A DESCENTRALIZAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE BELÉM

Liliam dos Reis Souza1

Olinda Rodrigues da Silva2

Resumo: Este trabalho traz uma abordagem do processo de descentralização na gestão da política de saúde instituído pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como objeto de análise o município de Belém. A descentralização é analisada como uma das estratégias do sistema capitalista para enfrentar a crise que estabeleceu a partir da década de 1970, assim se analisa o processo de descentralização da política de saúde partindo de seus marcos normativos e a aplicabilidade no município de Belém, onde se busca demonstrar o desenvolvimento deste processo, identificando seus avanços e desafios. Palavras-chave: Descentralização, política de saúde, e município de Belém.

Abstract: This work provides an approach to the process of decentralization in the management of health policy established by the Unified Health System (SUS), with the object of analysis the City of Bethlehem Decentralization is seen as one of the strategies of the capitalist system to cope with crisis that established from the 1970s, so it examines the process of decentralization of health policy from its regulatory milestones and applicability in the city of Bethlehem, where he seeks to demonstrate the development of this process, identifying its progress and challenges. Key words: Decentralization, health policy, and city of Belém.

1 Graduanda. Universidade Federal do Pará. E-mail: liliamsouza@gmail.com

2 Doutora. Universidade Federal do Pará. E-mail: rodrigues@ufpa.br

1- INTRODUÇÃO

Este trabalho pretende adentrar em uma discussão a respeito do

processo da descentralização da política de saúde instituída pelo Sistema Único de

Saúde, após a promulgação pela Constituição Federal de 1988. Parte-se de uma

análise do processo de descentralização como tendência adotada na gestão das

políticas públicas, em uma estratégia de diminuição do papel do Estado, proposta como

uma receita ao enfrentamento da cr ise capital ista que se estabeleceu a part ir da

década de 1970. Assim a descentralização da política de saúde é abordada com os

principais instrumentos legais que normatizaram o processo de descentralização na

saúde, chegando a atual diretriz de descentralização instituída pelo pacto pela saúde.

Apoiada nessas premissas, o texto real iza uma anál ise do

processo de descentralização da política de saúde na cidade de Belém/Pa, onde se

buscou identificar o tipo de gestão exercida pelo governo do referido município,

quais os processos de descentralização que ainda estão incompletos, e quais os

estabelecimentos e serviços de saúde que são geridos diretamente pela prefeitura,

mapeando assim o atual quadro de serviços de saúde oferecidos pela gestão Municipal

da cidade de Belém.

2 - CONTEXTUALIZAÇÃO DOS MARCOS DA DESCENTRALIZAÇÃO

A análise do processo de descentralização da política pública de saúde

exige inicialmente um recorte histórico que delimitaram suas manifestações na

realidade brasileira. É importante destacar que em nível macro a proposta de

descentralização reflete a busca de resolução para as crises do Estado capitalista

advinda na década de 1970, quando a partir destas o sistema agrupa diversas ações

a fim de sustentar o referido sistema.

O Brasil desde o período colonial apresenta um perfil administrativo

centralizador, segundo Arretche (1997, p. 137) foi certamente a partir de 1930 que, "com a

emergência do Estado desenvolvimentista e a ampliação progressiva das funções de

governo, a união assumiu uma parcela altamente expressiva das capacidades

financeiras e administrativas vis-à-vis os demais níveis de governo".

O período que abarca a ditadura militar alcançou os maiores níveis de

centralização, através de ampliação da extração de recursos financeiros3, como também

pelo aumento significativo do volume das empresas estatais, de órgãos públicos o que

vai permitir a aplicação de uma maior regulação da atividade econômica e a

3 Arretche (1997, p. 138) retrata que este aumento de extração de recursos financeiros deu-se pela reforma tributária de 1966, seja pela ampliação da capacidade de obtenção de recursos via fundos extra - orçamentários.

expansão de agências encarregadas de prestação de serviços sociais.

