แบบตรวจเอกสาร...

แบบตรวจเอกสาร การขออนญาตขายยาแผนปจจบน

ชอผขออนญาต……………………………………………………………………….………..ชอราน…………….……..…………………..………………….. ตงอยเลขท…….…………….ถนน……………..………….ต าบล……….………………..อ าเภอ………………………..…….จงหวดสมทรปราการ เบอรโทรศพททตดตอ....................................................................................................... ......................................................... .. ชอผตรวจเอกสาร.............………………………..………………….………ครงท..................วนท……………..…….....…เวลา………..………น.

รายการ ถกตอง แกไข หมายเหต

เอกสารค าขอและเอกสารผขออนญาต

1. ใบปะหนา

2. ค าขอ แบบ ข.ย.1

3. รปถายสของผขออนญาต ถายไมเกน 6 เดอน ขนาด 3x4 ซม. (1.5 นว) 3 รป

4. ส าเนาทะเบยนบานของผขออนญาต พรอมตวจรง (ส าหรบบคคลตางชาต ใชหนงสอขออนญาตท างานทออกโดยกระทรวงแรงงานฯ และหนงสอเดนทาง)

5. ส าเนาบตรประชาชนของผขออนญาต พรอมตวจรง

6. ใบรบรองแพทยของผขออนญาต ไมเกน 1 เดอน (ระบโรคตองหามตามกฎกระทรวง ไดแก โรคเรอน, วณโรคในระยะอนตราย, โรคเทาชางในระยะปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม, โรคตดยาเสพตดใหโทษอยางรายแรง, โรคพษสราเรอรง)

7. สญญาระหวางผขออนญาตและผมหนาทปฏบตการ จ านวน 3 ชด

8. หลกทรพย (สมดเงนฝาก/โฉนดทดน) จ านวนเงนตงแต 10,000 บาทขนไป 1. หนงสอรบรองเงนฝากจากสถาบนการเงน ไมนาน เกน 3 เดอน หรอ 2. ส าเนาโฉนดทดนทไมตดภาระผกพนพรอมตวจรง

9. ส าเนาสญญาเชา หรอ ส าเนาหนงสอยนยอมใหใชสถานท

10. ส าเนาทะเบยนบานของสถานททขออนญาต หรอ ส าเนาสญญาซอ-ขายสงปลกสรางฯ

11. ส าเนาบตรประชาชนของเจาของสถานททใหเชา/ ยนยอม และลงลายมอชอเจาของฯ ก ากบ

12. หนงสอมอบอ านาจ (กรณผขออนญาตไมสามารถมาตดตอดวยตนเอง)

13. กรณนตบคคล ใหเพมเอกสารประกอบ ดงน 1. หนงสอรบรองจดทะเบยนพรอมวตถประสงค ไมเกน 6 เดอน 2. บญชรายชอผถอหนและส าเนาทะเบยนบานของหนสวนทกคน 3. ส าเนาบตรประชาชนของกรรมการผลงนามแตงตงฯ 4. ส าเนาทะเบยนบานของกรรมการผลงนามแตงตงฯ 5. หนงสอมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการ 6. หนงสอมอบอ านาจด าเนนการแทน (ในกรณทผยนขอ ไมสามารถมาด าเนนการดวยตนเองได)

เอกสารผมหนาทปฏบตการ 14. ค ารบรอง (แบบ ข.ย.14) *กรอกใหครบ 3 หนา* 15. ค ารบรองของผมหนาทปฏบตการส าหรบการปฏบตการทรานขายยาในจงหวดสมทรปราการ 16. ใบรบรองแพทยของผมหนาปฏบตการ ไมเกน 1 เดอน (ระบโรคตองหาม) 17. ส าเนาทะเบยนบาน (พรอมตวจรง) 18. ส าเนาบตรประชาชน (พรอมตวจรง) 19. ส าเนาใบประกอบโรคศลปะของผปฏบตการทกคน (พรอมตวจรง) 20 ใบรายงานผลการศกษาตอเนองฯ (CPE)

หมายเหต : ลงนามรบรองส าเนาถกตองเอกสารทกฉบบทเปนส ำเนำ

เอกสารการขออนญาตขายยาแผนปจจบน ปรบปรง 20/8/63

( 1 สปดาห + )

(ภายใน 30 วน ตามรอบการประชมของคณะกรรมการฯ)

7 วน

หลงเปดบรการ

เอกสารค าแนะน าและการขออนญาตขายยาแผนปจจบน

ขนตอนการขออนญาตรานขายยาแผนปจจบนของส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

