico referido al desarrollo de complicaciones microvasculares, un beneficio cardiovascular a largo plazo y sobre la mortalidad global y de causa CV, a pesar de que las diferencias en la HbA1c se igualaron entre los dos grupos, tras el primer año postintervención, como ocurrió en el estudio DCCT-EDIC.

En conclusión, la HbA1c < 7% podrá ser un objetivo para la mayoría de los pacientes con DM2, evitando las hipoglucemias y otros efectos adversos (evidencia «A» de la ADA e «I» de la ACC/AHA). En los pacientes con historia previa de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, amplia comorbilidad y/o complicaciones micro-macrovasculares avanzadas el objetivo glucémico puede ser más conservador.


Straton IM, et al. BMJ 2000;321:405-412

Modificado de Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner R, Colman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular

complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal 2000; 321: 405-12.

Figura 11.5 Riesgo de complicaciones en la diabetes, desciende con la disminución

de la HbA1c

Tabla 11.4 Estudios en la prevención de la diabetes

Estudio Duración (años)

Criterio de selección

Intervención Reducción del riesgo

(%) NNT

Malmô 5 ITG (propios) Dieta + ejercicio 48 10

Da Quing 6 ITG (OMS 1985)

Dieta Ejercicio Dieta + ejercicio

33 47 38

5 3 4

FDPS 4 ITG (OMS 1985) Dieta + ejercicio 58 4

DPP 2,8 IGT (ADA 1997)

Metformina Dieta + ejercicio

31 58

14 7

TRIPOD 1 DG previa Troglitazona 56 14

STOP-NIDDM 3 ITG (OMS 1985)

Acarbosa 25 11

XENDOS 4 ITG (21% total) Orlistat 35 11


Tabla 11.5 Estudios en prevención cardiovascular con el tratamiento de la

hiperglucemia en pacientes con DM2

UGDP (1982)

DIGAMI (1997)

UKPDS (1998)

KUMAMOTO (2000)

ACCORD 2008

ADVANCE (2008)

VADT (2008)

Número 409 620 3867 110 10.251 11.140 1.791

Edad media 53 68 53 50 62,2 66 60

Duración DM 12,5 3,4 10 8 10 8 12

INS INS conv. Dieta/S/M/INS INS conv. TTo conv. TTo conv. TTo conv.

Placebo INS inten. Control conv. INS inten. Tto int. Tto int. Tto int.

Grupos

(infus. + subcut.)

Control estricto

HbA1c inicial – 8,10% 7,10% 8,10% 8,10% 7,50% 9,40%

Descenso HbA1c – 0,30% –0,9% –2,2% 6,4% vs 7,5%

(1,7%) 6,5% vs 7,3%

(0,6%) 6,6% vs 8,4%

(1,5%)

Mort total y CV Muerte CV

IAM no mortal IAM no mortal

ACVA no mortal ACVA no mortal

Hosp por ICC

Eventos estudiados

Mort. CV Mort. total IAM Eventos CV

Incidencia de eventos macro y microvasculares

Revascularización

Reducción riesgo n.s. 28% (0,011) 16% (0,052) n.s.

22% RA y 1% RR de mort

total

21% RR de nefropatia

n.s.

NNT

9 37

1 muerte extra/95

enfermos en3,5 años

DM: diabetes mellitus; INS: insulina; conv.: convencional; inten.: intensiva; S: sulfonilureas; M: metformina; infus.: infusión; subcut.: subcutánea; n.s.: no significativo; NNT: número de

personas necesarias a tratar; Mort.: mortalidad; CV: cardiovascular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Hosp: hospitalización; IAM: infarto agudo

de miocardio; RA: riesgo absoluto; RR: riesgo relativo.

Modificado de Pallardo Sánchez LF, Herranz de la Morena L. Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 y de sus complicaciones macroangiopáticas. Cardiovas Risk Factors 2003; 12

(2): 112-26.


3. Resumen

La hiperglucemia es un factor de riesgo de enfermedad micro y macrovascular. La hiperglucemia, tanto en situación de ayuno como posprandial, es responsable de estrés oxidativo, productos derivados de glicosilación avanzada –AGE– y disfunción endotelial, que resultan en un mayor RCV.

La HbA1c es un buen marcador de riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes y un marcador continuo de RCV.

Existe una relación directa entre el descenso de la HbA1c y la incidencia y evolución de las complicaciones vasculares.

La prevención de las AMH es posible mediante intervenciones terapéuticas y dada la importancia de las complicaciones de la diabetes y los beneficios potenciales de las intervenciones terapéuticas sugieren que se justifica realizar un esfuerzo para intentar prevenir o retrasar el comienzo de esta enfermedad. El tratamiento intensivo de la hiperglucemia es fundamental en la disminución y retraso del desarrollo de las complicaciones microvasculares y parece igualmente prevenir, aunque en menor grado, las complicaciones macrovasculares. Además, existen evidencias que sugieren que también se mejora el pronóstico en pacientes que han tenido IAM.

La DM2 es un síndrome complejo y heterogéneo en el que la reducción del riesgo CV requiere un abordaje integral de los factores de riesgo.


4. Recursos en Internet - American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations: http://diabetes.org/for-health-professionals-and-scientists/cpr.jsp - Sociedad Española de Diabetes: www.sediabetes.org - University of Oxford Diabetes Trials Unit: www.dtu.ox.ac.uk - International Diabetes Federation: www.idf.org - Institute for Clinical Systems Improvement: www.icsi.org - UKPDS: • Estudio: http://www.mdcc.com/ukpds.htm • Implicaciones: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Supplement199/S27.htm • Diapositivas disponible en: http://www.drl.ox.ac.uk/ukpds/overview/index.htm • Comentarios en: http://www.drl.ox.ac.uk/ukpds/Index.html http://www.thelancet.com/newlancet/reg/issues/vol352no9131/body.commentary832.html - Estudio FDPS: http://www.diabetes.fi/english - Estudio DPPS: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/index.htm - Estudio DIGAMI: http://journal.diabetes.org/diabetesspectrum/99v12n2/pg84.htm - Estudio DECODE: diapositivas en: http://www.escardio.org/knowledge/OnlineLearning/slides/ESC_Congress_2005/Tuomilehto-FP3826/Slide7.htm?NoPrintButton=yes - Estudio XENDOS: http://www.roche.com.ve/Main/EstudiosCl%C3%ADnicosXenical_esp.asp - Estudio STOP-NIDDM: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/21/10/1720 - Estudio Kumamoto: http://journal.diabetes.org/diabetescare/FullText/Supplements/DiabetesCare/Supplement400/B21.asp

- Otros artículos de interés:


• Adult Treatment Panel III (ATP III) Criteria. National Cholesterol Education Programme – 3rd Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP). Accesible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf • Intolerancia a la glucosa. Ese frágil umbral hacia la diabetes mellitus. B. Costa. Medicina Clínica. Vol. 110. Núm. 5. Accesible en: http://www.sepeap.es/Hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/Vol110/m1100505.pdf • Strategies for the prevention of type 2 diabetes and cardiovascular disease. Jaakko Tuomilehto. Accesible en: http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org/cgi/reprint/7/suppl_D/D18 5. Bibliografía

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Capítulo 12: Antiagregación plaquetaria en el paciente diabético

Autores: Ana de Santiago Nocito CS Cogolludo, SESCAM. Cátedra SEMERGEN de Atención Primaria de la Universidad de Alcalá Alberto García Lledó Profesor asociado de Cardiología. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM


1. Fundamentos fisiopatológicos de la antiagregación

La terapia antiagregante tiene un amplio fundamento fisiopatológico, tanto como medida de prevención como de tratamiento de los eventos cardiovasculares. Como idea primera, debemos distinguir los conceptos de aterosclerosis y aterotrombosis. Mientras que el primero nos habla de la formación y crecimiento de la placa de ateroma, el segundo nos habla de la formación de trombos sobre la placa de ateroma cuando se complica (Figura 12.1). La placa de ateroma puede ser dura o blanda. La placa dura es la de crecimiento lento, con gran cantidad de matriz de colágeno y por tanto con poco riesgo de ruptura. Produce oclusión progresiva y síndromes isquémicos estables, como la angina estable y la claudicación. La placa blanda es aquella con alto contenido lipídico y gran actividad inflamatoria. Tiene gran cantidad de células espumosas, macrófagos cargados de colesterol LDL oxidado, que cuando se rompen liberan enzimas líticas y hacen frágil la placa. Una placa blanda puede ser rota ante un cambio de tensión de cizallamiento, por ejemplo, un cambio brusco de le presión arterial. Como concepto fundamental, cuanto más colesterol LDL y más actividad inflamatoria, más riesgo de ruptura de placas (Figura 12.2). Por eso las estatinas reducen el riesgo de eventos agudos aunque no eliminen las placas: les quitan lípidos y las endurecen. La ruptura de la placa blanda es una señal que indica que un vaso se ha roto. Activa todas las señales que ha desarrollado la evolución para reparar una lesión vascular: inflamación, vasoconstricción y agregación plaquetaria (Figura 12.3), exactamente lo que el endotelio hace cuando se siente dañado por los factores de riesgo que causan disfunción endotelial, pero en este caso de forma hiperaguda. La agregación plaquetaria se produce por activación de factores subendoteliales trombogénicos. Al activarse las plaquetas se activa la coagulación, de modo que la placa rota se cubre inicialmente de un trombo plaquetario y posteriormente de un trombo de fibrina (figuras 12.4 y 12.5). Por lo tanto, la estrategia de prevención de los síndromes cardiovasculares agudos debe estructurarse en los pasos que recoge la Figura 12.6, que va desde evitar la aparición de la placa de ateroma a eliminar el trombo formado sobre ella

mediante medidas como la angioplastia primaria para evitar la necrosis miocárdica.

2. Farmacología de la antiagregación

Considerado todo lo anterior, podemos ver que la antiagregación no evita ni la formación ni la ruptura de la placa de ateroma, que es el detonante de la formación del trombo y la oclusión aguda del vaso. La antiagregación evita o reduce la formación del trombo plaquetario, de modo que:


1. Bloquea el paso siguiente de activación de la coagulación. 2. Evita la liberación de sustancias vasoactivas de las plaquetas activadas, por ejemplo, la vasoconstricción mediada por las plaquetas. 3. Evita o reduce la obstrucción del vaso, reduciendo el riesgo de isquemia.

Debemos entender la aterosclerosis y la ruptura de placas como un fenómeno continuo y aleatorio. No tenemos una placa que se rompe. Tenemos múltiples placas en diversos estadios de formación. Serán más y más frágiles cuantos más factores de riesgo tengamos. Y si se rompen, se formarán trombos mayores o menores según el balance entre el sistema fibrinolítico propio y la actividad plaquetaria y de la coagulación. El estrés libera adrenalina que aumenta la tensión y puede romper una placa. La propia adrenalina es un proagregante que facilitará la oclusión del vaso. Lo mismo pasa al fumar. Y en un paciente con diabetes, que tiene actividad plaquetaria y coagulación aumentadas, cualquier placa rota tendrá mayor riesgo de causar un trombo obstructivo e isquemia más severa. Por tanto una medida que reduzca la agregación plaquetaria de forma continua reducirá el riesgo de oclusión trombótica de una placa rota. La Figura 12.7 muestra las dianas posibles de actuación para el tratamiento antiagregante. De las cuatro posibles, el bloqueo del receptor IIb-IIIa es la más potente, pero lo es tanto que no se puede usar de forma crónica por el riesgo acumulado de sangrado. Ese grupo se usa solo para el tratamiento del síndrome coronario agudo. El bloqueo de la fosfodiesterasa con dipiridamol tampoco es una terapia aceptada, porque aunque sea antiagregante produce isquemia por robo coronario. Quedan, pues, el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas con aspirina y del receptor PY2 con tienopiridinas, las dos habituales ticlopidina y clopidogrel. El mecanismo de acción de aspirina se muestra en la Figura 12.8. Dado que bloquea la cicloxigenasa de forma irreversible y que la plaqueta no tiene maquinaria para regenerarla, la acción de la aspirina dura siete días. Debemos ser conscientes de que, si la retiramos, a partir de esos siete días aumenta el riesgo cardiovascular de manera muy significativa. Por ello, solo se debe retirar si es absolutamente necesario y el menor tiempo posible (1). El bloqueo de la agregación afecta a una sola vía. Por tanto, la antiagregación no es completa y el riesgo de sangrado es menor. Aunque por su mecanismo de acción puede reducir en teoría la eficacia de los IECA, a las dosis antiagregantes no se aprecia ese efecto. De hecho, una alta proporción de los pacientes que tomaban IECA en los grandes estudios que demostraron la eficacia de los IECA en el postinfarto tomaban aspirina. El efecto sobre la liberación de prostaciclina endotelial, que reduce la eficacia antiagregante, es dependiente de la dosis. Por eso a dosis mayores no se aprecia el efecto, y las que se recomiendan varían entre 75 y 162 mg (2).


3. Antiagregantes para prevención primaria y secundaria

La eficacia de la aspirina como medida de tratamiento del síndrome coronario agudo se demostró en el estudio ISIS-2 (3) (Figura 12.9). En el infarto de miocardio, la aspirina sola salvó tantas vidas como la fibrinolisis y ambas juntas potenciaron el beneficio. A partir de ese estudio, la aspirina se ha constituido como el pilar inicial del manejo de síndrome coronario agudo, en el que se recomienda su administración inmediata, masticada y a dosis de 500 mg cuando tal situación se sospecha y salvo coantraindicación. La eficacia de la aspirina como medida de prevención secundaria está claramente establecida a lo largo de múltiples estudios, recogidos la mayor parte de ellos por el grupo de colaboración de ensayos antiplaquetarios (4), cuyas conclusiones aparecen en la Figura 12.10. En ese metaanálisis la reducción de riesgo en pacientes con diabetes fue de una magnitud similar a la observada en no diabéticos, en torno al 25%, pero no se encontró significación estadística, posiblemente en relación con el escaso tamaño de la muestra de pacientes diabéticos incluida en los estudios. Algunos estudios, como el realizado sobre médicos británicos (5), han demostrado que la aspirina es eficaz como medida de prevención primaria. Con dosis de 325 mg, en varones, se observó una reducción de riesgo de eventos del 44%. Sin embargo, el bajo riesgo bruto de la población general, junto con el riesgo de sangrado, hacen no recomendable su uso. No obstante, podría ser interesante su uso como prevención primaria en poblaciones de alto riesgo, en las que los casos evitados serían más y, por ello, el balance beneficio-riesgo más favorable. En el estudio HOT (6) se administró aspirina a dosis de 75 mg/día a 18.790 hipertensos. En ellos redujo los eventos cardiovasculares totales en un 15% y el infarto en un 36%. En el estudio ETDRS (7) se incluyó una población mixta de prevención primaria y secundaria de varones y mujeres con diabetes 1 y 2. El 48% de ellos tenía enfermedad cardiovascular conocida y el objetivo principal era valorar si el uso de aspirina podía provocar hemorragias retinianas. Se usó una dosis de 650 mg. A los cinco años el riego relativo de aquellos aleatorizados a aspirina fue de 0,72 (0,55-0,95). Sin embargo, para el grupo de prevención primaria la reducción fue no significativa (0,83 [0,66-1,04] para infarto). Solo muy recientemente se ha publicado el primer estudio prospectivo de prevención primaria en pacientes con diabetes, concretamente un estudio japonés de 2008. Se usó aspirina a dosis bajas (80 ó 100 mg) en diabéticos. Tras 4,4 años de seguimiento se encontró una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (0,1, 0,01-0,79), pero no de la mortalidad total ni de los eventos cardiovasculares (0,8, 0,58-1,1). Debe destacarse en este estudio que la tasa de eventos cardiovasculares fue muy baja, de 17 por 1000, un tercio de lo esperado según estudios en población japonesa de 1990. No se encontró en ellos mayor tendencia de accidente cerebrovascular hemorrágico, pero sí de sangrado gastrointestinal o retiniano.


Como ya se ha dicho, la otra opción para la prevención es el uso de tienopiridinas, cuyo mecanismo de acción se muestra en la Figura 12.11. Los estudios de prevención con clopidogrel y ticlopidina se han llevado a cabo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y no en prevención primaria. De ellas, la ticlopidina ha ido cayendo en desuso por el riesgo de neutropenia grave. Clopidogrel es un antiagregante 110 veces más potente que aspirina, con menor riesgo de sangrado digestivo. Está demostrada la mayor eficacia de clopidogrel sobre aspirina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Mientras que en el estudio CAPRIE aspirina evitó 19 eventos por cada 1000 pacientes tratados, clopidogrel evitó 24. El estudio económico demostró un coste 11.500 euros por evento evitado al usar clopidogrel (9).

4. Antiagregación en pacientes con diabetes

Dentro de sus recomendaciones generales para el manejo de la diabetes, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha publicado a principios de 2009 una guía de para el uso de antiagregantes (10). Se recogen en la Tabla 12.1. En dicha guía se establece la conveniencia de tratar con aspirina a todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular conocida, con el mayor nivel de evidencia. Si no pueden tomar aspirina, se recomienda sustituirla por clopidogrel, con un nivel de evidencia alto. Por lo tanto, los expertos que elaboraron las recomendaciones no dejan dudas en cuanto a la necesidad de antiagregar a todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida. Este hecho, harto conocido, debe recordarse, ya que el uso de aspirina en la práctica real es bastante bajo en la población con diabetes que ya tuvo un evento cardiovascular, en torno a un 74% (11).


Tabla 12.1. Recomendaciones vigentes de la ADA relativas a

antiagregación en pacientes con diabetes (9)

Prevención primaria: ha de usarse aspirina (72 a 162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en hombres y mujeres con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado, incluyendo a los mayores de 40 años o con otros factores de riesgo asociados (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, albuminuria). (Grado C.)

Prevención primaria: ha de usarse aspirina como estrategia de prevención primaria en hombre y mujeres con diabetes tipo 1 y riesgo cardiovascular elevado, incluyendo a los mayores de 40 años o con otros factores de riesgo asociados (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, albuminuria). (Grado C.)

Prevención secundaria: ha de usarse aspirina (75 a 162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en mujeres y hombres con diabetes e historia de infarto de miocardio, cirugía de bypass vascular, accidente cerebrovascular o isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica, claudicación y/o angina. (Grado A.)

En aquellas personas con alergia a aspirina y enfermedad cardiovascular conocida debe usarse clopidogrel a dosis de 75 mg/día. (Grado B.)

No se recomienda la terapia con aspirina en pacientes menores de 30 años por la falta de evidencia ni en menores de 21 años por el riesgo incrementado de presentar síndrome de Reye. (Grado E.)

La terapia de combinación con aspirina (75 a 162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) es razonable durante el año siguiente a un síndrome coronario agudo. (Grado B.)

La novedad en las recomendaciones de la ADA ha sido la reducción del grado de recomendación del uso de antiagregación para prevención primaria. Mientras que las guías de 2004 (2) recomendaban el uso de aspirina en hombres y mujeres con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado con grado A, y grado C en los diabéticos tipo 1, la recomendación presente deja ambas recomendaciones en grado C. Es decir, el uso de aspirina en diabéticos con riesgo cardiovascular elevado ha pasado de ser extremadamente recomendable a ser recomendable, pero de forma no concluyente. ¿Han desaparecido los ensayos que lo hacían evidente hace cinco años o han aparecido ensayos de peso aplastante en contra de la antiagregación para justificar tanto cambio? Los grados de recomendación y niveles de evidencia se muestran en la Tabla 12.2.


Tabla 12.2. Resumen de niveles de evidencia y grados de recomendación

Nivel de evidencia

Alteraciones del metabolismo lipídico

Ia: la evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.

III: la evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: la evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación

A: basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable.

C: basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable, pero no concluyente.

D: basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

Grado E: uso contraindicado.

Ninguna de las dos cosas ha sucedido. De hecho, si se revisan las nuevas guías de la ADA (10), la misma recomendación de uso de aspirina en la prevención primaria que aparece como grado C en la página S31 aparece


como grado B (recomendación favorable) en la página S32. Parece evidente que la medicina basada en la evidencia no es una ciencia exacta. 5. Razones a favor y en contra de la aspirina como prevención primaria en la diabetes

Las guías de 2004 (2) recogían diversos trabajos que en su conjunto venían a demostrar que el uso de aspirina en prevención primaria reducía la proporción de eventos cardiovasculares en un 25%. En su redacción, sin embargo, no indicaban que ninguno de esos ensayos estaba diseñado con ese fin, que el número de diabéticos sin enfermedad cardiovascular incluidos era escaso y que los resultados observados, aunque sistemáticos y consistentes, eran siempre estadísticamente no significativos (4, 5, 6, 7, 12). A todo ello hay que añadir que los pacientes con diabetes tienen por su propia enfermedad un riesgo cardiovascular elevado. Un estudio en población finlandesa demostró que el riesgo de infarto de los pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular conocida era de 20,2% a los siete años, mientras que el de los pacientes no diabéticos que ya habían tenido un infarto era incluso menor, de 18,8% (13). Este hecho llevó a hablar de la diabetes como un equivalente de evento coronario previo, por lo que los autores recomendaron el manejo agresivo del riesgo en pacientes con diabetes. Algo similar ocurre cuando valoramos el riesgo coronario con sistemas como el Score y la tabla de riesgo de Framingham, en los que los pacientes con diabetes pasan a ser de alto riesgo. Las guías de los servicios de medicina preventiva de los USA de 2002 (14) indican que el beneficio de la antiagregación excede el riesgo de efectos adversos cuando el riesgo cardiovascular a cinco años es superior al 3%, y por ello la indican en mayores de 40 años, mujeres post menopausicas y en gente más joven con factores de riesgo, incluida la diabetes. Todo esto constituye la base de las recomendaciones de 2004, pero puede discutirse. Tres son los motivos principales para considerar acertada la reducción del grado de recomendación de la aspirina en la prevención primaria en los diabéticos (y solo en la primaria): a. La falta de estudios que demuestren de forma clara el beneficio de la medida. b. La falta de acuerdo con el concepto de que el riesgo de la diabetes sea equivalente al de haber tenido un infarto. c. La posibilidad de que los pacientes con diabetes presenten resistencia al efecto de la aspirina. a. Cuando se publicaron las guías de 2004 no existía ningún estudio diseñado para evaluar la efectividad de la antiagregación en prevención primaria en población diabética que hubiera sido positivo. Por tanto, nuca se debió dar un grado de recomendación A, si nos atenemos a la práctica habitual de la medicina basada en la evidencia. El primer estudio randomizado aleatorizado a tal efecto que conocemos se publicó en 2008 (15), en población japonesa. Usaban aspirina a dosis de 80 a 100 mg en pacientes con diabetes. A los 4,4 años encontró una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (RR a favor de aspirina 0,1, IC 0,01-0,79), pero no de la mortalidad total ni de los


eventos cardiovasculares (RR a favor de aspirina 0,8, IC 0,58-1,1). Los autores dan escasa importancia a la reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular, al ser en todo caso muy baja y no acompañarse de una reducción de la mortalidad total. Destacan que la tasa de eventos cardiovasculares fue bajísima, de 17 por 1000, un tercio de lo esperado según estudios en población japonesa de 1990. Y esto nos lleva al siguiente concepto. b. Crece el desacuerdo con la idea de que la diabetes es un equivalente de enfermedad cardiovascular. Si el trabajo japonés anterior puede apoyar esa tendencia, mucho más uno recientemente publicado (16) que ha mostrado una tasa de eventos de 0,6% al año en pacientes con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida. Nuestros resultados en población española reclutada en 1990 mostraban una incidencia de eventos de 29% a seis años (17). ¿Es la diabetes diferente ahora? La respuesta es sí. Los pacientes finlandeses del estudio de Haffner (13) fueron reclutados en 1982. Desde entonces han cambiado los criterios de diagnóstico de diabetes y muchas cosas más. También los de hipertensión y de dislipemia, así como los objetivos de tratamiento de todos y cada uno de estos factores de riesgo y los tratamientos disponibles. Los pacientes diabéticos incluidos en los estudios actuales tienen un riesgo menor porque, gracias a trabajos como el de Haffner, la diabetes se ha reconocido como un factor primordial de riesgo y se maneja de forma mucho más agresiva y eficaz, como aquellos autores proponían en su estudio. Por tanto, creemos que los resultados de los estudios recientes reflejan el éxito de considerar a la diabetes como un equivalente de evento coronario y que combatir esa idea puede llevar a bajar la guardia. Podría decirse que, sin las medidas adecuadas, el riesgo de la diabetes equivale a haber tenido un infarto. Pero si hacemos las cosas bien, deja de serlo. c. La posibilidad de que los pacientes con diabetes fueran resistentes al efecto antiagregante de la aspirina surgió del resultado del Proyecto de Prevención Primaria (18). Este estudio se diseñó para evaluar de forma aleatorizada y abierta el beneficio de aspirina (100 mg) y vitamina E en pacientes con uno o más factores de riesgo. Incluyó a 1031 pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 50 años. Hubo de ser interrumpido a los 3,7 años por el beneficio evidente de aspirina en la muestra global. En el momento de la interrupción se apreció una tendencia no significativa para la reducción del riesgo en los pacientes con diabetes, siendo además la reducción relativa de riesgo menor en ellos: mientras que la aspirina redujo el riesgo en un 30% en los no diabéticos, solo lo hizo en un 10% en los diabéticos. De ser aspirina igual de eficaz en pacientes con diabéticos que en no diabéticos, y siendo el riesgo de los primeros mayor, su efecto preventivo debería ser mayor. Existen numerosos trabajos que han estudiado la resistencia a la aspirina en diversas subpoblaciones. Nos remitimos a una revisión sistemática reciente (19) que ofrece dos datos a nuestro juicio esenciales: 1) es necesario estandarizar la definición de resistencia y 2) la revisión sistemática de la literatura indica que existe resistencia significativa a la aspirina en mujeres, personas mayores y con niveles bajos de hemoglobina, mientras que es una tendencia no significativa en pacientes con diabetes tipo 2 o índice de masa aumentado.


6. Conclusiones finales

No se discute la necesidad de usar antiagregantes en los pacientes con diabetes que ya han sufrido un evento vascular. Sin embargo, el reciente cambio en las recomendaciones de la ADA ha generado una muy interesante controversia en torno a la necesidad de administrar aspirina como prevención primaria en pacientes diabéticos. Hay razones fundadas para ello a la vista de los resultados de ensayos recientes, de los nuevos conocimientos sobre la posible resistencia de algunos pacientes diabéticos al efecto de la aspirina y de la tendencia observada de reducción de riesgo de los pacientes diabéticos. Sin embargo, creemos necesario dejar dos ideas destacadas a modo de conclusión de este capítulo: 1. En la actualidad, la ADA sigue haciendo una recomendación favorable del uso de aspirina en la prevención primaria en pacientes diabéticos, a la vista de la evidencia disponible, aunque el grado de recomendación es menor que en 2004. 2. La reducción del riesgo cardiovascular que se observa en los pacientes con diabetes a lo largo de los últimos años no debe hacernos bajar la guardia, ya que puede ser el fruto de haber hecho bien las medidas preventivas.

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Capítulo 13 Caso clínico relacionado con el módulo nº 2 Autor: Dr. Juan Carlos Aguirre Rodríguez


Índice 1. Presentación 2. Historia clínica 2.1 Antecedentes personales 2.2Antecedentes familiares 3. Exploración 4. Posibilidades diagnósticas 5. Evolución 1 6. Pruebas complementarias 7. Evolución 2 (diagnóstico y tratamiento instaurado) 8. Comentario 9. Bibliografía 1. Presentación

Tal y como hemos visto a lo largo de este módulo, el paciente con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado presenta un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de evento cardiovascular, ya que su riesgo absoluto es equiparable al del paciente que ya ha sufrido un evento previo.

Este “exceso” de riesgo no parece deberse exclusivamente a los niveles de glucosa en plasma, sino que tienen especial importancia otros factores de riesgo a los que esta alteración frecuentemente se asocia: hipertensión, dislipemia, obesidad, sedentarismo, etc. Por tanto, cuando tengamos un paciente con estas características deberemos abordarlo en su integridad y no solamente centrarnos en bajar unas determinadas cifras analíticas más o menos alteradas. Asimismo deberemos prestar especial atención a su evolución y a la aparición de posibles complicaciones que empeoren el ya de por sí elevado riesgo cardiovascular.

2. Historia Clínica

Antonia es una paciente de 67 años de edad que acude de forma periódica al centro de salud para solicitar recetas de antiinflamatorios y analgésicos para su


gonartrosis bilateral y su cervicalgia. No es hiperdemandante y es bastante reacia a hacerse analíticas, “no vaya a ser que tenga algo malo…”. En alguna ocasión se le ha indicado que acuda a la consulta de enfermería para incluirla en el programa de crónicos por presentar unas cifras moderadamente elevadas de tensión arterial, para lo que se ha recomendado modificación de hábitos: dieta y ejercicio. No acude a estos controles y no creemos que realice ningún tipo de dieta ni mucho menos ejercicio, ya que su principal problema es el dolor de rodillas.

Ayer, estando previamente bien, notó sensación de opresión a nivel precordial durante varias horas, acompañada de cierta inestabilidad que ella achacó a su problema de cervicales. Posteriormente sintió parestesias en el brazo y mano izquierda, por lo que se asustó y acudió al servicio de urgencias del hospital de referencia. Fue dada de alta tras descartarse patología urgente con el diagnóstico de “dolor osteomuscular”, para el que se recomienda ibuprofeno y diazepam.

