上海中医药大学附属龙华医院
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上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学附属龙华医院
上海中医药大学附属龙华医院护理部 徐旻
过程管理
在护理质量管理中的应用
1上海中医药大学附属龙华医院
创建于 1960 年
国家四大中医临床基地之一
全国示范中医院
国家中医临床研究基地
上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院 ------ 首批四大中医临床基地首批四大中医临床基地
上海中医药大学附属龙华医上海中医药大学附属龙华医院院
上海中医药大学附属龙华医上海中医药大学附属龙华医院院
2上海中医药大学附属龙华医院
开放床位 145 张
244 人1265 人
13.9 亩65.75 亩
0.85 万平方米建筑面积
占地面积
职工人数 1509 人
编制床位 853 张
西院 东院
设备总值2.17 亿元 0.22 亿元
开放床位 811 张 开放床位 811 张
11.8 万平方米
2013 年底，新增编制床位 397 张
医院概况医院概况
完善的护理管理体系完善的护理管理体系
护理部
护理教研室 中医 护理研究室
护理质量管理委员会
继续教育 培训委员会
上下一体，方向一致，临床、教学、科研持续发展
健全三级质控管理体系健全三级质控管理体系
护理部
护理质量管理委员会
护理安全
伤口护理
健康教育
各单元质控组……
输液管理
辨证施护
内一科质控组
内二科质控组
外科质控组
门急诊质控组
网络成员……
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质量持续改进
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护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染发生率
护理质量是反映医院医疗护理技术水平、服务水平和整体管理水平的聚焦点，提升护理质量是医院护理管理者面临的挑战
护理质量护理质量 定义：是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务 的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度
护理质量 = 实际服务质量 - 服务对象的期望值 差值 0 —— 刚好满足 差值正——很满意 差值负——不满意 期望值不同结果不同，因此需要有效沟通，调整期望值
护理质量的几个误区
护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大
护理质量＝优良的护理技术（注重护士做了什么，而不是患者得到了什么）
达到“符合性”技术标准就是高质量 护理质量＝高收费 护理质量＝不出错 护理质量＝把工作做完 护理质量是管出来的
传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位
现代护理质量指标：使用药物错误的发生例次；高危药物外渗的发生率（％）；输血反应发生率（％）；压疮发生率（％）；医源性皮肤损伤发生率（％）；患者跌倒发生率（％） ....
护理质量的几个误区
重结果指标 --忽视结构及过程的的制定
重个人管理 -- 忽视团队文化的建设
重对人处罚 -- 轻分析、帮助与改善
重制定标准 -- 轻修改和与时俱进
护理质量的涵义护理质量的涵义
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护理工作是否使患者达到了接受检查、治疗、 手术和康复的最佳状态护理诊断是否确切、全面，并动态监护病情变化和心理状态的改变能否及时、正确、全面地完成护理程序，并形成完整的护理文件护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、健康教育、环境管理及卫生管理方面完成协同作用，并发挥协调作用
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根据护理工作特点，应用质量管理方法与 工具，一切从病人出发，进行护理工作过程和 结果管理的工作过程
