paciente intoxicado abordaje inicial
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Manejo inicial del paciente intoxicado
Angélica María Téllez A. MDToxicóloga Clínica Universidad del Rosario
Residente de Farmacología Clínica Universidad de la Sabana
Voluntarias1. Intento de suicidio
2. Recreacionales
Ocupacionales
Accidentales1. Error en la
administración de medicamentos2. Reenvase de
sustancias químicas
Delictivas
Septiembre 2011-Marzo 2012 HUV por Xenobiótico implicado
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
0%10%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
100%
MedicamentosPesticidasCáusticosAlcoholes tóxicosDepresores del sistema nervioso centralToxinas naturalesSustancias psicoactivasOtros
• Desconocimiento abordaje inicial puede tener dos descenlaces: – Procedimientos y medicamentos innecesarios – Subestimar
Paciente intoxicado
Tratamiento
C. CirculaciónA. Vía aéreaB. RespiraciónD. Déficit neurológicoDONT DecontaminationE. EliminaciónF. AntídotoG. Get tox help
Diagnóstico
Historia ClínicaExámen físicoReconocer toxíndromeLaboratorios
• Acceso venoso• Hipotensión• Hipertensión• Monitorización electrocardiográfica
Historia y examen físico
Arritmias
Acidosis
Hipopotasemia
Hipoxia
Hipomagnesemia
Bloq
ueo
cana
les
rápi
dos
de s
odio
AmantadinaCarbamazepinaClorquinaAntiarritmicos clase IAAntiarritmicos clase ICCitalopramCocaínaAntidepresivos tricíclicosDiltiazemDifenhidraminaHidroxicloroquinaLoxapinaOrfenadrinaFenotiazinasPropanololPropoxifenoQuininaVerapamilo
DisopiramidaQuinina
Procainamida
EncainidaFlecainidaMoricizina
Propafenona
MedoridazinaTioridazina
Marcada prolongación del QRS en un paciente con sobredosis de propoxifeno
Patrón de onda sinusoidal por bloqueo de los canales de sodio inducido por una sobredosis aguda de hidroxicloroquina
Bloq
ueo
cana
les
de p
otas
io
AntihistamínicosAntipsicóticosArsénico trióxidoBepridilCloroquinaCisapridaCitalopramClaritromicinaAntiarritmicos clase IAAntiarrítmicos clase ICAntiarrítimicos clase IIIAntidepresivos tricíclicosEritromicinaFluoroquinolonasHidroxicloroquinaLevometadilMetadonaPentamidinaQuininaTracolimusVenlafaxina
AstemizolDifenhidramina
LoratadinaTerfenadina
ClorpromazinaDroperidolHaloperidol
MesoridazinaPimozide
QuetiapinaRisperidonaTioridazinaZiprasidona
DisopiramidaQuinina
Procainamida
EncainidaFlecainidaMoricizina
Propafenona
AmiodaronaDofetilidaIbutilidaSotalol
1. Ritmo de paro. 2. Depresión del estado de conciencia: Depresores del sistema nervioso central, estados posictales, hemorragia del sistema nervioso central 3. Insuficiencia respiratoria: SDRA, edema pulmonar, broncorrea severa, broncoaspiración.4. Ingestión de cáusticos con riesgo de lesión de vía aérea.
Estabilización
Paciente intoxicado
Tratamiento
D. Déficit neurológico
DONT Decontamination
E. EliminaciónF. Antídoto
G. Get tox help
Diagnóstico
Historia ClínicaExámen físico
Reconocer toxíndromeLaboratorios
Examen físico: Examen neurológico
Examen NeurológicoComa (LETHARGIC)
L: LitioE: Etanol, etilenglicolT: tricíclicos, talio, toluenoH: Heroína, heavy metals, hipoglicemiantesA: Arsénico, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antihistamínicos,R: Rohypnol , risperidonaG: GHB I: IsoniazidaC: Carbon monoxide, cianuro, clonidina
Cocktail coma
En alteración del estado de concienciaDAD, Naloxona, Tiamina
Manejo
– Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta. – >5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min. – Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.– Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).
– Niños: Dosis inicial de 0,01mg/kg (máx 0,2mg), puede repetirse c/min por 4 dosis. Máx dosis total de 1 mg.