Hoy acude a consulta para enseñarnos el informe de asistencia a urgencias, donde destacan los siguientes datos: glucosa: 193 mg/dl; tensión arterial: 145/87 mmHg. Resto de analítica, electrocardiograma y Rx de tórax: “Totalmente normales”. Se encuentra mejor y solo se queja, como siempre, del dolor de rodillas. Cuando tratamos de indagar en la glucemia encontrada, nos dice que no le preocupa, ya que había comido poco antes de ir al hospital.

Aprovechamos esta visita para tratar de historiarla mejor (apenas aparecen datos suyos en la historia informática) y completar su estudio.

2.1 Antecedentes personales

• Histerectomía y doble anexectomía a los 42 años. • Intervenida de hernia inguinal. • Sobrepeso “desde siempre”. • Gonartrosis bilateral sin indicación quirúrgica. • Cervicoartrosis. • Síndrome vertiginoso. • Yatrogenia: AINES y analgésicos de forma discontinua, a demanda.

2.2 Antecedentes familiares

Sin especial interés.

3. Exploración

• Peso: 93 kg. Talla: 164 cm. IMC: 34,6 kg/m2. • Perímetro abdominal: 98 cm. • TA: 140/85 mmHg. • Glucemia capilar (aprox. 3 horas postingesta): 216 mg/dl.


• ECG: ritmo sinusal a 84 latidos por minuto. No hay signos de isquemia ni criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Se aprecian T invertidas no simétricas en V4-V6. • Resto de exploración: auscultación cardiopulmonar, palpación abdominal, palpación de tiroides, exploración de extremidades y pulsos periféricos totalmente normales.

4. Posibilidades diagnósticas

Ante la sospecha de una diabetes tipo 2 en el contexto de un síndrome metabólico, solicitamos analítica completa, incluyendo microalbuminuria. Recomendando a la paciente que extreme las medidas recomendadas con anterioridad.

5. Evolución 1

Transcurridos 3 días nos avisan para que acudamos al domicilio de Antonia porque ha sufrido un desvanecimiento. Cuando la exploramos, presenta dificultad para hablar, desviación de la comisura bucal hacia la derecha y pérdida de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo. Glucemia capilar: 196 mg/dl y TA: 150/90.

Ante la sospecha de ictus la derivamos al hospital, donde queda ingresada. Tras realizarle un TAC se confirma el diagnóstico de ictus isquémico.

6. Pruebas complementarias

Al cabo de 3 días recibimos en la consulta la analítica de Antonia que solicitamos antes de su ingreso; por curiosidad la leemos, y tenemos los siguientes resultados destacables:

• Glucosa: 172 mg/dl. • Urea: 59 mg/dl. • Creatinina: 1,2 mg/dl. • Ac. úrico: 7,2 mg/dl. • Colesterol: 245 mg/dl. • HDL: 41 mg/dl. • LDL: 164 mg/dl. • Triglicéridos: 196 mg/dl. • Hormonas tiroideas normales (TSH: 2,4 y Ft4: 3,06). • Índice albúmina/creatinina: 31,3.


7. Evolución 2 (diagnóstico y tratamiento instaurado)

La paciente recibe el alta hospitalaria tras 15 días de ingreso. Se encuentra asintomática y sin secuelas neurológicas. El tratamiento recomendado en el hospital es el siguiente: losartan 100 mg/día + hidroclorotiazida 25 mg/día + clopidogrel 75 mg/día + atorvastatina 20 mg/día + omeprazol 20 mg/día + metformina 1.700 mg/día. Dieta hiposódica de 1.200 kcal/día y ejercicio (andar 45-60 minutos al día, como mínimo 3 días a la semana).

8. Comentario

La evolución de Antonia, aunque no trágica ya que ha conseguido sobrevivir a este evento cerebrovascular, desde el punto de vista médico, puede definirse como “desastrosa”. Llegados a esta situación, se nos plantean varias cuestiones sobre las que merece la pena profundizar: ¿Se podría haber evitado? ¿Si el tratamiento que se ha recomendado a esta paciente es el adecuado, deberíamos haberlo indicado con anterioridad? ¿Cuándo deberíamos haber comenzado la terapia farmacológica? y ¿en qué orden deberíamos haber prescrito estos fármacos?

En la primera visita de esta secuencia, ante los resultados del “informe de urgencias” ya se intuía el elevado riesgo que presentaba nuestra paciente: obesidad, cifras de glucemia (posprandiales) elevadas, discreta hipertensión y sedentarismo; a falta de completar el estudio, ya cumple los 3 criterios necesarios (según la ATP III) para ser incluida en el concepto de “síndrome metabólico”, es decir presenta un perfil de elevado riesgo sobre el que tendremos que intensificar, sobre todo, las medidas de prevención primaria, pero ¿cuánto tiempo hace que podríamos haber diagnosticado a Antonia de síndrome metabólico? Evidentemente, aunque no habíamos hecho una estratificación exacta de su riesgo individual, ya previamente le habíamos recomendado una serie de medidas y cambios en su estilo de vida, que en el fondo es el principal y más rentable de los tratamientos en este tipo de patologías; más eficaz, incluso, que el tratamiento precoz con determinados fármacos como acarbosa o metformina. Pero ¿cuántos de nuestros pacientes siguen estos consejos? O si los siguen, ¿durante cuánto tiempo? Aunque en teoría este debería ser el tratamiento inicial, en muchas ocasiones debemos plantearnos pasar directamente al uso de determinados fármacos. Una vez recibida la analítica, ya podríamos haber estratificado de forma exacta el riesgo cardiovascular de Antonia: hipertensión, obesidad, diabetes, dislipemia, hiperuricemia y microalbuminuria. Si no hubiese sido ingresada, ¿qué fármacos le hubiésemos recomendado en esta visita? o, por el contrario, ¿seguiríamos indicando solo las medidas ya recomendadas con anterioridad? Respecto al cálculo del riesgo cardiovascular de nuestra paciente, si utilizamos las tablas europeas obtenemos un riesgo alto de padecer un evento cardiovascular en los próximos 10 años (20-30%); asimismo si utilizamos la fórmula de Framingham obtenemos un riesgo individualizado del 25,5%. Si no


presentara alteración en el metabolismo hidrocarbonado, su riesgo sería del 15-20% (moderado) y del 15,3%, respectivamente. Es decir, el hecho de ser diabética incrementa el riesgo de nuestra paciente en más de un 50% (casi 50% en las tablas europeas y el 66,6% en la fórmula de Framingham). Si consideramos la presencia de microalbuminuria, que debe ser confirmada, en las tablas europeas el riesgo es semejante, tenga o no tenga diabetes, ya que la microalbuminuria se considera como lesión de órgano diana, y por tanto equiparable al hecho de ser diabético.

En resumen, todos sabemos lo importante del tratamiento dietético, el consejo de ejercicio adecuado y el abandono del tabaco, pero también conocemos el escaso impacto que estos consejos tienen sobre nuestros pacientes. Así, cada caso debe ser individualizado y reevaluado para plantearse, de forma precoz, un tratamiento farmacológico dirigido a controlar las cifras de tensión arterial si exceden de 140/90; muy posiblemente, el bloqueo del sistema renina-angiotensina sea lo más indicado, aunque hemos de considerar el uso de varios fármacos antihipertensivos para lograr los objetivos de control. Por otra parte, no debemos olvidar el tratamiento de la diabetes (metformina, sulfoniureas o incluso insulina), pero sólo si cumple los criterios diagnósticos, ya que actualmente no se reconoce la indicación de este tipo de tratamientos en estados prediabéticos.

Tratamiento hipolipemiante, ya que el objetivo de LDL en nuestra paciente, al ser diabética, es de < 100 mg/dl. Las estatinas son de elección por su eficacia y tolerabilidad, aunque los fibratos también tienen sus indicaciones (hipertrigliceridemia o descenso aislado de HDL).

Por último, dada la consideración de alto riesgo, cuando se controlen las cifras tensionales, debería instaurarse tratamiento antiagregante.

El médico de atención primaria tiene una posición privilegiada para detectar de forma precoz a los pacientes como Antonia, y en las primeras fases hacer un esfuerzo para corregir determinados hábitos y estilos de vida. Llegado el caso, también tiene que conocer las posibilidades y limitaciones del tratamiento farmacológico en esta situación, en especial las indicaciones de antiagregantes, hipolipemiantes, bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II) y betabloqueantes, que son los grupos que mayor beneficio han demostrado en pautas de prevención secundaria en pacientes de alto riesgo cardiovascular, como es el caso de Antonia.

9. Biliografía 1. Booth GL, Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study. The Lancet 2006; 368: 29-36. Disponible en: http:// www.linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673606689678


2. Conthe P, Casado P y Gargallo E. Riesgo cardiovascular en la diabetes mellitas. Salud Rural 2006; Vol XXIII (16): 61-73. 3. Cosín Aguilar J, Rodríguez Radial L, Hernándiz Martínez A, Arístegui Urrestarazuc R, Masramón Morell X, Armada Peláez B, Aguilar Llopis A y Zamorano Gómez JL. Riesgo cardiovascular en diabetes mellitus e hipertensión arterial en España. Estudio CORONARIA. Med Clin (Barc) 2006; 127: 126 – 132. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=13093979 4. Diabetes Prevention Program Research Grooup. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformina. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. Disponible en: http://www.content.nejm.org/cgi/content/short/346/6/393 5. Guidelines Comité. 2003 European Society of Hipertensión-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hipertensión.J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. Disponible en: http:// www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=13084451 6. Huxley, R; Barzi F and Woodward, M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332:73-78. 7. Marrugat J, Solanas P, D´Agostino R y Sullivan L. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada.Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=13043951 8. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R, Marcovina S y Fowler S, del Grupo del Programa de búsqueda y prevención en diabetes.The Effect of Metformin and Intensive Lifestyle Intervention on the Metabolic Syndrome: The Diabetes Prevention Program Randomized Trial Ann Intern Med 2005; 142: 611-619 Rodondi N, Peng T, Karter AJ, Bauer DC, Vittinghoff E, Tang S, Pettitt D, Kerr EA and Selby JV. Therapy Modifications in Response to Poorly Controlled Hypertension, Dyslipidemia, and Diabetes Mellitus. Annals of Internal Medicine: 4 April 2006 ; 144 (7): 475-484. 9. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. National High Blood Pressure Education


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Capítulo 14: Obesidad y riesgo cardiovascular Autor: Dr. Vicente Llorca Bueno

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Índice

1. Introducción 2. Definición y grados de obesidad 3. Epidemiología de la obesidad 4. Distribución de la grasa corporal y riesgo cardiovascular 5. Obesidad y aterosclerosis 6. Obesidad y factores de riesgo

6.1. Obesidad y resistencia a insulina 6.2. Obesidad e hipertensión arterial 6.3. Obesidad y diabetes 6.4. Obesidad y dislipemia 6.5. Obesidad y tabaquismo 6.6. Obesidad y alteraciones hemostáticas 6.7. Obesidad y síndrome metabólico

7. Algoritmo sobre el manejo de la obesidad en atención primaria

8. Tratamiento farmacológico de la obesidad

9. Bibliografía

Objetivos

Objetivos generales:

- Valorar la importancia de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular. - Proporcionar conocimientos avanzados sobre la interrelación entre la obesidad y los distintos factores de riesgo cardiovascular.

Objetivos específicos:

- Diagnosticar y clasificar al enfermo obeso. - Proveer herramientas conceptuales y clínicas para estudiar al enfermo obeso desde un punto de vista integral en cuanto a su riesgo cardiovascular. - Fomentar el desarrollo de intervenciones comunitarias para atacar la obesidad y sus factores de riesgo.


1. Introducción

La asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares ha sido señalada desde los tiempos de Hipócrates. En el trabajo de Rabkin (1) de 1977, todavía existía controversia en la consideración de la obesidad como factor de riesgo de la cardiopatía isquémica. En esa publicación se analizan los resultados de 26 años de seguimiento del estudio de Manitoba, en cuyos resultados, después de ajustar edad y presión arterial, mostraba que el sobrepeso era definitivamente un factor de riesgo de cardiopatía isquémica y que después de 20 años de observación el mejor predictor del infarto agudo del miocardio era el índice de masa corporal (IMC) en hombres jóvenes (menos de 40 años), aunque no fue evidente hasta 16 años de seguimiento, esto es, después de una historia prolongada de obesidad. También el estudio de Framingham, a los 26 años de seguimiento, mostró que la obesidad era un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares (2).

La diversidad de criterios y puntos de corte para definir los grados de obesidad hacía difícil la comparación y validación de los diversos estudios. Actualmente los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han venido a unificar doctrinas, y esto ha permitido que en estos últimos años se haya considerado a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de la cardiopatía coronaria, junto al tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el sedentarismo y otros factores no modificables como la edad avanzada y sexo masculino, siendo preocupante su creciente carácter epidémico (3).

El papel influyente de la obesidad en el riesgo cardiovascular de las personas se ha documentado fehacientemente en dos grandes estudios, Framingham Heart Study (2) y NHS (4), que han puesto de manifiesto su asociación no solo con varios factores de riesgo cardiovascular, sino que se ha mostrado como un factor de riesgo independiente.

Como hemos visto, la obesidad, entre otros problemas médicos, está estrechamente asociada a un mayor riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular (2, 5, 7), que puede afectar no solo a grandes arterias y favorecer el desarrollo del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular (8) sino que también puede favorecer las alteraciones microvasculares que participan en el desarrollo de retinopatía, nefropatía e insuficiencia cardíaca (9, 10). Así, en el estudio Framingham (2) se produjo un incremento del 6% en varones y 7% en mujeres de insuficiencia cardíaca por cada aumento de un punto en el IMC. En el estudio de Kurth, et al. (11) se evidenció que los varones con IMC > 30 kg/m2 presentaban el doble de riesgo para desarrollar un accidente cardiovascular (ACV) que aquellos con IMC < 23 kg/m2 y que la probabilidad aumentaba un 6% por cada punto a partir de 25 kg/m2. Además, los porcentajes de muerte cardiovascular están directamente relacionados con el IMC, tanto en hombres como en mujeres. El riesgo de mortalidad cardiovascular en personas obesas con IMC > 35 kg/m2 fue dos-tres veces mayor que en personas con IMC 18,5-


24,9 kg/m2 (12) y aumenta en un 30% más el porcentaje de enfermedad cardiovascular por cada cinco unidades de incremento del IMC. Además, la obesidad en el adolescente se asocia con un aumento del 130% en cuanto al riesgo de mortalidad cardiovascular con respecto al adulto (13). De este modo, en la actualidad disponemos de importantes evidencias que asocian la obesidad con una mayor prevalencia de procesos crónicos, como la hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica, etc., que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente obeso (Tabla 14.1). En definitiva, la obesidad afecta a la función cardíaca, incrementa los factores de riesgo para la enfermedad coronaria y es un factor independiente de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (13).

Un reciente estudio publicado en Lancet en marzo de 2009 (33) realiza un análisis sobre 57 estudios prospectivos con 894.576 pacientes; entre sus conclusiones destaca el encontrar una supervivencia óptima con un IMC entre los 22,5-25 kg/m2. Por encima de este rango la mortalidad por diversas causas, especialmente cardiovasculares, aumenta de forma importante, así para una obesidad moderada (IMC 30-35) la esperanza de vida se reduce en tres años y en el caso de obesidad extrema (IMC 40-50) la pérdida será de 10 años, cantidad equivalente a la ocasionada por el consumo de tabaco durante toda la vida.

Tabla 14.1 Algunas patologías relacionadas con la obesidad

Riesgo muy aumentado (> 3 veces)

Riesgo moderado (2-3 veces)

Riesgo discretamente aumentado (1-2 veces)

Diabetes tipo 2 Litiasis biliar Hiperlipemia Insulinorresistencia Dificultad respiratoria Apnea del sueño

Cardiopatía isquémica Hipertensión Osteoartritis (rodilla) Hiperuricemia y gota

Cáncer (de mama en mujeres, endometrio, colon) Infertilidad Síndrome del ovario poliquístico Lumbalgias Riesgo anestésico Teratogenia

2. Definición y grados de obesidad

La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial definida por un aumento de la grasa corporal que pone al individuo en una situación de riesgo para la salud. Siempre se ha asociado la obesidad a un exceso de grasa corporal, aunque en distintas épocas se ha relacionado con diversos criterios. Se consideró en tiempo como el peso relativo respecto a las tablas de la Metropolitan Life Ensurance (14). Actualmente la OMS (15) y el Consenso Español para la Evaluación de la Obesidad definen la definen según el índice


de masa corporal (Figura 14.1), estableciendo los diferentes grados de normo, sobrepeso y obesidad (Tabla 14.2) (16).

Figura 14.1 Cálculo del IMC

IMC = peso (kilogramos) / talla2 (en metros)

Tabla 14.2

Clasificación de sobrepeso y obesidad según el IMC

IMC grado de obesidad

<18.5 Peso insuficiente

18,5-24,9 Normopeso

25-26,9 Sobrepeso grado I

27-29,9 Sobrepeso grado II (preobesidad)

30-34,9 Obesidad de tipo I

35-39,9 Obesidad de tipo II

40-49,9 Obesidad de tipo III (mórbida)

> 50 Obesidad de tipo IV (extrema)

3. Epidemiología de la obesidad

La prevalencia de obesidad en la población adulta española entre 25 y 64 años, de acuerdo a los resultados del estudio DORICA (34), se estima en un 15,5%, con una prevalencia más elevada en mujeres (17,5%) que en hombres (13,2%), registrándose una mayor proporción de obesos en las regiones del noroeste, Murcia, sur y Canarias (Fig. 14.2). El 0,79% de los hombres y el 3,1% de las mujeres entre 25 y 60 años presentan una obesidad tipo II (IMC 35-39) y el 0,3% de los varones y el 0,9% de las mujeres una obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2. Datos provisionales del estudio DRECE (Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en España) han puesto de manifiesto un incremento del 34,5% en la prevalencia de obesidad en 14 años, pasando de un 17,4% en 1992 a un 24% en 2006 (36). Estos datos concuerdan con los obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud con registros de peso y talla auto referidos, en la que se describe un incremento absoluto de un 6% en las tasas de obesidad en 14 años de evolución (de un 7,7% en 1987 a un 13,6%


en 2001) (37). En las tablas 14.3 y 14.4 se muestran datos más detallados de la prevalencia de obesidad en sus diferentes grados, por estratos de edad y sexo (38). Por las connotaciones terapéuticas que conlleva la aproximación a la obesidad mórbida, merece la pena resaltar la elevada prevalencia de este segmento de obesidad en las regiones de Canarias, sur y este (Tabla 14.5).

Figura 14.2 Distribución prevalencia obesidad. Estudio DORICA


Tabla 14.3 Prevalencia de diferentes grados de obesidad en España

Grados de obesidad Prevalencia % Intervalo confianza 95%

Total 15,56 15,3-15,9

IMC 30-34 12,92 12,68-13,17

IMC 35-39 2,01 1,90-2,12

IMC ≥ 40 0,63 0,59-0,67

Hombres 13,27 12,83-13,72

IMC 30-34 12,18 11,84-12,52

IMC 35-39 0,79 0,66-0,95

IMC ≥ 40 0,30 0,24-0,38

Mujeres 17,56 17,08-18,05

IMC 30-34 13,57 13,23-13,93

IMC 35-39 3,07 2,90-3,24

IMC ≥ 40 0,92 0,86-0,98


Tabla 14.4 Tipificación ponderal de la población española por grupos de edad y sexo

Estratos de edad Grados de obesidad Prev. hombres % Prev. mujeres %

25-34 años Obesidad IMC ≥30

IMC 30-34

IMC 35-39

IMC ≥ 40

7,13

6,48

0,48

0,16

4,78

3,73

0,94

0,11


IMC 30-34

IMC 35-39

IMC ≥ 40

11,83

10,47

1,07

0,30

12,20

9,60

2,11

0,49


IMC 30-34

IMC 35-39

IMC ≥ 40

16,83

15,61

0,97

0,36

26,69

20,08

5,07

1,55


IMC 30-34

IMC 35-39

IMC ≥ 40

21,46

20,18

0,92

0,46

34,23

26,82

5,37

2,04


Tabla 14.5 Prevalencia de la obesidad mórbida por sexo según región geográfica

Área geográfica Hombres Mujeres

Norte 0,09 0,84

Noroeste 0,19 1,30

Centro 0,10 0,83

Noreste 0,18 0,45

Este 1,50 1,58

Canarias 0,26 2,58

Sur 2,44 3,40

Murcia 0,15 1,49

Las cifras de obesidad se han incrementado en los últimos años de manera alarmante, especialmente en niños entre 6-12 años, cuyos valores se han triplicadoy han pasado de un 4,9% en 1984 a un 16,1% en el año 2000. Hasta tal punto es relevante este factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la OMS pidió, en mayo de 2004, que se elaborase a nivel mundial una estrategia para combatirlo (18), ya que puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta en 10 años. España ha sido y es el país europeo pionero en el intento de reducir la prevalencia de obesidad en su población y por ello se ha creado la estrategia NAOS sobre nutrición, actividad física y prevención de la obesidad, la cual ha sido impulsada por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (19). El estudio SEEDO 2007, promovido por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, da un perfil epidemiológico de la obesidad en España (17).

4. Distribución de la grasa corporal y riesgo cardiovascular

Numerosos estudios sugieren que los riesgos para la salud asociados a la obesidad no solo dependen de la adiposidad total sino también de su distribución, tomando esta gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (22). Aquellos que acumulan un exceso de grasa en el abdomen (obesidad androide, visceral, central o abdomino-troncular) son más propensos a trastornos metabólicos (diabetes tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias y enfermedades cardiovasculares) que los que depositan el exceso de grasa en


los miembros inferiores o cadera (obesidad ginoide o glúteo-femoral) (23) (Figura 14.6).

Figura 14.6 Distintos tipos de distribución adiposa

Lo que no ofrece ningún género de dudas es que la obesidad se acompaña de un riesgo cardiovascular elevado por la coexistencia de otros factores de riesgo, particularmente dislipemia, hipertensión, insulinorresistencia, diabetes, etc., y estos factores de riesgo están íntimamente ligados a un exceso de tejido adiposo y más específicamente a una particular distribución corporal del mismo. Así, la distribución visceral o abdominal de la grasa corporal en el obeso se correlaciona mejor con el riesgo de cardiopatía isquémica que la masa adiposa total. Esta forma de distribución de la grasa en el obeso sí que está claramente relacionada de manera independiente con la morbimortalidad cardiovascular, a través de un síndrome metabólico aterogénico (24). Este es el motivo por el que adquiere especial trascendencia clínica la medida, no solo de la cuantía total de la grasa corporal, sino de su distribución, habida cuenta que tal distribución tiene más impacto en el riesgo cardiovascular que la obesidad por sí misma. El patrón de grasa central es evidenciado por el índice cintura/cadera y se ha propuesto como el mejor predictor de enfermedad cardiovascular y muerte (23).

La circunferencia de la cintura es una medida simple que identifica tanto a un IMC elevado como a una distribución central de la grasa corporal. El riesgo comienza por encima de 80 cm en la mujer y 94 cm en el hombre; más de 88 en la mujer y de 102 en el hombre se considera de muy alto riesgo (tablas 14.7 y 14.8) (16, 25, 26).


Tabla 14.7 Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal (datos

antropométricos)

Criterio Valores límite

Varones Mujeres

Índice cintura-cadera (SEEDO) > 1 > 0,90

(OMS) > 1 > 0,85

Circunferencia de la cintura (SEEDO)

> 95 cm > 82 cm valores de riesgo

cm valores de riesgo > 102 cm > 90 cm de riesgo elevado

National Institudes of Health (NIH) > 102 cm > 88 cm valores de riesgo

Tabla 14.8 Estimación de riesgo de enfermedad metabólica y/o cardiovascular según

IMC y circunferencia cintura

CIRCUNFERENCIA CINTURA

Riesgo relativo

IMC

VARÓN < 102 MUJER < 88

VARÓN > 102 MUJER > 88

SOBREPESO 25-29,9 AUMENTADO ALTO

OBESIDAD I 30-34,9 ALTO MUY ALTO

OBESIDAD II 35-35,9 MUY ALTO MUY ALTO

OBESIDAD III > 40 EXTREMO EXTREMO


5. Obesidad y aterosclerosis

Obesidad y aterosclerosis son procesos multifactoriales entre los que existen numerosos puentes de unión que explican de manera satisfactoria, aunque no del todo completa, la mayor morbimortalidad cardiovascular en el obeso. De hecho, muchos de los elementos fisiopatológicos que acontecen en el obeso son a su vez factores de riesgo para la aterosclerosis, por lo que la obesidad, sobre todo en alguna de sus formas, puede ser considerada como uno de los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, todavía existe controversia sobre si la obesidad debe ser considerada como un factor de riesgo independiente. En el estudio Framingham (2), se demostró que la obesidad era un factor de riesgo independiente, pero los estudios en necropsias que relacionan obesidad con aterosclerosis no han sido lo suficientemente contundentes, por lo que la conexión entre obesidad y aterosclerosis solo se ha evidenciado en el plano epidemiológico. Quizás este es el motivo por el que el Panel de Expertos del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol de Estados Unidos no ha incluido a la obesidad entre los factores positivos para riesgo cardiovascular, pero sí lo ha hecho la American Heart Association (27). Los mecanismos que subyacen a este proceso no están bien establecidos, aunque se ha observado que la obesidad está asociada a otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la dislipemia (6, 7, 28). La aterosclerosis es frecuente en obesos, como consecuencia, en parte, de:

1. Anomalías lipídicas. El incremento de las LDL pequeñas y densas que se observa en la obesidad visceral, junto con el descenso de c-HDL, facilitado por la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metabólicas generales apropiadas para el desarrollo del proceso aterógeno (27).

2. Aumento de marcadores inflamatorios. En los últimos años se ha puesto de manifiesto que la obesidad se asocia a un proceso inflamatorio crónico de bajo nivel, con un incremento de marcadores inflamatorios circulantes, incluida proteína C reactiva (PCR), haptoglobina, citoquinas (interleuquina-6 [IL-6], IL-18, y P-selectina), leptina, TNF-α, PAI-1, VCAM1. Este aumento se asocia a insulinorresistencia y es un importante predictor de eventos ateroscleróticos. Varios estudios han revelado que una reducción de peso disminuye los niveles de PCR. Esta disminución está relacionada también con la disminución de la masa grasa y circunferencia abdominal. Han sido también informadas disminuciones de IL-6, IL-18, selectina y TNF-α en personas obesas que perdieron peso (13).

El tejido adiposo se comporta como un órgano secretor y endocrino de gran complejidad. Secreta adiponectina, cuyos niveles plasmáticos se correlacionan de forma inversa con la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la resistencia a insulina. Parece ser que tiene una acción antiinflamatoria y antiaterosclerótica. La resistina también se produce en tejido adiposo y posee acciones proateroscleróticas, además de favorecer la resistencia a insulina. Todas las sustancias producidas en el tejido adiposo reciben el nombre de adipoquinas. Por otro lado, el tejido adiposo es fuente continua de ácidos


grasos que inhiben el óxido nítrico y participan en el desarrollo de la resistencia a insulina y daño vascular, siendo un nexo entre obesidad y alteraciones metabólicas del síndrome metabólico. Por lo tanto, la producción de adipoquinas y ácidos grasos que dañan la pared vascular y la inflamación subyacente contribuyen a la disfunción endotelial de la obesidad (29) (Figura 14.3).

Figura 14.3 Relación entre obesidad y enfermedad cardiovascular

3. Incremento de los fenómenos oxidativos. La aterogénesis en obesos se produce, además, por un aumento de procesos oxidativos. Tanto en mujeres premenopáusicas como en varones, se ha podido comprobar que los obesos muestran una mayor oxidación de partículas lipoproteicas, singularmente de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL). En este mismo estudio se observó también una correlación significativa entre fenómenos oxidativos e índice de masa corporal, índice cintura/cadera y valores de lípidos y ácidos grasos libres. La mayor tendencia a la oxidación de las LDL en el obeso cobra además una especial trascendencia al considerar que este es un fenómeno que ocurre en los obesos aun con cifras normales de LDL; ello podría explicar, al menos en parte, la asociación entre obesidad «normolipémica» y desarrollo de la placa ateromatosa (27). Todas estas alteraciones en su conjunto generan una situación de daño vascular constante y progresivo que se manifiesta en un proceso inflamatorio de bajo grado y disfunción endotelial que favorece el desarrollo aterosclerótico (5, 7, 30).


6. Obesidad y factores de riesgo 6.1. Obesidad y resistencia a insulina

En la obesidad, la resistencia a la insulina se produce por una disminución del número de sus receptores y por defectos a nivel del posreceptor. El recambio de los receptores de insulina está acelerado y su número global disminuido. De este modo, los niveles circulantes de insulina se mantienen elevados. Los obesos presentan una ligera resistencia a la insulina en el tejido adiposo y en el hígado, mientras que en el músculo esquelético la resistencia es intensa. Por tanto, mientras que en los sujetos delgados la captación de glucosa se produce fundamentalmente por el tejido muscular, en los obesos la captación se produce en los adipocitos. Así, una vez las alteraciones del posreceptor inician la resistencia a la insulina, los niveles de esta se elevan como respuesta compensadora y este incremento produce un descenso en el número de receptores y resistencia a la insulina.