护理质量管理的定义护理质量管理的定义
病区护士长和科室质量控制组长
2005
2004
2003 科护士长
护理部
护理质量管理组织护理质量管理组织
护理质量改进委员会
委员会由护理行政管理人员、专职护理监督指导者、护士长、护理教育人员、普通护士代表等组成 , 下设办公室和工作人员 , 长年定期对护理服务质量进行评审
三级质控管理组织
持续改进
质量标准化
以患者为中心 预防
为主事实和数据化
六大原则以人为本
护理质量管理的六大原则
护理质量管理的原则护理质量管理的原则
护理质量管理的步骤护理质量管理的步骤
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开展质量教育，树立质量意识
建立质量体系，明确质量职责
制定质量标准，规范护理行为
构建质量信息反馈系统
护理质量管理
护理质量管理的基本方法（ 1 ）制度化管理分类：岗位责任制——各级各类人员岗位职责管理制度——过程管理、质量要求、修订完善业务制度——具体业务部门（如手术室、血透室）
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护理质量管理
（ 2 ）标准化管理 护理技术操作质量标准 护理管理质量标准 护理文件书写质量标准 临床护理质量标准（如分级护理、基础护理、急救物品等）
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护理质量管理
（ 3 ）质量持续改进循环（ PDCA ）
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过程管理过程管理
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质量控制分前馈控制（输入环节）、同期控制（过程环节）、反馈控制（输出环节）
同期控制又称过程控制，主要就是过程管理
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魔鬼往往在细节（过程）中，细节决定成败
不能控制过程，也就不能预计结果，更不能确保结果
过程的完善，使质量圆满
预防为主的原则，着重细节
以病人为中心原则，以病人满意为目标
系统管理的原则，注重过程督导
过程管理过程管理
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过程管理使用一组实践方法、技术和工具来策划、控制和改进过程的效果、效率和适应性，包括过程策划、过程实施、过程监测（检查）和过程改进（处置）四个部分，即PDCA循环四阶段PDCA(plan-do-check-act)循环又称为戴明循环
通过对质量控制过程的信息反馈 , 及时发现错误和偏差 , 采取有效措施 , 纠正错误 , 做到防微杜渐 ,持续改进
护理质量管理
（ 3 ）质量持续改进循环（ PDCA ）四阶段八步骤 P 计划阶段：分析现状、产生原因、主要因素、制定 对策 D 执行阶段：落实计划、目标和任务 C 检查阶段：执行情况与预定目标比对效果评定 A 处理阶段：执行结果、教训、经验肯定、教训整改
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对加强护理过程管理的思考对加强护理过程管理的思考
5. 护理质量管理部门发挥主导作用
1. 护理工作中信息体系要健全
6努力提高质量管理水平2 过程管理要有预见性
7 关注异动3 制定实施标准
4 监督体系要完整
要对实际发生的各项工作进行及时、准确、全面、规范地收集、记录、传递、汇总和整理。同时信息要畅通、流动 , 不能停留在某一个过程或环节上。这要成为一个制度 , 要严格执行 , 以便各级控制系统及时针对各类问题进行协调或提出对策等。
要顾及到例外的发生 , 措施在前 , 以防“ 事后救火” 。对于意外事件都应及时预见其严重性 , 及时整改、及时建立针对此事及类似事件的防范措施。要抓住重点 , 如重点病人的护理( 尤其危重病人 ) 、重点操作 ( 如无菌操作 ) 、重点护理人员、重点科室等。
整个工作过程从开始到结果进行量化 , 目标要明确 , 如我们现在制定的临床护理路径、操作规程、书面与床边结合的交接班制度等。过程一定要细分阶段 , 制定每一个环节、每一个程序、每一个人的行为标准。
