13. toraks derneği kongesi, İstanbul...

Dr.Osman Cavit Özdoğan

13. Toraks Derneği Kongesi, İstanbul 2010

30 dk süresince..

Akut karaciğer yetmezliği / Kronik Karaciğer

yetmezliği zemininde gelişen akut yetmezlik

Tanımlama

Klinik yaklaşım

Yoğun Bakım tedavisi

Korunma

Kronik Karaciğer Hastasında Akut Yetmezlik (Acute on Chronic)

Kronik Hepatit B hastalarının akut alevlenmesi

Delta superenfeksiyonu

HBV aktivasyonu

İmmunsupresyon

Sepsis/SBP

Akut Varis kanaması

HRS

Diffuz HCC

Akut Karaciğer YetmezliğiÖnceden karaciğer fonksiyonları normal olan bir

hastada sentettik fonksiyon kaybı ve ensefalopati ile

karakterize, ani gelişen şiddetli karaciğer hasarı

Şiddetli halsizlik

Sarılık

Ensefalopati

Ani gelişen asit

Klinik

Hiperakut

İlk hafta içinde ensefalopati

Akut

4 hafta içinde

Subakut

2 ay içinde

EtkenlerViral Hepatiler

HAV, HBV, HCV, Delta

İlaçlar ve toksinlerAntibyotikler, parasetamol, alkol

Vasküler hastalıklarBudd-Chiari sendrom, VOD

İskemik Hepatitler

Otoimmun Hepatitler

Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

İlaçlar

Diğer nedenler

Sepsis

Sıcak çarpması

Karaciğerin malign infiltrasyonu

Kriptojenik

%60-80 etyolojik faktör belirlenebilir

Patoloji

Komplikasyonlar

Masif hepatik nekroz

Amonyum, alanin, laktat,proinflamatuar sitokinler

Mikrosirkulasyonda bozulma

Sistemik vazodilatasyon ve arterial hipotansiyon

Akut Karaciğer Yetmezliği

Portal Hipertansiyon

Splanknik Vazodilatasyon

Efektif kan hacmi

ADH ve Sempatik S Na/Su TutulumuRAAS<Aktivasyon

Renal Vazokonstriksiyon

Endotoxinemi

Masif Hepatik Nekroz Proinflamatıuar Sitokinler

Sistemik KomplikasyonlarSentez fonksiyon kaybı

Koagulopati

Hipoalbuminemi

Detoksifikasyon kaybı

Ensefalopati

Beyin ödemi

Enfeksiyonlar

Multiorgan Yetmezliği

PrognozHastalar % 30-40 survi

Mortalite son yıllarda % 50

King’s College Kriterleri

Ensefalopati derecesi

Laktat düzeyi

Fosfat düzeyinde azalma

Etkin destek tedavi

Koagulopati

Pıhtılaşma faktörleri sentezinde bozulma

Faktör V, VII prognostik

PT ve INR : 1.5 üzeri

Fibrinolitik fonksiyonlarda bozulma

Trombosit fonksiyon bozukluğu

Foreign surfaceKallikrein

Fac XIIa

Fac XIa

Fac IXa Fac VII

Trauma

Fac Xa-Fac V complex

Thrombin

Tissue Factor pathway

Heparin+Antithrombin III

Protein C+Protein S

Intrinsic Pathway

Factor XII

Factor XI

Factor IX

Factor VIII Fac IXa-VIII complex

Factor V

Factor X

TF:FVII

Thrombin

Factor XIIIa Factor XIII

Protrombin

Fiibrinogen Fiibrinogen monomer

X linked fibrin

Trombomodulin

Protein C

Extrinsic Pathway

Koagulopati klinikEn sık GİS kanamalar

Son serilerde % 10-20

Asit supresyon azaltır

PPi

H2 res. Blokörleri

Sukralfat

Nazofarenks, Akciğer, mukozalar ve cilt

kanamaları

Amonyak toksisitesi•Beyin ödemi•İleti yavaşlaması

Yalancı nörotransmiterler

Serotonin

Benzodiazepinereseptör aktivasyonu

Manganez

Ensefalopati

G I: Hareketlerde yavaşlama, huzursuzluk, dikkat

kaybı

GII: Apati ve letharji

G III: Somnolans ve stupor

G IV: Koma

Prognoz ile ilişkilidir

Grade I to II — % 65-70

Grade III — %40- 50

Grade IV — %<20

İntrakranial Basınç Ölçümü

Epidural yol daha az invazif

İntrakranial Basınç < 20 mmHg

Serebral perfüzyon basıncı > 50 mmHg

Beyin Ödemi

Grade IV ensefalopati olanların % 70-80

İntrakranial basınçta artma

Sistemik Hipertansiyon

Bradikardi

Kardiyak aritmiler

Pupil reflexinde bozulma

Kas tonusunda artma ve hiper-reflexi

EnfeksiyonlarImmun fonksiyonlarda bozulma

Kompleman yetmezliği

NK fonksiyon kaybı