Sin embargo, la distribución de la grasa corporal es, de nuevo, más importante que la obesidad por sí misma, en lo relativo a su influencia sobre el metabolismo de glucosa e insulina. Así, la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia son más características de la obesidad abdominal, en la que se puede encontrar un exceso en la secreción pancreática y un defecto en la captación hepática. Probablemente una citoquina y el factor de necrosis tumoral (TNF) pueden desempeñar un papel junto con otros factores, dificultando el aprovechamiento celular de la glucosa mediado por la insulina, por lo que se le ha conferido un cierto protagonismo a la hora de explicar la resistencia al efecto de la insulina en los adipocitos. Además, es muy probable que la insulinorresistencia e hiperinsulinemia per se también promuevan hipertensión arterial. Los hijos de pacientes con hipertensión esencial, antes de desarrollar hipertensión, muestran con frecuencia insulinorresistencia, hiperinsulinemia, aumentos de LDL y triglicéridos, así como exceso de peso y/o distribución central de la grasa corporal. Por tanto, la resistencia a la insulina está en el centro de un síndrome con elevado riesgo cardiovascular, que puede ser característico del obeso (24, 27) (Tabla 14.6).

Tabla 14.6 Síndrome de riesgo cardiovascular asociado a la resistencia a la

insulinoresistencia

• Hiperinsulinemia

• Intolerancia a la glucosa

• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial


• Obesidad abdominal

• Dislipemia

• Aumento de triglicéridos VLDL

• Descenso de HDL2

• Presencia de partículas LDL pequeñas y densas

• Aumento de la concentración y de la actividad plasmática de PAI-1

• Disfunción endotelial

6.2. Obesidad e hipertensión arterial

La prevalencia de hipertensión arterial en los obesos puede llegar a ser del 25-50% y el riesgo de padecerla se correlaciona bien con el grado de exceso de peso, siendo incluso un trastorno reversible a medida que se produce una pérdida ponderal. Según los datos del estudio Framinghan (2) la obesidad justifica el 78% y el 65% de la hipertensión esencial en hombres y mujeres, respectivamente. Esta asociación varía con la edad, el sexo y la raza y es más fuerte en los sujetos jóvenes menores de 40 años, especialmente en varones. Un aumento del IMC de 1,7 kg/m2 en hombres y de 1,25 en mujeres o un aumento en la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y de 2,5 cm en mujeres suponen un aumento de la presión arterial sistólica en 1 mm de mercurio. Entre otros mecanismos, la hiperinsulinemia, la hiperleptinemia, la hipercortisolemia, la disfunción renal, la alteración vascular, la hiperreactividad del sistema nervioso simpático y del sistema renina angiotensina y la actividad del péptido natriurético explican la hipertensión en el sujeto obeso. A largo plazo la obesidad produce fallo renal con pérdida de nefronas funcionantes, contribuyendo al aumento de presión arterial y creando un círculo vicioso. La obesidad pone en marcha una serie de trastornos adaptativos que individual y sinérgicamente producen hipertensión (24).

6.3. Obesidad y diabetes

Otro factor de riesgo cardiovascular que se halla presente con gran frecuencia en pacientes obesos es la diabetes. Se ha comprobado que la incidencia de diabetes es tres veces mayor en las mujeres obesas que tienen un índice cintura/cadera en el cuartil superior de la distribución que en aquellas otras obesas con índice cintura/cadera en el cuartil inferior. En el varón ocurre algo similar. Se puede considerar la obesidad, sobre todo la de distribución central, como un factor causal de diabetes tipo 2 en sujetos genéticamente predispuestos. En primer lugar se desarrolla una intolerancia a la glucosa y, si persiste la obesidad, aparece la diabetes mellitus tipo 2. Los factores más importantes para el desarrollo de diabetes serían el aumento de la oxidación lipídica y, sobre todo, la duración de la obesidad. El riesgo de padecer diabetes aumenta a partir de un IMC de 22 kg/m2. Al disminuir el peso mejoran las cifras


de glucemia y se optimiza el comportamiento de la insulina. Estos cambios muchas veces ya se producen con pérdidas moderadas de peso, que oscilan entre un 5 y un 10% (24).

A lo ya señalado, en cuanto a la gran agregación de factores patogénicos para la arteriosclerosis que se acumulan en el obeso, la coexistencia del trastorno del metabolismo hidrocarbonado supone la suma de otros factores añadidos y que se podrían resumir como sigue:

1. Anomalías en las cifras y composición de las lipoproteínas. 2. Desarrollo de hipertensión arterial. 3. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. 4. Glucosilación de proteínas en plasma y pared arterial. 5. Glucosilación y oxidación de las LDL. 6. Estado procoagulante (hiperagregabilidad plaquetaria, hipercoagulabilidad o hipofibrinólisis). 7. Disfunción endotelial. 8. Existencia de concentraciones plasmáticas elevadas de factores mitógenos (TNF-α) para células musculares lisas. 6.4. Obesidad y dislipemia

Las personas obesas tienden a presentar concentraciones altas de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos (TG), con valores bajos de colesterol HDL. Al disminuir de peso, los parámetros alterados tienden a normalizarse, descendiendo los triglicéridos y el colesterol LDL, aumentando el colesterol HDL. La elevación de TG se explica por el incremento en la liberación de ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos viscerales, resistentes a la insulina, que promueven a nivel hepático la síntesis de TG y VLDL, con mayor secreción hepática de apoB. Otro mecanismo implicado sería la menor actividad de la lipoproteinlipasa, que favorece la hiperlipemia posprandial y el descenso de HDL.

Otra particularidad lipídica de los obesos es la aparición de partículas densas y pequeñas de LDL, muy aterogénicas. Todo este perfil descrito crea las condiciones metabólicas generales para el desarrollo y mantenimiento del proceso aterosclerótico (24).

Las alteraciones metabólicas previamente señaladas en este apartado se pueden encontrar, así mismo, en enfermos con exceso de tejido graso intraabdominal, aun sin poder ser catalogados como obesos. Este perfil metabólico de riesgo cardiovascular en sujetos sin exceso de peso, pero «metabólicamente» obesos, se acompaña de una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, al igual que la persona clínicamente obesa, fenómeno que permite afirmar que el principal nexo de unión entre obesidad y aterosclerosis es el síndrome plurimetabólico que se desarrolla en el paciente con exceso de peso, especialmente cuando el depósito de tejido graso es prevalentemente intraabdominal.


6.5. Obesidad y tabaquismo

Otro factor de riesgo importante es el consumo tabáquico. Los mecanismos a través de los cuales se produce el daño vascular están relacionados con la nicotina y el monóxido de carbono. Dependientes de la nicotina son:

1. Daño endotelial. 2. Alteraciones de la coagulación. 3. Actuación sobre los mecanismos de control cardiovascular, nervioso y humoral. 4. Alteraciones de los lípidos plasmáticos.

Con referencia a estas últimas, puede decirse que el consumo tabáquico en pacientes obesos intensifica algunas de las alteraciones lipídicas presentes en el obeso, contribuyendo al incremento de triglicéridos y a la disminución de c-HDL. En cambio, no se producen modificaciones en el nivel de la lipoproteína (a) [Lp (a)]. Por lo que respecta al monóxido de carbono, se conoce que altera la función plaquetaria y disminuye el aclaramiento de quilomicrones.

6.6. Obesidad y alteraciones hemostáticas

En relación con los factores de riesgo para arteriosclerosis relacionados con la hemostasia, no solo el desarrollo de una diabetes en el obeso puede modificarlos. La obesidad en sí misma puede acompañarse de tasas plasmáticas elevadas de PAI-1. De hecho, las concentraciones de PAI-1 en obesos diabéticos y no diabéticos están elevadas cuatro-cinco veces por encima de las encontradas en un grupo control. Tales concentraciones de PAI-1 descienden en plasma al mismo tiempo que lo hacen los ácidos grasos libres merced a la infusión de insulina, y esto tiene lugar tanto en el obeso diabético como no diabético, lo que significa que la resistencia a la insulina y su efecto antilipolítico pueden intervenir en la elevación de los valores del PAI-1. Se ha sugerido que, previamente, el origen del incremento del PAI-1 puede ser el aumento del tejido adiposo. También se ha verificado un aumento de fibrinógeno, incremento de la agregabilidad plaquetaria e hipofibrinólisis por aumento de los valores del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y, frecuentemente, de Lp (a). Lo cierto es que la obesidad predispone a una fibrinólisis atenuada atribuible a estas elevaciones del principal inhibidor fisiológico de la fibrinólisis endógena. Este hecho puede ser un promotor de la enfermedad macrovascular al desequilibrar el balance trombosis-trombólisis hacia la trombosis.

6.7. Obesidad y síndrome metabólico

La relevancia clínica del síndrome metabólico se debe a diversos factores. Entre ellos, su asociación con la enfermedad cardiovascular. Con la obesidad como principal determinante, se ha producido la eclosión de un síndrome que


reúne en un mismo individuo sobrepeso, hipertensión arterial (HTA), alteración del metabolismo de la glucosa y modificaciones del patrón lipídico (aumento de triglicéridos y descenso de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [c-HDL]), y que se conoce como síndrome metabólico (Tabla 14.7) (31). Todos y cada uno de sus componentes son factores de riesgo que elevan la posibilidad de presentar en el futuro enfermedades cardiovasculares. No es fácil separar el riesgo correspondiente al síndrome metabólico como tal entidad clínica del riesgo inherente a cada uno de sus componentes.

La obesidad forma parte de todas las definiciones de síndrome metabólico y se relaciona con él a través de un nexo común que es la resistencia a la insulina. Como hemos visto anteriormente, los factores de riesgo asociados a la obesidad en el síndrome metabólico son los descritos en la Tabla 14.8. En la Figura 14.9 se describe la teoría fisiopatológica y la relación de obesidad y síndrome metabólico con todos sus componentes (32).

Tabla 14.7 Criterios diagnósticos del síndrome metabólico

1. Obesidad abdominal: perímetro cintura > 94 (varones) o > 80 cm (mujeres)

2. Dos o más de los siguientes criterios: • Hipertrigliceridemia > 150mg/dL o en tratamiento farmacológico • C-HDL< 40 mg/dL en varones o < 50 mg/dL en mujeres o en tratamiento farmacológico • Presión arterial > 130 y/o 85 mmHg o en tratamiento farmacológico • Glucemia basal > 100 mg/dL o diagnóstico previo de DM 2


Tabla 14.8 Factores de riesgo asociados a la obesidad en el síndrome metabólico

• Resistencia a insulina

• Hiperinsulinismo secundario

• Hipertensión arterial

• Dislipemia aterogénica

• Incremento lipemia postprandial

• Intolerancia oral a la glucosa


• Elevación del PAI-1

• Elevación de la homocisteína

• Disfunción endotelial

• Hiperuricemia

Figura 14.9 Fisiopatología del síndrome metabólico y su relación con la obesidad


7. Algoritmo sobre el manejo de la obesidad en atención primaria

Se describe un algoritmo de actuación para el manejo del paciente obeso en atención primaria, sin detallar cada opción, ya que la extensión de este capítulo es limitada (33) (Figura 14.10).

Figura 14.10 Algoritmo manejo del paciente obeso en atención primaria


8. Tratamiento farmacológico de la obesidad

En general, la contribución de los tratamientos farmacológicos es modesta y, en el pasado, algunos productos han tenido graves efectos secundarios. El orlistat inhibe las lipasas intestinales para prevenir la hidrólisis y la absorción de las grasas. Produce una pérdida de peso, en general, modesta y puede dar lugar a alteraciones gastrointestinales. Se debe usar con una dieta completa y equilibrada. La sibutramina aumenta la sensación de saciedad después de comer por un efecto de sus metabolitos, que inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina. Tanto las contraindicaciones como los efectos secundarios asociados son considerables. El rimonabant es un inhibidor de los receptores de endocannabinoides capaz de inducir una pérdida de peso modesta pero sostenida cuando se combina con una dieta de calorías controladas. Puede mejorar la tolerancia a la glucosa y beneficiar al metabolismo lipídico y se asocia a una reducción modesta de la PA. Se están estudiando sus posibles efectos adversos en la depresión. Está pendiente comprobar si sus efectos prometedores en cuanto al peso y otros factores de riesgo se van a traducir en una evidencia sólida de reducción de episodios cardiovasculares.


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34. Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Prevalencia de obesidad en la población adulta española: 14 años de crecimiento continuado. MedClin (Barc) 2005; 124: 196-7.

35. Aranceta Bartrina J. Epidemiología de la obesidad mórbida en España. En: Rubio MA (ed) Manual de obesidad mórbida. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006. pp. 37-45.

36. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (1): e1-e49. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=60&ident=13114961 (fecha acceso 17/04/2009).


Capítulo 15: Dislipemia y riesgo cardiovascular

Autor: Dr. Ángel Díaz Rodríguez. Médico de Familia. Centro de Salud de Bembibre (León). Coordinador del Grupo de Lípidos de Semergen


Índice

1. Introducción 2. Definición de dislipemias 2.1. Hipercolesterolemia 2.2. Hipertrigliceridemia 2.3. Dislipemia mixta 3. Clasificación de las dislipemias 3.1. Hiperlipemias primarias 3.2. Hiperlipemias secundarias 4. Diagnóstico de las dislipemias 4.1. Detección 4.2. Confirmación diagnóstica 5. Manejo del paciente dislipémico en prevención primaria 5.1. Estudio del paciente dislipémico 5.2. Cálculo del RCV 5.3. Objetivos de control 5.4. Establecer prioridades en prevención cardiovascular 5.5. Control integral de todos los FRCV 5.6. Tratamiento no farmacológico en prevención primaria 5.7. Tratamiento farmacológico en prevención primaria 6. Prevención secundaria (PS) 6.1. Objetivos terapéuticos en PS 6.2. Estrategia terapéutica y manejo del paciente con ECV orientado a la consecución de objetivos terapéuticos 6.3. Tratamiento farmacológico de las dislipemias en PS 6.4. Tratamiento de la hipertrigliceridemia 6.5. Tratamiento de las dislipemias mixtas 6.6. Indicaciones de la terapia combinada 7. Bibliografía Objetivos

Adiestrar al médico de familia en el manejo de las dislipemias, que en la actualidad pasa por estratificar el riesgo cardiovascular y, según el riesgo individual de enfermar, establecer los objetivos de control lipídicos y las recomendaciones de intervención.


1. Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de mortalidad y hospitalización en la población española, a expensas fundamentalmente de la cardiopatía isquémica (CI), más frecuente en el varón, y de la enfermedad cerebrovascular, más frecuente en la mujer (1,2) que en conjunto producen casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total y constituyen la tercera y cuarta causas de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad.

El sustrato anatomofisiopatológico común de las ECV es la arterioesclerosis, proceso multifactorial al que contribuyen numerosos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo los más frecuentes las dislipemias (3).

Las dislipemias se asocian a otros factores de riesgo cardiovascular con los que tiene un efecto sinérgico. Este efecto, junto al origen multifactorial de la arterioesclerosis, hace que el tratamiento de las dislipemias se realice con un enfoque integral, teniendo en cuenta además de las cifras de lípidos, el RCV total del paciente. Según el RCV total presente se toma la decisión de tratamiento.

2. Definición de las dislipemias Se entiende por dislipemia (DLP) cualquier alteración en los niveles de los lípidos en el plasma, por exceso o por defecto. En la práctica clínica nos interesan las hiperlipidemias, puesto que son uno de los principales FRCV para el desarrollo de la arteriosclerosis y de la ECV. Entendemos por hiperlipemia (HLP) la presencia de concentraciones plasmáticas de colesterol (CT), triglicéridos (TG) o de ambas a la vez, superiores a los valores considerados «normales» para la población general y por encima de las cuales la intervención es recomendable.

2.1. Hipercolesterolemia

Es la dislipemia más frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECV). Se define como la elevación del CT y/o de las lipoproteínas que lo transportan en plasma. Esta elevación suele ocurrir por el incremento de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) o muy baja densidad (VLDL) y más raramente por quilomicrones, lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y/o descenso del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL).

Los criterios de definición de la hipercolesterolemia se describen en la Tabla 15.1.


Tabla 15.1. Criterios de definición de hipercolesterolemia (PAPPS)

Normocolesterolemia COL < 200 mg/dl

LDL < 130 mg/dl

Hipercolesterolemia límite COL 200-249 mg/dl

LDL 130-159 mg/dl

Prevención primaria

Hipercolesterolemia definida COL ≥ 250 mg/dl

LDL ≥ 160 mg/dl

Prevención secundaria Hipercolesterolemia definida COL > 200 mg/dl LDL ≥ 130 mg/dl

La hipercolesterolemia es uno de los principales FRCV modificables. El riesgo de CI, en relación con la hipercolesterolemia, es gradual a partir de valores bajos de colesterol. Numerosos estudios observacionales han confirmado el papel predictor y la existencia de una relación causal continua, gradual e independiente entre la hipercolesterolemia y la aparición de CI, infarto de miocardio, reinfarto, ictus y mortalidad por ECV (4 ,5 ). La reducción de la hipercolesterolemia produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria (6).

De una forma práctica, y por razones de coste-efectividad de la intervención, se han aceptado por consenso que las dos cifras que definen la hipercolesterolemia sean: 250 mg/dl de CT en prevención primaria y 200 mg/dl en prevención secundaria.

En la práctica clínica habitual los niveles de CT se emplean para realizar el diagnóstico de hipercolesterolemia.

Entre el 50-69% de los españoles tienen hipercolesterolemia (CT > 200 mg/dl) y el 20% ≥ 250 mg/dl (7). La población española tiene unos valores medios de CT de 221 mg/dl, cLDL de 141 mg/dl, cHDL de 53 mg/dl (48 en hombre y 58 en mujeres) y 135 mg/dl para los TG (8 ). En población infantil, un grupo de estudios ha mostrado que aproximadamente el 21% de los escolares tiene un CT ≥ 200 mg/dl (7).

El 25% de los pacientes en las consultas de atención primaria están diagnosticados de dislipemias. El grado de tratamiento farmacológico de las dislipemias en las consultas ambulatorias españolas es moderadamente alto (tres de cada cuatro pacientes lo reciben), pero el grado de control es bajo pues solo uno de cada tres dislipémicos diagnosticados y tratados está controlado adecuadamente (9). Además, y contrariamente a lo deseable, el grado de control disminuye conforme aumenta el RCV de los pacientes. En prevención secundaria, solo se alcanzan objetivos de control (LDL < 100 mg/dl) en el 20% de los pacientes (10).

Para establecer los objetivos de control y el tipo de intervención a realizar se emplean los niveles de cLDL por ser un mejor predictor del riesgo coronario


que el CT aislado. Para la población española, los valores de cLDL < 130 mg/dl, corresponderían a la normocolesterolemia, entre 130-159 mg/dl a la hipercolesterolemia límite, y cifras ≥ 160 mg/dl a la hipercolesterolemia definida.

El cLDL transporta el colesterol del hígado a los tejidos periféricos. Valores moderados de cLDL en determinadas enfermedades (diabetes tipo 2, síndrome metabólico, obesidad e hiperlipemia familiar combinada) pueden inducir a error en estos enfermos, al ser cLDL de partículas pequeñas y densas, mucho más aterogénicas que el cLDL normal.

En la actualidad, según la evidencia científica disponible, en la prevención de las ECV la tendencia es considerar que el cLDL cuanto más bajo esté mejor. Cuando observamos la relación entre el cLDL y el riesgo relativo (RR) para el desarrollo de enfermedad coronaria mediante regresión logarítmica, se observa que a medida que disminuyen los niveles de cLDL se reduce linealmente el RR para cardiopatía coronaria obteniendo beneficios en la reducción de cLDL hasta 40 mg/dl, que equivale a un RR =1 (Figura 15.1). Estos datos sugieren que por cada disminución en los niveles de cLDL de 30 mg/dl el RR para enfermedad coronaria disminuye proporcionalmente en un 30% ( 11 .) Al observar la relación entre el cLDL y el RR para ictus, se observa que por cada disminución en el cLDL de 30 mg/dl el riesgo relativo de ictus disminuye en un 20% (11).

Figura 15.1. Relación entre el LDL y el riesgo relativo para enfermedad coronaria

Estos datos sugieren que por cada reducción de 30 mg/dL en LDL, el riesgorelativo para Enfermedad Coronaria se reduce proporcionalmente un 30%.

1.0

1.3

1.7

2.2

2.9

3.7

40 70 100 130 160 190

Colesterol LDL (mg/dL)

Riesgo Relativo para EC

(Escala Logarítm

ica)

–30 mg/dL

–30%riesgo EC

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.


Asimismo se ha demostrado que el cHDL es un potente predictor independiente de riesgo coronario, existiendo una relación inversa entre el riesgo de ECV y el cHDL. Existe RCV elevado cuando los niveles de cHDL son < 40 mg/dl en el varón y < 46 mg/dl en la mujer. En cambio el RCV disminuye si existen niveles de cHDL > 60 mg/dl en ambos sexos. Además existe una relación inversa entre los niveles de TG y los niveles de cHDL (12).

Se ha sugerido que los pacientes con bajas concentraciones plasmáticas de cHDL tienen un riesgo de cardiopatía isquémica similar al de los pacientes con concentraciones elevadas de cLDL y que el nivel bajo de cHDL incrementa el RCV independientemente del nivel de cLDL (13 ). Las concentraciones del cHDL pueden ser también el reflejo de otras lipoproteínas aterogénicas, como las VLDL.

El índice CT/cHDL, índice aterogénico o índice de Castelli ( 14 ), se ha considerado como predictor de riesgo cardiovascular. Su valor debe ser inferior a 4,5, aunque no es un objetivo terapéutico primario.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la apo B (componente de las LDL/VLDL/IDL) es superior al CT o al cLDL para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular, las apo A-1 (componente del cHDL) son buenos predictores de CI y que la relación de apo B/Apo A-1 es superior a la relación CT/cHDL, o a la de cLDL/cHDL como índice general de riesgo.

2.2. Hipertrigliceridemia

Estudios recientes demuestran que los TG son un factor de riesgo independiente, incluso con concentraciones elevadas de cHDL (15). Los TG demuestran una asociación fuerte y positiva con la CI. La evidencia actual indica que su capacidad predictiva para el desarrollo de CI depende de la existencia asociada de otras fracciones lipídicas (cHDL bajo), del tamaño de las partículas cLDL (pequeñas y densas), así como de la enfermedad causante de la propia hipertrigliceridemia (diabetes tipo 2, obesidad abdominal, síndrome metabólico, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia), por lo que siempre debe descartarse que la elevación de TG sea secundaria a otra enfermedad.

En la población española se aceptan como normales unos niveles de TG < 200 mg/dl. Se define la hipertrigliceridemia en prevención primaria cuando los TG ≥ 200 mg/dl y en prevención secundaria cuando los TG ≥ 150 mg/dl, con niveles de CT normales.

Cuando los TG > 1000 existe riesgo de pancreatitis. Los niveles de TG entre 200-1000 mg/dl incrementan el riesgo coronario, especialmente cuando se asocian a hipercolesterolemia, a otras alteraciones en las fracciones lipídicas y son secundarias a otras enfermedades. Existe una relación inversa entre los niveles de TG y las cifras de cHDL.


2.3. Dislipemias mixtas

Son las dislipemias que cursan con elevación simultánea de CT y de TG ≥ 200 mg/dl, respectivamente.

3. Clasificación de las dislipemias

Además de clasificar las dislipemias de una forma simple en hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipemias mixtas, desde el punto de vista etiológico, las dislipemias se clasifican en primarias (sin causa evidente o genética) y secundarias. Ambas comparten alteraciones bioquímicas similares, por lo que su distinción se basará en la búsqueda de signos y síntomas propios de la enfermedad subyacente o acompañante y la existencia de agregación familiar.

3.1. Hiperlipemias primarias

Las hiperlipemias primarias pueden afectar a un 5% de la población y se pueden encontrar hasta en un 40% de los supervivientes de un infarto de miocardio.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1970 una clasificación, denominada fenotípica (Tabla 15.2), que modificaba la de Fredickson de 1963, que teniendo en cuenta la lipoproteína y el lípido aumentado, establecía seis categorías. Aunque aún es empleada, su utilidad se ve limitada pues no diferencia entre dislipemias primarias y secundarias, ni entre las distintas enfermedades y fenotipos.

Tabla 15.2. Hiperlipemia: clasificación fenotípica de la OMS (1970)

Fenotipo Lipoproteína aumentada Lípidos aumentados

Tipo I Quilomicrones Triglicéridos

Tipo IIa LDL (betalipoproteínas) Colesterol

Tipo IIb LDL y VLDL (betalipoproteínas y prebetalipoproteínas)

Colesterol y triglicérido

Tipo III IDL (beta ancha) Colesterol y triglicéridos

Tipo IV VLDL (prebetalipoproteínas) Triglicéridos

Tipo V VLDL y quilomicrones Triglicéridos, a veces colesterol

Otro sistema de clasificación es la clasificación etiopatogénica (16 ) (Tabla 15.3), que incorpora datos clínicos e intenta clasificar las hiperlipemias en virtud


de defectos genéticos y patogénicos conocidos. Esta clasificación, de uso común, está basada en la identificación de formas primarias con una importante agregación familiar. A pesar de ello, debemos tener en cuenta que la expresividad es muy variable y depende en gran medida de interacciones gen-gen y gen-ambiente, siendo lo habitual una hiperlipemia multifactorial.

Tabla 15.3. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias

Genotipo Fenotipo CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV Hipercolesterolemia poligénica

IIa ↑ N Poligénica

Desconocido

5/100 ++

Hipercolesterolemia familiar monogénica

IIa ↑↑ N Dominante

Receptores LDL

Heterocigoto 1-2/1000 Homocigoto 1/1000000

+++++

Hiperlipemia familiar combinada

IIa, IIb, IV

N/ ↑ N / ↑ Dominante

Desconocido

Heterocigoto 1/100 Homocigoto 3-5/1000

+++

Hiperalfalipoproteinemia

IIa ↑ N Dominante Poligénica

↑ Apo-A1 ↓ PTEC

1/1000 -

Disbetalipoproteinemia

III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++

Hipertrigliceridemia familiar

IV N /↓ ↑ Dominante

Desconocido

Heterocigoto 1/100 Homocigoto 2/1000

0 o +

Hiperquilomicronemia

I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, ↓ PTEC

1/1000000 0

Modificado de Carmena R y Ordovás JM. Hiperlipoproteinemias: clínica y tratamiento. Ediciones Doyma 1999.

Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo aterogénico intrínseco que exige siempre tratamiento intensivo independientemente de la coexistencia de otros FRCV.

Se sospechará una dislipemia familiar ante: CT > 300 mg/dl, antecedentes familiares de dislipemia o CI precoz o muerte súbita, hipertrigliceridemia > 200 mg/ml sin causa aparente, elevación conjunta de colesterol y TG, aunque sea de forma moderada, y ante la presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal en gente joven, lipemia retinalis, pancreatitis de repetición y hepatomegalia.

Ante la sospecha de una hipercolesterolemia familiar, debemos descartar causas secundarias de dislipemias, confirmar el diagnóstico genético del caso índice y realizar un estudio familiar en cascada con la finalidad de realizar un


diagnóstico y un tratamiento precoz para minimizar el impacto de la enfermedad cardiovascular prematura en este tipo de pacientes.

3.2. Hiperlipemias secundarias

Las hiperlipemias secundarias a enfermedades suponen un entre un 20-40% del total de las hiperlipemias. Su diagnóstico se basa en la coexistencia de una alteración lipídica y una enfermedad que potencialmente puede alterar el metabolismo lipídico (Tabla 15.4). El reconocimiento de estas formas de hiperlipemia es necesario porque constituyen, al igual que las primarias, un importante factor de riesgo coronario, que muchas veces se corrige al controlar la causa subyacente.

Tabla 15.4. Hiperlipemias secundarias Alteración lipídica Causas secundarias Hipercolesterolemia Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de Cushing.

Fármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos tazídicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína. Enf. renales: síndrome nefrótico. Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva/colestasis. Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente

Hipertrigliceridemia Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome ovario poliquístico. Fármacos: alcoholismo, anticonceptivos hormonales orales, estrógenos, tamoxifeno, diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas. Enf. renales: insuficiencia renal crónica. Enf. hepatobiliares: insuficiencia hepática. Otras causas: embarazo/lactancia, gammapatías monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras.

Hiperlipemia mixta Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitus. Fármacos: corticoides. Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal. Otras causas: gammapatías monoclonales.

Rodríguez Arroyo LA. Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias. Semergen.Doc. Dislipemias: 15-20. Edicomplet 2009.


4. Diagnóstico de las dislipemias 4.1. Detección de hiperlipemias

De forma general no existe recomendación de cribado universal de la hipercolesterolemia. Casi todos los consensos aconsejan centrarse en la detección oportunista de casos (contacto casual del paciente con atención primaria por otro motivo) o en determinaciones de CT basadas en estrategias poblacionales o de alto riesgo.

No obstante el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS) ( 17 ) y el Ministerio de Sanidad y Consumo establecen unos criterios de detección de HLP mínimos, sobre todo en prevención primaria (Tabla 15.5). A los pacientes con enfermedad cardiovascular no es preciso realizarles ninguna prueba de detección y se les aplican estrategias de prevención secundaria.

Tabla 15.5. Detección de HLP

Prevención primaria

Detección de hipercolesterolemia

Población general:

• Hombres, antes de los 35 años

• Mujeres, antes de los 45 años

• Ambos, cada cinco años hasta los 75 años

• En > 75 años, solo una vez si no se había determinado antes

A cualquier edad si:

• Antecedentes familiares de ECV precoz o hiperlipemia

• Diabetes u otros FRCV: hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad abdominal (> 102 cm hombre y > 90 cm mujer)

• Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45 años, lipemia retinalis

Detección de Hipertrigliceridemia

Sospecha hipertrigliceridemia 1ª: pancreatitis, xantomas eruptivos, lipemia retinalis, suero opalescente Hipertrigliceridemia 2ª: alcoholismo Enfermedades asociadas y RCV: diabetes, hipertensión arterial, obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica

Modificado de Recomendaciones Preventivas cardiovasculares en Atención Primaria. Villar F, Maiques A, Brotons C, Troncal J, Banegas JR, Lorenzo A, Navarro J, Orozco D, Llor C, Lobos JM, Gil VF, Ortega R. Aten Primaria. 2007; 39 (Supl 3): 15-26.


