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A DESCENTRALIZAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE BELÉM
Liliam dos Reis Souza1
Olinda Rodrigues da Silva2
Resumo: Este trabalho traz uma abordagem do processo de descentralização na gestão da política de saúde instituído pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como objeto de análise o município de Belém. A descentralização é analisada como uma das estratégias do sistema capitalista para enfrentar a crise que estabeleceu a partir da década de 1970, assim se analisa o processo de descentralização da política de saúde partindo de seus marcos normativos e a aplicabilidade no município de Belém, onde se busca demonstrar o desenvolvimento deste processo, identificando seus avanços e desafios. Palavras-chave: Descentralização, política de saúde, e município de Belém.
Abstract: This work provides an approach to the process of decentralization in the management of health policy established by the Unified Health System (SUS), with the object of analysis the City of Bethlehem Decentralization is seen as one of the strategies of the capitalist system to cope with crisis that established from the 1970s, so it examines the process of decentralization of health policy from its regulatory milestones and applicability in the city of Bethlehem, where he seeks to demonstrate the development of this process, identifying its progress and challenges. Key words: Decentralization, health policy, and city of Belém.
1 Graduanda. Universidade Federal do Pará. E-mail: liliamsouza@gmail.com
2 Doutora. Universidade Federal do Pará. E-mail: rodrigues@ufpa.br
1- INTRODUÇÃO
Este trabalho pretende adentrar em uma discussão a respeito do
processo da descentralização da política de saúde instituída pelo Sistema Único de
Saúde, após a promulgação pela Constituição Federal de 1988. Parte-se de uma
análise do processo de descentralização como tendência adotada na gestão das
políticas públicas, em uma estratégia de diminuição do papel do Estado, proposta como
uma receita ao enfrentamento da cr ise capital ista que se estabeleceu a part ir da
década de 1970. Assim a descentralização da política de saúde é abordada com os
principais instrumentos legais que normatizaram o processo de descentralização na
saúde, chegando a atual diretriz de descentralização instituída pelo pacto pela saúde.
Apoiada nessas premissas, o texto real iza uma anál ise do
processo de descentralização da política de saúde na cidade de Belém/Pa, onde se
buscou identificar o tipo de gestão exercida pelo governo do referido município,
quais os processos de descentralização que ainda estão incompletos, e quais os
estabelecimentos e serviços de saúde que são geridos diretamente pela prefeitura,
mapeando assim o atual quadro de serviços de saúde oferecidos pela gestão Municipal
da cidade de Belém.
2 - CONTEXTUALIZAÇÃO DOS MARCOS DA DESCENTRALIZAÇÃO
A análise do processo de descentralização da política pública de saúde
exige inicialmente um recorte histórico que delimitaram suas manifestações na
realidade brasileira. É importante destacar que em nível macro a proposta de
descentralização reflete a busca de resolução para as crises do Estado capitalista
advinda na década de 1970, quando a partir destas o sistema agrupa diversas ações
a fim de sustentar o referido sistema.
O Brasil desde o período colonial apresenta um perfil administrativo
centralizador, segundo Arretche (1997, p. 137) foi certamente a partir de 1930 que, "com a
emergência do Estado desenvolvimentista e a ampliação progressiva das funções de
governo, a união assumiu uma parcela altamente expressiva das capacidades
financeiras e administrativas vis-à-vis os demais níveis de governo".
O período que abarca a ditadura militar alcançou os maiores níveis de
centralização, através de ampliação da extração de recursos financeiros3, como também
pelo aumento significativo do volume das empresas estatais, de órgãos públicos o que
vai permitir a aplicação de uma maior regulação da atividade econômica e a
3 Arretche (1997, p. 138) retrata que este aumento de extração de recursos financeiros deu-se pela reforma tributária de 1966, seja pela ampliação da capacidade de obtenção de recursos via fundos extra - orçamentários.
expansão de agências encarregadas de prestação de serviços sociais.
Com a decadênc ia do modelo d i tator ia l que emerge com a
luta pe la redemocratização do Estado brasileiro na década de 80 surgem também
os ideais de reforma do Estado acompanhando uma tendência que se estabelecia
internacionalmente.
O processo de democratização incorporou o ideal de descentralização,
obedecendo uma lógica de menos Estado, mais democracia, menos burocracia e
mais iniciativa, buscando uma gestão aberta à sociedade, em uma situação que
respondia a imposição da realidade. Segundo Nogueira (2004, p.55) "Era preciso, porém,
adaptar o léxico democrático à cultura mercantil e à hegemonia neoliberal não se poderia
ter uma participação qualquer ou uma autêntica cidadania em um quadro determinado pela
centralidade do mercado".