Com a decadênc ia do modelo d i tator ia l que emerge com a

luta pe la redemocratização do Estado brasileiro na década de 80 surgem também

os ideais de reforma do Estado acompanhando uma tendência que se estabelecia

internacionalmente.

O processo de democratização incorporou o ideal de descentralização,

obedecendo uma lógica de menos Estado, mais democracia, menos burocracia e

mais iniciativa, buscando uma gestão aberta à sociedade, em uma situação que

respondia a imposição da realidade. Segundo Nogueira (2004, p.55) "Era preciso, porém,

adaptar o léxico democrático à cultura mercantil e à hegemonia neoliberal não se poderia

ter uma participação qualquer ou uma autêntica cidadania em um quadro determinado pela

centralidade do mercado".

Neste contexto era preciso criar estratégias de abertura do Estado subsidiado

pelo discurso democrático, a descentralização passa então, a ser identificada como

detentora de semelhança com a democratização, e até igualada a esta. Para Nogueira

(2004, p.55 e 56) esta lógica definiu uma causalidade em que:

só seriam democráticos os entes e espaços descentralizados, isto é capacitados

para assumir encargos antes desenvolvidos centralmente e, dessa forma, para

neutralizar o 'excesso' de Estado. A descentralização converteu-se, assim, em

imperativo democrático e em caminho mais adequado para a resolução dos

problemas sociais e a elevação da performance gerencial do setor público [...]

A descentralização vai atuar nesta conjuntura como estratégia de diminuição

das atividades e atribuições do Estado a nível federal, permitindo a este uma redução no

seu tamanho e custos tornando-se leve e ágil.

Com o processo de redemocratização, em que se ampliaram as bases do

sistema federativo, e a descentralização fiscal imprimidas na Constituição de 1988,

celebram um novo formato ao Estado brasileiro, em que governadores e

principalmente prefeitos expandiram sua autonomia, desde então a gestão das políticas

públicas passa a se dar em novo contexto, isto é diferente do perfil centralizado que

prevaleceu durante a ditadura militar. Neste sentido o processo de descentralização é

encarado como aspecto positivo, na verdade se trata de um elemento positivo,

principalmente em um país tão desigual como o Brasil, o que não significa negar as

contradições que acompanharam tal sistema. Para Viana, Lima e Oliveira (2002, p.497)

[...] A descentralização no Brasil ocorreu sob um padrão perverso de políticas

públicas, pois nem a União conseguiu governar esse processo, nem os estados

mudaram seu comportamento na elaboração da ação pública, visto que se

mantiveram a politização da administração pública estadual, a dependência do

sistema eleitoral ao governo estadual [...]

Essas análises apontam que o processo de descentralização que influi nas

políticas públicas e sociais traz intrínsecos conflitos macros de disputa de poder e

hegemonia que de lado defende uma lógica que visa à redução do Estado e seu papel de

protetor e promotor de direitos sociais e outra lógica que defende um modelo que possa

subsidiar ações de controle social buscando construir um Estado responsável com seu

caráter protetivo social.

2.1 - A descentralização na política de saúde.

Os determinantes do processo de descentralização foram estabelecidos nas

leis 8.080/90 e 8.142. Na primeira lei no artigo 35, foram definidos os critérios de repasse

de valores, tais quais "Perfil demográfico da região; Perfil epidemiológico da população a

ser coberta; Características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;

Níveis de participação do setor Saúde nos orçamentos estaduais e municipais;

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 p.08)

A lei 8.142 no artigo 4° estabeleceu de forma compl ementar critérios para

Estados e Municípios pudessem receber tais repasses. Como consta a seguir, "Fundo

de Saúde; Conselho de Saúde, com composição paritária; Plano de saúde; Relatórios de

gestão que permitam o controle; Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo

orçamento; Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários".