4.2. Confirmación del diagnóstico

Los niveles de lípidos tienen una acusada variabilidad, por lo que cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse. Para ello, deben realizarse, al menos, dos determinaciones lipídicas diferentes previas al diagnóstico de una dislipemia, estandarizando las condiciones analíticas y en un período de dos a ocho semanas. Serán precisas sucesivas determinaciones en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el CT o 65% para los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a la mencionada, utilizando entonces su media aritmética para tomar decisiones de intervención. Una vez confirmada la HLP habrá de descartar una causa secundaria de esta.

El método recomendado para el diagnóstico es la extracción venosa. El CT y los TG se deben determinar por métodos enzimáticos, el cHDL por técnicas de ultracentrifugación y precipitación y el cLDL por la fórmula de Friedwald:

cLDL = CT - [cHDL + TG/5].

Esta fórmula va perdiendo precisión con cifras de TG > 200 mg/dl y solo es válida si la concentración de TG no supera la cifra de 400 mg/dl. Cuando suceda esto utilizaremos el valor del colesterol no- HDL (Col no-HDL = CT – HDL) para establecer los objetivos de control. Ha de ser < 160 mg/dl en prevención primaria y < 130 mg/dl en prevención secundaria.

5. Manejo del paciente dislipémico en prevención primaria La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, entendida como todas aquellas actividades de promoción y prevención de la salud realizadas en el periodo preclínico de la enfermedad antes de que aparezca la enfermedad cardiovascular (ECV) dirigidas a disminuir la incidencia de la ECV, se plantea a dos niveles, mediante estrategias (18 ) poblacionales e individuales de alto riesgo.

La estrategia poblacional es especialmente importante para la reducción general de la incidencia de la ECV, ya que se dirige a reducir los factores de riesgo a escala poblacional mediante cambios en el estilo de vida y el entorno que afectan a toda la población sin que sea necesario el examen médico de los individuos. Este tipo de estrategia se logra fundamentalmente estableciendo políticas de salud pública e intervenciones en la comunidad.

Las estrategias de prevención primaria a nivel individual han de tener en cuenta, además de los niveles elevados de colesterol, el riesgo cardiovascular (RCV) y en función del RCV global presente en un individuo se establecen los objetivos de control y las actuaciones terapéuticas a realizar, siendo la intervención más efectiva a mayor RCV, por ello para tomar la decisión de tratar farmacológicamente se recomienda una estrategia individual de alto riesgo cardiovascular.


5.1. Estudio del paciente dislipémico

Siempre que detectemos unas cifras de lípidos aumentados, es necesario confirmarlo con una nueva determinación. Una vez confirmada la dislipemia se debe citar al paciente a una consulta programada de tipo A (médico de familia) para proceder al estudio y clasificación del paciente dislipémico (19) (algoritmo 1).

Algoritmo 1: Estudio y clasificación de las dislipemias

Díaz Rodríguez A, García-Norro Herreros FJ. Algoritmo de Clasificación de las dislipemias.

El estudio de de las dislipemias se ha de realizar con un objetivo doble: tipificar la alteración lipídica que sufre el paciente y conocer su riesgo cardiovascular (20). En la anamnesis se deben conocer: los antecedentes familiares de ECV prematura, valorar la existencia de otros factores de riesgo (DM, HTA, obesidad, CI isquémica precoz), arco corneal precoz (antes de los 45 años) y pancreatitis (especialmente en hermanos en edad temprana).

DETECCION OPORTUNISTA

DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIA (Al menos 2 determinaciones)

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipemia mixta

PREVENCIÓN PRIMARIA

REVENCION SECUNDARIA DIABETES

HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS

HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

CONSULTA PROGRAMADA (Médico Familia) •Estudio del paciente dislipémico •Evaluación clínica •Valoración de otros FRCV •Estratificación del RCV (SCORE) •Clasificación del paciente dislipémico. •Establecer los objetivos de control. •Tratamiento •Control y seguimiento


Los antecedentes personales nos permiten saber las posibles complicaciones de la dislipemia (CI, arteriopatía periférica, ACV, pancreatitis) y otros factores de riesgo cardiovascular que presente el paciente.

Se investigará el consumo de fármacos y se interrogará sobre enfermedades para descartar causas secundarias de dislipemia. Se debe interrogar sobre hábitos tóxicos (tabaco y alcohol), hábitos dietéticos, actividad física y estilo de vida.

La exploración física ha de incluir al menos: peso, talla, IMC, perímetro abdominal, tensión arterial, auscultación cardiaca, búsqueda de soplos carotideos, femorales y abdominales, y palpación de pulsos. Debemos buscar de forma activa alguno de los signos típicos de las dislipemias (xantomas, xantelasmas, arco corneal).

En las exploraciones complementarias solicitaremos un perfil lipídico completo (CT, cHDL, TG y cLDL) y otras analíticas para completar el perfil de riesgo cardiovascular y descartar causas secundarias de dislipemia (hemograma, glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas, proteinuria, TSH, etc.). Se debe de realizar un EKG para detectar signos de isquemia o necrosis e hipertrofia de ventrículo izquierdo.

5.2. Cálculo del RCV

Una vez estudiado el paciente se debe evaluar clínicamente, valorar la presencia de otros FRCV y calcular su RCV. La prevención primaria de las ECV se centra en el control de los factores de riesgo, elementos asociados a la incidencia y mortalidad por estas enfermedades (21). La mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria cardiovascular es el cálculo del RCV de una manera precisa (22).

La adaptación española de la Guía Europea (23) de Prevención Cardiovascular del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC 2008), integrado por la mayoría de las Sociedades Científicas, recomienda el uso de las tablas SCORE para países de bajo riesgo cardiovascular para el cálculo del RCV en la población española (24) (Figura 15.2), que tiene una versión calibrada para la población española (25). El RCV solamente se debe calcular en prevención primaria.


Figura 15.2. Tablas SCORE para el cálculo del RCV

Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón CT/c-HDL. © The European Society of Cardiology.

5.3. Objetivos de control

Después de conocer el RCV ya podemos establecer los objetivos de control terapéuticos. No se han modificado los objetivos de control del colesterol en las guías americanas del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program), pero sí los objetivos del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular de 2007 que ha establecido como objetivos de control de colesterol en prevención primaria un cLDL < 115 mg/dl.

La adaptación para España del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular de los objetivos de cLDL colesterol a la realidad española, por el CEIPC de 2008, quedarían como objetivos para prevención primaria un cLDL < 130 mg/dl. En la Tabla 15.6 se muestran los objetivos de prevención primaria y secundaria de las dos guías de consenso más importantes.


Tabla 15.6. Objetivos de control de cLDL*

Objetivos del NCEP (ATP III Revisión 2004) Objetivos adaptados para España del CEIPC 2008 de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular 2007

PREVENCIÓN SECUNDARIA

RIESGO ALTO CI o equivalentes de riesgo de CI y RCV > 20% a 10 años: LDL < 100 mg/dl, < 70 mg/dl opcionalmente en muy alto RCV. Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100, Opcionalmente con LDL < 100 en muy alto RCV

Pacientes con ECV arteriosclerótica establecida, diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria y dislipemia primarias aterogénicas: LDL < 100 mg/dl ó < 80 mg/dl si es factible en muy alto RCV. Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100.

PREVENCION PRIMARIA RIESGO MODERADO ALTO 2 ó más Factores de Riesgo‡. RCV 10 – 20% a 10 años: Objetivo LDL < 130 mg/dl Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 130 mg/dl, opcional entre 100 – 129 mg/dl.

RCV alto ≥ 5%: Objetivo LDL < 130 mg/dl. Inicio tratamiento farmacológico 3 meses después de implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo RCV ≥ 5%.

RIESGO MODERADO 2 ó más Factores de Riesgo. RCV < 10% a 10 años: Objetivo LDL < 130 mg/dl Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 160 mg/dl RIESGO BAJO 0 – 1 Factores de Riesgo: Objetivo LDL < 160 mg/dl. Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 190 mg/dl, opcional entre 160 – 189 mg/dl.

RCV < 5%: Objetivo LDL < 130 mg/dl. Inicio del tratamiento farmacológico 12 meses después de implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo RCV ≥ 5%.

*Siempre irá precedido de modificaciones en el estilo de vida. ** CI incluye: infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia. Equivalente de riesgo de CI incluye: enfermedad arterial periférica, aneurisma aorta abdominal, enfermedad arteria carotídea ( ictus o accidente isquémico transitoria, obstrucción de arteria carótida > 50%) y diabetes. ‡ Factores de Riesgo: tabaco, HTA (PA ≥ 140/90 mmHg o estar en tratamiento antihipertensivo, HDL< 40 mg/dl, historia familiar de CI prematura (antes de los 55 años en varones familiares de 1º grado, y antes de los 65 años en mujeres familiares de 1º grado), edad (≥ 45 años en varones y ≥ 55 años en mujeres).


5.4. Establecer prioridades en prevención cardiovascular

Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una intervención orientada a la detección, estratificación y control del RCV individual. Aunque los individuos de alto riesgo son los que tienen más posibilidades de obtener un beneficio clínico con las intervenciones preventivas, la mayoría de los casos de ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por constituir una población mucho más numerosa, fenómeno conocido como la paradoja de Rose (26).

Las prioridades de la prevención cardiovascular en la práctica clínica son, por este orden (23):

• Pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida.

• Pacientes asintomáticos con RCV elevado debido a:

- Múltiples factores de riesgo que producen un RCV ≥ 5% según SCORE.

- Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria.

- Aumento marcado de los FR individuales, especialmente si se acompaña de afectación de órganos diana.

- Familiares de pacientes con ECV prematura o con muy alto riesgo.

5.5. Control integral de todos los FRV

En la población general además de conseguir los objetivos lipídicos se debe reducir el RCV global controlando intensivamente todos los FRCV presentes en un individuo recomendándose en prevención primaria (24):

• Favorecer que todos los individuos con bajo riesgo de ECV se mantengan toda la vida en esa situación y ayudar a los que tienen un riesgo cardiovascular aumentado a reducirlo.

• Conseguir que la población tienda a mantenerse saludable:

- No fumar.

- Seleccionar alimentos saludables.

- Actividad física: 30 minutos de actividad moderada diaria.

- Índice de masa corporal (IMC) < 25 y evitar la obesidad central.

- PA < 140/90 mmHg.

- Colesterol total < 5 mmol/l (200 mg/dl).

- LDL < 3 mmol/l (130 mg/dl).

- Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl)


5.6. Tratamiento no farmacológico en prevención primaria: modificaciones en el estilo de vida

El tratamiento de la dislipemia se fundamenta en dos pilares (Figura 15.3):

Los cambios en del estilo de vida son el tratamiento de primera línea si no se alcanzan los objetivos lipídicos y ayudan a controlar otros factores de riesgo. Con estas intervenciones podemos reducir las cifras de cLDL hasta un 30%.

El tratamiento farmacológico seleccionando los fármacos adecuados constituye el otro pilar del tratamiento, consiguiendo reducciones de hasta el 65% del cLDL.

Con estas dos intervenciones tendremos que controlar a nuestros pacientes para lograr los objetivos, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria.

Figura 15.3. Estrategias de tratamiento en las dislipemias

Díaz Rodríguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular. Prevención Primaria y Prevención secundaria en Atención Primaria. El Médico Interactivo 2009.

Modificación del estilo de vida

Estatinas Ezetimibe Resinas Á. Nicotinico Fibratos Omega 3

Modificaciones dietéticas Evitar grasas saturadas Reducción de peso Moderar consumo alcohol Ejercicio físico regular Abandono del tabaco

Tratamiento farmacológico

Control y seguimiento

Consecución objetivos


5.6.1. Tabaco

A todo paciente con dislipemia que fume se le debe ofrecer consejo para el cese del tabaquismo y mantener la abstención del tabaco, con apoyo de terapia grupal y/o farmacológica, ya que el dejar de fumar es la medida con mejor coste-efectividad en prevención cardiovascular. El abandono del hábito tabáquico ( 27 ) es un objetivo prioritario en los pacientes dislipémicos, especialmente en aquellos con CI. Aunque el beneficio del abandono es inmediato (desde los primeros días), el riesgo tarda aproximadamente dos años en igualarse a la población no fumadora (28).

5.6.2. Dieta

La dieta es uno de los pilares básicos del tratamiento no farmacológico, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Con la dieta mediterránea (sustituyendo las grasas saturadas de origen animal por grasas monoinsaturadas (ácido linoleico), frutas, verduras, hortalizas, pescados, cereales (trigo), consumo moderado de vino, rica en antioxidantes y fibra) se consiguió una reducción de la mortalidad coronaria del 65% en el estudio de Lyon (29). Adicionalmente consigue una reducción del 5-15% de CT y LDL. Se aconseja limitar el consumo de carnes, leche y derivados e hidratos de carbono simples. La ingesta de grasas recomendada debe ser menor del 30% del total de calorías ingeridas (< 7% grasas saturadas, < 10% poliinsaturadas y > 20% de monoinsaturadas −aceite de oliva−).

La dieta forma parte de los cambios en el estilo de vida y debe asociarse a un incremento de la actividad física y al abandono del tabaco, junto con el consumo moderado de vino. Estas cuatro medidas son muy eficaces para obtener un aumento del HDL.

5.6.3. Ejercicio físico

La práctica regular de ejercicio físico en prevención primaria reduce el RCV. En pacientes coronarios reduce la mortalidad cardiovascular y total. La realización de ejercicio físico proporciona un aumento de la capacidad funcional y del consumo máximo de oxígeno, mejora la capacidad de esfuerzo submáximo prolongado, modifica la función plaquetaria aumentando la fibrinolisis, mejora el perfil lipídico (disminuye CT, LDL y TG y aumenta el HDL), aumenta la sensibilidad a la glucosa y mejora el perfil glucémico y tensional, mejora la calidad de vida, mejora la sensación de bienestar, reduce la depresión, la ansiedad, la osteoporosis, el cáncer de colon y de mama y contribuye a la modificación de otros FRCV, como el tabaquismo y la reducción de peso. Se recomienda la realización de ejercicio físico adaptado a las características físicas y limitaciones individuales. A todo paciente con dislipemia se le debe recomendar la práctica regular de ejercicio físico isotónico aerobio moderado, al menos 30 minutos al día, la mayoría de los días de la semana adaptada a sus características individuales; esta actitud puede aportar importantes beneficios.


5.6.4. Reducción del peso corporal

En los pacientes obesos o con sobrepeso, el objetivo es alcanzar el peso ideal con un IMC lo más próximo a 25, de forma realista, individualizada y compartida con el enfermo. Reducciones moderadas del 5-10% sobre la situación de partida pueden ser un objetivo apropiado para muchos pacientes (30).

5.7. Tratamiento farmacológico en prevención primaria

La decisión de iniciar tratamiento farmacológico en las estrategias de prevención primaria debe basarse, como indican las guías, en el RCV basal del paciente de sufrir el evento clínico que se pretende evitar.

Según las evidencias actuales, el tratamiento farmacológico es coste-eficaz en la prevención primaria de pacientes de alto riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años (≥ 5% SCORE), con una desfavorable relación en individuos de bajo riesgo (≤ 2% SCORE), debiendo individualizar en los individuos con RCV intermedio (3-4% SCORE).

Las estatinas son los hipolipemiantes de elección, ya que han demostrado reducir el número de episodios coronarios y la mortalidad coronaria en numerosos estudios y metanálisis de estudios en prevención primaria (31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40).

Los resultados del análisis de meta-regresión de Robinson JG et al. (41) indican que, con independencia de la estrategia hipolipemiante, el beneficio pronóstico del tratamiento hipolipemiante observado en 125 ensayos clínicos de prevención primaria y secundaria se explica de forma casi exclusiva por la reducción del LDL.

Por lo tanto, según los resultados de este análisis, la selección de la estatina debe guiarse por su eficacia en reducir el LDL en función de los objetivos lipídicos de cada paciente, más que por los posibles efectos pleiotrópicos, teniendo en cuenta otros factores como el coste, interacciones farmacológicas y seguridad. Las dosis iniciales y las de mantenimiento de las estatinas deben ser las necesarias para alcanzar los objetivos de control.

Cuando no se puedan utilizar estatinas o estén contraindicadas la alternativa son la ezetimiba, las resinas y la niacina.

6. Prevención secundaria

Se entiende por prevención secundaria cardiovascular (PS) las actuaciones encaminadas a evitar un nuevo episodio cardiovascular en aquellas personas que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, fundamentalmente cardiopatía isquémica (CI). Podemos considerar también PS el tratamiento en pacientes que, sin haber tenido un episodio cardiovascular, presentan enfermedad ateroesclerótica conocida y alto RCV, como sucede con la


diabetes mellitus tipo 2 o la diabetes tipo 1 con microalbuminuria y las dislipemias primarias aterogénicas (hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia). Por lo tanto, en prevención secundaria no es necesario calcular el RCV, ya que siempre es muy alto. La PS de la CI es prioritaria en la práctica clínica. En estos pacientes existe un alto riesgo de recidiva y muerte precoz.

6.1. Objetivos terapéuticos en PS

Las recomendaciones recogidas en las Guías de Práctica Clínica son muy similares a este respecto. Existe consenso en conseguir un cLDL < 100 mg/dl en PS. En pacientes de muy alto riesgo se persigue un objetivo cLDL < 70-80 mg/dl si es factible (Tabla 15.6), aunque existen evidencias que avalan esta postura, no existe consenso generalizado.

A pesar de que los objetivos del tratamiento no los determinan los niveles de cHDL y TG, estos son indicadores de incremento del RCV y su adecuado control disminuye el riesgo residual en los pacientes con CI. Se considera que cifras de TG > 200 mg/dl aumentan el riesgo coronario y cifras superiores a 1000 mg/dl conllevan un riesgo de pancreatitis aguda. En PS se recomiendan unos niveles de TG < 150 mg/dl y unos niveles de cHDL < 40 mg/dl en hombres y < 45 mg/dl en mujeres para disminuir el riesgo residual.

Cuando los niveles de TG son > 200 mg/dl, la fórmula de Friedewald para el cálculo del cLDL pierde precisión y cuando son > 400 mg/dl no sirve para el cálculo de cLDL, y mientras no dispongamos de la determinación directa del cLDL en atención primaria, se recomienda usar como objetivo terapéutico el colesterol no-HDL. El objetivo de Col-no HDL en PS es < 130 mg/dl.

6.2. Estrategia terapéutica y manejo del paciente con enfermedad cardiovascular en PS orientada a la consecución de objetivos

La estrategia terapéutica recomendada para el manejo de la ECV en atención primaria más adecuada es realizar de forma secuencial y estructurada las actividades (42) recogidas en la Tabla 15.7 y en el algoritmo 3 (43).


Tabla 15.7. Manejo del paciente con ECV en atención primaria

Identificación de los FRCV

Control estricto de todos los FRCV y modificación del estilo de vida con los siguientes objetivos:

Abandono del hábito tabáquicoRealización de ejercicio físicoEn obesos o sobrepeso alcanzar el peso idealDieta mediterráneaEn hipertensos: PA < 130/80 y dieta sosaEn diabéticos: glucemia < 110 mg/dl y Hb A1c < 6,5%

Tratamiento farmacológico

Control y seguimiento para conseguir los objetivos

Estrategias de prevención después de un ECV de nuevos eventos

Díaz Rodríguez A. Dislipemia y cardiopatía isquémica. Semergen. Doc Dislipemias: 59-65. Edicomplet 2009.

Algoritmo 2: Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular

� Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo

El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l ) ó < 155 mg/dl (~ 4mmol/l) si es factible*, y el cLDL a <

100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) ó < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*.

� Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**.

ECV establecida

Diabetes tipo 2

o tipo 1 con MA

Hiperlipemia severa (colesterol total ≥ 320

mg/dl (~ 8meq/l) o cLDL ≥ 240 mg/dl (~6meq/l)

Algoritmo 2. Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular.

En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo de mortalidad cardiovascular total en prevención primaria.

Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas

Riesgo SCORE ≥ 5%

Riesgo SCORE todavía ≥ 5%

Riesgo SCORE ahora < 5%

Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)

Riesgo SCORE < 5%

Orientación sobre el esti lo de vida para reducir el colesterol total a <200 mg/dl(~5,2 mmol/ l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)

Los objetivos del tratamiento no están definidos para el cHDL y los triglicéridos, pero un cHDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.

____________________________________________________________________________________________________________________________

* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo

**Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales.


Lobos Bejarano JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Álvarez-Sala L, Armario P, Maiques A, Didac M, Sans S, Villar F, Lizcano A, Gil-Núñez A, De Álvaro A, Conthe P, Luengo E, Del Río A, Cortes Rico O, De Santiago A, Vargas MA, Martinez M, Lizabe V. Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica del CEIPC 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad 2008.

Algoritmo 3: Manejo del paciente dislipémico en PS

Tomado de García-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente dislipémico. Semergen.Doc de dislipemias: 41-53. Edicomplet 2009.

DETECCIÓN SISTEMATICA

DIAGNOSTICO CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)

VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA

DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO

PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)

DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA PREVENCIÓN SECUNDARIA

DIABETES TIPO 2 OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl

(En MUY ALTO RIESGO < 80 mg/dl)

MEDIDAS H-D + FÁRMACOS

VISITA PROGRAMADA TIPO A

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA

ADHERENCIA TRATAMIENTO

AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL

VISITA PROGRAMADA TIPO B

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA

ADHERENCIA TRATAMIENTO

VALORACIÓN OTROS FRCV

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

CONTROL 6-8 SEMANAS*

CONTROL 3- 6 MESES*

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL NO CONSEGUIDO OBJETIVO c-LDL CONSEGUIDO

CONTROL 6-8 SEMANAS*

SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:

•PERFIL LÍPIDICO COMPLETO

•ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)

•CPK (SI MIALGIAS)

MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN PREVENCION SECUNDARIA


6.3. Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en PS

Las concentraciones plasmáticas de cLDL pueden reducirse con diferentes fármacos en monoterapia o en combinación: estatinas, ezetimiba, resinas y ácido nicotínico. En ocasiones será necesario el tratamiento combinado para lograr los objetivos terapéuticos. En la Tabla 15.8 se resume la acción de los distintos fármacos hipolipemiantes sobre los niveles de lípidos (44).

Tabla 15.8. Farmacoterapia de las dislipemias

LDL HDL Triglicéridos Resinas ↓↓ 15-30% ↑ 3-5% o = ↑ o = Estatinas ↓↓ 25-65% ↑ 5-15% o = ↓ 14-30% Ezetimiba ↓ 16- 20% ↑ 1-5% ↓ 2-5% Ác. nicotínico

↓10-25% ↑↑15-35% ↓↓20-50%

Fibratos ↓ 5-20% o = ↑↑ 10-20% ↓↓ 20-50% Ac. Grasos ω-3 ↑ o ↓ ↑ 5-13% ↓↓ 28-45% Modificada de Serrano A. Tratamiento de las dislipemias. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009.

Las estatinas son los fármacos de elección y más potentes para disminuir los niveles de colesterol y de cLDL de pacientes con ECV y CI. Disminuyen el cLDL entre un 15-65%, los TG en un 10-20% y pueden aumentar en un 5-15% el cHDL. Han demostrado disminuir el número de episodios cardiovasculares, la mortalidad total y a dosis altas evitan la progresión, estabilizan e incluso pueden revertir las placas de ateroma con mínimos efectos adversos.

Los resultados del metanálisis CTT (45) señalan que la reducción del riesgo es proporcional a la disminución absoluta del LDL y que la proporción de la reducción del riesgo es independiente de las concentraciones basales de colesterol y otras características (edad, sexo o enfermedad cardiovascular).

En la actualidad se indica el tratamiento de forma inmediata después de un síndrome coronario agudo según los resultados de los ensayos el MIRACL (46), PROVE-IT (47) y A a Z (fase Z) (48).

Los beneficios de las estatinas en la enfermedad coronaria estable de pacientes ambulatorios con dosis convencionales de estatinas frente a placebo están bien establecidos desde los estudios 4S (49), CARE (50), LIPID (51) y HPS (52).

Los ensayos clínicos que comparan la terapia convencional con la terapia intensiva en pacientes coronarios incluyen, además de los ensayos PROVE-IT47 y A a Z (fase Z) (48), al GREACE (53), TNT (54) e IDEAL (55).

El reciente metaanálisis de Josan Kiranbir et al. (56) corrobora los resultados obtenidos en los ensayos anteriores, comparando la eficacia y seguridad de la terapia intensiva con estatinas en seis ensayos: PROVE-IT (47), A a Z (48),


TNT (54), IDEAL (55), REVERSAL (57) y SAGE (58). Concluye que el régimen intensivo consigue reducciones adicionales de cLDL de 28 mg/dl (0,72 mm/l) de forma segura y que más de la mitad de los pacientes no alcanzan los objetivos de control en PS (cLDL < 2 mmol/l) a pesar del tratamiento intensivo con estatinas.

A la luz de estos nuevos estudios publicados recientemente, podemos concluir que la tasa de eventos coronarios en PS es directamente proporcional a la reducción en las concentraciones de colesterol cLDL.

Los resultados de estos estudios confirman la relación directa entre la reducción del cLDL con el tratamiento y el riesgo absoluto de eventos coronarios y que mayores reducciones del cLDL se asocian a mayores beneficios clínicos. La cifra óptima podría situarse entre 50-70 mg/dl (59 ). Incluso se podría predecir que para PS la tasa de eventos coronarios se aproxima a cero para unas concentraciones de cLDL de 30 mg/dl, según se observa en la Figura 15.4.

Figura 15.4. Reducción de LDL y reducción de eventos coronarios en prevención secundaria con estatinas

50 70 90 110 130 150 170 190 21030

0

5

10

15

20

25

30

CARE-PR

PROVE-IT AT-80

PROVE-IT PR-40

HPS-S LIPID-PR

CARE-P

4S-SHPS-P

LIPID-P

4S-P

Eventosde EC (%)

Colesterol LDL (mg/dL)

Y=0.1629x – 4.67762

R = 0.9029

P< 0.0001

TNT AT-80

TNT AT-10

Tomado de O’Keefe JH, et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl. Lower is better and physiologically normal. Journal of the American College of Cardiology. 2004; 43 (11): 2142-6.

Esto ha dado lugar a que las últimas recomendaciones en las guías en PS indican que siempre se debe tener el cLDL por debajo de 100 mg/dl, y en los pacientes de muy alto riesgo < 70-80 mg/dl, si es factible.


A la hora de elegir una estatina debemos tener en cuenta:

• Conocer los niveles de partida del LDL del paciente antes o en el momento del evento cardiovascular, ya que después de un infarto, por efecto de la inflamación, disminuyen los niveles de cLDL y para conocer los niveles reales se debería realizar una determinación a los tres meses.

• Calcular el porcentaje de reducción de cLDL necesario para lograr los objetivos terapéuticos a partir de los niveles de partida (tabla de Masana, calculadora de Calrivas o cálculo matemático).

• Conocer la potencia de reducción de cLDL de las estatinas: el análisis dosis-respuesta de todas las estatinas demuestra que la eficacia en la reducción del LDL tiene una relación logarítmica lineal. El orden de potencia hipolipemiante de las estatinas cuando se comparan miligramo a miligramo es: rosuvastatina > atorvastatina > simvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina. El porcentaje de reducción de cLDL de las distintas estatinas se muestra en la Tabla 15.9 y también nos puede servir de ayuda para calcular, a priori, la que vamos a necesitar en función del porcentaje de reducción necesario para lograr el objetivo terapéutico.

Tabla 15.9. Porcentaje de reducción de LDL de las estatinas60

Estatina 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60% 61-65%

Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg

Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg

Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80

Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

*Estatinas hidrosolubles Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966.

• Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas pues no todos los pacientes responden de la misma manera a la misma dosis. La mayor reducción se consigue con la primera dosis, por ello, la respuesta a la primera dosis es la más importante y a partir de ella podremos saber si logramos los objetivos titulando la dosis de estatinas o necesitaremos tratamiento de combinación.

• Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas (reducción del 6% cada vez que dupliquemos la dosis).


• Titular hasta la dosis máxima tolerada y si aún no conseguimos los objetivos, usar terapia combinada con ezetimiba, resinas, o ácido nicotínico nos va a permitir elegir la estrategia del tratamiento más oportuno para alcanzar el objetivo de control en cada paciente.

Para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con estatinas se debe realizar un primer control analítico a las seis-ocho semanas del inicio del tratamiento y siempre que titulemos la dosis de la estatina con control de transaminasas y CK. Si las transaminasas se elevan más de tres veces y/o la CK más de 10 veces del valor normal se suspenderá el tratamiento con estatinas. Siempre ante la presencia de síntomas musculares se deben valorar factores desencadenantes (ejercicio, interacciones farmacológicas, etc.) y hacer determinaciones de CK. Además se debe educar al paciente sobre estos síntomas para que esté alerta e informe al médico de cualquier síntoma potencialmente grave.

La ezetimiba, las resinas y el ácido nicotínico son fármacos alternativos a las estatinas y se suelen usar en combinación con estas. En la Tabla 15.10 se resume el manejo clínico de los diversos fármacos hipolipemiantes y en la Tabla 15.11 se describen los principales fármacos hipolipemiantes.