Neste contexto era preciso criar estratégias de abertura do Estado subsidiado
pelo discurso democrático, a descentralização passa então, a ser identificada como
detentora de semelhança com a democratização, e até igualada a esta. Para Nogueira
(2004, p.55 e 56) esta lógica definiu uma causalidade em que:
só seriam democráticos os entes e espaços descentralizados, isto é capacitados
para assumir encargos antes desenvolvidos centralmente e, dessa forma, para
neutralizar o 'excesso' de Estado. A descentralização converteu-se, assim, em
imperativo democrático e em caminho mais adequado para a resolução dos
problemas sociais e a elevação da performance gerencial do setor público [...]
A descentralização vai atuar nesta conjuntura como estratégia de diminuição
das atividades e atribuições do Estado a nível federal, permitindo a este uma redução no
seu tamanho e custos tornando-se leve e ágil.
Com o processo de redemocratização, em que se ampliaram as bases do
sistema federativo, e a descentralização fiscal imprimidas na Constituição de 1988,
celebram um novo formato ao Estado brasileiro, em que governadores e
principalmente prefeitos expandiram sua autonomia, desde então a gestão das políticas
públicas passa a se dar em novo contexto, isto é diferente do perfil centralizado que
prevaleceu durante a ditadura militar. Neste sentido o processo de descentralização é
encarado como aspecto positivo, na verdade se trata de um elemento positivo,
principalmente em um país tão desigual como o Brasil, o que não significa negar as
contradições que acompanharam tal sistema. Para Viana, Lima e Oliveira (2002, p.497)
[...] A descentralização no Brasil ocorreu sob um padrão perverso de políticas
públicas, pois nem a União conseguiu governar esse processo, nem os estados
mudaram seu comportamento na elaboração da ação pública, visto que se
mantiveram a politização da administração pública estadual, a dependência do
sistema eleitoral ao governo estadual [...]
Essas análises apontam que o processo de descentralização que influi nas
políticas públicas e sociais traz intrínsecos conflitos macros de disputa de poder e
hegemonia que de lado defende uma lógica que visa à redução do Estado e seu papel de
protetor e promotor de direitos sociais e outra lógica que defende um modelo que possa
subsidiar ações de controle social buscando construir um Estado responsável com seu
caráter protetivo social.
2.1 - A descentralização na política de saúde.
Os determinantes do processo de descentralização foram estabelecidos nas
leis 8.080/90 e 8.142. Na primeira lei no artigo 35, foram definidos os critérios de repasse
de valores, tais quais "Perfil demográfico da região; Perfil epidemiológico da população a
ser coberta; Características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
Níveis de participação do setor Saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 p.08)
A lei 8.142 no artigo 4° estabeleceu de forma compl ementar critérios para
Estados e Municípios pudessem receber tais repasses. Como consta a seguir, "Fundo
de Saúde; Conselho de Saúde, com composição paritária; Plano de saúde; Relatórios de
gestão que permitam o controle; Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo
orçamento; Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários".
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 p.08)
As NOB-SUS 01/92 e a NOB 01/93, se constituíram umas das primeiras
tentativas, ainda que tímidas de descentralizar as ações e serviços de saúde, a
primeira norma considerava os Estados e municípios como prestadores de serviços,
uma situação que a NOB 01/93 vai tentar superar, sendo a primeira norma editada pelo
ministério da saúde, na busca de que o processo de descentralização fosse agilizado.
A NOB 01/96 buscava construir a plena responsabilidade do poder municipal
sobre a gestão de um sistema de saúde, e não somente sobre a prestação de serviços de
saúde. No modelo estabelecido por esta NOB, os municípios poderiam se adequar em dois
modelos de gestão: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal,
os municípios que não se adequassem a este processo de habilitação permaneceriam
como prestadores de serviços do sistema. Com este instrumento normativo a
descentralização foi aprofundada, mas segundo Andrade e Santos (2007, p. 65)
"permanece a necessidade de habilitação em uma das condições de gestão para o
município poder fazer jus às transferências de recursos da união".
Com a NOB/96, mesmo diante das fragilidades se intensificou o
processo de descentralização. Em 1999, buscou-se realizar uma avaliação
destas ações de descentralização, a fim de identificar os estrangulamentos e as
possibilidades de avanço do SUS.