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 p.08)

As NOB-SUS 01/92 e a NOB 01/93, se constituíram umas das primeiras

tentativas, ainda que tímidas de descentralizar as ações e serviços de saúde, a

primeira norma considerava os Estados e municípios como prestadores de serviços,

uma situação que a NOB 01/93 vai tentar superar, sendo a primeira norma editada pelo

ministério da saúde, na busca de que o processo de descentralização fosse agilizado.

A NOB 01/96 buscava construir a plena responsabilidade do poder municipal

sobre a gestão de um sistema de saúde, e não somente sobre a prestação de serviços de

saúde. No modelo estabelecido por esta NOB, os municípios poderiam se adequar em dois

modelos de gestão: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal,

os municípios que não se adequassem a este processo de habilitação permaneceriam

como prestadores de serviços do sistema. Com este instrumento normativo a

descentralização foi aprofundada, mas segundo Andrade e Santos (2007, p. 65)

"permanece a necessidade de habilitação em uma das condições de gestão para o

município poder fazer jus às transferências de recursos da união".

Com a NOB/96, mesmo diante das fragilidades se intensificou o

processo de descentralização. Em 1999, buscou-se realizar uma avaliação

destas ações de descentralização, a fim de identificar os estrangulamentos e as

possibilidades de avanço do SUS.

Estas normas reguladoras embora tivessem avançado em termos de

descentralizar ainda se apresentavam com teor frágil no que tange aos repasses de

financiamento. Na busca de superação destes modelos, os entes federados passaram a

discutir a necessidade de novas bases para a gestão compartilhada do SUS e para as

transferências de recursos da união para estados e municípios.

A partir dessas demandas foi instituído pela portaria GM/MS nº. 399 de

22 de fevereiro de 2006, o Pacto pela Saúde, que não se trata de uma norma operacional,

mas um acordo interfederativo articulado em três dimensões: o pacto pela vida, o pacto

em defesa do SUS e o pacto pela gestão.

O pacto pela saúde na sua dimensão de gestão estabelece novos

padrões de descentralização, buscando os impasses que as leis que instituíram o

sistema e as normas complementares ainda tinham conseguido, e ir além no sentido de

instituir um processo de descentralização compartilhado.

O pacto pela saúde embora se trate de uma ação em defesa do SUS

ainda traz resquícios das normas anteriores principalmente no que tange aos repasses

financeiros, e não elimina a ação legal das normas editadas anteriormente, na medida em

que requer uma adesão dos entes federados, a partir da adesão dos entes ao pacto é

que se faz deste o instrumento legal do SUS.

Buscando fazer uma inter-relação do processo de descentralização na política

de saúde com os marcos que definiram o processo de descentralização no Brasil, é

importante verificar que tal processo acompanha o caráter contraditório da questão da

descentralização.

As ações de descentralização marcam uma nova ordem política-

administrativamente na sociedade brasileira, este instrumento abre espaço para a

sociedade civil controlar a gestão de saúde estabelecida na sua região. De acordo com o

que se discutiu no primeiro tópico, vê-se que o processo de descentralização se insere

um contexto de forças contraditórias, e pode ser elemento de efetivação de direitos, mas

ao contrário pode remeter para a regressão dos mesmos. Segundo Stein, (1997, p. 18) "O

caráter contraditório da descentralização não coloca irremediavelmente a serviço do

sistema e por isso, pode se constituir num instrumento importante para estimular a

participação social e [...] a democratização [...] e controle das políticas públicas".

2.2 - o processo de descentralização da saúde no município de Belém

O município de Belém está inserido na região amazônica, região esta

profundamente marcada por um modelo de desenvolvimento centrado no sistema

capitalista, que sempre teve o intuito de extrair as riquezas da região a fim de fornecer

lucro ao grande capital, em um processo que sempre desconsiderou as peculiaridades

regionais e a população local, contribuindo para o acirramento de profundas

desigualdades e problemas sociais que se refletem na realidade atual, como as que se

expressam na questão da saúde. O SUS neste município reflete uma ausência de política

eficaz no que tange recursos humanos e materiais, e principalmente um reduzido

financiamento do sistema.