健全各级质控组织 , 使护理工作过程有自检、互检、专检。监督范围包括程序监督、环节监督、时段监督、半途监督、终末监督、整合监督等 ; 将定时巡查与随时巡查结合起来 , 实施动态管理 , 便于在静态计划分析时未表现出或发现的问题在动态过程中表现出来 , 得到及时处理
要鼓励能提出问题的护理文化气氛，认识并纠正错误是管理水平提高的重要标志 , 是护理事业也是医院发展的必要前提。要使每个护士都感到危机感 , 并善于分析解决身边发生的问题。
要知道质量的重要性、质量的标准、自己工作中涉及保证质量的规范与环节 , 从而更好地做到自检、自控。当然 , 最重要的还是管理者要通过各种学习方法提高管理水平 , 提高素质 , 真正熟悉所管理的业务 , 熟练掌握科学的先进的质量管理方法 , 这是实施过程管理的一个重要保障
要及时发现异动 , 调查分析 , “ 对症下药” , 并对一些有可能再次发生的事件形成一套应急机制。
落实临床深入临床、掌握动态变化
注重反馈沟通协作，提高工作效率
加强质量建设自身学习
对加强护理过程管理的思考对加强护理过程管理的思考
计划（ plan ）
深入临床 掌握动态变化 定期与不定期进行质量跟踪 每月有目标，每周有重点 检查质量现状，找出存在问题 查出产生质量问题的原因（主要原因） 节假日、中夜班等高危时段质量
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执行（ do ）
沟通、协作，提高工作效率深入
质量管理委员会成员和科护士长的沟通 对发现的缺陷进行分析， 听取建议，明确工作方向 共同进行临床质量的指导，制定计划 教育引导—组织临床护士学习质量标准，逐个解读
提高 “ 自我管理 ”的意识
执行（ do ）
落实临床 协助护理部完善质量标准与规范 注重可行性、时效性 节约临床科室成本 提出合理化建议，协助整改
检查（ check ）
注重反馈 督导临床的落实情况 每月将质量信息综合整理，上交护理部及质量管理委
员会
处理（ action ）
内网平台： 易发生、特殊的质量问题，提醒全院 临床护士长好的质量管理方法推广 对发现问题，并提出合理化建议的临床护士表扬 鼓励、指导临床护士发表长质量管理论文 进行品质改进和项目研究，科学提升护理质量
处理（ action ）
加强质量建设 将尚未完全解决的缺陷转入下一个管理循环 参加各护理专业小组的活动 安全小组：对意外、差错案例原因分析、提出整改措施 健康教育小组：讨论教育形式、内容，资料收集汇编 静脉管理小组：提高穿刺成功率，新技术的开展，避免感染 辨证施护小组：中医护理知识的培训，提升中医护理品质 科研小组：将质量改进的好方法，研究推广
强化培训，提升护理质量意识强化培训，提升护理质量意识
有效监控，保证临床护理质量有效监控，保证临床护理质量
加强护理过程质量管理—质量督导员 加强重点病人、重点部门、重点环节的监控 强化风险管理意识，建立临床护理安全警示标识 加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的疗
效观察 定期测评患者护理工作满意度
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有效监控，保证临床护理质量有效监控，保证临床护理质量
建立护理礼仪示范员行为观察表，规范护理行为
每季度测评患者护理工作满意度
每季度评选服务明星
设立优质护理服务“意见箱”
有效监控，保证临床护理质量有效监控，保证临床护理质量
加强护理过程质量管理，增设质量督导员
加强重点病人、重点部门、重点环节的监控
强化风险管理意识，建立临床护理缺陷警示榜
加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的
疗效观察 护理缺陷警示榜
上海市护理质控中心“护理质量改进项目”坚持 以“创新、实用、发展”为原则 以“护理质量持续改进”为目标 重点落实基础护理质量、保障病人安全、简化护理文书、实施分级护理改革四方面问题，鼓励护理专业人员在临床实践中开拓思维、大胆创新，实现护理工作方法和管理模式的不断改进，促进病人康复，达到上海市护理质量内涵水平全面提升。
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上海市护理质控中心
按照国家卫生部、上海市卫生局有关文件精神，护理质控中心在作大量调研的基础上制定和修订各项护理管理制度