– Adultos: 0,2 mg IV, dosis repetidas de 0,2 mg a intervalos de 1 minuto, máx dosis acumulada de 3-5 mg.
Historia y examen físico
Otras manifestaciones
Agitación
Convulsiones
BZD: Diazepam 0.3 mg/kg (máx 10), lorazepam 0.1 mg/kg (max 4)NO FENITOÍNA
Organofosforados, hipoglicemiantes, organoclorados, Tricíclicos, Isoniacida, Simpaticomiméticos, salicilatos, monóxido de Carbono, anticolinérgicos, metanol, propanolol, Síndrome de abstinencia, Litio. Lidocaína, Plomo
Examen físico: Examen neurológico
Historia clínica
Exámen físico: Exámen neurológico
Nistagmus• Fenitoína• Fenilciclidina (rotacional)• Carbamazepina• Litio• Etanol• Barbitúricos• Sedantes
Exámen físico: Exámen neurológico
Disminución de agudeza visualFasciculaciones Temblor (metilxantinas, litio)
Exámen físico: Piel
Color, temperaturaPresencia de lesiones por colmillos o
lesiones similaresVenopunción
ToxíndromesColinérgico
Anticolinérgico
Simpaticomimético
Hipnótico Sedante
Opioide
Serotoninérgico
Alucinógeno
Antidepresivos tricíclicos
Hpnótico sedante
Extrapiramidal
Colinérgico
Diarrea
DiaforesisUrgencia urinaria
MiosisBradicardiaBroncorrea
EmesisEpíforaLetargiaSialorrea
Colinérgico
MidriasisTaquicardiaDebilidadTemblor
FasciculacionesConvulsiones
Colinérgico
Anticolinérgico
(Antihistamínicos, atropina, fenotiazinas, escopolamina)
HipertermiaRubicundez
Piel secaMidriasis
Delirium, alucinacionesTaquicardia
Retención urinariaDisminución de ruidos intestinales
Anticolinérgico
“Ciego como un murciélago,
seco como un hueso,
rojo como una remolacha,
caliente como una brasa,
y loco como una cabra”.
“Ciego como un murciélago,
seco como un hueso,
rojo como una remolacha,
caliente como una brasa,
y loco como una cabra”.
Tricíclicos
MidriasisTaquicardia
HipertensiónHipertermiaConvulsiones
Simpaticomimético
Miosis (no tramadol ni meperidina)
BradicardiaHipotensión
Depresión respiratoriaAlteración del estado de
concienciaDisminución de motilidad
intestinal
Opioide
Hipnótico sedante
Serotoninérgico
Extrapiramidal
Alucinaciones, distorsión de percepción, despersonalización, agitación, hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, nistagmus.
LSD, fenilciclidina, psilocibina
Alucinógeno
IDX: Intoxicación exógena
Laboratorios de rutina
•Electrolitos•BUN•Creatinina•Glicemia•Gases arteriales•BHCG•Parcial de orina
Paraclínicos
Cálculo de Anión GapAcidosis metabólicaNa – (Cl+HCO3)8 a 12 mEq/lt
Pacientes con anión gap elevado (MUDILES)M: MetanolU: UremiaD: Diabetic cetosisI: Iron, inhalantes (monóxido de carbono, cianuro, tolueno), isoniazida ibuprofenoL: Lactic acidosisE: Etilenglicol, etanolS: Salicilatos, simpaticomiméticos
Paraclínicos
Laboratorios de toxicología
• Únicamente en los casos en que los niveles guíen la terapia– Acetaminofén– Hierro– Monóxido de carbono– Metahemoglobina– Alcoholes– Digoxina– Litio– Anticonvulsivantes– Plomo– Teofilina
Diagnóstico de complicaciones secundarias a tóxicos
Diagnóstico en caso de sustancias radiopacas
Imagenología
• Portadores de drogas ilícitas
• Hierro• Calcio• Neurolépticos• Sustancias con cubierta
entérica
Imagenología
• Medidas para prevenir o disminuír la absorción
• Irrigación ocular con SSN• Retraer párpado• Ácido 30 min• Álcali 2 horas
• Valoración por oftalmología
Manejo: Descontaminación
• Retiro de ropas• Lavado con agua y
jabon• Uso de protección• No agua caliente• No neutralizar
Manejo: Descontaminación
Manejo: Descontaminación
• No evidencia de mejoría en los descenlaces
• Mayores riesgos: broncoaspiración, cáusticos, bradicardia
XManejo: Descontaminación
• Tubo orogástrico– Vía aérea protegida– 22-28 Fr en niños– 36 en adolescentes y adultos– 12-13 mm de diámetro – 9mm en niños
Manejo: Descontaminación
– Lubricar– Verificar– 10cc/Kg SSN– Evitar agua
en niños: hiponatremia– Aspira– Líquido claro
• Contraindicaciones: cáusticos, cirugías recientes GI, hidrocarburos, vía aérea no protegida
• Complicaciones: Broncoaspiración, estimulación vagal, hipoxia, arritmias, perforación gastrointestinal.