1. รบเอกสารค าขออนญาต ทส านกงานสาธารณสขจงหวด หรอ Download ท https://fdasamutprakan.com/form/drug/ เตรยมพรอมตามเกณฑ Full GPP

↓ 2. จดเตรยมเอกสาร ค าขออนญาตและกรอกขอมลใหครบถวน

↓

3. ตรวจสอบการตงชอ สถานท (ชอราน) กบเจาหนาทกอนการจดท าปายชอราน

↓ ผาน จดเตรยมสถานท และปายตางๆ ใหเรยบรอย

4. ยนเอกสาร ทกลมงานคมครองผบรโภคฯ ส านกงานสาธารณสขจงหวดฯ หากพบวาเอกสารไมครบถวน จนท. จะคนค าขอ ขนตอนนมคาพจารณาค าขอตาม ม.44 500 บาท

↓

5. นดวนตรวจสถานท ในวนทเขาตรวจสอบราน ใหผทรบการตรวจ ไดแก ผขออนญาต และ เภสชกรผมหนาทและพนกงานราน

↓

6. การสอบสมภาษณ ใหผขออนญาตและเภสชกร มารบการสอบสมภาษณทส านกงานสาธารณสขจงหวดฯ ซงมรอบระยะเวลาการนด เดอนละ 1 ครง ในชวงปลายเดอน

↓

7. รบใบอนญาต หากผานการสมภาษณ โดยไมมเงอนไขการแกไขหรอปรบปรง เจาหนาทจะเสนอเรองการขออนญาตใหผมอ านาจอนญาตลงนาม การรบใบอนญาต ผขออนญาตสามารถโทรศพทมาตรวจสอบไดภายใน 7 วนหลงวนสมภาษณ หากใบอนญาตเสรจแลว ขอใหผขอรบใบอนญาตมารบใบอนญาตดวยตนเองพรอมช าระเงนคาใบอนญาตสถานทขายยาแผนปจจบน 2,000 บาท จากนนจงสามารถวางยาบนชน และด าเนนการขายยา รวมถงสามารถยนค าขอตรวจประเมน GPP เพอใชตออายใบอนญาตประจ าปตอไป

↓

8. การตรวจเฝาระวง ในแตละป จะมพนกงานเจาหนาทไปตรวจรานทขอใหม อยางนอยปละ 2 ครง โดยไมมการแจงลวงหนา หากพบการกระท าการฝาฝนพรบ.ยา จนท.จะด าเนนการสงใหคณะกรรมการพจารณาทางคด ด าเนนการพจารณาความผดตอผรบอนญาตและตอเภสชกร ตามทไดเซนหนงสอยนยอมใหด าเนนการตามทไดลงนามไว ตอหนาคณะกรรมการอนญาตฯ เสนอสภาเภสชกรรมตอไป และรานทผาน GPP. จะตองไดรบการตรวจประเมน GPP ภายใน 2 ป กอนตออายใบอนญาตใหม

↓

9. การตออาย ผรบอนญาตจะตองยนเอกสารกอนวนท 31 ธนวาคมของทกป โดยเจาหนาทจะสงหนงสอราชการแจงรายละเอยดพรอมเอกสารแบบฟอรมไปยงทอยตามใบอนญาต * ในวนทมาตออาย ผรบอนญาตและเภสชกร ตองมาแสดงตนตอพนกงานเจาหนาท

เอกสารการขออนญาตขายยาแผนปจจบน ปรบปรง 20/8/63

ค ำแนะน ำกำรขออนญำตสถำนทประกอบธรกจเกยวกบยำ ขอกฎหมายทควรค านงเกยวกบการตงชอราน พระราชบญญตวชาชพเภสชกรรม พ.ศ. 2537

มำตรำ 29 หามมใหผใดใชค าหรอขอความดวยอกษรไทยหรออกษรตางประเทศวา เภสชกร เภสชกรหญง แพทยปรงยา หรอใชอกษรยอของค าดงกลาว หรอใชค าแสดงวฒการศกษาทางเภสชศาสตร หรอใชอกษรยอของวฒดงกลาว ประกอบกบชอหรอชอสกลของตน หรอใชค าหรอขอความอนใดทมความหมายเชนเดยวกน หรอแสดงดวยวธใด ๆ ซงท าใหผอนเขาใจวาตนเปนผประกอบวชาชพเภสชกรรม ทงน รวมถงการใช จาง วาน หรอยนยอมใหผอนกระท าดงกลาวใหแกตน เวนแตผไดรบปรญญาหรอประกาศนยบตรในวชาเภสชศาสตร