每年 2 次对全市二级甲等以上的医院进行护理质量常规检查，采取明查暗访相结合，对护理质量实行督查和监控
每年选出一个主题对全市护理管理者进行护理质量管理培训，聘请境外护理专家、优秀企业管理者讲课，为护理管理者引入现代化管理思路，
建立健全护理质控网络
制定修订护理质量标准
护理质量全面监督控制
各层次护理管理培训
组建上海市护理专家质控委员会及各区县二级护理质控管理组织，形成横向区域专家指导，纵向市区二级质控管理的质控网络。
““立项管理”，持续改进中医护理质量立项管理”，持续改进中医护理质量
构建护士长绩效考核指标体系，实施护士长目标管理
• 明确中医护理管理目标
• 提升中医护理工作质量
《护士长目标责任书》
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完善临床护理绩效考核方案
中医护理技术的项目、人次、质量作为考核变量之一
• 促进中医护理技术的临床应用
• 保障中医护理技术质量
““ 立项管理立项管理””，持续改进中医护理质量，持续改进中医护理质量
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建立中医医院特色健康教育模式
内容：知识与技术并重
形式：传播与教育并重
运用健康信念理论评价中医医院特色健康教育模式的效果
专科护理
门诊即时教育
出院回访
病友会活动
中医康复养生护理门诊
门诊健康教育讲座
目标人群
传播与教育
健康教育理论
行为评价
随访
中医护理
知识技术
““立项管理”，持续改进中医护理质量立项管理”，持续改进中医护理质量
制定 12 个病种“健康信念理论”问卷
上海市申康医院发展中心临床管理优化项目
建立中医院青年护士规范化培训模式
• 提高中医护理理论和技术水平
• 提高岗位胜任能力
上海市申康医院发展中心临床管理优化项目：
“ 基于护理质量提高的中医院青年护士规范化培训模式的研究”
““立项管理”，持续改进中医护理质量立项管理”，持续改进中医护理质量
开设临床护理实训课程——人文模块
提高关怀责任和珍爱生命意识
书写反思报告
建立成长档案
培养人文关怀能力
““立项管理”，持续改进中医护理质量立项管理”，持续改进中医护理质量
上海市教委重点课程建设项目
新护士
建立护理风险电子预警系统
• 加强跌倒、压疮、管路风险的实时监控
• 为临床护士提供决策支持
• 推动了护理信息化建设：护理管理系统、中医护理文书系统、护理识别系统
““立项管理立项管理””，持续改进中医护理质量，持续改进中医护理质量
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建立病区安全隐患登记本
亲和图运用于护理不良事件报告流程
每季度发行《护理安全小组通讯》
开展“品管圈”活动
““立项管理”，持续改进中医护理质量立项管理”，持续改进中医护理质量
28 个品管圈共开展 56项品质改进项目， 10项优秀项目在全院推广应用
龙华医院护理部自 2010 年开展优质护理的过程中
，引入品质管理圈的管理方法，在改进护理模式、保
障患者安全、持续质量改进等方面进行了积极有效的
探索。
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方针管理
流程管理
日常管理
5s 活动、品管圈、提案制度
标准化（如 iso 、 JCI . 临床路径）
高阶管理者
中阶管理者
基层管理者
基 层 员 工
满足患者需求
管理制度和组织的建立
全面质量管理全面质量管理 (TQM)(TQM) 架构架构
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戴明奖《质量控制指南》
促进柏拉图、鱼骨图
日本著名的质量管理专家
“ 质量圈”运动倡导者
石川馨
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QCC, Quality Control Circle,“质量控制圈”。 1962 年 4 月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术联盟”发行“现场与 QC”杂志创刊词中，提倡“以现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”。
石川馨博士的品管圈 (QCC)是质量改进组织和工具兼备