Opsonizasyonda bozulma

Endotoxinemi

GIS translokasyon

Üriner ve Akciğer Enfeksiyonları sık

Multiorgan Yetmezliği

Akut böbrek yetmezliği : % 30-50

SIRS

DIC

Kardiyak fonksiyon bozukluğu

Hipoglisemi

Elektrolit bozuklukları

Tedavi temel prensiplerAKY hastaları Yoğun Bakım Ünitesi

Acil transplantasyon merkezleri

Nakil öncesi

Hipogliseminin düzeltilmesi

%20 Dekstroz

Agresif sıvı tedavisi

Elektrolit bozukluklarını tedavisi

Nutrisyon

Yoğun Bakım ÜnitesindeSantral kateter/ SVP takibi

Pulmoner kateter

Sıvı tedavisi ile düzelmeyen hipotansiyon

Noradrenalin infuzyonu

Terlipressin infuzyonu (0.5-1 mg x 4)

Düşük kardiyak output’lu hastalarda

Dobutamin infuzyonu

Nutrisyon

GI-II ensefalopatide 40gr/gün, yüksek kalori

Enteral beslenme

GIII-IV ensefalopati

Parenteral beslenme

NG ‘den kaçınılmalı

Dallo-zincirli aminoasitler tercih edilmeli

Enfeksiyon KontrolüProflaktik antibiotikler tartışmalı

Geniş spektrumlu antibiotikler kullanılmalı

Anti-fungal çabuk başlanmalı

Hangi hastalarda?

Progresif renal bozukluk

Ensefalopatide ilerleme

Düzelmeyen Hipotansiyon

SIRS varlığı

Ensefalopati Tedavisi

40 gr pr diyet

Laktuloz 100 gr 3x1

Lavman

İntestinal Dekontaminasyon

Metranidazol

Neomisin

Rifaximin

Amonyak sentezini azaltan ilaçlar

L-Ornitin L-Aspartat

Beyin Ödemi Tedavisi

Sakin ve sedatif ortam, NG ve invazif işlemlerden

kaçınılmalı

Hastanın başı 30 derece elave

Overhidrasyona dikkat

IKB>20 mmHg: Hiperventilasyon, PC02<25 mmHg

Mannitol: 0.5-1 g/kg

Uriner output izlenmeli

Gerekirse tekrar

Beyin ödemi tedavisiPentobarbital koma: 3-5 mg/kg infuzyon

Dexametazon etkili değil

Yeni Tedaviler

Hipotermi: 32-33 derece, soğutucu battaniyeler

Proflaktik fenitoin

Hipernatremi induksiyonu

145-155 mmol

İndometazin

Koagulopati Tedavisi

PT-INR izlemi nedeni ile düzeltilmez

Aktif kanama varsa/ İnvazif girişim varsa tedavi

Taze donmuş plazma

K Vit

Sıvı yüklenmesine dikkat

Faktör VIIa

Pulmoner / Renal Komplikasyonlar tedavisi

Hastaların % 30’unda pulmoner ödem ve

enfeksiyonlar

Mekanik ventilasyon gerekebilir

PEEP serebral ödemi arttırabilir

Renal yetmezlik sıvı tedavisi

Albumin + Terlipressin infuzyonu

Spesifik TedavilerN-Asetil Sistein: 150 mg/kg 1st, 12.5 mg/kg 4 st,

6.25 mg/kg 67 st

Parasetamol toksisitesi

Son yıllarda tüm hastalarda survide etkili

Akut Hepatit B: Antiviral tedavi

Akut Budd-Chiari: Acil TİPS

Mantar toksisitesi: kuvvetli diürez, aktif kömür

Herpes : acyclovir

Toksinlerin Uzaklaştırılması ve Bioartifisyel Destek Sistemleri

Biolojik sistemler

Biyolojik olmayan sistemler

Hibrid sistemler

Biolojik olmayan sistemler

Hemofiltrasyon

Palzmaferez

Hemoperfuzyon:

Charcoal sistem ve Bıologic DT-Sorbent dializi

MARS: molecular adsorbent recirculating system

Biolojik Sistemler

Extracorporeal Liver Perfusion

Komplikasyon fazla

İnsan karaciğeri kullanımı çok az

Hepatocyte /Stemcell infuzyonu

Son yıllarda çalışmalar

TX için zaman kazanılıyor

Hibrid sistemler

ELAD: Extracorporeal

liver assist device

BAL: Bioartificial Liver

Hiçbiri survide etkili

değil

Halen önerilmiyor

Transplant kime, ne zaman?

En etkili tedavi: 1 yıllık survi % 80

King’s College Kriterleri

PT>100 sn

Veya aşağıdakilerden 3’ü

Yaş 10<, 40>,

Halotan, ilaç idiosinkratik reaksiyon, nonA-B hepatit

Sarılık ensefapati süresi > 7 gün

PT>50 sn

Serum Bilirubin > 18 mg

Hasta mutlaka transplant merkezine nakil

Acil KC istemi

Canlı donörlerin bulunması ve hazırlık işlemleri

Aileye destek

Axiller Tx