มำตรำ 30 หามมใหผใดใชค าหรอขอความทแสดงใหผอนเขาใจวาตนเปนผมความรความช านาญ ในการประกอบวชาชพเภสชกรรมสาขาตาง ๆ ทงน รวมถงการใช จาง วาน หรอยนยอมใหผอนกระท าดงกลาวใหแกตน เวนแตผไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรวาเปนผมความรความช านาญในการประกอบวชาชพเภสชกรรมสาขานน ๆ จากสภาเภสชกรรมหรอทสภาเภสชกรรมรบรองหรอผประกอบวชาชพเภสชกรรมผมคณสมบตตามทก าหนด ในขอบงคบสภาเภสชกรรม

มำตรำ 51 ผใดฝาฝนมาตรา 29 หรอมาตรา 30 ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหนงป หรอปรบไมเกนหนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ

หามจ าหนายแอลกอฮอลในรานขายยา พระราชบญญตควบคมเครองดมแอลกอฮอล พ.ศ. 2551

มำตรำ 27 หามขายเครองดมแอลกอฮอลในสถานทหรอบรเวณดงตอไปน (2) สถานบรการสาธารณสขชองรฐ สถานพยาบาลตามกฎหมายวาดวยสถานพยาบาล และรานขายยาตามกฎหมายวาดวยยา

มำตรำ 39 ผใดขายเครองดมแอลกอฮอลโดยฝาฝนมาตรา 27 หรอมาตรา 28 ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหกเดอน หรอปรบไมเกน หนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ

การจดเตรยมสถานทขายยา - สถานทขออนญาตตองกอสรางดวยวสดแขงแรง มนคง เปนสดสวนชดเจน ระบบถายเท แสงสวางเพยงพอ ไมเลยงสตว และสะอาด - สวนใหบรการโดยเภสชกรและบรเวณใหค าปรกษาดานยา มพนทรวมกนไมนอยกวา 8 ตร.ม. - มต และชนวางยาจ านวนเพยงพอพรอมทงมปายแสดงประเภทกลมยา ควบคมอณหภมไมเกน 30 °c แดดไมสองถงผลตภณฑ

- มมานปดสวนใหบรการโดยเภสชกร มขอความแจงใหทราบวาเภสชไมอย - มโตะใหค าปรกษาเปนสดสวน เกาอ 2 ตว พรอมปายแสดงชดเจน - มปายแสดงสญลกษณทก าหนดอยางถกตอง ครบถวน และตดบรเวณทผรบบรการเหนไดชดเจน สามารถมองเหนจากภายนอก

สถำนทขำยยำแผนปจจบน (พนปำยสน ำเงน)

สถำนทขำยยำแผนปจจบน บรรจเสรจส ำหรบสตว

(พนปำยสแดง)

สถำนทขำยยำแผนโบรำณ (พนปำยสเขยว)

ปายสถานทขายยา ท าจากพลาสตคแขง ขนาดไม นอยกวา 20x70 ซม. ตวอกษรสขาว ขนาดไมนอยกวา 3 ซม.

(ตวอยาง ปายสถานทขายยาแผนปจจบน)

ปายผมหนาทปฏบตการ ท าจากพลาสตกแขง พนสน าเงน ขนาดไมนอยกวา 20x70 ซม. ตวอกษรสขาว ขนาดไมนอยกวา 3 ซม. - ระบชอ นาย/นางสาว/นาง และนามสกล ตามดวย ภ.บ. - เวลาปฏบตการ xx.xx - xx.xx น. - ภาพถายหนาตรงเภสชกร รปส หนาตรง ถายไวไมเกน 5 ป ขนาด 4 x 6 นว (10 x 15 เซนตเมตร) - เลขใบประกอบวชาชพ ภ. Xxxxx

เอกสารการขออนญาตขายยาแผนปจจบน ปรบปรง 20/8/63

ใบปะหนา

กลมงานคมครองผบรโภค และเภสชสาธารณสข เลขรบ ...................……........... วน เดอน ป.............……........... นดตรวจ...................…….......... ลงชอผรบ.................……..........

เขยนท ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

วนท................เดอน.......................พ.ศ....................

เรอง ขออนญาต...................................................................

เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

ขาพเจา..................................................….............อยบานเลขท..........................หมท.................................. ถนน.............................................ต าบล.................................อ าเภอ...........................................จงหวด............................... ยนขออนญาตตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 ของสถานประกอบการ ประเภท O ผลต O ขาย O น าสงฯ ยา แผน.............................................ชอ.........................................……...................ตงอยเลขท.................................หมท.......... ถนน..............…….........................ซอย...................................ต าบล.............................................อ าเภอ............................... จงหวดสมทรปราการ โทรศพท..........................................โดยมผมหนาทปฏบตการชอ….................................................. ใบอนญาตประกอบโรคศลปะเลขท......................................แผน.................…..................สาขา............................................ ลงวนท..............................เดอน...........................................พ.ศ................................

( ) ขออนญาตขายยาแผนปจจบน ประเภท......................................

( ) รายการทขอแกไขเปลยนแปลง.................................................................................... ............................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาอนญาตดวย จะเปนพระคณ

ลงชอ...................................................................... (..............................................................) ผยนค าขออนญาต หมายเหต มปญหาหรอขดของประการใด โทร 0-2389-5980 ตอ 109

- 2 -

1) เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

( ) เหนควรอนญาตตามพระราชบญญต................................................................. ( ) เหนควรสงเรองใหส านกงานคณะกรรมการอาหารละยาด าเนนการตอไป ( ) เหนควรตรวจสถานท ในวนท………………………………..……………………………….. โดย. 1………………………..………….…… 2………………………..……….……… 3…………………………………………

…………………………………………………… (………………………………………………….)

ผด าเนนการ ………………………. ……………………….

2) เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

ไดด าเนนการเรยบรอยแลว และเปนอ านาจของนายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ ตาม ( ) พระราชบญญต........................................................ มาตราท................................................

( ) หนงสอมอบอ านาจของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาท 112/2547 ประกอบกบ ค าสงจงหวดสมทรปราการ ท 465/2547 ขอ 1

เหนควร......................................................................................................…...................….... …………………………………………………… (………………………………………………….)

ผด าเนนการ ………………………. ……………………….

…….……………… ……….…………...

สวนนส าหรบเจาหนาท

แบบ ข.ย. ๑

คาขออนญาตขายยาแผนปจจบน __________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา ... (ชอผขออนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน ������������� อาย ป สญชาต ..

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต ..

จงหวด โทรศพท .โทรศพทมอถอ ..

E-mail .

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ ...

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด โทรศพท โทรศพทมอถอ .

ลกษณะการประกอบการ (๑)

ขายปลก

ขายสง

ปรงยาสาหรบผปวยเฉพาะราย (เฉพาะขายปลกเทานน)

(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท อปกรณ และการดาเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต

เลขรบท .

วนท .

ลงชอ ผยนคาขอ ทปดรปถาย

ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

โดยมเภสชกรชน ชอ .

เลขทบตรประชาชน ������������� ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท ...

...

... (ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายคาขอนจนครบ)

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) .

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคาขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายใหจาคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทาโดยทจรตเปนองคประกอบหรอในความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผดาเนนกจการ

(กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖)

แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ (๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต

(๖) สาเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต

(๗) เอกสารแสดงวาเปนผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ ถาจาเปน

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( ตวบรรจง)

สญญาระหวางผรบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510

เขยนท................................................... วนท............... เดอน................ พ.ศ....................

สญญาระหวาง..........................................................................ในนามของ................................................... เลขท...................หมท................ถนน....................................ต าบล.....................................อ าเภอ....................................... จงหวดสมทรปราการ ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผรบอนญาต” ฝายหนงกบ ....................................................................

( ) การบ าบดโรคสตว ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน................................................ สาขา................................................. ( ) วชาชพเภสชกรรม ชน....................ใบอนญาตเลขท................................... ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ” อกฝายหนง ทงสองฝายไดตกลงท าสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 รวมกน โดยมขอความดงตอไปน 1. ผรบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ ................................................................... ของผรบอนญาต เพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 ตงแตวนทท าสญญาเปนตนไป 2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททก าหนดไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ 3. ผรบอนญาตยนยอมจายเงนคาทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ........................................บาท (.....................................................................................) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน 4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ. ..................................... 5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบก าหนดตามขอ 4 ตองแจงเปนลายลกษณอกษรใหอกฝายหนง ทราบลวงหนาไมนอยกวา..........................วน และตองแจงใหส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการทราบตามกฎหมายดวย 6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการท าอย เพอใหการปฏบตการไดเปนไป โดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความในพระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผรบอนญาตยนยอมปฏบตตามค าแนะน าของผมหนาทปฏบตการทกประการ 7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมายผรบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา...................................เปนผเสย 8. หากปรากฏวาผสญญาฝายหนงฝายใด ไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอนยกเลกทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5 และคสญญามสทธทจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย หากมการฟองรองกนขนทงสองฝายตกลงกนวา ฝายหนงทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน คาทนาย และ คาธรรมเนยมศาลหรออน ๆ เปนตน 9. สญญานท าขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบใหส านกงานสาธารณสข จงหวดสมทรปราการ เกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