品管圈（ Quality Control Circle ， QCC ，也称品质圈）
是指同一工作单位或工作性质相关联的人员（通常为 3-10人），自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组。
全面品质管理和“品管圈”在上世纪 90年代被引入到医院管理领域，在新加坡和澳大利亚等地医院中开展广泛，效果肯定。近几年，品管圈活动已经在国内护理质量管理、临床护理、护士素质、健康教育、仪器管理等方面取得良好效果。
品质管理圈品质管理圈
品管圈在医院
台湾医策会（ 2000 ）推广医疗机构品管圈，简称医品圈
利用圈员自我与相互启发、 头脑风暴、团队合作、 善用统计数据及品管工具 进行持续性改善活动， 从而提高医疗质量。
第一阶段（ 2009.8-2009.10 ）：培训 对全体护理人员进行品管圈活动开展的目的、操作步骤和方法
等相关内容培训，重点在于强化观念和达成共识，达到想做、要做和会做的目的。进行品管圈知识理论考试，对圈长、护士长和带教老师实施能力考核，如资料的收集、问题的选定等，来评价培训效果。
项目主要内容项目主要内容
第二阶段（ 2009.11-2009.12 ）：组圈 组成 28 个品管圈，完善护理安全质量管理组织构架。每个小组
成员 3-10人，组长 1 名，由护士长担任，副组长 1 名，由主管护师
担任，秘书 1 名，其他成员为护理人员。
项目主要内容项目主要内容
第三阶段（ 2010.1-2012.6 ）：小组活动 实施 QCC 小组活动，包括发现问题、设定目标、原因分析、
对策拟定、实施、效果评估六个步骤。
项目主要内容项目主要内容
护理安全质量管理组织构架护理安全质量管理组织构架
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发现问题发现问题
各护理单元以“持续改进护理安全质量”为主题，全面查找安全隐患与不足
病区环境
行为规范
工作流程
制度执行
发现问题发现问题
实施《护理安全不良事件无惩罚呈报制度》，建立《病区安全隐患登
记本》，及时发现护理隐患，杜绝意外
解决问题解决问题
护理安全小组（品管圈副组长设为病区安全联络员）
每季度举办护理安全专题讲座 / 主题沙龙
每月组织护理安全讨论，对“安全隐患登记本”的内容和全院不
良护理事件进行分析讨论，提出整改措施
护理质量管理委员会
每季度全院性护理安全质量分析
解决问题解决问题
临床常见安全隐患
•患者身份识别制度中手腕带、床头卡核对使用率低
•病区内转床无序
•口服给药未真正做到送药到口
……
解决问题解决问题
QCC小组
头脑激荡法，从人、环境、设备、流程等方面展开讨论
运用亲和图、鱼骨图等分析原因
确定要因，制定并落实改进措施
院部以《护理品质改进项目计划书》形式予以立项支持研究，定期进行临床效果评价，成效显著者，予以全院推广
项目成效一项目成效一 自 2010起，每年开展品质管理项目的立项选拔、效果评价
2010-2012年， 28 个小组共开展 56 项品质改
进项目，其中 10 项获医院经费支持，并在全院推广应
用。
项目成效一项目成效一
品质改进项目成果在临床推广应用2011年起：•全院使用转床流程图进行转床•住院患者各类操作需核对手腕带二维码后方可操作2012年起：•使用电脑打印的床头卡，便于查对•运用戴明循环改进临床口服给药措施全院执行•品质管理在术后自控镇痛泵使用中的运用，在全院外科系统运用•隔姜艾灸患者均使用安全隔板，避免烫伤•品质管理在急救仪器管理中的应用全院执行•制作药物食物配伍禁忌软件
项目成效项目成效
63上海中医药大学附属龙华医院
转床流程的优化
采用“过程决定计划图（ PDPC法）”设计了转床流程图 64上海中医药大学附属龙华医院
病房用药安全质量改进
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运用病房用药临界差错查检表评估隐患，制作发药安全各类标识
要因
日期
人员 方法 设备
护士
注意力不集中
不
良
工
作
习
惯
未
遵
守
工
作
流
程
工
作
经
验
欠
缺
核
对
不
仔
细
医
嘱
系
统
不
完
善
字
迹不清
晰
电
脑
运
行
中
断
工
作
强
度
大
自
身
对
药
物
不
熟
悉
安
全
意
识
薄
弱
工作中断
环
境
嘈
杂
打
印
机
老
化
求
速
度
快
速
打
印
未
及
时
更
换
色
带
电