Tabla 15.10. Tratamiento farmacológico de las dislipemias

ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN

Aumento cLDL TG < 200 mg/dL

Estatinas Ezetimiba Resinas A. Nicotínico**

Estatinas + Ezetimibe Estatinas + Resinas Estatinas + Omega 3* Estatinas + A. Nicotínico** Estatinas + Esteroles vegetales

Aumento cLDL TG 200-400 y/o disminución HDL

Estatinas Fibratos A. nicotínico

Fibratos+Resinas*** Fibratos+Estatinas# A. Nicotínico+Estatinas**

Aumento cLDL TG >400 y/o disminución HDL

Fibratos Estatinas A. nicotínico

Estatinas + Fibratos Estatinas + Omega 3## A. nicotínico + Omega 3♣

Aumento TG Fibratos A. nicotínico Omega 3♣

A. nicotínico + Omega 3♣ Fibratos + Omega 3♣

*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de omega 3 de 1gr/día. ** El ácido nicotínico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los casos en que el tratamiento con estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado por el paciente y se puede utilizar en combinación con estatinas cuando estas no consiguen los efectos esperados sobre los niveles lipídicos y tienen HDL baja. ***Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un LDL elevado, puesto que las resinas elevan los TG. #Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. El gemfibrozilo está contraindicado, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el fenofibrato y, entre las estatinas, la pravastatina


(fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina) como alternativas, comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche. ## Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. La dosis de Omega 3 ha de ser en este caso 3-4 gr/día administrada por la mañana y la estatina por la noche. ♣Las pautas del NCEP III recomiendan los ácidos grasos omega 3 como complemento o alternativa a los fibratos y al ácido nicotínico para reducir los TG. Elaborado a partir de Brakert E. Circulation 2003; 107: 31-28; Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110: 227-239. Guías Europeas de prevención RCV 2007. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 82.e1-49.

Tabla 15.11. Fármacos hipolipemiantes

Fármacos y dosis Indicaciones Efectos secundarios Contraindicaciones Interacciones

Estatinas: Atorvastatina 10-80 mg Fluvastatina 20-80 mg Lovastina 20-80 mg Pravastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-40 mg Simvastatina 10-80 mg.

Hipercolesterolemia Hiperlipemia mixta con predominio de hipercolesterolemia

Alteraciones digestivas, mialgias, miositis, rabdomiolisis con insuficiencia renal, hepatopatía, insomnio, mareos y cefaleas

Alergia Embarazo, lactancia Insuficiencia hepática grave. Miopatía

Quinidida, verapamilo diltiazem, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, rifampicina, ciclosporina, gemfibrozilo, hierba de San Juan

Fibratos: Gemfibrozilo 900-1200 mg Fenofibrato 145-300 mg Bezafibrato 400-600 mg

Hipertrigliceridemias Hiperlipemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemias.

Dolor abdominal Diarrea Disfunción eréctil Mialgias Hepatopatía Erupción cutánea

Alergia Enfermedad hepática grave Enfermedad renal grave Litiasis biliar Embarazo o lactancia

Anticoagulantes orales Sulfonilureas

Ezetimibe 10 mg Hipercolesterolemia (alternativa o asociada a las estatinas) Sitosterolemia

Molestias digestivas Cefalea y mareos Sinusitis, faringitis e infecciones de vías respiratorias altas. Hipertransaminasemia. Mialgias, fatiga y artralgias

Alergia Hepatopatía grave Embarazo o lactancia Menores de 10 años

Antiácidos Ciclosporinas Resinas

Resinas: Resincolesteramina 8-16 gr. Colestipol 5-15 gr Filicol 6-9 gr

Hipercolesterolemia (alternativa o en asociación con la estatinas en adultos, monoterpia en

Intolerancia digestiva, flatulencia, estreñimiento, esteatorrea, hipertransaminasemia transitoria.

Alergia Estreñimiento Hipertrigliceridemias > 400 mg/dl

Digital, tiroxina, fenobarbital, betabloqueanes, salicilatos, tetraciclinas, hierro, ácido fólico,


niños) Aumento de los TG

anticoagulantes orales

Ácido nicotínico 1-2 gr.

Hipercolesterolemia con cHDL bajo, hiperlipemias mixtas, hipertrigliceridemias como alternativa a los fibratos

Eritema, prurito, erupciones y acantosis nigricans, dispepsias inducción de la resistencia a la insulina y aumento del ácido úrico Puede empeorar la úlceras gastrointestinales.

Alergia, enfermedad hepática crónica Gota grave

Ácidos grasos omega 3: 1-4 gr.

Hipertrigliceridemias endógena solo o como alternativa a los fibratos Asociado a estatinas en pacientes con antecedentes de infarto

Nauseas Dispepsia Aumento del tiempo de hemorragia

Alergia Hipertrigliceridemias exógenas Niños Embarazo o lactancia

Anticoagulantes orales


6.4. Tratamiento de la hipertrigliceridemia

El abordaje de los TG elevados y del cHLD bajo, desde el punto de vista del RCV, se considera un objetivo secundario, siempre subordinado a la consecución del descenso del cLDL.

En circunstancias clínicas especiales será necesario realizar un abordaje específico de este problema. La cifra de los TG plasmáticos que presente un determinado paciente definirá el conjunto de actuaciones a desarrollar (Algoritmo 4).


Algoritmo 4: Manejo de las hipertrigliceridemias

Modificado de García-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente dislipémico. Semergen.Doc de dislipemias: 41-53. Edicomplet 2009.

Si el paciente presenta TG ≥ 500 mg/dl, el riesgo fundamental que tiene es el desarrollo de una pancreatitis, sobre todo si los TG ≥ 1000 mg/dl. Deberemos descartar causas secundarias y/o factores agravantes que puedan ser abordados y corregidos específicamente. En caso de persistir la elevación de los TG será necesario un abordaje terapéutico enérgico con modificaciones en el estilo de vida estrictas, restringiendo la ingesta de grasas a menos del 15% del total, suprimiendo el alcohol, normalizando el peso y estimulando la realización de ejercicio físico. Los fármacos de elección serán los fibratos, recomendando fenofibrato a dosis de 145-200 mg/día. Los ácidos grasos omega 3, a dosis de 2-4 gr/día y el ácido nicotínico son la alternativa a los fibratos, consiguen reducciones importantes de los TG y se pueden emplear asociados a los fibratos en el caso de no conseguir el objetivo (< 500 mg/dl) solo con ellos.

Si un paciente presenta TG elevados sin llegar a los 400 mg/dl, el abordaje terapéutico gravitará fundamentalmente en función de la cifra de cLDL y del RCV que presente el paciente. Es muy probable que con las modificaciones en el estilo de vida y, si fuera necesario, con estatinas, se consiga el objetivo de control de los TG una vez alcanzado el del cLDL. El objetivo será unos TG < 150 mg/dl en PS.

En el caso de presentar valores de TG > 400 mg/dl, para valorar el grado de control utilizaremos, en vez del nivel de cLDL, el nivel de colesterol no-HDL.

HIPERTRIGLICERIDEMIA TG ≥ 200 mg/dl, CT < 200 mg/dl

TG ≥ 500 mg/dl TG < 500 mg/dl

OBJETIVO TG < 150 si RCV ≥ 5% y PS < 200 si RCV < 5% y PP

MEV + FIBRATOS ALTERNATIVA: OMEGA 3

FIBRATOS + OMEGA 3

OBJETIVO LDL si TG < 400 OBJETIVO COL NO-HDL SI TG > 400

(< 160 en PP, < 130 en PS)

MEV SI ES NECESARIO ESTATINAS, FIBRATOS o AC. NICOTINICO.


Los objetivos del c-no HDL que se establecen en PS serán < 130 mg/dl. Los objetivos de control de los TG son los mismos que en la situación anterior.

Los fármacos de elección para esta situación son también las estatinas (61). Si con dosis medias-altas de estatinas no se consiguen los objetivos de control, en cualquiera de los dos parámetros, puede asociarse a la estatina un fibrato (fenofibrato, a dosis de 145 mg/día) separando 12 horas las tomas de ambos fármacos. Los ácidos grasos omega 3 y el ácido nicotínico son la alternativa a los fibratos.

6.5. Tratamiento de las dislipemias mixtas

En los pacientes con hiperlipemia mixtas, si predomina el colesterol sobre los TG o los TG < 500 mg/dl, el objetivo primario sigue siendo el cLDL < 100 mg/dl. El tratamiento de elección son las estatinas, solas o en combinación. Cuando el cLDL estimado por la formula de Friedewald no se pueda calcular (TG > 400 mg/dl), debemos utilizar el colesterol no-HDL para establecer los objetivos de control, según se observa en el algoritmo 5.


Algoritmo 5: Manejo de la hiperlipemia mixta


Si los TG ≥ 500 mg/dl, el objetivo será conseguir unos niveles de TG < 150 mg/dl, implementando modificaciones en el estilo de vida (MEV) y, en caso de que los TG > 1000 mg/dl, existe riesgo de pancreatitis y además de implementar las MEV se debe tratar farmacológicamente, siendo el tratamiento de elección los fibratos.

HIPERLIPEMIA MIXTA CT ≥ 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl

TG < 500 TG ≥ 500 mg/dl

Objetivo LDL Objetivo TG

Considerar objetivo secundario Colesterol no HDL

Modificación del estilo de vida: - Disminuir y/o normalizar el peso. - Ejercicio físico. - Supresión del alcohol - Dieta hipolipemiante

Si TG > 1000: riesgo de pancreatitis: - MEV + Tratamiento farmacológico:

• Elección: FIBRATOS • Alternativa: Omega 3 y A.

Nicotínico. • Tratamiento combinado.

Estatina + Fibratos (fenofibrato) Estatina + Ac. Nicotínico

Estatina + Omega 3

TG < 500 TG ≥ 500


6.6. Indicaciones de la terapia combinada

El deficiente grado de control de la hipercolesterolemia ha llevado al desarrollo del concepto de terapia farmacológica combinada con mecanismos de acción complementarios para un manejo más eficaz de la hipercolesterolemia y del riesgo cardiovascular asociado. De hecho, las recomendaciones actuales sugieren asociar el uso de estatinas a otros fármacos hipolipemiantes para alcanzar los objetivos terapéuticos de cLDL o para corregir otros trastornos lipídicos asociados a un incremento del riesgo cardiovascular residual cuando no resulta suficiente el uso de monoterapia con estatinas.

Utilizar dos fármacos con distintos mecanismos de acción y a dosis bajas, en lugar de uno a dosis más altas, puede incrementar la reducción en las cifras de colesterol, por efecto sinérgico o de potenciación, minimizar los efectos adversos e incluso abaratar el tratamiento.

En general la terapia combinada se indica en PS cuando no se alcanzan los objetivos de control, en las dislipemias mixtas, dislipemias genéticas aterogénicas y en la disminución del riesgo residual de las dislipemias aterogénicas.

En estos casos es útil la asociación de las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto sobre el cLDL y otras fracciones lipídicas. La ezetimiba, las resinas, el ácido nicotínico, los fibratos, los ácidos grasos omega 3 y los esteroles vegetales regulan los lípidos séricos por diferentes mecanismos y seleccionados sobre la base de seguridad y eficacia se han asociado a las estatinas para incrementar su eficacia para lograr un mejor control lipídico (Tabla 15.12) (62).

Tabla 15.12. Efecto del tratamiento combinado sobre las concentraciones de lípidos

Estatina +

Ezetimiba Estatina + A. Nicotínico

Estatina + Fenofibrato

Estatina + Reinas

cLDL ↓55-72% ↓45-50% ↓40-45% ↓45-60% TG ↓30-35% ↓45-50% ↓50-55% = ó ↑ cHDL ↑10-15% ↑30-35% ↑15-20% ↑5-15% Modificado de Gerd Assmann et al. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Dissease and International arteriosclerosis society, 2008 Prous Science. Barcelona. p. 63.

Con la terapia combinada deben extremarse las precauciones por el mayor riesgo de efectos adversos (Tabla 15.13) (63).


Tabla 15.13. Precauciones a tener en cuenta en la terapia combinada

• Función renal normal • Vigilar las posibles interacciones con otros fármacos • Comenzar con dosis bajas y separadas en el día, excepto ezetimiba • Determinar periódicamente (cada tres meses) las transaminasas y la CK • Retirar la terapia si las transaminasas se elevan más de tres veces del valor

normal • Retirar la terapia si la CK se eleva más de 10 veces del valor normal • Si aparecen mialgias con CK normal descartar otras causas

Tomado de Pérez-Jiménez P, Fuentes Jiménez F, Fernández de la Puebla RA, López Miranda J. Tratamiento de la hipercolesterolemia familiar. Cardiovascular Risk Factors 2002: 11 (3): 174-183.


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Capítulo 16: Arteriopatía periférica y riesgo CV Autor: Dra. Paloma Casado Pérez


Índice

1. Definición

2. Epidemiología. Factores de Riesgo

3. Clínica

4. Métodos diagnósticos

5. Pronóstico

6. Tratamiento del paciente con arteriopatía periférica

7. Bibliografía

Objetivos • Actualizar los conocimientos del médico de atención primaria (AP) sobre la arteriopatía periférica como una presentación más de la enfermedad cardiovascular. • Dotar de habilidades diagnósticas de la enfermedad mediante el uso del Doppler. • Lograr un manejo adecuado del enfermo con arteriopatía periférica según su grado de gravedad, por parte del médico de familia.


1. Definición

Entendemos por enfermedad arterial periférica (EAP) los síntomas y signos derivados de la obstrucción de las arterias de las extremidades y la subsiguiente isquemia de los tejidos periféricos, que suele producirse en el contexto de una arteriosclerosis generalizada y en relación con la presencia de determinados factores de riesgo: tabaco, hipertensión arterial (HTA), sexo masculino, hipercolesterolemia; se incluye la EAP dentro de las enfermedades cardiovasculares (CV), siendo marcador de afectación sistémica, empeorando el pronóstico de la enfermedad CV subyacente.

2. Epidemiología. Factores de riesgo

En general, la arteriopatía periférica es una entidad infradiagnosticada, por no valorar de forma adecuada la sintomatología de dolor al caminar y la baja sensibilidad de la palpación de los pulsos periféricos.

Se acepta que afecta al 5-10 % de la población mayor de 50 años; la incidencia es mayor en varones que en mujeres, 3:1, además en ellos la enfermedad es más precoz (10 años antes); en la población diabética la incidencia de PAD se multiplica por 5.

El cribado de enfermedad arterial periférica en sujetos asintomáticos no esta indicado. Grado de evidencia [D].

La progresión de la enfermedad es lenta, y después de 5 a 10 años de seguimiento más del 70% de los pacientes no presentan cambios en su sintomatología, mientras que de un 20 a 30% presentan síntomas de empeoramiento que requiere algún tipo de intervención.

La arterioesclerosis constituye la causa más frecuente en la mayoría de los casos de EAP y se asocia con los mismos factores de riesgo que aquella (Tabla 16.1):

• No modificables : edad, sexo masculino, carga genética. • Modificables: tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial,

dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia, concentraciones elevadas de lipoproteína A y situaciones de hipercoagulabilidad.

• Los más importantes son la edad y el género, y entre los modificables la diabetes mellitus y el tabaquismo.


Tabla 16.1 Factores de riesgo para EAP

• Tabaco

• Hiperlipemia

• Hipertensión


• Obesidad

• Inactividad física

• Dieta rica en grasas saturadas

• Hiperhomocistinemia

• Niveles elevados de Lp(a)

• Estados de hipercoagulabilidad

• Elevación de proteína C reactiva

El riesgo aumenta con la edad, la duración de la dislipemia (DM), la presencia de neuropatía y el mal control metabólico.

Existen antecedentes de tabaquismo en el 80% de los casos; la gravedad de la EAP se correlaciona con el número de cigarrillos y los años de duración del hábito. Existe controversia sobre la relación con la HTA, mientras que en los estudios Framinghan y Edimburgo, la presencia de HTA multiplicaba el riesgo de EAP entre 2-5 en varones y 3-9 en mujeres, estos datos no se repiten en otros estudios. Tampoco existen conclusiones definitivas respecto a las dislipemias, sobre cuál puede ser el mejor predictor de EAP, si los niveles de colesterol total o de c-LDL, o el cociente: colesterol total/c-HDL.

Existen nuevos trabajos que relacionan la proteína C reactiva como factor de riesgo y marcador de mal pronóstico de la enfermedad.

Generalmente el curso de la EAP es lento y poco agresivo, aunque se sabe que la severidad de la arteriopatía es proporcional al riesgo de padecer un evento cardiovascular severo.

La mortalidad global tras el diagnóstico se aproxima al 30% a los 5 años y casi al 70% a los 15 años.


3. Clínica

La EAP aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo, y por tanto, del aporte de oxígeno a los grupos musculares de los miembros inferiores, primero durante el ejercicio y según aumenta la lesión incluso en reposo. El desarrollo de circulación colateral permite que no se manifieste la clínica típica de claudicación intermitente hasta que la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso.

Podemos distinguir dos grandes síndromes:

• Isquemia aguda, cuadro de instauración brusca, con una evolución inferior a 2 semanas, debido a la obstrucción súbita de una arteria por la suelta de un émbolo cardíaco (30% de los casos), formación de trombo sobre una placa arteriosclerótica (60%), traumatismo, aneurisma o disección aórtica. Se produce una isquemia aguda de los tejidos irrigados por la arteria afectada, que si se prolonga más de 6 horas, conduce a necrosis tisular irreversible.

• Isquemia crónica, cuadro de instauración progresiva, lenta, estable durante más de 2 semanas, permite la instauración de circulación colateral.

Isquemia aguda

La clínica va a depender de la localización de la obstrucción, del grado de severidad de la misma, de su duración y de la existencia de circulación colateral. (Tabla 16.2)

El síntoma principal es la aparición de un dolor brusco, localizado y muy intenso. La localización más frecuente es la región gemelar. El dolor se intensifica al comprimir la pantorrilla, se instaura una frialdad progresiva distal a la obstrucción, palidez intensa por espasmo arterial seguida de cianosis. Los pacientes suelen referir también parestesias, pérdida de fuerza; si el cuadro se mantiene aparecen síntomas de afectación orgánica (acidosis metabólica, rabdomiólisis). Cuando el cuadro se prolonga más de 6 horas empiezan a formarse coágulos secundarios al estasis venoso, con amoratamiento del miembro afecto, aparición de flictenas y finalmente gangrena.


Tabla 16.2 Diferencias entre embolismo y trombosis arterial aguda

Trombosis Embolia

Inicio Lento: horas o días Brusco, < 5 minutos

Severidad Isquemia incompleta Grave, isquemia total

Localización Mmii/mmss: 10/1 Mmii/mmss: 3:1 15% casos localización múltiple

Origen FRCV Fibrilación auricular

Clínica Claudicación previa Puede ser 1er síntoma

Exploración Arteria dura, rígida, pulsos muy disminuidos

Pulso ausente, normal en lado contralateral.

Diagnóstico Arteriografía Clínica

Tratamiento Médico de los FRCV. Bypass

Embolectomía, ACO

Isquemia crónica

Debido la mayoría de las ocasiones a arteriosclerosis, las placas de ateroma arteriales provocan una deficiente irrigación de los tejidos dependientes de los vasos afectados. Aunque es una patología frecuente, es infradiagnosticada; muchos de los pacientes permanecen casi asintomáticos durante varios años, apareciendo la clínica a partir de los 65 años de edad.

La tercera parte de los pacientes con EAP se encuentran en un estadio II (Tabla 16.3), refiriendo dolor muscular opresivo a nivel de mmii que aparece al caminar una cierta distancia, y que les obliga a detenerse y descansar, desapareciendo así el dolor: CLAUDICACIÓN INTERMITENTE; el dolor comienza nuevamente cuando recorre una distancia similar y aparece antes en trayectos empinados o al subir escaleras. Estos síntomas suelen ser la principal causa de consulta.


Tabla 16.3 Clasificación según intensidad de Fontaine

ESTADIO SÍNTOMAS

Estadio I Asintomático

Estadio II Claudicación intermitente

IIa Camina más de 150 m

IIb Dolor aparece en menos de 150 m

Estadio III Dolor en reposo

Estadio IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena

Cuando el cuadro progresa y la isquemia es más severa, aparecen los síntomas de dolor en reposo (empeora con el calor y la elevación de la extremidad), frialdad acusada de la zona, y aparición de úlceras, que suelen ser de localización distal, muy dolorosas, con signos inflamatorios marcados, difícil cicatrización y responden mal al tratamiento.

Exploración física: se recomienda valorar todo el árbol arterial, ya que como hemos dicho, la base es la arteriosclerosis que afecta a todos los vasos arteriales en mayor o menor grado.

• Inspección: piel pálida, fría, con relleno capilar lento, atrofia cutánea, disminución de vello.

• Palpación de pulsos arteriales; este es el punto principal, la presencia de pulsos distales en una extremidad excluye patología isquémica. Se debe realizar de forma descendente desde:

– femoralà poplíteaà tibiales anterior y posteriorà pedios – carótidas – humeralà radial /cubital

• Auscultación de posibles soplos, arteriales cuando existe estenosis > 50%.


Localización del dolor según territorio vascular afectado

• En pantorrilla y pie ->oclusión tibial y perineal

• En pierna -> oclusión arteria poplítea o femoral superficial

• En muslo -> oclusión femoral común

• En muslo, glúteo y pierna -> oclusión femoral común o iliacas

• Impotencia sexual -> oclusión hipogástrica bilateral

• Lumbar, cadera, musloà oclusión aórtica

Sin embargo, varios estudios han documentado la escasa sensibilidad de la palpación de los pulsos arteriales y se recomienda completar la exploración en pacientes con riesgo, con pruebas complementarias: Doppler

El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades:

• Osteoartritis a nivel de cadera o rodilla • Quiste de Backer • Alteraciones musculares • Alteraciones vasculares: trombosis venosa profunda o superficial • Alteraciones neurológicas: neuropatías, radiculopatía, estenosis del canal raquídeo (cuadro clínico muy similar)

4. Métodos diagnósticos

• El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica, existen cuestionarios validados (Cuestionario de Edimburgo) que facilitan la anamnesis y el diagnóstico. Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y personales y por la presencia de factores de riesgo vascular.

• Existen diferentes pruebas complementarias con diferente grado de utilidad; las pruebas invasivas quedan reservadas para casos de difícil diagnóstico o para decidir tratamiento diagnóstico. (Tabla 16.4).


Tabla 16.4 Métodos diagnósticos para EAP

No invasivos

• Oscilometría, oscilografía • Pletismografía arterial • Ultrasonografía Doppler: de emisión continua o pulsada • Test de ejercicio en banda sin finEco-Doppler (Duplex)

Invasivos

• Angiografía convencional, DIVAS, o isotópica • Tomografía arterial computarizada • Resonancia magnética nuclear

• La ultrasonografía Doppler es el método más utilizado por su fácil manejo (aparatos portátiles), bajo coste y por ser accesible desde las consultas de AP, con sensibilidad del 90% y especificidad del 98% para estenosis > 50% o afectación de más de una arteria.

• Se determinan las presiones arteriales de forma segmentaria (valoración del flujo arterial), colocando manguitos neumáticos a diferentes niveles de ambos mmii, se coloca la sonda Doppler a nivel del pulso pedio/tibial posterior, se insuflan los manguitos de forma alternativa (raíz de muslo, encima y debajo de rodilla y en tobillo) y se determina la presión cuando reaparece el flujo; una diferencia de presión mayor de 20 mmHg entre ambas extremidades EAP.

• El índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao, es el cociente entre la presión arterial sistólica registrada a nivel de la a. tibial posterior (tobillo) y la presión de la a. humeral (brazo) obtenidas con un manguito de tamaño adecuado y una sonda Doppler, eligiendo las cifras obtenidas más altas en cada caso. Tiene una buena correlación clínica y pronóstica con los estadios de Fontaine, aunque puede dar lugar a errores en algunos pacientes diabéticos y en ancianos (rigidez arterial, cifras falsamente elevadas). Se consideran como normales resultados > 0,9.

• La arteriografía es la prueba complementaria considerada como gold standard para el diagnóstico definitivo de EAP, permite establecer la localización, extensión, gravedad de la lesión y estado del lecho distal.


5. Pronóstico

El riesgo mayor en caso de EAP, se debe a la arteriosclerosis generalizada subyacente al proceso, por lo que estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular (RCV) de 2 a 4 veces superior a pacientes sin arteriopatía, superando ampliamente el riesgo de progresión a isquemia crítica y amputación de aproximadamente 1% al año. El pronóstico empeora en los pacientes fumadores, diabéticos, IBT < 0,5, hipertensión o cardiopatía isquémica.

6. Tratamiento del paciente con arteriopatía periférica

Tratamiento del cuadro de isquemia aguda

El punto principal es el rápido diagnóstico de la situación, para iniciar el tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. Se trata siempre de una situación de urgencia que debe ser derivada a una Unidad de Cirugía Vascular; el tiempo de evolución entre el inicio del cuadro y su tratamiento marca el pronóstico (< 6h).

Desde AP podemos favorecer el traslado del paciente instaurando las siguientes medidas:

• No comprimir el miembro afectado, colocarlo en declive • Analgesia • Sueroterapia • Administración inicial de bolo heparina sódica IV (caso de estar

disponible) a dosis de 1mg/kg peso

El tratamiento definitivo será la embolectomía quirúrgica lo más precoz posible, con anticoagulación o antiagregación posterior permanente acorde a la etiología. Cuando se trata de un posible cuadro de trombosis o el diagnóstico no está claro, se recomienda la realización de una angiografía urgente para determinar si se precisa cirugía de revascularización o trombolisis percutánea intraarterial con fibrinolíticos. Si el cuadro se ha prolongado en exceso se hace inviable la revascularización, siendo preciso en la mayoría de las ocasiones la


amputación de la extremidad, para evitar la gangrena y el cuadro séptico. La profilaxis antitrombótica con Aspirina a dosis de 300 mg/día de por vida, está indicada en todo paciente con antecedentes de isquemia aguda; el clopidogrel a dosis de 75 mg/día es una alternativa eficaz en pacientes intolerantes a la Aspirina. Ambas recomendaciones con grado de evidencia A.

Tratamiento del cuadro de isquemia crónica

El tratamiento inicial debe consistir, principalmente, en la modificación de los factores de RCV y en dar el mejor tratamiento posible para evitar la progresión de la obstrucción, aumentar la expectativa y calidad de vida, para que el paciente conserve la mayor funcionalidad posible, quedando la cirugía como última alternativa.

Objetivos del tratamiento:

• Control de la arteriosclerosis: prevención secundaria de FRCV. Es la medida más eficaz y se debería abordar intensiva, como en pacientes con enfermedad Coronaria.

• Control de los síntomas (dolor). • Mantenimiento de la funcionalidad.

Medidas no farmacológicas

1. Abandono del hábito tabáquico. (Evidencia grado [D]). El tabaco es un FR principal e independiente, el más importante a controlar en cualquier estadio de la EAP y que puede determinar el pronóstico; pero aunque dejar de fumar mejora significativamente el riesgo de morbimortalidad CV, no existen estudios concluyentes que demuestren estos cambios en pacientes con arteriopatía. Conseguir este objetivo, simplemente con consejo médico oral o escrito, suele tener un éxito del 13% en 2 años. Se obtienen mejores resultados si se asocia a tratamientos sustitutivos de nicotina o con bupropion; las terapias alternativas (acupuntura, hipnosis, etc.) no han demostrado ser efectivas.

2. Control glucemia en DM. (Evidencia grado [B]). Los estudios UKPDS y DCCT han demostrado que un mejor control metabólico conlleva una disminución del RCV total, pero no mejora el pronóstico de la arteriopatía periférica (riesgo de amputación persiste). El objetivo es llegar a cifras de HbA1c < 7%. Además debe vigilarse estrictamente la posible aparición de neuropatía diabética que podría agravar el riesgo de isquemia tisular.


Motivos para el screening de DM en la claudicación intermitente

• 20% de los pacientes con EAP tienen DM, que en el 50% de los casos aún no está diagnosticada.

• UKPDS demuestra que un control estricto de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares, y el tratamiento con metformina las macrovasculares en obesos.

• Diversos estudios muestran que la DM es un poderoso FR para la progresión hacia isquemia crítica femoral.

• Es frecuente la asociación de DM, HTA y alteración de perfil lipídico.

• Los pacientes diabéticos responden peor al tratamiento quirúrgico, pero suelen obtener un mayor beneficio del tratamiento farmacológico que los no diabéticos.

• Algunos pacientes diabéticos padecen neuropatía, que combinado con la EAP aumenta el riesgo de necrosis tisular.

3. Tratamiento de la dislipemia con dieta y estatinas. (Evidencia grado [A]). Debe estudiarse siempre la presencia de hipercolesterolemia en estos pacientes. Existen varios estudios que demuestran que el tratamiento con estatinas estabiliza o reduce la placa de aterosclerosis, y disminuye la morbimortalidad de origen CV. El objetivo será conseguir un c-LDL < 100 mg/dl y si ya hay enfermedad coronaria < 70 mg/dl. Los resultados de los estudios 4S y el Herat Protection Study, más los recientes estudios con atorvastatina, implican que todos los pacientes con EAP deberían ser tratados con dieta baja en grasas saturadas y una estatina a la dosis suficiente para lograr los objetivos planteados. 4. Control de las cifras tensionales. (Evidencia grado [A]). La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo relacionado con la EAP; entre un 30-50% de los pacientes con EAP presentan hipertensión arterial, y su control es un objetivo prioritario.