Estas normas reguladoras embora tivessem avançado em termos de
descentralizar ainda se apresentavam com teor frágil no que tange aos repasses de
financiamento. Na busca de superação destes modelos, os entes federados passaram a
discutir a necessidade de novas bases para a gestão compartilhada do SUS e para as
transferências de recursos da união para estados e municípios.
A partir dessas demandas foi instituído pela portaria GM/MS nº. 399 de
22 de fevereiro de 2006, o Pacto pela Saúde, que não se trata de uma norma operacional,
mas um acordo interfederativo articulado em três dimensões: o pacto pela vida, o pacto
em defesa do SUS e o pacto pela gestão.
O pacto pela saúde na sua dimensão de gestão estabelece novos
padrões de descentralização, buscando os impasses que as leis que instituíram o
sistema e as normas complementares ainda tinham conseguido, e ir além no sentido de
instituir um processo de descentralização compartilhado.
O pacto pela saúde embora se trate de uma ação em defesa do SUS
ainda traz resquícios das normas anteriores principalmente no que tange aos repasses
financeiros, e não elimina a ação legal das normas editadas anteriormente, na medida em
que requer uma adesão dos entes federados, a partir da adesão dos entes ao pacto é
que se faz deste o instrumento legal do SUS.
Buscando fazer uma inter-relação do processo de descentralização na política
de saúde com os marcos que definiram o processo de descentralização no Brasil, é
importante verificar que tal processo acompanha o caráter contraditório da questão da
descentralização.
As ações de descentralização marcam uma nova ordem política-
administrativamente na sociedade brasileira, este instrumento abre espaço para a
sociedade civil controlar a gestão de saúde estabelecida na sua região. De acordo com o
que se discutiu no primeiro tópico, vê-se que o processo de descentralização se insere
um contexto de forças contraditórias, e pode ser elemento de efetivação de direitos, mas
ao contrário pode remeter para a regressão dos mesmos. Segundo Stein, (1997, p. 18) "O
caráter contraditório da descentralização não coloca irremediavelmente a serviço do
sistema e por isso, pode se constituir num instrumento importante para estimular a
participação social e [...] a democratização [...] e controle das políticas públicas".
2.2 - o processo de descentralização da saúde no município de Belém
O município de Belém está inserido na região amazônica, região esta
profundamente marcada por um modelo de desenvolvimento centrado no sistema
capitalista, que sempre teve o intuito de extrair as riquezas da região a fim de fornecer
lucro ao grande capital, em um processo que sempre desconsiderou as peculiaridades
regionais e a população local, contribuindo para o acirramento de profundas
desigualdades e problemas sociais que se refletem na realidade atual, como as que se
expressam na questão da saúde. O SUS neste município reflete uma ausência de política
eficaz no que tange recursos humanos e materiais, e principalmente um reduzido
financiamento do sistema.
No que tange ao processo de descentralização a realidade da cidade de
Belém também se insere na de vários municípios - a realidade de ausência de muitas
infraestruturas que foram exigidas neste processo, segundo Quaresma (1997, p. 21) O
município de Belém, por exemplo, "enfrenta diversos problemas na implementação do
processo de municipalização, cuja realidade vem sendo bastante discutida nos últimos
anos, como por exemplo, a defasagem tecnológica, altas taxas de crescimento
populacional, dentre outros, inviabilizando uma assistência médica qualitativa e efetiva".
O Sistema Único de Saúde logo após a instituição jurídica foi
implementado em Belém, mas no contexto das fragilidades já citadas, o processo de
descentralização seguiu as normas operacionais que foram estabelecendo as formas e
regras da descentralização da política de saúde.
Não há registro sistematizado dos processos de descentralização, mas de
acordo com informações técnicas4, o processo de descentralização dos serviços de
saúde no município de Belém teve inicio com o repasse feito pelo Ministério da saúde
para a gestão do governo do Estado de algumas unidades que estavam sob gerência
federal.
De acordo com informações da secretaria municipal de saúde, no período
que compreende os anos de 1995 a 1996, as unidades da Doca, Alcindo Cacela,
Presidente Vargas foram repassadas ao Estado e hoje continuam sob a mesma gestão,
constituindo-se Unidades de Referência Especializada ofertando atendimento de média
complexidade com diversos serviços especializados, tendo sua agenda de consultas
reguladas pela gestão do SUS municipal.