No que tange ao processo de descentralização a realidade da cidade de

Belém também se insere na de vários municípios - a realidade de ausência de muitas

infraestruturas que foram exigidas neste processo, segundo Quaresma (1997, p. 21) O

município de Belém, por exemplo, "enfrenta diversos problemas na implementação do

processo de municipalização, cuja realidade vem sendo bastante discutida nos últimos

anos, como por exemplo, a defasagem tecnológica, altas taxas de crescimento

populacional, dentre outros, inviabilizando uma assistência médica qualitativa e efetiva".

O Sistema Único de Saúde logo após a instituição jurídica foi

implementado em Belém, mas no contexto das fragilidades já citadas, o processo de

descentralização seguiu as normas operacionais que foram estabelecendo as formas e

regras da descentralização da política de saúde.

Não há registro sistematizado dos processos de descentralização, mas de

acordo com informações técnicas4, o processo de descentralização dos serviços de

saúde no município de Belém teve inicio com o repasse feito pelo Ministério da saúde

para a gestão do governo do Estado de algumas unidades que estavam sob gerência

federal.

De acordo com informações da secretaria municipal de saúde, no período

que compreende os anos de 1995 a 1996, as unidades da Doca, Alcindo Cacela,

Presidente Vargas foram repassadas ao Estado e hoje continuam sob a mesma gestão,

constituindo-se Unidades de Referência Especializada ofertando atendimento de média

complexidade com diversos serviços especializados, tendo sua agenda de consultas

reguladas pela gestão do SUS municipal.

O Sistema Único de Saúde do âmbito do município de Belém é gerenciado

pela secretaria de saúde do município - SESMA, responsável pelas ações que

abrangem o campo da saúde na cidade de Belém e nas regiões que estão inseridas

4 Informações verbais de Lucia Helena Tavares, Coordenadora do Núcleo de Promoção à Saúde

da Secretaria Municipal de Saúde do município de Belém.

no município. A gestão do SUS em Belém se insere num modelo de gestão plena,

de acordo com a NOAS/2002, mas está em processo de transição para o modelo

instituído pelo pacto pela saúde. Conforme as informações da servidora da SESMA,

Lúcia Helena Tavares, em meados de 2002, o Governo do Estado do Pará repassou a

gestão de 11 (onze) unidades de saúde para a Prefeitura Municipal de Belém.

Estão sob a égide do município, segundo informações da secretaria 47

(quarenta e sete) casas-família que estão inseridas no programa saúde da família do

Governo Federal, 29 (vinte e nove) unidades básicas de saúde, 10 (dez) unidades de

atendimento de média complexidade, e são oferecidos também atendimentos de alta

complexidade de emergência pelos 02 (dois) hospitais de pronto socorro municipal.

Neste processo, é possível perceber que a descentralização da saúde em

Belém ainda é um processo recente e inacabado, uma vez que muitos serviços e

estabelecimentos de saúde que deveriam ser de competência do município ainda estão

sendo gerenciados pelo Governo do Estado, como por exemplo, os hospitais que

oferecem serviços de alta complexidade.

Esta questão reflete uma tendência de que a descentralização dos

serviços de saúde se efetivou apenas no nível da atenção básica, e de alguns

serviços de média complexidade, a maioria dos serviços de alta complexidade ainda está

centralizada em nível estadual e na iniciativa privada que presta serviço ao SUS. Segundo

Arretche (2007, p.185) "o balanço dos resultados da descentralização da política de

saúde indica que ocorreu municipalização da provisão da atenção básica, mas não

ocorreu descentralização nem da provisão, nem da gestão dos serviços hospitalares".

3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo de descentralização instituído no Brasil, embora tenha se dado

no âmago do processo de redemocratização da sociedade brasileira - que é fruto da

mobilização desta - reflete as estratégias de redução da ação do Estado quanto a

responsabilidade com as políticas públicas e sociais.