Actualmente no es posible recomendar un grupo antihipertensivo sobre otro. En los pacientes con EAP; tradicionalmente se recomiendan los calcioantagonistas por su efecto vasodilatador; no se pueden descartar los betabloqueantes, ya que diversos estudios han demostrado que son fármacos seguros en pacientes con EAP, exceptuando aquellos pacientes con afectación muy severa, en los cuales deben ser administrados con precaución. [A]. Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) reducen los eventos isquémicos en este tipo de pacientes, por encima de lo esperado por la reducción de las cifras de TA [A]; debe controlarse la creatinina sérica y el potasio, en 2 semanas tras el inicio de tratamiento.

5. Reducción de peso en obesos. (Evidencia grado [D]). No existen estudios que investiguen específicamente el efecto de la pérdida de peso sobre los


síntomas debidos a EAP, pero se debe hacer recomendación de dieta y de ejercicio en estos pacientes.

6. Realización de ejercicio físico. (Evidencia grado [A]). El ejercicio físico programado mejora la distancia máxima recorrida y el tiempo caminado libre de dolor en pacientes con claudicación intermitente, lo que conlleva una mejora de su calidad de vida.

Los más efectivos son los programas supervisados durante 3-6 meses: el paciente debe caminar todos los días (mínimo 3 días/semana) entre 30-60 minutos, parando cuando aparezca el dolor y continuando posteriormente, así se consigue ir aumentando progresivamente la distancia recorrida libre de dolor de forma significativa. El ejercicio ayuda a una mejor adaptación muscular al ejercicio con flujo sanguíneo bajo, favorece el desarrollo de la circulación colateral, disminuye la viscosidad sanguínea con un mejor flujo distal y mejora la tolerancia al dolor.

Medidas farmacológicas

Administración de antiagregantes plaquetarios. (Evidencia grado [A]). El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostrado su efectividad en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares (ictus, IAM, muerte) en pacientes con aterosclerosis establecida; en los pacientes con EAP pueden reducir en un 23% los episodios vasculares graves. Algunos estudios han encontrado que este tratamiento podría reducir la progresión de la aterosclerosis, el riesgo de oclusión arterial y la necesidad de cirugía revascularizadora. El tratamiento con 75-100 mg de AAS está indicado en pacientes con EAP sintomática, con lesiones estenosantes demostradas, o en los que se ha realizado cirugía de la lesión, siendo de primera elección.

El clopidrogel a dosis de 75 mg/día, ha demostrado en los últimos estudios (CAPRIE, CHARISMA) ser más efectivo que el AAS en reducir el riesgo de eventos CV severos en los pacientes con EAP (reducción del riesgo relativo del 23,5%); aunque aún se precisan más referencias, además de su coste, por lo que permanece reservado como alternativa a los pacientes con contraindicación al AAS.

La ticlopidina (250 mg/12h), es un fármaco que ha demostrado su efectividad en disminuir el RCV en pacientes con arteriopatía, pero dados sus efectos secundarios (alteraciones hematológicas), apenas es utilizado en la actualidad. Tratamiento farmacológico específico: fármacos hemorreológicos. Este tipo de medicación está indicada como coadyuvante para mejorar la claudicación intermitente (distancia recorrida) y la calidad de vida. La pentoxifilina (a dosis de 400 mg/8h) suele ser el más empleado, aporta un pequeño beneficio en las distancias máximas recorridas (no mejores resultados que ejercicio físico), pero los datos son insuficientes para recomendar su empleo en todos los pacientes con claudicación intermitente [A].


El cilostazol a dosis de 100 mg/12 horas presenta un beneficio significativo en el alivio del dolor y en el aumento de las distancias máximas recorridas en los estudios realizados hasta el momento, pero con efectos secundarios muy frecuentes [A]. Posee propiedades antiagregantes y vasodilatadoras. No se encuentra comercializado en España y como efectos indeseables más frecuentes, produce cefalea, diarrea, palpitaciones y no debe ser empleado en pacientes con insuficiencia cardíaca; estaría indicado en pacientes en estadio IIb que no han mejorado con control de FRCV y antiagregantes. El uso de fármacos de tipo vasodilatador es controvertido, no existiendo estudios que nos permitan recomendarlos en la EAP. Blufomedil (300-600 mg/día) –de acción alfabloqueante– o el naftidrofurilo (800 mg/día), que mejora la distancia caminada libre de dolor en estadio II de Fontaine, pero que carece de efecto sobre la evolución de la enfermedad [A]; no está comercializado en España y el seguimiento en los estudios no es superior a 6 meses.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía revascularizadora: (angioplastia percutánea con balón o implantación de stents, bypass) debe recomendarse de forma individualizada en cada paciente, pero suele estar reservada para pacientes con clínica severa, estadios III y IV de Fontaine; ya que no existen estudios que avalen la cirugía en pacientes sin isquemia crítica (grado de evidencia D) a largo plazo (2 años), es mejor el tratamiento conservador en cuanto a distancia recorrida sin dolor y calidad de vida.

Criterios de derivación a unidades de cirugía vascular

• Pacientes jóvenes (< 40 años)

• Falta de medios diagnósticos en AP

• Falta de respuesta al tratamiento médico

• Evidencia de enfermedad aortoiliaca

• Isquemia crítica: estadios III y IV de Fontaine. ITB< 0,6

• Aneurisma aórtico abdominal, isquemia transitoria en territorio carotídeo: derivación urgente

• Clínica de claudicación con ITB > 1,3.


Algoritmo de manejo del paciente con sospecha de EAP.

Modificado de S. Tranche en Hipertensión (Madr) 2006; 23 Supl 4: 41-9.


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Capítulo 17: Nutrición, tabaco y riesgo CV Autor: Dra. Ana Ballesteros Pérez


Índice

1. Introducción 2. Nutrición y riesgo cardiovascular 2.1. Factores de riesgo que explican las diferencias 2.2. La dieta mediterránea y la cardioprotección 2.3. Factores protectores de la enfermedad coronaria 2.4. Cambios de la dieta en España

3. Tabaco y riesgo cardiovascular 3.1. Tabaco e hipertensión 3.2. Tabaco y diabetes 3.3. Tabaco e hiperlipidemias 3.4. Tabaco y obesidad 3.5. El tabaquismo en la consulta de atención primaria 3.6. Tabaco y genética 4. Bibliografía

Objetivos

1. Analizar aquellos componentes de la dieta habitual causantes del empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares.

2. Conocer los mecanismos fisiopatológicos de riesgo cardiovascular que provoca el consumo de tabaco.

3. Valorar posibles intervenciones en los pacientes con respecto a dieta y consumo de tabaco.


1. Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España, ya que producen una elevada morbimortalidad, discapacidad y repercusión socioeconómica. Debido al envejecimiento de la población, en unos años el número de pacientes y la necesidad de servicios sanitarios serán mayores, por lo que es fundamental aplicar de forma multidisciplinar y a los diferentes niveles social y sanitario actividades eficientes en la prevención cardiovascular. En España, la mortalidad por enfermedad cardiovascular, ajustada por edad, es hasta un 40% más frecuente en hombres que en mujeres. El riesgo de morir por las enfermedades del aparato circulatorio está disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sobre todo por el descenso de la mortalidad cerebrovascular; sin embargo, han aumentado por coronariopatía. El conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular modificables es fundamental a la hora de la prevención. De dichos factores, los más importantes son consumo de tabaco, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, aunque no se pueden olvidar: diabetes, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol. El problema, sin embargo, es que no suelen aparecer solos y entre ellos se potencian, aumentando el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular.

La dieta, una adecuada alimentación y el ejercicio físico de intensidad moderada y continuo son fundamentales a la hora de la prevención primaria de los factores de riesgo cardiovascular.

El consumo de tabaco es la primera causa de muerte en el mundo que se puede prevenir. Sin embargo es un factor de riesgo que se olvida, tanto por parte de la población como por el sanitario. Según la última Encuesta Nacional de Salud (2001), el 34,4% de los españoles fuman.

2. Nutrición y riesgo cardiovascular

La dieta, junto con el ejercicio físico de intensidad intermitente, debe ser siempre el primer escalón en la prevención primaria de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), valorando una dieta equilibrada según las necesidades de aporte calórico que se precise, evitando especialmente grasas saturadas y disminuyendo el consumo de sal y alcohol. Además es necesario conseguir un cambio de comportamiento y actitud en los hábitos del paciente para poder implantar estrategias a largo plazo.

Podemos analizar una dieta equilibrada en la tabla 17.1.


Tabla 17.1 Dieta Equilibrada

NUTRIENTES DOSIS DIARIA

Hidratos de carbono 50-60% de la dieta

Proteínas 15-20% de la dieta

Grasas: -AG saturados -AG monoinsaturados -A Poliinsaturados - Colesterol exógeno

25% de la dieta <10% 10-17% 5-10% <300

Vitaminas y sales minerales

Limitar la sal

Fibra > 300 mg/d

(*) alcohol moderado: 10-30 gr de etanol/d

El descubrimiento de la dieta mediterránea y su cultura como modelo de conducta que contribuye a evitar el aumento de las enfermedades cardiovasculares se debe al americano Ancel Keys; esta corresponde a países con ingesta reducida de grasas saturadas y un promedio más bajo de las cifras de colesterol, apoyando esta teoría la relación entre la baja frecuencia de la enfermedad coronaria y dichos países.

Los principales factores individuales de riesgo cardiovascular (RCV) identificados son niveles elevados de colesterol, valores altos de tensión arterial y el consumo de tabaco. Además se asocian el diagnóstico clínico de diabetes, cifras bajas de HDL-colesterol, el aumento de fibrinógeno en sangre y los FRCV no modificables como la edad y el género masculino menor de 50 años.

2.1. Factores de riesgo que explican las diferencias

El estudio “siete países” permitió la comparación de la prevalencia de los FRCV y la frecuencia de la enfermedad coronaria entre poblaciones diferentes, en este se observa que los factores que explican esas diferencias son el promedio de colesterol del suero y el porcentaje de calorías consumidas que proceden de las grasas saturadas, que son las de origen animal. Esto es lo que justifica la propuesta de cambios en la dieta para la prevención de la enfermedad a nivel poblacional ya que, por ejemplo, la cardiopatía coronaria clínica se debe a las complicaciones trombóticas de la aterosclerosis de las arterias de calibre grande o mediano como consecuencia del depósito de lípidos en las lesiones de la pared interna de las arterias, con independencia de la causa primaria de la lesión inicial.


2.2. La dieta mediterránea y la cardioprotección

Las principales características de la dieta mediterránea son: uso de aceite de oliva, pan como alimento básico, vino en las comidas, la fruta como postre, y otros elementos típicos como frutos secos, café, ajo, cebolla y tomate. A) Aceite de oliva. Contiene un porcentaje muy alto de ácido oleico, ácido graso monoinsaturado. Su composición le ofrece ventajas sobre el resto de las grasas vegetales, en las que predominan los ácidos grasos poliinsaturados, que son mucho más propensos a la oxidación por la temperatura que el ácido oleico. B) Pan como alimento básico. En España se consume una cantidad de pan diario que corresponde aproximadamente al 20% de las calorías de la dieta. Es necesario que el pan sea preparado como se elabora actualmente en los países del Mediterráneo, evitando su sustitución por panes fabricados y envasados que contienen mayor aporte de grasas.

C) Vino en las comidas. Uno o dos vasos de vino en las comidas es la bebida habitual y adecuada (10-30g etanol/día). Su consumo excesivo produce patología física y psíquica y severos trastornos sociales.

D) La fruta como postre. Los pasteles y los helados constituyen una de las fuentes principales de grasas saturadas de las comidas y aumentan su contenido calórico.

E) Otros elementos típicos: frutos secos, café, ajo, cebolla y tomate.

• Las avellanas, almendras y nueces tienen un alto valor calórico y graso (la mayor parte ácidos grasos mono o poliinsaturados) y gran riqueza de vitaminas, especialmente antioxidantes como la vitamina E.

• El ajo y la cebolla contienen ácidos grasos insaturados, aunque para que tengan efecto terapéutico deben ingerirse en grandes cantidades diarias.

• Hortalizas frescas: tomate, limón, etc. Entre otros elementos, contienen gran cantidad de vitaminas antioxidantes como es la vitamina C.

2.3. Factores protectores de la enfermedad coronaria

Los datos y la bibliografía indican que en los últimos años existe un continuado aumento del promedio de colesterol debido a cambios en la dieta, probablemente por la mejoría de los niveles socioeconómicos y la influencia excesiva de los medios de comunicación.

2.3.1. Vino

Diversos estudios concluyen que la mortalidad coronaria y el riesgo de infarto es menor en los bebedores moderados (de vino o cerveza y no de otros licores) que en los abstemios.


El vino contiene un 80% de agua y de entre sus restantes componentes (azucares, alcohol, ácidos orgánicos y vitaminas B1, B2, B6, C y E), los compuestos fenólicos son los más importantes, sobre todo en los vinos tintos. De entre ellos destacan los taninos, que tienen dos grandes propiedades: a) Afinidad por las proteínas plasmáticas, cuya consecuencia es mayor resistencia de los hematíes a la hemólisis; por lo que el colágeno es menos deformable por la acción del sol. b) Acción antioxidante. Los vinos tintos contienen compuestos fenólicos con gran poder antioxidante, inhibiendo la oxidación catalizada por el sulfato de cobre de las lipoproteínas LDL. Por la misma característica se fijan y utilizan mejor algunas vitaminas, como la vitamina C.

Sin embargo, el vino también produce vasodilatación, más generalizada en la circulación venosa que en la arterial. Puede producir taquicardias y desencadenar arritmias, y causar daño celular que inicialmente es reversible, aunque con el tiempo llegará a ser irreversible.

2.3.2. Aceite de oliva

Es la principal fuente de ácido oleico (ácido graso monoinsaturado).

El contenido de grasas de una dieta habitual es del 30-40% del total de calorías. El consenso español para el control de la colesterolemia recomienda que el porcentaje de ácidos grasos saturados sea del 7% del contenido teórico de la dieta, el de los ácidos grasos poliinsaturados inferior al 10%, y de hasta el 15% los ácidos grasos monoinsaturados.

El consumo de aceite de oliva disminuye el colesterol total y el LDL, aumentando ligeramente el HDL o fracción que moviliza el colesterol de la pared arterial.

El aceite de oliva tiene además poder antioxidante, lo que evita la oxidación de las lipoproteínas LDL, obteniendo un efecto protector antiescleroso.

2.3.3. Frutos secos

Contienen gran cantidad de ácidos grasos mono y poliinsaturados, así como vitamina E y otras vitaminas antioxidantes, por lo que tienen características similares al aceite de oliva.

2.3.4. Frutas y hortalizas

Son una gran fuente de vitaminas, elementos esenciales para el organismo. Las vitaminas liposolubles tienen acción antiesclerótica debido a su poder antioxidante sobre las lipoproteínas de baja densidad. La vitamina C, carotenos y vitamina E bloquean la actividad oxidativa de las lipoproteínas LDL. “Las LDL pueden incorporarse selectivamente a los monocitos a través de los receptores, formando células espumosas que se incorporan a la pared vascular. Las LDL modificadas producen una reducción importante de la motilidad de los


macrófagos a nivel de la íntima, contribuyendo a la formación de la placa de ateroma, incrementando la acumulación de monocitos y aumentando su citotoxicidad”.

2.3.5. Alimentos ricos en fibra

La fibra se encuentra en los vegetales, legumbres y cereales. Sus principales componentes son polisacáridos no almidones y lignina.

Existen dos tipos de fibra:

a) Fibra hidrosoluble. Se encuentra en hemicelulosas, gomas, pectinas y polisacáridos de legumbres, frutas y cereales.

Retardan el vaciado del estomago y el tránsito del intestino delgado, acelerando el del intestino grueso. Enlentecen la absorción de glucosa y reducen la absorción de colesterol en el intestino.

b) Fibra no hidrosoluble. Está en celulosas, hemicelulosas, vegetales y la lignina del trigo.

Aceleran el tránsito intestinal, retardan la hidrólisis del almidón y la absorción de la glucosa, aumentando la masa fecal.

2.3.6. Alimentos ricos en L-arginina

Se conoce desde hace tiempo la importancia de la función del endotelio arterial en la regulación del flujo coronario y en el desarrollo de la placa de ateroma. El factor relajante derivado del endotelio tiene un efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario. Este factor es el NO (óxido nítrico), y su precursor es el aminoácido L-arginina. Alimentos como los cereales y los frutos secos contienen gran cantidad de dicho aminoácido.

2.3.7. Ejercicio físico

El sedentarismo es la falta de actividad física que conlleva un gasto energético diario insuficiente.

En los últimos años, han aparecido diversos estudios que evidencian la relación entre falta de ejercicio físico y aparición de eventos coronarios. La actividad física aumenta el c-HDL, disminuye los triglicéridos y eleva la sensibilidad a la insulina. El efecto protector del ejercicio, que desaparece si se deja de realizar, se observa tanto en las personas más activas, que tienen menos probabilidad de tener un evento coronario y si ocurre es menos grave, como en personas de edades más avanzadas; no pareciendo que exista ninguna relación lineal cuando el ejercicio es muy intenso.


El mayor beneficio se origina cuando el ejercicio es aeróbico (andar, carrera suave, nadar, remar, etc.) porque aumenta el gasto cardíaco y produce pocos cambios de la tensión arterial; en contra del ejercicio isométrico que provoca poco gasto cardíaco y grandes aumentos de dicha tensión. Un programa adecuado indica andar 1-1,5 km en 15-20 minutos durante 5 días/semana.

2.4. Cambios de la dieta en España

Los hábitos de una población no son estables y se modifican con el paso del tiempo, la evolución socioeconómica y la influencia del exterior. En España, el desarrollo económico junto con las grandes corrientes migratorias desde hace unas décadas han provocado cambios profundos y hábitos nocivos. Se impone la dieta con alto porcentaje de grasas saturadas y exceso de calorías que se encuentran en los alimentos semipreparados y en los congelados. Se está disminuyendo la ingesta de pan, arroz, patatas, pasta y legumbres. El vino se está sustituyendo por cerveza.

Los alimentos con mayores incrementos en su consumo son pollo, cerdo, vacuno y queso. Todos ellos son ricos en grasas saturadas, por lo que los cambios en la dieta son aumento de las grasas saturadas y disminución de los hidratos de carbono y fibra. Esto explica el aumento de los niveles de colesterol en España y otros países del Mediterráneo en las tres últimas décadas.

3. Tabaco y riesgo cardiovascular

La OMS define fumador a la persona que ha consumido diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, aunque sea uno. Los fumadores pasivos, aunque de menor rango, tienen también un aumento de los FRCV.

El tabaco es, de todas las drogas, la que produce el mayor daño sanitario, con gran repercusión en cuanto a morbilidad pero también en mortalidad. Sus efectos nocivos han sido oficialmente advertidos desde hace más de 40 años, siendo uno de los FRCV modificables más a tener en cuenta.

Según el clásico estudio de Framingham, por cada 10 cigarrillos diarios, la mortalidad aumenta el efecto adverso de los otros factores de riesgo tanto de forma sinérgica como independiente. Dos factores de riesgo pueden multiplicar por cuatro el riesgo de cardiopatía y tres lo hacen por ocho.

Según la última Encuesta Nacional de Salud el 34,4% de los españoles fuma, siendo un índice de los más altos de la Unión Europea, con una media de 13,3 cigarrillos/día y con una tendencia a la baja, aunque depende de las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA). Así, la CA de la Región de Murcia es la segunda de mayor prevalencia (40%).

El tabaco es la primera causa de muerte evitable en el mundo. Según la OMS actualmente mueren 4 millones de personas en el mundo por enfermedades relacionadas con el tabaco, y se estima que la vida del fumador se acorta entre 10-15 años. Actualmente sabemos que el consumo de tabaco es el principal problema de salud pública en los países desarrollados, tanto por su magnitud


como por sus grandes repercusiones sanitarias. Es el responsable del 20% de las muertes producidas por enfermedades coronarias (12,8%). Aumenta entre 2-4 veces la probabilidad de muerte por dichas causas, siendo los efectos adictivos de la nicotina los causantes de gran parte de estos procesos. No existen diferencias de riesgo entre el género, pero sí aumenta cuando la edad de inicio es temprana o con el hábito de inhalar el humo. Es indudable el beneficio de abandonar el consumo de tabaco, y se acepta que a partir de los 5-6 años el riesgo del exfumador se iguala al de los no fumadores.

3.1. Tabaco e hipertensión

Entre la numerosas sustancias presentes en el humo del cigarrillo (más de 4.000, de las que más de 250 son cancerígenas o tóxicas), las que presentan mayor riesgo cardiovascular son la nicotina, que no es cancerígena aunque sí adictiva (libre en un 30% en la sangre del fumador), y el monóxido de carbono (Tabla 17.2).

La nicotina, por sí sola, produce la liberación de noradrenalina y un aumento de la adrenalina, lo que conlleva un incremento de la presión arterial y de las resistencias periféricas.

El tabaco inhalado altera la función endotelial, disminuye el flujo coronario y desencadena vasoespasmos coronarios con reducción de luz de los vasos de hasta el 40%.

La nicotina, el cadmio y otras sustancias del tabaco producen una estimulación de las vías simpaticomiméticas y una descarga adrenérgica desde las glándulas suprarrenales, tejidos cromafines e hipotálamo, produciendo una elevación de los niveles sanguíneos de catecolaminas que provoca una vasoconstricción arterial, aumento inmediato de la frecuencia cardíaca, del inotropismo cardíaco, del gasto cardíaco y, por tanto, de la tensión arterial sistólica y diastólica, condicionando una mayor demanda de oxígeno por parte del miocardio.


Tabla 17.2 Componentes del humo del tabaco

Sustancias químicas en el humo del tabaco

Presentes también en...

Acetona Quitaesmalte

Butano Liquido volátil

Arsénico Veneno para hormigas

Cadmio Baterías de coche

Monóxido de carbono Humos del tubo de escape

Tolueno Disolvente industrial

El fumador hipertenso está más expuesto a desarrollar complicaciones (hipertensión –HTA– vasculorrenal o HTA maligna) como consecuencia de los repetidos espasmos vasculares provocados por la nicotina.

De igual forma provoca vasoconstricción periférica. La concentración de CO en el humo del tabaco, al entrar en contacto con la hemoglobina, produce carboxihemoglobina, que es la responsable de una gran parte de la patología asociada al consumo de tabaco, sobre todo en lo que afecta a la pared vascular, favoreciendo la hipoxia tisular y produciendo cambios fibróticos. El consumo de tabaco produce un incremento de neutrófilos en sangre, liberando elastasas y radicales libres en los vasos, que facilitan la arterioesclerosis por lesión endotelial directa. También hay un incremento del número de monocitos, lo que aumentará su adherencia a la pared endotelial, transformándose en macrófagos, migrando al espacio endotelial y captando colesterol, lo que iniciará la formación de la placa de ateroma. Además, la nicotina puede aumentar la descamación de las células del endotelio capilar, favoreciendo la adherencia plaquetaria (Tabla 17.3).

3.2. Tabaco y diabetes

El consumo de tabaco puede aumentar la incidencia de diabetes mellitus (DM) de tipo 2 por su acción sobre la sensibilidad de los receptores de insulina. Por otro lado, provoca un estado proinflamatorio y prooxidativo que, junto con su acción procoagulante, incrementa el riesgo cardiovascular de forma notable en los diabéticos. La nicotina eleva los niveles plasmáticos de diferentes hormonas (hormona del crecimiento, ACTH, prolactina, etc.) y además aumenta los niveles de glucosa e insulina, como respuesta aguda al estrés o bien a través de la liberación de hormonas suprarrenales, por lo que empeora el control metabólico de la diabetes. Esto último podría explicar el estado de ánimo y la mayor osteoporosis en los fumadores.


En el diabético fumador existe un deterioro en la acción de la insulina, lo que produce el desarrollo de un “síndrome de resistencia a la insulina” de forma paralela a la cantidad de consumo, aunque los estudios son contradictorios. Fumar más de 25 cigarrillos/día aumenta al doble el riesgo de padecer diabetes no insulino-dependiente.

El fumador multiplica entre 4 y 11 veces el riesgo de presentar enfermedad arterioesclerótica, y muestra mayor riesgo de desarrollar una nefropatía diabética y el doble de mortalidad que un paciente no fumador.

En la actualidad se considera a la diabetes como una enfermedad vascular en sí misma, por lo que algunos autores proponen aplicar criterios de prevención secundaria a estos pacientes: evitar el consumo de tabaco.

3.3. Tabaco e hiperlipidemias

Los fumadores presentan alteraciones del patrón lipídico. La nicotina es capaz de aumentar los ácidos grasos libres, los triglicéridos y el colesterol, con elevación de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (VLDL y LDL) y disminución de HDL-colesterol, favoreciendo la oxidación lipídica.

Existe una clara relación entre el incremento del colesterol total (CT) y del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y de la relación LDL/HDL como factor predictivo de riesgo cardiovascular a través de los radicales libres que inician la oxidación del c-LDL, que son captados por los macrófagos, contribuyendo a la aterogénesis; el tabaco aumenta la viscosidad plasmática, los valores sanguíneos de fibrinógeno y de factor VII, y reduce la concentración tisular del plasminógeno, de las proteínas C y S y activa el factor XII de la coagulación, así como el activador endógeno del plasminógeno. Frecuentemente la disminución de c-HDL se asocia a hipertrigliceridemias (HTG), obesidad, sedentarismo, tabaquismo o alteración de los niveles de glucosa. El tabaco aumenta el estrés oxidativo, en parte al hacer a las LDL-colesterol más susceptibles a la oxidación, probablemente al inhibir la actividad de la paraoxonasa, enzima que protege a las lipoproteínas de la peroxidación.

3.4. Tabaco y obesidad

El consumo de tabaco conlleva un gasto calórico por sí mismo. Esto, unido al efecto directo de la nicotina sobre el apetito, hace que el peso y el índice de masa corporal (IMC) de los fumadores suela ser inferior al de los no fumadores. El tabaquismo se asocia a ciertos hábitos de alimentación insanos como es una dieta pobre en antioxidantes (vitaminas C, E y betacarotenos) y en fibra y rica en grasas saturadas.

Según diversos estudios, el efecto proaterogénico del tabaco está ligado a modificaciones oxidativas en las LDL, una situación que provocaría la incorporación de ésteres de colesterol al interior de los macrófagos, con la


consiguiente transformación en células espumosas; siendo la vitamina E el mejor antioxidante fisiológico capaz de bloquear esto. Es por ello que la población fumadora debería realizar dietas ricas en este tipo de vitaminas. Muchos fumadores creen que su hábito les protege de engordar y por eso lo mantienen. Sin embargo, un grupo de investigadores afirma que el consumo de cigarrillos conlleva una peor distribución de la grasa, que tiende a quedar acumulada en la zona abdominal. En el mismo estudio se indica que la grasa se acumula en mayor grado en cintura y cadera y se presentan dos posibles explicaciones o teorías: a) que el fumar tenga algún efecto estrogénico, o b) que los cigarrillos actúan sobre la absorción y el almacenamiento de los ácidos grasos. En el mismo estudio se añade que la pérdida de peso podría estar causada por una reducción de la estructura muscular y no del IMC.

En la figura 17.1 se puede revisar la fisiopatología cardiovascular global del tabaquismo.

Figura 17.1 Fisiopatología del tabaquismo

Fuente: Zamora A, Elosua R, Marrugat J. El tabaco como factor de riesgo cardiovascular en las poblaciones mediterráneas. Clin Invest Arterioescl 2004; (16) 5: 207-20.


3.5. El tabaquismo en la consulta de atención primaria

El médico de atención primaria (AP) debe incorporar a su consulta, como parte de la anamnesis, preguntar a sus pacientes sobre el consumo de tabaco (“¿usted fuma?”), aconsejando su abandono (consejo claro y personalizado) y ayudando a aquellos paciente que deseen abandonarlo mediante un plan o protocolo previsto y pactado con fechas (soporte psicológico, consejo médico y tratamiento farmacológico, unos 3 meses, con terapia sustitutiva de nicotina, bupropión o vareniclina). El test de Richmond (motivación para dejar el tabaco) y el de Fageström (dependencia nicotínica) ayudan al médico de AP en la toma de decisiones y en la implantación del tratamiento adecuado (Figura 17.2). Un consejo intensivo, unido al tratamiento farmacológico, puede lograr hasta un 30% de éxito en un año. Las medidas destinadas al abandono del tabaco son altamente coste-efectivas.

Figura 17.2 Modelo esquemático de protocolo para deshabituación del tabaco


3.6. Tabaco y genética

Aunque no forma parte del módulo, los últimos estudios hablan de la susceptibilidad genética individual ante la exposición del tabaco y sus efectos. Así la presencia de la enzima GSTT1 (glutation-S-transferasa) multiplica por tres el riesgo de enfermedad coronaria. Esto ocurre también en los fumadores homocigóticos para la metionina sintetasa.

Los fumadores portadores del genotipo H+H+ de la lipoproteinlipasa presentan valores más elevados de triglicéridos y más bajos de HDL-colesterol. Esto se explica porque parece ser que la nicotina tiene capacidad para modificar e interferir en la señal de transducción y modificar los niveles de expresión genética en las células endoteliales.


4. Bibliografía

1. Balaguer I, Tomás L, Varas C. Mediterráneo y corazón. Barcelona: Pfizer; 1994. 2. Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergón; 2003.

3. Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Lorenzo A, Vilaseca J, et al. Prevención cardiovascular en Atención Primaria. Atención Primaria 2001; 28 (supl 2): 23-34.

4. UNED (www.uned.es/pea-nutrición-y-dietética-I/guia/index.htm).

5. Agencia Española de Seguridad Alimentaria (www.aesa.msc.es).

6. Álvarez-Sala LA, Mantilla Morató T. Prevención de los factores de riesgo cardiovascular. Medicine 2005; 9 (38): 2562-6.