话
患
者
接
受
物
品
65上海中医药大学附属龙华医院
接到手术医嘱
由主班护士在手术医嘱本上写明麻醉方式及术式
主班护士
责任制护士评估患者情况，向患者提供 PCA 术前教育
责任制护士
接到术后 PCA使用患者
在黑板上 PCA 一栏写上 患者床号及 PCA使用时间
麻醉恢复前（全麻 6 小时、静脉麻醉 4小时）
患者、家属 患者落实术后 PCA 健康教育并记录
术后 24h
麻醉恢复后（全麻 6 小时、静脉麻醉 4小时）
根据患者病情，联系麻醉科更改 PCA模式
教会病人进行疼痛管理
学会疼痛自我评估
掌握投药钮按压时机
观察 PCA 内药液余量、导管固定情况、患者有无恶心呕吐等副作用并记录
品质管理在术后自控镇痛泵（ PCA ）使用中的运用通过制定术后自控镇痛泵使用后的工作流程，建立 PCA使用登记本等方式保障 PCA 的使用安全
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中医护理技术安全防范
隔姜艾灸时艾柱易滚落发生皮
肤烫伤、点燃被服，引发火灾。
防火板材制作艾灸底座，隔离于
艾柱与皮肤之间。
67上海中医药大学附属龙华医院
急救仪器管理方法的改进
仪器使用登记表
通过设计“仪器使用登记表仪”和“仪器总清单”，仪器附使用操作、报警及故障处理流程、记录本等方式保障急救仪器的使用安全
仪器总清单
病房用药安全质量改进
开发食物、药物配伍禁忌软件
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登录 1 登录 2 禁忌维护
配伍禁忌 输入药品 药品维护
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病人信息核对
电脑打印床头卡71上海中医药大学附属龙华医院
项目成效项目成效
改进《护理不良（差错 /意外）事件报告流程》，运用亲和图对每一例护理不良事件发生的可能原因进行归纳整理，明确问题所在，统一认识、协调工作，制定、落实整改措施
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项目成效项目成效
每季度将案例汇总，护理安全小组发行《护理安全小组通讯》，提高全院护理人员安全意识
73上海中医药大学附属龙华医院
完善“护理移动信息系统”
• 建立护理移动工作站，引入并完善护理移动信息系统，将护士更多的时间留给病人
• 开发针对住院患者跌倒、压疮、管路危险因素的预警管理信息系统，提高风险预报的及时性，降低患者护理风险，减少间接护理时间
2011 年试点，至 2012 年全院各护理单元全覆盖，全面实行护理移动电子信息系统
项目成效项目成效
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相关论文发表： 7 篇• 张小霞，魏芳，王嘉瑜 .利用转床表规范转床流程的效果分析 .中国实用护理杂
志， 2011 ， 27 （ 10 ）： 56-57.
• 施莉 . 浅谈安全文化在特需病房护理管理中的应用 .中国实用护理杂志， 2011 ， 27 （ 8 ）： 79-80.
• 翟爱华 . 浅谈病房护理安全的影响因素及对策 .医学新知， 2011 ， 24 ： 265.
• 杨燕 .手术室护理潜在风险及防范对策 .中华护理杂志， 2011 ， 11 ： 61-63.
• 李琼 .护理人力资源配置现状与对策 .中华现代护理杂志， 2011 ， 17 （ 33 ）： 4045-
4048.
• 杨根英 . 血液透析护理中的安全隐患及防范 .中国护理杂志， 2011 ， 9 （ 11 ）： 77.
• 李文娟 .运用 PDCA 法落实住院患者身份识别制度 . 齐鲁护理杂志， 2012 ， 11.
项目成效项目成效
产生良好经济社会效益
• 住院患者满意度逐步提升， 2011年护理服务满意度与 2009年比较提高 2.08%。收到的表扬信、锦旗逐年增加， 2011年共收到表扬信 192封、锦旗 46件，较 2009年分别增加 75封、 20件
• 与护理相关的医疗纠纷明显减少，护理不良事件发生率逐年下降：护理不良事件发
• 生率由 2009年的 0.087人次 /千人日降至目前的 0.043人次 /千人日
项目成效项目成效
感谢聆听！
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