A categoria descentralização se mostra a partir de um viés contraditório,

permeado pelas vertentes ideológicas que delimitam a ação estatal e social, como um

instrumento que pode ser utilizado a favor da efetivação ou da retração de direitos sociais.

A efetivação dos direitos é possível pela via do controle social - já que a sociedade tendo a

gerência de suas políticas a nível local tem mais possibilidade de controlá-la. Esta

situação, entretanto pode ser utilizada de forma negativa uma vez, que pode ser

somente um repasse de responsabilidades e não uma relação de controle e

monitoramento, conforme Nogueira (2004, p.73)

A descentralização política e administrativa tem méritos intrínsecos. Mas uma

coisa é concebê-la como delegação de poder do centro para a periferia, [...] outra

co i sa é t raduz i - l a em t e rmos de t r ans fer ênc ias de enc argos e de

responsabilidades [...] descentralizar não deveria produzir enfraquecimento dos

níveis centrais de governo, em beneficio dos níveis locais ou regionais, mais sim

fortalecimento recíproco de todos eles [...]

O processo de descentralização da política de saúde seguiu uma lógica de

repasse financeiro e de centralização de responsabilidades em processo que

desconsiderou as profundas desigualdades regionais e entre os municípios - isto se

expressa na necessidade de impor várias normatizações para a regulamentação da

saúde, que se mostravam em si deficitárias - o que requer ainda hoje um marco legal que

realmente efetive o processo de descentralização, ou seja, um instrumento que otimize a

gestão e o controle da política de saúde.

Essa questão se faz presente na realidade do município de Belém, que

ainda se encontra na gestão plena da atenção básica, ofertando serviços de atenção

básica, e media complexidade, com serviços de alta complexidade apenas por meio dos

Hospitais de Pronto Socorro que tem uma estrutura diferenciada já que atende somente

urgência e emergência.

É claro que esta situação reflete as desigualdades econômicas, políticas e

sociais presentes na região amazônica, que faz com cidades do porte de Belém ainda

vivencie a ausência de políticas públicas comprometidas com a realidade social, sem

estrutura para descentralizar, propor e gerir políticas sociais e consequentemente ofertar

serviços dignos socialmente. Além desses elementos, citados acima, a capital do Pará

sofre com o descaso das autoridades municipais, no que diz respeito a oferta de serviços

de saúde, uma situação que faz com que haja uma violação sem medida no direito a saúde

e no direito à vida.

Referências

ARRETCHE, Marta Teresa da Si lva. Estado Federativo e políticas sociais: determinantes da descentralização. Rio de Janeiro; Revan; São Paulo: FAPESP, 2000.

ARRETCHE, Marta Teresa da Silva. Políticas Sociais no Brasil: Descentralização em um Estado federativo. UNESP; São Paulo, 1996.

ARRETCHE, Marta Teresa da Silva. O mito da descentralização como indutor de maior democratização e eficiência das políticas públicas. IN: GERSCHIMAN Silvia (Org.). A Miragem da Pós-modernidade: Democracia e políticas sociais no contexto da globalização. RJ. Editora Fiocruz, 1997.

BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria executiva. Sistema Único de Saúde (SUS). Descentralização. Brasília 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão / Ministério da Saúde - Brasília: 2006

BRAVO, Maria Inês de Souza. Desafios atuais do controle social no Sistema Único de saúde (SUS) in Serviço Social e Sociedade n°88, ano 27. Corte z 2006.

NOGUEIRA, Marco A. Um Estado para a sociedade civil: temas éticos e politicos da gestao democrática. São Paulo: Cortez, 2004.

SANTOS, Lenir . Andrade, Luiz Odor ico Monteiro. SUS: o espaço da gestão inovadora e dos consensos interfederativos, aspectos jurídicos, administrativos e financeiros. São Paulo 2007.

STEIN, Rosa Helena. Descentralização e Assistência Social. In Cadernos ABONG n°20. São Paulo. 1997.