O Sistema Único de Saúde do âmbito do município de Belém é gerenciado
pela secretaria de saúde do município - SESMA, responsável pelas ações que
abrangem o campo da saúde na cidade de Belém e nas regiões que estão inseridas
4 Informações verbais de Lucia Helena Tavares, Coordenadora do Núcleo de Promoção à Saúde
da Secretaria Municipal de Saúde do município de Belém.
no município. A gestão do SUS em Belém se insere num modelo de gestão plena,
de acordo com a NOAS/2002, mas está em processo de transição para o modelo
instituído pelo pacto pela saúde. Conforme as informações da servidora da SESMA,
Lúcia Helena Tavares, em meados de 2002, o Governo do Estado do Pará repassou a
gestão de 11 (onze) unidades de saúde para a Prefeitura Municipal de Belém.
Estão sob a égide do município, segundo informações da secretaria 47
(quarenta e sete) casas-família que estão inseridas no programa saúde da família do
Governo Federal, 29 (vinte e nove) unidades básicas de saúde, 10 (dez) unidades de
atendimento de média complexidade, e são oferecidos também atendimentos de alta
complexidade de emergência pelos 02 (dois) hospitais de pronto socorro municipal.
Neste processo, é possível perceber que a descentralização da saúde em
Belém ainda é um processo recente e inacabado, uma vez que muitos serviços e
estabelecimentos de saúde que deveriam ser de competência do município ainda estão
sendo gerenciados pelo Governo do Estado, como por exemplo, os hospitais que
oferecem serviços de alta complexidade.
Esta questão reflete uma tendência de que a descentralização dos
serviços de saúde se efetivou apenas no nível da atenção básica, e de alguns
serviços de média complexidade, a maioria dos serviços de alta complexidade ainda está
centralizada em nível estadual e na iniciativa privada que presta serviço ao SUS. Segundo
Arretche (2007, p.185) "o balanço dos resultados da descentralização da política de
saúde indica que ocorreu municipalização da provisão da atenção básica, mas não
ocorreu descentralização nem da provisão, nem da gestão dos serviços hospitalares".
3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo de descentralização instituído no Brasil, embora tenha se dado
no âmago do processo de redemocratização da sociedade brasileira - que é fruto da
mobilização desta - reflete as estratégias de redução da ação do Estado quanto a
responsabilidade com as políticas públicas e sociais.
A categoria descentralização se mostra a partir de um viés contraditório,
permeado pelas vertentes ideológicas que delimitam a ação estatal e social, como um
instrumento que pode ser utilizado a favor da efetivação ou da retração de direitos sociais.
A efetivação dos direitos é possível pela via do controle social - já que a sociedade tendo a
gerência de suas políticas a nível local tem mais possibilidade de controlá-la. Esta
situação, entretanto pode ser utilizada de forma negativa uma vez, que pode ser
somente um repasse de responsabilidades e não uma relação de controle e
monitoramento, conforme Nogueira (2004, p.73)
A descentralização política e administrativa tem méritos intrínsecos. Mas uma
coisa é concebê-la como delegação de poder do centro para a periferia, [...] outra
co i sa é t raduz i - l a em t e rmos de t r ans fer ênc ias de enc argos e de
responsabilidades [...] descentralizar não deveria produzir enfraquecimento dos
níveis centrais de governo, em beneficio dos níveis locais ou regionais, mais sim
fortalecimento recíproco de todos eles [...]
O processo de descentralização da política de saúde seguiu uma lógica de
repasse financeiro e de centralização de responsabilidades em processo que
desconsiderou as profundas desigualdades regionais e entre os municípios - isto se
expressa na necessidade de impor várias normatizações para a regulamentação da
saúde, que se mostravam em si deficitárias - o que requer ainda hoje um marco legal que
realmente efetive o processo de descentralização, ou seja, um instrumento que otimize a
gestão e o controle da política de saúde.
Essa questão se faz presente na realidade do município de Belém, que
ainda se encontra na gestão plena da atenção básica, ofertando serviços de atenção
básica, e media complexidade, com serviços de alta complexidade apenas por meio dos
Hospitais de Pronto Socorro que tem uma estrutura diferenciada já que atende somente
urgência e emergência.
É claro que esta situação reflete as desigualdades econômicas, políticas e
sociais presentes na região amazônica, que faz com cidades do porte de Belém ainda
vivencie a ausência de políticas públicas comprometidas com a realidade social, sem
estrutura para descentralizar, propor e gerir políticas sociais e consequentemente ofertar
serviços dignos socialmente. Além desses elementos, citados acima, a capital do Pará
sofre com o descaso das autoridades municipais, no que diz respeito a oferta de serviços
de saúde, uma situação que faz com que haja uma violação sem medida no direito a saúde
e no direito à vida.
Referências
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