(ลงชอ)...........................................................................ผขออนญาต

(ลงชอ)...........................................................................ผมหนาทปฏบตการ

(ลงชอ)..........................................................................พยาน

หนงสอมอบอ ำนำจใหท ำกำรแทน

เขยนท…………………………………………

วนท……………..เดอน…………………………..พ.ศ………….

โดยหนงสอฉบบน ขำพเจำ………………………………………………………………………………………….…. ผรบอนญำต ผด ำเนนกจกำร ผขออนญำต ขำยยำแผนปจจบน น ำหรอสงยำแผนปจจบน ฯ ผลตยำแผนปจจบน ขำยยำแผนปจจบนเฉพำะยำบรรจเสรจทไมใชยำอนตรำยหรอยำควบคมพเศษ ขำยยำแผนปจจบนเฉพำะยำบรรจเสรจส ำหรบสตว ขำยยำแผนโบรำณ น ำหรอสงยำแผนโบรำณ ฯ ผลตยำแผนโบรำณ ของ รำน / หจก. / หสน. /บรษท…………………………………………………………………………………………………………. ใบอนญำตเลขท………………………. ตงอยท……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ขอมอบอ ำนำจให………………………………………………………………………………………………………………………………… บตรประจ ำตวประชำชน บตรประจ ำตวขำรำชกำร เลขท……………………………………..……………… ออกใหโดย…………………………………………….บตรหมดอำย………………………………………...................................... เปนผกระท ำกำรแทนขำพเจำในกจกำรเกยวกบ กำรขออนญำต กำรรบใบอนญำต กำรตอใบอนญำต ลงนำมเปนผยนค ำขอตออำยใบอนญำต กำรแกไขเปลยนแปลงใบอนญำต และ กจกำรอนใดทกประกำร เกยวกบกำรประกอบธรกจเกยวกบยำ ส ำหรบใบอนญำตดงกลำวขำงตน กำรใดทผรบมอบอ ำนำจไดกระท ำไปภำยใตขอบเขตแหงกำรมอบอ ำนำจน ขำพเจำขอรบผดชอบ และมผลผกพนขำพเจำทกประกำร ทงน ตงแตวนท…………………………………………………………………………….. (ลงชอ)…………………………………………………ผมอบอ ำนำจ (…………………………………………………) (ลงชอ)…………………………………………………ผรบมอบอ ำนำจ (………………………………………………...) (ลงชอ)………………………………………………..พยำน (…………………….…………………………..) (ลงชอ)………………………………………………..พยำน (…………………….…………………………..)

ปด อำกรแสตมป

10 บำท

หนงสอมอบอ ำนำจและแตงตงผด ำเนนกจกำร

เขยนท……………………….….…... วนท ….…... เดอน ……….………. พ.ศ. …….…..…

โดยหนงสอฉบบน ขำพเจำ…………………………………….……….............………………….… (ชอและประเภทนตบคคล) ส ำนกงำนใหญ ตงอยเลขท………….……..ตรอก/ซอย………..…….....….…….….…

ถนน …………………….. หมท ……….. ต ำบล/แขวง ……………..…….. อ ำเภอ/เขต …………...............……….…… จงหวด……………………………. โดยม ……………………...…………………………………………………. เปนผมอ ำนำจจดกำรแทนนตบคคล ปรำกฏตำมหนงสอรบรองกำรจดทะเบยนนตบคคล กระทรวงพำณชย เลขท…………………………… ลงวนท…...................…………..……….…………………….ขอมอบอ ำนำจและแตงตงให ……………………………………………………..….เปนผด ำเนนกจกำรและมอ ำนำจท ำกำรหรอมอบอ ำนำจ ใหกระท ำกำรแทนขำพเจำในกจกำรเกยวกบกำรขออนญำต กำรรบใบอนญำต กำรตออำยใบอนญำตและ กจกำรอนใดทกประกำรเกยวกบกำรประกอบธรกจเกยวกบยำ ไมรวมถงกำรแจงเลกกจกำร และ กำรขอเปลยนผรบอนญำต ……………………………………………………………………………

(ประเภทใบอนญำต) กำรใดทผด ำเนนกจกำรและผรบมอบอ ำนำจดงกลำว ไดกระท ำภำยใตขอบเขตแหงกำร

มอบอ ำนำจน ขำพเจำขอรบผดชอบและมผลผกพนขำพเจำทกประกำร ทงน ตงแตวนท…………………………………………………………………………………………………………. .