7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Madrid: Secretaría General Técnica; 2004. 8. Grupo de trabajo de prevención cardiovascular PAPPS-SEMFYC. Guía de prevención cardiovascular en Atención Primaria. Barcelona: Ed. SEMFYC; 2003. 9. Rubiés-Prat J. Factores de riesgo cardiovascular. Medicine 2005; 9 (38): 2506-13. 10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). JAMA 2003; 289: 2560-72.

11. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Colesterol Education Program adult treatment Panel III guidelines (NCEP-III). Circulation 2004; 110: 227-39. 12. Biblioteca de la Fundación Cochrane (www.Cochrane.es/).

13. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Sanidad 2001. Madrid (http://www.msc.es/notas/2002.htm).

14. Servicio de Promoción y Educación para la Salud de la Región de Murcia. Programa de información sobre tabaquismo. 2.ª ed. Murcia: Consejería de Sanidad de la Región de Murcia; 2003 (http://www.murciasalud.es/recursos/). 15. Instituto Norteamericano del Corazón (www.texasheartinstitute.org/HIC/


topics.esp/Hsmart/nutrit.sp.cfm). 16. Grupo de trabajo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes. Clin Invest Arterioescl 2004; (16) 2: 74-8.

17. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (www.papps.org/). 18. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (www.cnpt.es/)

Capítulo 18: Factores emergentes de riesgo cardiovascular

Autores: Dr. José Abellán Alemán Dr. Mariano Leal Hernández Cátedra de Riesgo Cardiovascular Universidad Católica de Murcia


Índice

1. Factores genéticos 2. Proteína reactiva (PCR)

3. Lipoproteína Lp (a)

4. Apolipoproteína B

5. LDL oxidadas

6. LDL pequeñas y densas

7. Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2)

8. Alteración de la glucemia en ayunas

9. Agentes infecciosos

10. Factores protrombóticos

10.1. Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI)

10.2. Fibrinógeno

11. Homocisteína

12. Bibliografía

Objetivos

Analizar la importancia que determinados factores ejercen en la probabilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares como complemento de los considerados clásicos.

Introducción

El riesgo cardiovascular no puede explicarse en su totalidad por la acción de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Esto ha llevado a investigar la acción de otros factores que complementen la acción de los anteriores. Un factor de riego nuevo debe disponer de una técnica de valoración sencilla y reproducible. Debe demostrarse su acción por medio de estudios prospectivos. Recientemente el estudio ARIC (Riesgo Arteriosclerosis en Comunidades), primer estudio epidemiológico de base comunitaria realizado en Estados Unidos, ha señalado 19 «nuevos» factores de riesgo. De ellos solo la lipoproteinlipasa asociada a la fosfolipasa A2 (Lp-PLA2) aumenta la capacidad


de discriminar el riesgo sobre los que tenemos y lo hace mínimamente. Recientemente han cobrado fuerza algunos de ellos. En esta revisión comentaremos los aspectos más destacables de los más populares.

1. Factores genéticos

Es de sobra conocida la agregación familiar de complicaciones cardiovasculares. De hecho ciertos polimorfismos genéticos han demostrado estar implicados en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y han sido considerados factores de riesgo emergentes por el Grupo de Trabajo Internacional para la Prevención de la enfermedad cardiovascular (1). La Figura 18.1 recoge algunos de estos polimorfismos y las condiciones necesarias para ser incluidos como factores de riesgo cardiovascular (2).

Figura 18.1. Polimorfismos asociados con el desarrollo de la aterosclerosis (modificada de 1)

Polimorfismo y gen OR Frecuencia1

1. G20210A en el gen del factor II (protrombina)

1,3 0,02

2. gly460trp en el gen alfa adducin (ADD1) 2,3a 0,19 3. glu298asp (G894T) en el gen de la óxido nitrico sintasa (NOS3)

1,3 0,35

4. cys112arg, arg158cys en el gen de la apolipoproteína E (APOE)

Presencia є4: 1,4

112arg, 158arg (E4): 0,17

є3/4: 0,24

є4/4: 0,02 5. leu33pro en la subunidad β3 integrin (glucoproteína trombocito IIIa, ITGB3)

1,2 0,15

6. 4G/5G en el gen del activador inhibidor 1 del plasminógeno (PAI1)

1,3 0,47

7. val640leu en el gen de la p-selectina (SELP)

1,6b 0,11

8. C582T en el gen de la interleucina 4 (IL4) 1,4b 0,17 9. C677T en el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR)

1,2c 0,35

10. Haplotipo HapA en el gen de la proteína activadora de la 5-lipooxigenasa (ALOX5AP)

1,8c 0,10

OR: Odds ratio para la aterosclerosis en portadores del alelo o haplotipo menos frecuente.

1. Frecuencia del alelo o haplotipo menos común en la población general.


a. En individuos con presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg.

b. OR en ACV.

C. Solo está incrementado el riesgo en homozigotos.

2. PCR como marcador de riesgo cardiovascular

Actualmente se considera que la inflamación participa en todas las fases del proceso arterioscleroso. La detección de sustancias típicas en tales procesos puede considerarse un marcador de la arteriosclerosis. Entre esas sustancias se ha identificado a la proteína C reactiva (PCR), que es una proteína compuesta de cinco subunidades polipeptídicas idénticas que forman un polímero de peso molecular entre 115.000 y 140.000. Es un activador de la vía clásica del complemento. Al igual que los anticuerpos, la PCR puede iniciar la opsonización, fagocitosis y lisis de células invasoras del organismo, como respuesta a la reacción inflamatoria. Quizás el principal papel de PCR sea reconocer las sustancias potencialmente tóxicas liberadas de los tejidos dañados, unirse a ellas y detoxicarlas (3).

La PCR se sintetiza principalmente en el hígado así como otros marcadores de la inflamación, tales como el fibrinógeno o la proteína sérica A amiloide. La producción hepática de PCR se estimula por citoquinas sistémicas como IL-1 alfa, IL-6 y TNF-alfa, además de estar modulada por factores genéticos y medioambientales (4).

Otra fuente de marcadores inflamatorios relacionados con la PCR son los macrófagos. Un ejemplo de marcador bioquímico de inflamación sintetizado en estas células es la fosfolipasa A2, cuyos niveles se elevan en estados inflamatorios agudos y crónicos, pudiendo por ello predecir el riesgo de eventos en pacientes con enfermedad coronaria (5).

Las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial también sintetizan y liberan marcadores de inflamación como la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), la molécula 1 de adhesión celular vascular (VCAM-1), la E-selectina y la P-selectina. Se ha comprobado que ICAM-1 era predictor independiente de riesgo de eventos cardiovasculares (7) y que sus niveles se correlacionaban fuertemente con los de PCR.

Ciertas citoquinas, sobre todo IL-1 beta, IL-6 y TNF-alfa, son las responsables de la expresión hepática aumentada de marcadores de inflamación.

En el adipocito también se sintetizan citoquinas como IL-1 beta, IL-6 y TNF alfa. Diferentes estudios de marcadores inflamatorios han mostrado una fuerte correlación entre los niveles de estos marcadores y la cantidad de cuerpo graso, marcadores de resistencia a la insulina y otros marcadores de estado dismetabólico (5, 8).


Existe sobrada documentación en la literatura médica acerca de la asociación de niveles elevados de PCR y la aparición de acontecimientos cardiovasculares (9, 10, 11, 12, 13-19).

Un estudio realizado en 22.000 hombres de mediana edad sin evidencia clínica de enfermedad mostró que los individuos con las tasas plasmáticas de PCR más altas tenían el doble de riesgo de padecer un ictus o una enfermedad vascular periférica y el triple de riesgo de padecer un infarto de miocardio que aquellos que los tenían más bajos (9, 14-15). Este fenómeno era independiente de la presencia o ausencia de tabaquismo o dislipemia.

Los datos epidemiológicos apoyan el papel de PCR como un marcador bioquímico de riesgo vascular en distintos grupos de pacientes, tales como en fumadores (13), ancianos (14, 17) o en mujeres postmenopáusicas (10, 11, 12,15) (Figura 18.2).

Figura 18.2. Características de la proteína C reactiva como FRCV

PROTEINA C REACTIVAPROTEINA C REACTIVA

� Arteriosclerosis es enf. inflamatoria.

� Proteina C es reactante de fase aguda.

� Sus niveles en asintomáticos se relacionan con el riesgo

de complicaciones coronarias, ictus o arteriopatia

periférica.

� Sus niveles predicen riesgo de complicaciones en

enfermos con angina estable o inestable.

� Estudios epidemiológicos muestran beneficio de aspirina

en prevención primaria y secundaria coronaria.

� Quizás el riesgo se medie por citoquinas (IL-TNF) que

regulan su actividad o las moléculas de adhesión.

Se ha demostrado una asociación entre el nivel de inflamación y el riesgo vascular: este aumenta gradualmente conforme aumenta la concentración plasmática de PCR (9, 10, 13,18).

El riesgo estimado parece ser lineal, es decir, a mayor concentración de PCR, mayor riesgo estimado. La evaluación de PCR puede mejorar la predicción de riesgo cardiovascular cuando se utiliza junto al estudio lipídico.

En el estudio Women´s Health Study (10, 14), la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la asociación de la concentración sérica de PCR con el colesterol y HDL colesterol fue significativamente mayor que la sensibilidad y


especificidad diagnóstica de la evaluación lipídica sola (10), lo que apoya la opinión de que PCR aporta información complementaria al estudio lipídico. Las mujeres con niveles de LDL por debajo de 130 mg/dL y con PCR elevada tenían el riesgo marcadamente elevado de futuro infarto de miocardio e ictus, aun después de ajustar otros factores de riesgo (10).

Además, PCR puede tener también valor pronóstico en subgrupos de mujeres de bajo riesgo, no fumadoras, sin hipertensión arterial, diabetes mellitus o historia familiar de infarto de miocardio (14).

3. Lipoproteína Lp (a)

La Lp (a) es una molécula muy parecida a las LDL y al plasminógeno. Sus niveles vienen condicionados de forma genética. El ácido nicotínico y los estrógenos descienden los niveles de Lp (a). Se implica en el riesgo vascular al aumentar los lípidos aterogénicos y frenando la fibrinolisis. Tiene gran afinidad por la matriz extracelular y se oxida fácilmente. La unión de la Lp (a) a macrófagos favorece la formación en células espumosas localizándose en las lesiones ateromatosas. Su potencialidad para inhibir la trasformación del plasminógeno en plasmina podría favorecer la trombosis.

Se ha comprobado que niveles elevados (> 30 mg/dl) de Lp (a) se asocian con mayor riesgo vascular (Figura 18.3).

Figura 18.3 Características de la lipoproteína a Lp (a) como FRCV

LP(a)LP(a)

� Molécula heterogénea en tamaño y estructura.

� Niveles plasmáticos determinados genéticamente.

� El riesgo aumenta con niveles mayor 30 mg/dl.

� 20% de enf. Con enfermedad coronaria prematura tienen niveles

elevados.

� Sus niveles se asocian con:

– Presencia y extensión de enfermedad coronaria.

– Desarrollo de IM.

– Reestenosis de angioplastias.

– ACVAS.

– Lesión en el bypass.

– Arteriopatía del trasplante cardiaco.


4. Apolipoproteína B

La relación entre la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular es una evidencia incuestionable. Sin embargo, un análisis más detallado de algunos estudios epidemiológicos pone de manifiesto que la concentración plasmática de apolipoproteína (apo) B (única apolipoproteína de las LDL) es un marcador de riesgo cardiovascular superior al colesterol total y cLDL (sobre todo en dislipemias genéticas) (20). La determinación de apo B refleja de una manera directa las lipoproteínas aterogénicas que la contienen (LDL y lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]). Se considera un indicador de riesgo cardiovascular, cuyo límite debería estar en < 80 mg/dl en pacientes de alto riesgo y no en < 90 mg/dl, como se admite en la actualidad (21).

Su determinación está indicada como criterio diagnóstico de la hiperlipemia familiar combinada (22).

5. LDL oxidadas

Cuando las LDL están en el intersticio de la pared vascular se oxidan, lo que hace que cambie su comportamiento biológico: se vuelven citotóxicas, quimiotácticas para los monocitos e inducen la expresión de algunas citocinas como TNF-α o interleucina-1. Posteriormente, son fagocitadas por los monocitos, transformándose en células espumosas y facilitando la progresión de la aterogénesis (23).

Las LDL oxidadas pueden ser medidas mediante técnicas directas, como el uso de anticuerpos monoclonales o autoanticuerpos contra las mismas, ó técnicas indirectas, como la concentración plasmática y urinaria de isoprostanos y la determinación de la concentración sérica de dienos conjugados (22).

6. LDL pequeñas y densas

La presencia de estas lipoproteínas se asocia con el riesgo de enfermedad cardiovascular, están muy relacionadas con otros factores como la hiperapobetalipoproteinemia, hipertrigliceridemia, acúmulo de remanentes de las VLDL y disminución del cHDL y apo AI (24, 25). Su aterogenicidad se debe a que estas partículas presentan una menor afinidad por los receptores de las LDL y atraviesan fácilmente el endotelio vascular, oxidándose más fácilmente (24).

7. Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2)

La Lp-PLA2 pertenece a la familia de las fosfolipasas A2, superfamilia de enzimas que hidrolizan los fosfolípidos. Se secreta principalmente por los monocitos-macrófagos en la capa fibrosa endotelial en lesiones que se rompen con facilidad, se une a las LDL, especialmente las partículas pequeñas y densas. Un 80% es transportada en el plasma unida a las LDL, el resto es vehiculizado por las HDL y las VLDL. Actúa produciendo la hidrólisis de las LDL oxidadas, hecho que ocurre cuando las LDL se oxidan en el espacio subendotelial. La hidrólisis de las LDL oxidadas por la Lp-PLA2 produce


lisofosfatidilcolina (lisoFC) (que deteriora la función endotelial, causa muerte celular por rotura de las membranas e induce apoptosis en células musculares lisas y macrófagos) y ácidos grasos oxidados (AGOx), que también son biológicamente activos, presentando función quimiotáctica para los monocitos (ambos, lisoFC y AGOx, presentan propiedades proinflamatorias). Por tanto, la Lp-PLA2 es la enzima responsable del incremento de lisoFC contenida en las LDL oxidadas, las cuales presentan su conocido potencial aterogénico precisamente por el alto contenido en lisoFC (26, 27).

Numerosos estudios, como el WOSCOPS (28), el ARIC29 (30), el Rotterdam (31) o el MONICA Ausburg (32), han puesto de manifiesto que la Lp-PLA2 conjuntamente con la PCRs no puede identificar sujetos de alto riesgo para desarrollar enfermedad coronaria e ictus y, más recientemente, se ha referido que concentraciones elevadas de Lp-PLA2 pueden predecir futuros eventos cardiovasculares en pacientes que ya presentaban enfermedad cardiovascular (33), así como al mes de padecer un síndrome coronario agudo, los valores más elevados de Lp-PLA2 se asociaron con un incremento del riesgo de padecer infarto de miocardio, angina inestable, revascularización, ACV o muerte (34).

La inhibición de la Lp-PLA2 presenta efectos antiaterogénicos, como se ha podido observar en cultivos celulares, donde un inhibidor de la misma abolía los efectos de las LDL oxidadas, al tiempo que decrecía las concentraciones de lisoFC y AGOx. También las estatinas y fibratos han demostrado disminuir los valores plasmáticos de la Lp-PLA2. Otros fármacos capaces de inhibir la actividad enzimática de la Lp-PLA2 están siendo evaluados en la actualidad (35, 36).

8. Alteración de la glucemia en ayunas

Es bastante conocida la relación entre enfermedad cardiovascular y la presencia de diabetes (37). Cada vez se va dando más importancia a los estados prediabéticos como marcadores de riesgo cardiovascular. Estos son la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa, que cursan con valores entre 100 y 125 mg/dl de glucemia. Se ha demostrado que estos pacientes presentan más aterosclerosis coronaria subclínica que los individuos sin alteraciones de la glucosa, pero menos que los diagnosticados de diabetes. También se ha comprobado que los pacientes diagnosticados previamente de diabetes presentan una OR de 6,0 (IC 95%: 1,4-25,2) frente a 2,1 (IC 95%: 0,8-5,5) de los diabéticos de nuevo diagnóstico, lo que confirma la elevada carga de aterosclerosis subclínica coronaria que los pacientes diabéticos presentan (38). Hay consenso en considerar a la alteración de la glucemia en ayunas como factor de riesgo cardiovascular, pero de menos entidad que la diabetes mellitus (24).

9. Agentes infecciosos

Se ha postulado la importancia que determinadas infecciones podrían tener en el desarrollo del proceso arterioscleroso. Este supuesto se basa en la demostración de niveles aumentados de anticuerpos frente a ciertos gérmenes


o la demostración mediante PCR de componentes de ellos, especialmente de los ácidos nucleicos, en las lesiones arteriosclerosas. En enfermos con complicaciones arterioscleróticas se demuestran niveles elevados de anticuerpos frente a ellos o la demostración de esos antígenos en las arterias enfermas. Se ha implicado a los citomegalovirus, el helicobacter pylorii y las clamidias. Entre los antígenos implicados podría estar la proteína del shock tóxico (HSP 60), cuyos niveles se correlacionan con los niveles de anticuerpos y que es capaz de inducir la expresión de moléculas de adhesión por las células endoteliales, activación de macrófagos, síntesis de citoquinas por los macrófagos y de metaloproteinasas. Sin embargo, el uso de antibióticos para prevenir la recidiva de infartos de miocardio no es concluyente al respecto. Podría ser que estas infecciones mantengan la lesión arteriosclerótica iniciada por otros mecanismos.

10. Factores protrombóticos

Existe evidencia de la participación de varios factores de la coagulación en la patogenia de la aterogénesis y de sus manifestaciones clínicas; en este sentido puede mencionarse: fibrinógeno, factor V Leyden, factor VII, factor von Willebrand, Tpa, y PAI-1, aunque el PAI y el fibrinógeno son los que más evidencias han demostrado por lo que los vamos a desarrollar a continuación.

10.1. Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI)

La molécula del activador tisular del plasminógeno (t-PA) posee al menos dos inhibidores naturales, PAI tipo 1 y tipo 2, siendo el primero el de mayor importancia fisiopatológica. Este es un polipéptido glicosilado que pertenece a la familia de las SERpinas (inhibidor de SERinoproteasas). El gen del PAI 1 ha sido localizado a nivel del cromosoma 7. Es una molécula lábil, cuya vida media plasmática es inferior a los 10 minutos. El PAI 1 posee una conformación «activa» y otra «latente». La primera predomina en el plasma, formando un complejo con la vitronectina, uniéndose al t-PA libre mientras que la latente se encuentra fundamentalmente en los gránulos α plaquetarios, pudiendo ser convertida a la forma activa. El PAI 1 puede comportarse como reactante de fase aguda (39, 40). Sus niveles plasmáticos muestran una variabilidad intrínseca individual, además de ser modulada por varias citoquinas. La actividad física disminuye sus niveles. Mientras que en la obesidad, en la endotoxemia, el factor α de necrosis tumoral, la angiotensina II, los estrógenos, y posiblemente el tabaco, aumentan sus niveles. Estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte correlación positiva entre los niveles de PAI 1 activo y los marcadores de insulino resistencia (insulina y moléculas pro-insulina like, índice de masa corporal, triglicéridos y Apo B), tanto en sujetos sanos como en pacientes con diabetes no insulino dependiente y enfermedad coronaria. Se ha propuesto que el incremento de los niveles de PAI 1 puede constituir un componente del «síndrome de insulino resistencia».


Se ha demostrado una disminución de la actividad fibrinolítica asociada a niveles elevados de PAI 1 en pacientes con angina de pecho comparados con controles (41-43).

10.2. Fibrinógeno

Varios estudios han demostrado una correlación positiva independiente entre niveles basales de fibrinógeno sérico y mortalidad por enfermedad coronaria. Se ha observado un riesgo relativo de enfermedad coronaria más elevado en sujetos con niveles de fibrinógeno más alto en comparación a aquellos sujetos que presentan valores normales. Varios estudios prospectivos han mostrado esta relación (44, 45). Concentraciones elevadas de fibrinógeno se han asociado con la ECV (enfermedad cardíaca coronaria y accidente cerebrovascular) como factor de riesgo independiente (44), también con todas las causas de mortalidad en pacientes de ambos sexos y después de ajustar por los FR estándar. En un metaanálisis de Danesh (45), comparando el primer tercil (tomado como referencia) de la distribución del fibrinógeno con el último, en 18 estudios tanto en prevención primaria como secundaria, el RR para desarrollar enfermedad cardiovascular fue de 1,8 (IC 95%: 1,6-2,0). Se considera hiperfibrinogenemia valores de fibrinógeno > 400 mg/dl (46).

De acuerdo con estas observaciones, se estima que el fibrinógeno sérico es un buen predictor de cardiopatía coronaria, sin embargo, persiste la duda de si este es un factor patogénico o es una consecuencia de la enfermedad, puesto que los niveles de fibrinógeno se elevan en el infarto de miocardio, inflamación aguda, crónica y en el estrés.

11. Homocisteína La hiperhomocisteinemia se puede considerar un factor de riesgo tanto de aterogénesis, como de trombogénesis, puesto de manifiesto tanto en estudios transversales, como casos-control y prospectivos, si bien hay que reflejar que la fuerza de la asociación ha sido más débil cuando se trata de estudios prospectivos, indicando con ello que la hiperhomocisteinemia puede ser un marcador de aterosclerosis, pero también refleja respuestas metabólicas e inflamatorias no predictoras de enfermedad cardiovascular (47). Se ha encontrado asociaciones con ECC (48), ACV (49, 50), insuficiencia cardíaca (51), estenosis carotídea (52), demencia, enfermedad de Alzheimer (53, 54), insuficiencia renal (55), complicaciones durante el embarazo y malformaciones congénitas (56). Igualmente pacientes con hiperhomocisteinemia severa (> 100 µmol/l), por causas genéticas que afectan al metabolismo de la homocisteína, presentan aterosclerosis prematura en todos los territorios vasculares arteriales, además de riesgo de trombosis venosa profunda y trombosis venosa recurrente (57), así como relación con riesgo de ECV.


De los estudios expuestos anteriormente (47, 57) se desprende que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la ECV y que la relación es lineal (56). El mecanismo que podría explicar esta relación sería el efecto dañino de la homocisteína sobre el endotelio, sobre la modificación oxidativa de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y su actividad protrombótica, si bien son precisos estudios experimentales (57, 58). De uno de los metaanálisis citados (57), basado en estudios de cohortes, se infiere que la magnitud del descenso de la homocisteína en 3 µmol/l se asociaría a un descenso del 16% (11%-20%) del riesgo de ECC, 24% (15%-33%) del riesgo ACV y un 25% (8%-38%) del riesgo de trombosis venosa profunda. La homocisteína se puede considerar un factor pronóstico en ciertos grupos con un perfil de alto riesgo para ECV. La hiperhomocisteinemia es sensible al tratamiento con ácido fólico y vitamina B12 (se puede lograr una reducción del 25% de la concentración de homocisteína con un suplemento de 0,5-5,7 mg de ácido fólico por día, incrementada en un 7% si se añade 0,5 mg diarios de vitamina B12 [0,02-1 mg/día]). Este hecho nos llevaría a cuestionarnos si el descenso de la hiperhomocisteinemia obtenido por esta intervención prevendría la ECV. En prevención primaria parece adecuado mantener una ingesta continuada de las vitaminas implicadas en la hiperhomocisteinemia. Así, un seguimiento de 2000 finlandeses durante 10 años redujo el riesgo de infarto de miocardio a la mitad en el grupo que más folatos ingería (60). En prevención secundaria, en cambio, la adición de ácido fólico no parece producir el beneficio esperado. En un reciente ensayo clínico, los suplementos combinados de ácido fólico, vitaminas B6 y B12 no demostraron la reducción de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y ACV frente a placebo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (61), aunque la administración de ácido fólico sí mejoró la disfunción endotelial en pacientes con ECV de modo independiente a la reducción de la homocisteína (incrementando la producción de óxido nítrico y eliminando los radicales superóxidos), atribuyendo con ello unos efectos pleiotrópicos al ácido fólico, además de su efecto sobre la hiperhomocisteinemia (62). (Figura 18.4).


Figura 18.4. Características de la homocisteína como factor de riesgo

cardiovascular

HOMOCISTEINA COMO HOMOCISTEINA COMO FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

� Es FR importante para el desarrollo precoz de C.

Isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía

periférica y trombosis venosa recurrente.

� Está presente en 20-28% de los enfermos con ACVA,

15% de los coronarios y 25-30% de los de arteriopatía

periférica.

� Sus niveles correlacionan con el grosor de la íntima –

media carotidea, niveles de TAS en ancianos con HTA

aislada y la incidencia de TV recurrente.

� 30% de los coronarios tienen niveles aumentados (1-2%

en controles).


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Capítulo 19: Prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica: aportaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND Autor: Dr. José Luis Llisterri Caro Médico de Familia. Coordinador Área Científica Cardiovascular de SEMERGEN Centro de Salud Joaquín Benlloch (Valencia)


Índice

1. Introducción

2. Papel del sistema renina-angiotensina (SRA) en la hipertensión

arterial

3. Evidencias clínicas de los efectos beneficiosos del bloqueo del

SRA con antagonistas de los receptores de la angiotensina II

4. Aportaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND a la

prevención de la enfermedad cardiovascular

5. Bibliografía

Objetivos

Actualizar los conocimientos sobre los efectos beneficiosos cardiovasculares de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y analizar las implicaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND para la práctica clínica.

1. Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) y renal. Se estima que en la población general de España la prevalencia es de aproximadamente un 44% en edades medias, alcanzando el 68% en mayores de 60 años (1). El objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es reducir al máximo la morbimortalidad cardiovascular asociada a la presión arterial (PA) elevada. Para ello, según recomienda la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (Guía Europea 2007) (2) se debe intentar alcanzar y mantener en todos los pacientes unos valores de PA inferiores a 140/90 mmHg. En los pacientes de riesgo alto o muy alto, en los diabéticos, así como en los que presentan trastornos clínicos asociados (cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad renal crónica) es razonable intentar alcanzar unos valores de PA inferiores, en torno a 130/80 mmHg. Los principales subgrupos terapéuticos recomendados en el tratamiento de la HTA son los diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de


conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). La decisión de tratar con uno u otro fármaco depende del perfil de riesgo del paciente y de la patología concomitante, siendo muy frecuente la necesidad de utilizar terapia combinada para alcanzar y mantener los objetivos de PA recomendados por las Guías de Práctica Clínica (2, 3). Sin embargo, los fármacos antihipertensivos pueden dar lugar a efectos favorables o desfavorables sobre otras enfermedades o trastornos metabólicos que, con frecuencia, coexisten en el paciente hipertenso, por ello la utilización de los subgrupos terapéuticos mejor tolerados y más eficaces es fundamental en la elección del tratamiento farmacológico de la HTA. En general, los ARAII cumplen estos requisitos y particularmente telmisartan ha demostrado, además, reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA y proteger frente al desarrollo de enfermedad renal y cardiaca.

2. Papel del sistema renina-angiotensina en la hipertensión arterial

El sistema renina-angiotensina (SRA) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la HTA y en el de sus complicaciones cardiovasculares (4). La activación del mismo por diferentes estímulos (actividad simpática, ingesta de sodio, etc.) provoca el aumento en los niveles plasmáticos de renina que transforma el angiotensinógeno en angiotensina I (AI) y esta, a través de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), en angiotensina II (AII) (Figura 19.1). Figura 19.1. Sistema renina-angiotensina*

• Vasodilatación• Antiproliferación• Vasodilatación• Antiproliferación

• Vasoconstrición• Proliferación• Retención Na/H2O• Activación simpática

• Vasoconstrición• Proliferación• Retención Na/H2O• Activación simpática

AngiotensinógenoAngiotensinógeno

Angiotensina IAngiotensina I

Angiotensina IIAngiotensina II

BradiquininaBradiquinina

ECAECA AT2AT2

ReninaRenina

Vias No-ECA(tonina, quimasa, CAGE)

Vias No-ECA(tonina, quimasa, CAGE)

Tos, AngioedemaTos, Angioedema

AT1AT1

• Liberación de Óxido Nítrico• Prostaciclina• Liberación de Óxido Nítrico• Prostaciclina

*ECA: enzima convertidora de angiotensina I


Los principales efectos deletéreos de la AII, potente vasoconstrictor endógeno, se llevan a cabo a través de receptores celulares de membrana específicos denominados AT1. La estimulación de estos receptores juega un papel destacado en la patología de la ECV al ocasionar, entre otros, los siguientes efectos: vasoconstricción coronaria, inflamación, hipertrofia vascular, remodelado vascular, fibrosis, remodelado cardiaco, vasoconstricción renal, aumento síntesis PG, fibrinolisis, inhibición secreción de renina y aterosclerosis (5). La activación de los receptores AT2 provoca vasodilatación y efectos sobre la proliferación celular y apoptosis (5). Por consiguiente, el bloqueo selectivo del receptor AT1, pero liberando el receptor AT2 para que la AII circulante pueda ejercer aún sus efectos sobre él, parece sobre el papel un procedimiento más adecuado de bloqueo del eje renina-angiotensina que el bloqueo más inespecífico que producen los IECAs. Existen diferentes vías de actuación sobre el SRA (Figura 19.2). Se puede actuar bien a través de la inhibición de renina, a través de bloquear el paso de AI a AII, bien inhibiendo la ECA (IECA) o bien a través del antagonismo del receptor AT1 de AII (ARA-II). Los IECAs inhiben el paso de AI a AII a nivel de la ECA. Esta enzima también tiene otras acciones sobre numerosas neurohormonas y mediadores, como son la kalikreína, substancia P, neurotensina, encefalina y otras. De todos los efectos debidos a este conjunto de acciones colaterales el más importante y conocido es el de la degradación de las quininas; la ECA cataliza dicha degradación, de modo que su inhibición por los IECAs la impide y produce así un aumento de las bradiquininas, las cuales son las responsables de la tos que se produce a menudo en los pacientes tratados con estos fármacos.


