กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง...

กรณศกษาความเสยง เรอง การจายยาผดความแรง Enalapril 20 mg & 5 mg

1. การคดเลอกและจดหายา

การคดเลอกบรษท

Package ราคายา

คณภาพยา

ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) Package มลกษณะคลายกน เชน แผงยา ตวอกษรบนแผงยา สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ผจดซอยา ไมไดตรวจสอบลกษณะ package # บรษททจดซอประจ าไมมยาจ าหนาย # การซอยารวมเขต

ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): LASA

ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1

โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4

Hazard Score = 4

การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด

จดท ำฐำนขอมลบรษทยำ

ในดำนรปแบบยำ คณภำพยำ

เลอกซอยำจำกบรษทยำ

ทมรปแบบยำทตำงกน

2. การเกบรกษายา

การเกบยาทคลงยา เกบยาทจดจาย

ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) หยบยาผดจากชนวางยา คนยาลงชนวางผดท

สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # การจดวางยาใกลกน # ปายก ากบชอยาเหมอนกน

ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): LASA

ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1

โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4

Hazard Score = 4

การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด

วำงระยะกำรเกบยำต ำแหนงทตำงกน ไกลกน

ท ำปำยชอยำทระบควำมแรงใหชดเจน

3. การสงใชยา การคดลอกค าสงใชยา

ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) ผปวยไดยาผดความแรง

สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ผสงใชยาไมระบความแรง # ผสงใชยาสงยาผดความแรง

ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): ผปวยไดรบยาไมตรงตามแผนการรกษา

ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity)

Moderate = 2 โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability)

Frequent = 4

Hazard Score = 8

การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด

นโยบำยกำรสงใช กำรคดลอกยำตองระบควำมแรงของยำ

ก ำหนดลกษณะตวอกษร หรอแถบสในยำทควำมแรงตำงกน

Enalapril (5) & ENALAPRIL (20)

4. การเตรยมยาและกระจายยา

ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) หยบ ผดความแรง

สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # pre-pack ยาผดความแรง # คนยา pre-pack ผด

ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): จายยาผด, จดยาผด

ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1

โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4

Hazard Score = 4

การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด

ตรวจสอบยำ pre pack (round prepack)

Double check มคนแยกยำ เกบยำคนชน คนละคน

5. การใหยา

ความผดพลาด (ทอาจเกดขน): ใหยาผดความแรง

สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ไมมการตรวจสอบความแรงของยา Enalapril ซ า # เจาหนาทขาดความร เชน ไมทราบวายาม 2 ความแรง # ขาดการสอสารเมอมการเปลยนแปลงบรษท / package

ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): ผปวยไดรบยาผดความแรง การรกษาไมถกตองเหมาะสม

ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity)

Moderate = 2 โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability)

Frequent = 4

Hazard Score = 8

การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด

สอสำรขอมลเมอเปลยนแปลงบรษท รปแบบยำ

Double check กอนใหยำ

อบรมบคลำกร

6. การตดตามผลการใชยา

ไมมการประเมน

สรป การจดการความเสยงในระบบยา

2. กำรเกบรกษำยำ

1. กำรคดเลอกและจดหำยำ

3. กำรสงใชยำ กำรคดลอกค ำสงกำรใชยำ

4. กำรเตรยมยำและกระจำยยำ

5. กำรใหยำ

Hazard Score

4

4

8

4

8