(ลงชอ)………………………………….. ผมอบอ ำนำจและแตงตงผด ำเนนกจกำร (………………………………..…) (ลงชอ)………………………………….. ผมอบอ ำนำจและแตงตงผด ำเนนกจกำร ( อำกร (………………………………..…) แสตมป (ลงชอ)………………………………… .. ผรบมอบอ ำนำจ 30 บำท ) (…………………………………..…) (ลงชอ)…………………………………….. พยำน (…………………………………..…) (ลงชอ)…………………………………….. พยำน (…………………………………..…) หมำยเหต 1. ใชหนงสอมอบอ ำนำจน 1 ฉบบ ส ำหรบใบอนญำต 1 ประเภท (ส ำหรบนตบคคล) 2. กำรมอบอ ำนำจตองท ำตำมเงอนไขทก ำหนดไวในหนงสอรบรองกำรจดทะเบยนนตบคคล

แบบ ข.ย. ๑๔

คารบรองของผมหนาทปฏบตการ _______________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา อาย ป สญชาต .

เลขทบตรประชาชน ������������� ทอยตามทะเบยนบาน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

โทรศพทมอถอ E mail .

ทอยปจจบน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

โทรศพทมอถอ E mail .

ขอใหคารบรองตอพนกงานเจาหนาทวา

(๑) ขาพเจาเปน ผประกอบวชาชพ .

ผสาเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒

(เฉพาะสถานทขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายและยาควบคมพเศษ)

ใบประกอบวชาชพ / หนงสอรบรอง เลขท .

ออกให ณ วนท เดอน พ.ศ. .วนหมดอาย (ถาม) .

(๒) ขาพเจาไมอยระหวางการพกใชใบประกอบวชาชพ

(๓) ขาพเจาขอรบรองวาขณะนขาพเจามไดเปนผมหนาทปฏบตการของสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาแหงใด

(๔) ขณะนขาพเจา ไมไดรบราชการหรอทางานอยแหงใด

รบราชการหรอทางานอยท .

เวลาราชการ / เวลาทางาน .

(๕) ขาพเจาจะเปนผมหนาทปฏบตการประจา ณ สถานทขายยาชอ

ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

เวลาปฏบตการ .

(๖) ขาพเจารบทราบและจะปฏบตตามหนาทตามกฎหมายทเกยวกบยากาหนดไว ตลอดระยะเวลาทขาพเจาเปน

ผมหนาทปฏบตการของสถานทแหงนโดยเครงครด

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

(๑) สาเนาทะเบยนบาน

(๒) สาเนาบตรประชาชน

(๓) คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน พรอมตราประทบในกรณรบราชการหรอทางาน (ตามแบบฟอรมท

สานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนด)

(๔) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

ขาพเจาทราบดวาหากคารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอ

เจาพนกงาน

กรณการขอใบอนญาตใหม ใหทาคารบรองนตอหนาพนกงานเจาหนาท

(ลายมอชอ) ผใหคารบรอง

(ลายมอชอ) พนกงานเจาหนาท

_________________________________________________________________________________

หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ ข.ย. ๑๔ หนา ๓

คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน

เพอเปนหลกฐานประกอบคารบรองของผมหนาทปฏบตการในการเปนผมหนาทปฏบตการในรานขายยา

ตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ.ศ. ๒๕๕๖

เขยนท .......................................

วนท...... เดอน............. พ.ศ. .............. เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

ขาพเจา.......................................................................................................................................................................... ตาแหนง................................................................ ชอหนวยงาน................................................................................................ ตงอย ณ เลขท........................................................ หมบาน/อาคาร........................................ ตรอก/ซอย............................... หมท......... ถนน................................................ตาบล/แขวง.......................................... อาเภอ/เขต...................................... จงหวด..................................................... รหสไปรษณย......................................................... โทรศพท ................................. มอถอ................................................... E-mail………………………………………………………………….

เปนผบงคบบญชา / หวหนางาน ของ............................................................................................................................

เลขทบตรประชาชน ������������� เปนผมหนาทรบผดชอบ และปฏบตงานในตาแหนง ประจา คอ

............................................................................... สงกด (แผนก/ฝาย) .................................................................................... ในหนวยงานชอ......................................................................... เวลาปฏบตงานในหนวยงาน คอ.......................................... น. จงเรยนมาเพอทราบ ขอแสดงความนบถอ ................................................... (............................................... ) ตาแหนง....................................................