Figura 19.2. Intervención farmacológica sobre el sistema renina-

angiotensina*

Angiotensinógeno

Renina

Angiotensina I

ECA

Receptores AT1

AT2

Angiotensina II

Inhibidor Inhibidor ReninaRenina

ARAARA--IIII

IECAIECA

*ECA: enzima convertidora de angiotensina I; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El bloqueo del SRA con ARAII es mucho más selectivo que el bloqueo obtenido con los IECA ya que con estos se bloquea parcialmente la producción de AII dado que las vías alternativas van a seguir produciendo AII y por consiguiente manteniendo sus efectos deletéreos. Por ello, los IECAs no consiguen bloquear totalmente el paso de AI a AII porque existen vías alternativas funcionantes, como son quimasa, tonina o CAGE (4, 5) (Figura 19.1). Los fármacos que bloquean el receptor AT1 de la AII generan un aumento plasmático de la misma que puede competir con los ARA-II por su unión a dicho receptor. Por este motivo es preciso utilizar ARAII de acción prolongada y así evitar que el receptor AT1 quede expuesto a la acción de la AII en algunos periodos horarios (5). El ARAII con vida media más larga (24 horas) es telmisartan. Además todavía subyacen incógnitas acerca de los efectos producidos por la sobreestimulación de los receptores AT2 al haberse observado que los mismos participan en la producción de aldosterona y en los procesos de fibrosis y apoptosis (4, 5).


3. Evidencias clínicas de los efectos beneficiosos del bloqueo del SRA con ARAII

Los ARAII impiden la acción de la AII de cualquier procedencia y favorecen el estímulo de los receptores AT2 con efectos protectores (antiproliferativos y proapoptóticos) de los tejidos (Figura 19.2). En consecuencia, el bloqueo del SRA en el paciente hipertenso, especialmente con ARAII, confiere una especial organoprotección a diferentes niveles que justifica la reducción de la morbimortalidad cardiovascular observada con estos fármacos en los estudios de intervención realizados en pacientes con riesgo cardiovascular. Diferentes estudios avalan su utilidad en la HTA (VALUE, LIFE, SCOPE ) como fármacos de primera línea, en la insuficiencia cardiaca (IC) los ARAII ofrecen una eficacia similar a los IECA, pudiéndose utilizar tanto como alternativa terapéutica, como en casos de intolerancia a los IECA o en combinación con estos (val-HeFT, CHARM). En pacientes con disfunción ventricular que han sufrido un infarto de miocardio (IM) los ARAII son una alternativa al tratamiento con IECA (VALIANT, OPTIMAAL). En el estudio ONTARGET, donde el 74% de los pacientes incluidos presentaban Cardiopatía Isquémica (IAM trás un período mínimo de 48 horas, Angina estable o inestable), telmisartan ha demostrado ser eficaz y seguro en la prevención de la morbimortalidad CV en este grupo de pacientes. En la enfermedad renal diabética dos estudios han evidenciado los efectos positivos de los ARAII en pacientes con microalbuminuria (IRMA 2, MARVAL) y dos en pacientes con proteinuria (IDNT, RENAAL). En los últimos años se han publicado algunos estudios dirigidos a valorar la eficacia del doble bloqueo del SRA (IECA + ARAII) en la nefroprotección de pacientes enfermos renales con y sin diabetes. Uno de los más importantes realizado en nefropatía no diabética (COOPERATE) demostró que el doble bloqueo retrasa más la progresión de la enfermedad renal que la monoterapia. En otros estudios se ha observado que los ARAII retrasan el deterioro cognitivo (SCOPE) y tienen efectos protectores frente al ictus (MOSES) y fibrilación auricular (CHARM, LIFE, Val-HeFT). Por otra parte se ha postulado que en determinados pacientes es posible conseguir un beneficio adicional que va más allá de la reducción de los valores de PA, lo cual puede estar relacionado con propiedades específicas de algunos fármacos antihipertensivos. Este aspecto ha sido corroborado en diversos ensayos clínicos que han comparado ARAII con betabloqueantes (LIFE), ARAII frente a calcioantagonistas (MOSES), calcioantagonistas con o sin IECA frente a betabloqueantes con o sin diurético (ASCOT-BPLA) y ARAII frente a tratamiento convencional sin ARAII (JIKEI). Además, los ARAII e IECA, a diferencia de otros antihipertensivos, han demostrado tener una influencia favorable sobre la resistencia a la insulina, lo cual se ha traducido en una menor incidencia de diabetes en un gran número de ensayos clínicos. Específicamente telmisartán, ARAII ampliamente utilizado en el tratamiento de la HTA, tiene una actividad agonista parcial de los receptores nucleares gamma activadores de la proliferación de los peroxisomas


(PPAR-γ) (6) los cuales tienen un papel relevante en la regulación del metabolismo hidrocarbonado y lipídico.

4. Aportaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND a la prevención de la enfermedad cardiovascular

El estudio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) (7) constituye el último de los grandes estudios de morbimortalidad cardiovascular con un ARA II en pacientes de alto riesgo y que ha despejado muchas incógnitas que todavía se mantenían en el tratamiento de la HTA y en la comparación de estrategias terapéuticas. Incluyó 25.620 pacientes que se randomizaron a recibir ramipril (10 mg/día), telmisartán (80 mg/día) o la combinación de ambos fármacos con las dosis referidas. En la Tabla 19.1 se exponen las características basales de los tres grupos de intervención, destacando que un 74% padecían enfermedad coronaria y la mayoría de pacientes recibían la mejor terapia disponible (betabloqueantes, estatinas, antiplaquetarios). Tabla 19.1. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio ONTARGET Ramipril Telmisartán Combinación Número 8576 8542 8502 Edad media 66,4 66,4 66,5 Mujeres (%) 27,2 26,3 26,5 Enfermedadcoronaria (%)

74,4 74,5 74,7

Ictus/AIT (%) 21,0 20,6 20,9 Diabetes (%) 36,7 38,0 37,9 PAS/PAD 141,8/82,1 141,7/82,1 141,9/82,1 Estatinas 61,0 62,0 61,8 Antiplaquetarios 80,5 81,1 81,1 β-bloqueantes 56,5 56,9 57,4 PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; AIT: accidente isquémico transitorio. El objetivo primario del estudio fue comparar la eficacia de ambas estrategias en la prevención de acontecimientos cardiovasculares estimados por una variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por IC y determinar el beneficio añadido que se derive de combinar telmisartán con un IECA, en comparación con solo el IECA o telmisartán. Sus resultados han permitido analizar el impacto del doble bloqueo más allá de la reducción de las cifras de PA y la protección en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) y diabetes. La variable principal compuesta se observó en el 16,5% de los pacientes asignados a ramipril, en el 16,7% de los asignados a telmisartán (RR en relación a ramipril 1,01; IC 0,94-1,09) y en el 16,3% de los que recibieron la combinación (RR 0,99; IC 95% 0,92 -1,07). En la


Tabla 19.2 se pueden observar los resultados de otras variables consideradas aisladamente.

Tabla 19.2. Razones para suspensión permanente de la medicación (estudio ONTARGET)

Ramipril

N=8576 Telmisartán N=8542

RR p

Hipotensión 149 (1,7) 229 (2,7) 1,54 < 0,001 Síncope 15 (0,2) 19 (0,2) 1,27 0,49 Tos 360 (4,2) 93 (1,1) 0,26 < 0,001 Diarrea 12 (0,1) 19 (0,2) 1,59 0,20 Angioedema 25 (0,3) 10 (0,1) 0,4 0,01 Deterioro renal 60 (0,3) 68 (0,8) 1,14 0,46 Cualquier suspensión 2099 (24,5) 1962 (23,0) 0,94 0,02 Con la combinación terapéutica hubo, en relación a ramipril, una mayor prevalencia de síntomas hipotensivos (4,8% vs 1,7%, p < 0,001), síncope (0,3% vs 0,2%, p = 0,03) y disfunción renal (13,5% vs 10,2%, p < 0,001) que incluía la duplicación de la cifra de creatinina y un nivel de K > 5,5 mmol/L. El tratamiento se suspendió en el 24,5% del grupo ramipril y el 23% de telmisartán (el tiempo hasta la discontinuación fue más prolongado con telmisartán que con ramipril). Incluso en pacientes seleccionados que toleraban los IECAs, la población mostró una tolerabilidad significativamente mejor con telmisartán (Tabla 19.3). Además el periodo de run-in pudo subestimar el riesgo de efectos adversos de ramipril en la práctica clínica real.

Tabla 19.3. Incidencia de la variable primaria, de sus componentes y de muerte por cualquier causa (estudio ONTARGET)

Ramipril

n=8576 Telmisartán n=8542

R+T n=8502

T vs R RR; IC95%

Combo vs R RR; IC95%

Objetivo primario 16,5% 16,7% 16,3 1,01 (0,94-1,09)

0,99 (0,92-1,07)

Infarto miocardio 4,8% 5,2% 5,2% 1,07 (0,94-1,22)

1,08 (0,94-1,23)

ACV 4,7% 4,3% 4,4% 0,91 (0,79-1,05)

0,93 (0,81-1,07)

Hospitalización por I. cardíaca

4,1% 4,6% 3,9% 1,12 (0,97-1,29)

0,95 (0,82-1,10)

Muerte cardiovascular

7,0% 7,0% 7,3% 1,00 (0,89-1,12)

1,04 (0,93-1,17)

Muerte por cualquier causa

11,8% 11,6% 12,5% 0,98 (0,90-1,07)

1,07 (0,98-1,16)

R: ramipril; T: telmisartán; Combo: combinación de R + T; ACV: accidente vascular cerebral


Implicaciones clínicas para atención primaria Demostración inequívoca de que telmisartán previene de manera significativa los eventos cardiovasculares mayores (muerte, IM, ictus en pacientes mayores de 55 años de alto riesgo cardiovascular (CI y diabetes). Primer ARA-II que demuestra ser eficaz y seguro en una población de pacientes de alto riesgo tan extensa como la incluida en ONTARGET. Telmisartán demostró una mejor tolerabilidad que ramipril. Telmisartán debe llegar a formar parte de la práctica clínica habitual de AP en el tratamiento de los pacientes con ECV de alto riesgo, así como en los pacientes con diabetes. El doble bloqueo no ha demostrado superior eficacia en la población de pacientes incluida en el estudio ONTARGET, por lo que no se aconseja su uso. El estudio TRANSCEND (The Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) (8), estudio paralelo de ONTRGET (7), valoró la efectividad del telmisartán en pacientes de alto riesgo cardiovascular que no toleraban IECAs. Se aleatorizaron 5926 pacientes (76% hipertensos) a recibir telmisartán (80 mg/día) o placebo durante una media de 56 meses. El objetivo primario fue el mismo que para ONTARGET. Un 15,7% de pacientes del grupo telmisartán experimentó el resultado primario, frente a un 17% del grupo placebo (RR=0,92, IC95% 0,81-1,05; p=0,216). En la Tabla 19.4 se describen los resultados para la variable principal y secundaria (HOPE). Tabla 19.4. Incidencia de la variable principal y secundaria del estudio TRANSCEND Telmisartan Placebo RR; IC95% p

Variable principal 465 (15,7%) 504 (17,0%) 0,92 (0,81-1,05)

0,2158

Muerte CV, infarto, ictus (HOPE)

384 (13,0%) 440 (14,8%) 0,87 (0,76-1,00)

0,0475

Muerte CV 227 (7,7%) 223 (7,5%) 1,03 (0,85-1,24)

0,778

Infarto miocardio 116 (3,9%) 147 (5,0%) 0,79 (0,62-1,01)

0,059

Ictus 112 (3,8%) 136 (4,6%) 0,83 (0,64-1,06)

0,136

Hospitalización por i. Cardíaca

134 (4,5%) 129 (4,3%) 1,05 (0,82-1,34)

0,694


Telmisartán añadido a la terapia cardiovascular gold standard demostró una reducción adicional de un 13% de morbimortalidad cardiovascular, compuesta por muerte cardiovascular, infarto e ictus (variable estudio HOPE), en pacientes de alto riesgo intolerantes a IECA, comparado con la terapia gold standard más placebo. 894 pacientes con telmisartán fueron hospitalizados por causas cardiovasculares, comparado con 980 del grupo placebo (RR=0,92, 95% IC 0,85-0,99; p=0,025). Los nuevos casos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fueron significativamente (p < 0,001) menos frecuentes en la rama de telmisartán (5%) que en la de placebo (87,9%). Los beneficios de la intervención (NNT), comparado con otros grandes ensayos con IECA, se exponen en la Tabla 19.5. El tratamiento con telmisartán fue bien tolerado y se observó una tendencia a menos discontinuaciones del tratamiento (639 frente a 705; p = 0,055). Tabla 19.5. Beneficios del tratamiento: prevención de eventos cardiovasculares Estudio Intervención RRR (IC 95%) p NNT

HOPE Ramipril vs placebo

22% (0,70-0,86) < 0,001 26

EUROPA Perindopril vs placebo

20% (0,71-0,91) 0,0003 53

PEACE Trandolapril vs placebo

4% (0,88-1,06) 0,43 167

TRANSCEND Telmisartán vs placebo

8% (0,81-1,05) 13% (0,76-1,00)*

0,219 0,048

83 55

*Variable HOPE: muerte cardiovascular, infarto e ictus. NNT: número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento cardiovascular. Implicaciones clínicas para atención primaria Telmisartán previene de manera significativa los eventos cardiovasculares mayores (muerte, IM, ictus) en pacientes mayores de 55 años de alto riesgo cardiovascular, muy bien tratados farmacológicamente y con una tasa baja de eventos previos a la inclusión. El impacto de la intervención (NNT) con telmisartán es equivalente al conseguido con perindopril en el estudio EUROPA. Telmisartán reduce las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular y la incidencia de HVI. El tratamiento con telmisartán fue bien tolerado y se observó una tendencia a menos discontinuaciones del tratamiento (639 frente a 705; p = 0,055).


Los resultados del estudio TRANSCEND legitiman el uso de telmisartán en población de alto riesgo cardiovascular intolerante a IECA asistida en atención primaria.


5. Bibliografía

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7. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or both in patients

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8. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects

with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Lancet. 2008; 372: 1174-83. http://www.thelancet.com/


Capítulo 20: Caso clínico módulo 3

Autora: Dra. Rosario Corio


Índice

1. Motivo de consulta

2. Antecedentes familiares

3. Antecedentes personales

4. Exploración física

5. Evaluación diagnóstica en la primera visita

6. Pruebas complementarias

7. Evaluación diagnóstica

8. Tratamiento

9. Bibliografía

Introducción La importancia de que los pacientes con riesgo cardiovascular sean atendidos de modo integral de todos los factores que puedan incidir en el incremento de este riesgo hace que a la hora de elaborar el plan terapéutico debamos hacer una valoración global de todos los procesos que presenta el paciente y no nos centremos exclusivamente en el problema que plantea en su demanda de atención sanitaria. El caso clínico relacionado con este módulo sobre obesidad y riesgo cardiovascular corresponde a un tipo de paciente muy frecuente en las consultas de atención primaria pues, según datos del estudio DORICA, la prevalencia de obesidad en España en población entre 25 y 64 años se sitúa en el 15,5% y, si consideramos el grupo de hombres entre 55-64 años, como es el caso de nuestro paciente, la prevalencia es del 21,5%; es decir, que uno de cada cinco pacientes que acuden a consulta de este grupo de edad puede tener un problema de obesidad.

1. Motivo de consulta Hombre de 61 años, administrativo de profesión en empresa familiar, que acude por lumbalgia aguda tras realizar un esfuerzo físico en su domicilio. Se trata de un paciente que no acude a visita médica desde hace unos seis años, en que presentó un síndrome gripal. Suele encontrarse bien de salud, aunque los últimos años ha aumentado de peso, sobre todo a nivel abdominal, y se resiente de la zona lumbar. Come de todo. No hace ejercicio. Fuma dos puritos al día (detrás de la comida y la cena).

2. Antecedentes familiares

• Padre fallecido a los 80 años de embolia cerebral. • Madre y una hermana afectas de HTA, DM tipo 2 y obesidad. • Un hermano de 63 años muerto de IAM hace un año.


• Como podemos ver, estos antecedentes familiares no son de muerte cardiovascular prematura y por lo tanto no suponen un riesgo adicional para el paciente.

3. Antecedentes personales • Hace 20 años, rotura de menisco externo de la rodilla derecha jugando a

fútbol. Operado mediante artroscopia. Desde entonces dejó de hacer deporte.

• Desde hace unos tres años presenta episodios de dolor lumbar, que automedica con aspirina durante unos días y mejora.

• Hace un año, cuando falleció su hermano, se tomó la tensión arterial en una farmacia y le dijeron que tenía 14/8, que para su edad ya estaba bien.

• Fuma dos puritos al día desde los 20 años. • Bebe dos copas de vino tinto al día. • No recuerda desde cuándo no se hace análisis, cree que desde que le

operaron de rodilla. • Anamnesis por aparatos:

- No síntomas urinarios. - Deposición normal. - Tiene mucho apetito, ha aumentado de peso progresivamente

en los últimos años, sobre todo a nivel abdominal. - Tos por las mañanas desde hace años, pero se le pasa en

cuanto desayuna. - No dolor articular, excepto en zona lumbar y, a veces, en

rodilla derecha. - Cuando camina deprisa, se cansa en seguida por dolor en las

piernas, se para un minuto y puede seguir caminando, lo achaca a la falta de ejercicio y al exceso de peso. Al ser interrogado por este síntoma refiere que es capaz de caminar un kilómetro sin necesidad de pararse.

4. Exploración física • Peso: 84,3 kg. • Talla: 1,64 cm. • IMC: 31,34. • Perímetro abdominal: 105 cm. • TA: 150/90. • Normocoloreado y normohidratado. • Pulsos radiales y carotídeos presentes y simétricos, pulsos pedios y

tibiales posteriores débiles y simétricos. No se aprecian trastornos tróficos cutáneos y conserva color y temperatura en miembros inferiores.

• Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos.


• Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 78 lpm, no se auscultan soplos. • Abdomen globuloso, sin megalias, no doloroso. • Puño percusión lumbar negativa. • Acentuación de la lordosis lumbar. Movilidad de columna lumbar

(flexoextensión, rotación y lateralización) sin alteraciones. Amplitud de la flexión mediante prueba de Schöber conservada. Lasegue y Bragard negativos. No aqueja dolor a la presión en apófisis espinosas lumbares. Se aprecia contractura paravertebral lumbar bilateral.

• Glucemia capilar 2 hpp: 110 mg/dl.

5. Evaluación diagnóstica en la primera visita • Lumbalgia aguda mecánica. • Obesidad abdominal. • Probable HTA a confirmar. • Posible claudicación intermitente. • Tabaquismo. • Sedentarismo.

Se le comenta al paciente la evaluación inicial que hacemos, se le pautan analgésicos (paracetamol 1g/8h), aconsejamos normas posturales, dieta hiposódica, programamos visitas para confirmar el diagnóstico de HTA y solicitamos análisis. En esta primera visita, dado que se trata de un paciente que no tiene conciencia de enfermedad, exceptuando el dolor lumbar, es importante conseguir que el paciente entienda la importancia de completar el estudio de todos los factores de riesgo que presenta y se adhiera a venir a las visitas programadas y vaya meditando sobre los cambios de estilos de vida que de forma progresiva le iremos proponiendo. En la segunda visita confirmamos, tras tres series de medidas de TA separadas por una semana entre cada serie, una media de TA: 148/90.

6. Pruebas complementarias • Hemograma y VSG dentro de límites normales. • Glucosa: 118 mg/dl. • Triglicéridos: 163 mg/dl, colesterol total: 222 mg/dl, c-HDL: 49 mg/dl, c-

LDL: 140 mg/dl. • Ácido úrico: 4,9 mg/dl. • Creatinina: 0,8 mg/dl. • Filtrado glomerular estimado según MDRD >60 ml/min/1,73m2. • Microalbuminuria: 4,2 mg/l. • Sodio: 139,7 mmol/l, potasio 4,26 mmol/l. • GPT: 20 UI/L, GGT: 30 UI/L. • TSH: 3,39 mU/l (0,25-5). • Tira reactiva de orina sin alteraciones.


• ECG: ritmo sinusal a 78 lpm, con eje del QRS +0º, P-R 0,16, QRS 0,08, QT 0,36, SV1 + RV5/V6 39 mm, sin trastornos de repolarización.

¿Cree que podemos realizar alguna prueba más en AP que nos ayude a completar el estudio de este paciente?

• Índice tobillo-brazo (ITB): 0,8. • Fondo de ojos: no se aprecian alteraciones.

7. Evaluación diagnóstica

Se trata de un paciente de 61 años afecto de obesidad abdominal (obesidad tipo I y circunferencia de cintura > 102 cm), HTA, glucemia basal alterada, dislipemia mixta, tabaquismo, sedentarismo y con lesión en órganos diana (HVI según criterios de Sokolow-Lyon y con ITB patológico). Es un paciente que podemos diagnosticar de síndrome metabólico, tanto por los criterios del NCEP-ATP III, como por los de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (obesidad central + triglicéridos ≥ 150 mg/dl + TA≥ 130/85 + glucemia basal alterada). Estamos ante un paciente que, según las guías ESH/ESC 2007, presenta un riesgo ALTO. Si calculamos su riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular por las tablas SCORE, alcanza un nivel del 9%, lo cual ya supone un riesgo elevado, independientemente de que existen modificadores del riesgo como el sedentarismo y la obesidad abdominal, que indican un nivel de riesgo mayor al obtenido por la tabla. Otros problemas de salud a valorar son:

• La lumbalgia mecánica relacionada con la acentuación de la lordosis lumbar fisiológica potenciada por su obesidad abdominal y el sedentarismo de los últimos 20 años.

• Evaluar mejor la tos matutina, probablemente relacionada con el tabaquismo. No ha sufrido catarros en los últimos años, ni ha presentado fiebre.

• Completar el diagnóstico de posible claudicación intermitente, valorar la necesidad de realizar eco-doppler (duplex) de EEII.

• En resumen, estamos ante un paciente que consulta por lumbalgia, pero que presenta obesidad asociada a factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, que le condicionan un riesgo cardiovascular elevado y en el que se hace prioritario iniciar una intervención terapéutica en atención primaria.


8. Tratamiento El abordaje integral de este paciente pasa por la modificación de los estilos de vida y tratamiento farmacológico. Por ello, debemos analizar cuáles son los hábitos a modificar y el estado motivacional del paciente para llevarlos a cabo. Objetivos terapéuticos:

• Reducción de un 10% del peso corporal inicial en seis meses y mantener la pérdida a largo plazo.

• Reducción de la circunferencia de cintura más de 4 cm en seis meses. • Reducción de la TA < 140/90, intentando alcanzar valores cercanos a

cifras óptimas de TA (<120/80). • Reducción de triglicéridos < 150 mg/dl y de colesterol total < 200 mg/dl y

c-LDL < 130 mg/dl. • Abstinencia tabáquica. • Reducción del sedentarismo, con incremento progresivo de la actividad

física hasta alcanzar una actividad física de intensidad moderada durante 30-60 minutos/día durante tres-siete días/semana.

Modificación de estilos de vida: Nuestro paciente reconoce que desde hace tiempo meditaba sobre la posibilidad de venir al médico y estaba preocupado por su salud, sobre todo en el último año tras el fallecimiento de su hermano, pero no encontraba el momento. Ahora que le hemos hablado de todos los problemas de salud que detectamos, está muy de acuerdo en la necesidad de cambiar hábitos y está dispuesto a hacerlo si le ayudamos. Pérdida de peso: Debemos acompañar al paciente en esta etapa del cambio y marcar objetivos alcanzables y pactados. Para ello, necesitamos conocer cuáles son sus hábitos alimentarios a través de un registro o la encuesta dietética de las 24 horas previas. El registro refleja que el paciente desayuna bollería y café con leche con azúcar en el bar, a media mañana come un bocadillo con embutido y una cerveza (en la anamnesis sobre consumo de alcohol no lo manifestó), come menú en el bar (legumbres o pasta de primer plato, carne en salsa o frita de segundo, acompañado de una copa de vino tinto y postre lácteo), por la tarde toma otro café con leche con azúcar y picotea frutos secos o patatas fritas en la oficina y por la noche cena en casa (ensalada o verdura y pescado o pollo a la plancha con una copa de vino, porque su esposa está convencida de que tiene que adelgazar y es la que prepara la cena). En estos casos es muy importante contar con el apoyo familiar. Reducir unas 500 kcal/diarias puede acercarnos al objetivo de pérdida de peso y, solo con retirar el azúcar del café con leche, sustituir el postre lácteo por fruta o tomar yogur desnatado sin azúcar, sustituir el plato de pasta del bar


por ensalada o verdura, evitar las salsas y rebozados, usar leche desnatada, evitar la bollería en el desayuno y sustituir por pan tostado con aceite, evitar picar snacks por las tardes, añadir un mini bocadillo de queso fresco o jamón dulce bajo en sal a media mañana y por la tarde y tomar agua en lugar de cerveza, se consigue una reducción importante del contenido calórico de la dieta diaria. Además de la reducción de peso, debemos aconsejar restringir el consumo de sal a menos de 6 gr de sal al día (menos de 2400 mg de sodio al día), limitar el consumo de alcohol a menos de 30 g/día, aumentar el consumo de fruta, verduras y de lácteos desnatados (dieta DASH) y reducir el consumo de carnes rojas, colesterol, grasa total y saturada y de grasas trans y aumentar el consumo de pescado. Estas modificaciones pueden ocasionar una reducción estimada de la TA sistólica entre 2-20 mmHg, además de modificar de forma favorable el perfil lipídico e hidrocarbonado del paciente. Actividad física: Debemos hacer hincapié en los beneficios positivos para la salud que tiene cualquier incremento en la actividad física. Al principio propondremos caminar al menos 30 minutos al día y subir tramos de escaleras en lugar de usar el ascensor. Más adelante aconsejaremos ejercicios de intensidad moderada en los que se alcance entre el 50-70% de la frecuencia cardiaca máxima, durante tres-cinco días/semana, alternando con ejercicios de resistencia dos-tres días/semana que impliquen a los principales grupos musculares, utilizando ocho-10 ejercicios diferentes, con un conjunto de 10-15 repeticiones, haciendo calentamiento y estiramiento previos. Tabaquismo: Haremos asesoramiento firme y explícito para que deje de fumar y facilitaremos ayuda de profesionales sanitarios para conseguirlo. Valoraremos el grado de adición y su disponibilidad para abandonar el tabaco y, en función de la fase de cambio, propondremos la estrategia a seguir. La terapia cognitivo-conductual puede facilitar estos cambios en los estilos de vida e implicar al paciente para responsabilizarse de la mejora en su estado de salud. Fármacos:

• Tratamiento de la HTA: elegiremos un fármaco bloqueante del sistema renina-angiotensina, preferiblemente que ejerza su efecto antihipertensivo durante las 24 horas, porque en varios ensayos clínicos se asocia su uso a una reducción de la incidencia de diabetes. Al ser obeso, es probable que tengamos que usar varios fármacos para obtener el objetivo terapéutico.

• Tratamiento de la obesidad con glucemia basal alterada: podemos usar metformina para normalizar los niveles de glucemia sin aumentar los niveles de insulina ni el peso. El estudio UKPDS demostró que


metformina disminuía la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos.

• Tratamiento de la dislipemia: podemos usar estatinas o fibratos. Las estatinas son de primera elección para disminuir el colesterol total y el c-LDL. Si con las modificaciones de estilo de vida no obtenemos reducción de triglicéridos, podríamos plantearnos cambiar a fibratos. Difícilmente en este paciente necesitaremos asociar fármacos.

¿Necesita antiagregación este paciente? En individuos asintomáticos sin enfermedad cardiovascular, el ácido acetilsaliílico a dosis bajas ha reducido la incidencia de infarto de miocardio y de muerte de causa coronaria, pero puede aumentar los ictus hemorrágicos y las hemorragias gastrointestinales, por lo que las guías clínicas europeas (ESC6/ESH7/CEIPC8) recomiendan su prescripción en aquellos pacientes con un riesgo SCORE ≥10% (riesgo muy alto) y una vez está la tensión arterial controlada. El riesgo SCORE de este paciente es del 9% aunque en realidad su nivel de riesgo de evento cardiovascular es superior al obtenido en las tablas debido a la existencia de modificadores del riesgo como el sedentarismo y la obesidad abdominal. Solo con estos factores elevarían probablemente el riesgo del paciente hasta alcanzar el 10% de riesgo y que por tanto la antiagregación estaria plenamente indicada. Si consideramos que al paciente como diabético debido a que tiene la glucemia basal alterada, la guía del CEIPC dice que habría que multiplicar el nivel de riesgo de la tabla SCORE x 3 en varones (x 5 si fuera una mujer), por lo que el riesgo estimado de un evento CV mortal en los próximos 10 años para este paciente sería del 18% y con la antiagregación conseguiría reducir este riesgo. Por todo, en este paciente está indicada la antiagragación una vez esté controlada su presión arterial.


9. Bibliografía

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abordaje del paciente con riesgo cv

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