Manejo: Descontaminación
• 1gr/kg en SSN o agua en solución 25%• Beneficio dentro de la primera hora• EA: constipación, vómito, broncoaspiración• No
• Metales• Alcoholes• Hidrocarburos• Cáusticos
Manejo: Descontaminación
Sustancias que responden a dosis múltiple de carbón activadoSustancias adsorbibles por carbón activado: (ABCD)QuininaFenobarbitalCarbamazepinaDapsonaTeofilina
Manejo: Descontaminación
0,5 gr/kg c/6h por 24 horasCatárticos
Irrigación intestinal Lavado con una solución de polietilenglicol Remoción mecánica No afecta balance hidrolelectrolítico Pacientes hemodinámicamente estables con
integridad de tracto gastrointestinal en: Metales pesados Litio Sustancias de cubierta entérica Ingesta de paquetes llenos de droga o
productos potencialmente toxicos
Manejo: Descontaminación
500 ml/h (25-50cc/kg/h) menores de 6 años6-12 años: 1000 ml/h
1 a 2 L/h adultosHasta efluente claro o mientras haya evidencia que persiste tóxico
EA: náuseas, vómito, dolor abdominalContraindicaciones: perforación, obstrucción o sangrado intestinal, íleo, vía aérea no protegida, vómito incontrolable
Incrementar la eliminación una vez la sustancia ya ha sido absorbida
Diuresis forzada: falta de eficacia y aumento riesgos. Abandono
Manipulación del pH urinario Eliminación extracorpórea
Manejo: Incrementar la eliminación
Plasma Pared tubular
Filtrado ácido
Filtrado tubular alcalino
Pared tubular
Plasma
Xenobiótico que retorna por difusión al plasma Xenobiótico
eliminado por orina
𝐇𝐗↔𝑯+𝑿 𝑯 +𝑿↔𝑯𝑿
Acidificación urinaria: Fenilciclidina, anfetaminas Acidosis metabólica Rabdomiólisis y mioglobinuria
Alcalinización de la orina: Bicarbonato de sodio (pH urinario 7.5-8) Salicilatos Metotrexate Fenoxiacéticos Fenobarbital
Manejo: Incrementar la eliminación
Toxinas que se pueden hemodializarUremiaNo respuesta convencional a la terapiaSalicilatosTeofilinaAlcoholes (isopropanol, metanol, etilenglicol)Litio
Baja unión a proteínas, bajo volúmen de distribución, hidrosolubilidad, bajo peso molecular
Manejo: Eliminación extracorporea
Toxinas que se pueden hemoperfundirTeofilinaBarbitúricosCarbamazepinaParaquat
Manejo: Eliminación extracorpórea
Antídotos
Anticolinérgicos Fisostigmine
Calcio antagonistas CalcioGlucagón Insulina y glucosa
Cianuro NitritosTiosulfato de sodioHidroxicobalamina
Metanol EtanolFomepizolÁcido fólico
Opioides Naloxona
Acetaminofén N-acetil cisteína
Etilen glicol FomepizolPiridoxinaTiamina
Isoniazida Piridoxina
IndicacionesContraindicaciones
Reacciones adversas
Muchas gracias!Muchas gracias!