ตราประทบหนวยงาน

เฉพาะกรณทเภสชกรไมไดรบราชการ หรอ ทางานประจา (ใหกรอกขอความ อานและลงนามขางลางน) ขาพเจา................................................................................................................... ขอรบรองวา ขาพเจาไมไดรบราชการหรอท างานประจาทใด ทงนขาพเจาทราบดวาหากคารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอเจาพนกงาน

ลงชอ................................................................................. (................................................................................ ) เภสชกรผมหนาทปฏบตการ

ค ำรบรองของผมหนำทปฏบตกำรส ำหรบกำรปฏบตกำรทรำนขำยยำในจงหวดสมทรปรำกำร

เขยนท..ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดสมทรปรำกำร.....

วนท............ เดอน............................... พ.ศ.......๒๕63.........

ขำพเจำ..................................................................................... อำย..................ป สญชำต.......................

เลขประจ ำตวบตรประชำชน .....................................................อยเลขท..................................ซอย........................

ถนน........................................................หมท...................................ต ำบล.............................................................อ ำเภอ...............................จงหวด......................................... ............โทรศพท.........................................................

ขำพเจำ ขอใหค ำรบรอง ตอพนกงำนเจำหนำทกลมงำนคมครองผบรโภคและเภสชสำธำรณสข ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดสมทรปรำกำรวำ m nm

(1) ขำพเจำเปน ( ) ผประกอบโรคศลปะแผน [ O ปจจบน O โบรำณ ] ชนหนง สำขำ...เภสชกรรม

ใบอนญำตเลขท................................ ออกให ณ วนท...…............เดอน.........................พ.ศ............................

(2) ขำพเจำจะเปนผมหนำทปฏบตกำรประจ ำ ณ สถำนท ( ) ผลต ( ) ขำย ( ) น ำหรอสง ยำแผน

[ O ปจจบน...... O โบรำณ ] ชอ.....................................................................อยเลขท ......................หมท.............. ซอย....................................... ถนน............................................. ต ำบล..................................................................อ ำเภอ....................................... จงหวด............................................................โทรศพท.........................................

โดยขำพเจำจะอยตลอดเวลำทเปดท ำกำร (เวลำเปดท ำกำรจ ำหนำยของรำน) ขำพเจำทรำบดวำ หำกขำพเจำไมมำปฏบตหนำทและ/หรอ พนกงำนเจำหนำทตรวจพบวำ ขำพเจำไมอยในเวลำดงกลำว ขำพเจำยนดใหด ำเนนกำรตำม พระรำชบญญตยำและยนดใหส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดสมทรปรำกำร สงชอของขำพเจำให “สภำเภสชกรรมแหงประเทศไทย” ด ำเนนกำรพจำรณำควำมผดทำงวชำชพตอไป

ขำพเจำรบทรำบเขำใจและยนยอมปฏบตตำมค ำรบรองนโดยเครงครด

(ลำยมอชอ).............................................................. ผใหค ำรบรอง

( )

โปรดลงลำยมอชอตอหนำคณะกรรมกำรพจำรณำอนญำตดำนยำ

(ลำยมอชอ)........................................................... .... ผรบอนญำต

( )

(ลำยมอชอ)..................................................... พนกงำนเจำหนำท

( )

แผนผงภายในของสถานท........................................................................................................ .................... ............................................................................................................. .......................................................

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ.........................................

พนท สวนใหบรการโดยเภสชกร m x m = m2

อตราสวนของภาพ cm : m

พนท โดยรวมของราน m x m = m2

แผนทตงของสถานท..................................................................................................................... .............. ................................................................................................................... ................................................

หมายเหต จาก สสจ. ไปยง รานยา

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ.........................................

ถายรปบรเวณหนาราน ใหเหนปายชอราน พรอมทงเลขทตง Logo ราน หามใชเครองหมายกากบาทสแดงบนพนสขาว (สภากาชาด) และกากบาทสเขยว (โรงพยาบาล)

ถายภาพมมกวาง ใหเหนภาพรวมอาคาร

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

1. ภาพลกษณะของอาคารทขออนญาต

2. บรเวณดานหนารานขายยา (ใหเหนปายชอสถานท และเลขทของสถานท)

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

แบบตดภาพถาย ปรบปรง 20/8/63

หนา 1/11

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

3. ตวางยาดานซายของรานขายยา (ถายจากหนารานใหเหนจดทมการจ าหนายยาดานซาย)

4. ตวางยาดานขวาของรานขายยา (ถายจากหนารานใหเหนจดทมการจ าหนายยาดานขวา)

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 2/11

ดงมาน ปดบงสวนตยาทงหมด

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

5. บรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร” โดยเปดมานขน

6. การใชมาน หรอวสดทบ ส าหรบใชปดบงบรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร” พรอมแสดงขอความ

“ขณะนเภสชกรไมอยปฏบตหนาท ไมสามารถขายยาในบรเวณนได”

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

ถายรปบรเวณตยาในสวนใหบรการโดยเภสชกร ใหเหนครบทกตทมการจดวางยา โดยน ามานปดบง เปดขน

มปายระบ “สวนใหบรการโดยเภสชกร”

หนา 3/11

โตะใหค าปรกษามขนาดทเหมาะสมกบการใหค าปรกษาแนะน า มเกาอนง 2 ตว มปายระบ “บรเวณใหค าปรกษาดานยา”

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย.................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

7. บรเวณ “บรเวณใหค าปรกษาดานยา” (โตะพรอมเกาอ 2 ตว)

8. บรเวณ “จดใหบรการตนเอง”

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 4/11

มปายระบ “พนทเกบส ารองยา” หามวางยากบพนโดยตรง

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย.................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................

9. บรเวณ “พนทเกบส ารองยา” พรอมเทอรโมมเตอร และมแบบบนทกอณหภม

10. ปายแสดง “สถานทขายยาแผนปจจบน” และปายเภสชกรผมหนาทปฏบตการ

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 5/11

ถาดนบเมดยา อยางนอย 3 ถาด ตดปายระบ ทฝาถาดนบเมดยา และดามนบเมดยา (ดานเลก) ใชตวพมพทสามารถอานออกไดชดเจน และตดไมใหหลดลอก หรอช ารดไดงาย - “ กลมยาเพนนซลน ”

- “ กลมยา NSAID ”

- “ กลมยาทวไป ”

- “ ยากลมซลโฟนาไมด ” (ถาม)

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

11. ถาดนบเมดยา 3 ถาด (กลมยาเพนนซลน, กลมยาทวไป และกลมยา NSAID)

12. เครองวดความดนโลหต (ชนดอตโนมต)

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 6/11

จดใหมเทอรโมมเตอรตดตงภายในตเยน โดยเกบเทอรโมมเตอรในกลองพลาสตกทมฝาปดมดชด และมแบบบนทกอณหภม ซงแนะน าใหควบคมอณหภมใหอยระหวาง 2-8 oc

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

13. ตเยน พรอมเทอรโมมเตอรในกลองพลาสตกทมฝาปดมดชด และมแบบบนทกอณหภม

14. เครองชงน าหนก

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 7/11

ทวดสวนสงควรมสเกลวดได อยางนอย 180 เซนตเมตร

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

15. ทวดสวนสง

16. อปกรณส าหรบดบเพลง

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 8/11

ซองยา ม การระบ ขอมลบนซองยาครบถวน ด งน - ชอราน ท อย และหมายเลขโทรศ พท - วนทจายยา - ชอผรบบรการ - ช อยา (ชอสามญ หรอชอการคา) - ความแรง - จ านวนจาย - ขอบงใช - ว ธใชยาท ช ดเจน เขาใจงาย - ฉลากชวย - ลายมอชอเภสชกร

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

17. รปซองบรรจยาทกชนด และฉลากยาทมชอราน ทอย และหมายเลขโทรศพท

18. เภสชกรผมหนาทปฏบตการ

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 9/11

ถายรปใหเหนภาพรวมถงบรเวณทจดวางเครองปรบอากาศ ควรมเครองวดอณหภม พรอมทงแบบบนทกอณหภม โดยควบคมอณหภมใหไมเกน 30 องศาเซลเซยส

ชอราน / บรษท.................................................................................................................................................................. ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

19. เครองปรบอากาศ พรอมเทอรโมมเตอร และมแบบบนทกอณหภม

20. รปแสดงปายค าเตอน “ผแพยา สตรมครรภ โรคประจ าตว โปรดแจงเภสชกร”

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 10/11

ชอราน / บรษท................................................................................................................................................................... ทอย..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

21. ปายเตอน “หามสบบหร”

22. รปถายแบบบญชตางๆ ตามทกฎกระทรวงก าหนด, แบบฟอรมในการสงตอผปวย และหนงสอ/ขอมลดานยา

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ..................................................

หนา 11/11