1 analyse des pratiques de la preoxygenation / oxygenation a linduction dune anesthesie generale...

1

ANALYSE DES PRATIQUES DE LA PREOXYGENATION / OXYGENATION A L’INDUCTION D’UNE ANESTHESIEGENERALE CHEZ LES ADULTES ASA 1 EN CHIRURGIE REGLEE

2

Plan

I. Introduction

II. Questionnements

III. Définitions

IV. Pourquoi la préoxygénation?

V. Recommandations de la SFAR

VI. Rappels physiopathologiques

VII. Le monitoragea) L’oxymétrie de pouls

b) Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2).

3

PlanVIII. Méthodes de préoxygénation

a) La préoxygénation: 3 techniques

b) Facteurs de qualité de la préoxygénation

c) Critères d’efficacité

IX. Inventaire des résultatsa) Préoxygénation du patient en ventilation spontanée

b) De l’induction avec narcotique, à la perte de conscience.

c) Après la laryngoscopie.

d) Les limites

e) Synthèse de l’analyse

X. Conclusion générale

4

I. Introduction

• Techniques disparates de préoxygénation à l’induction.

• Les différentes méthodes ont-elles des conséquences?

• Patient ASA 1.

5

I. Introduction

• Cadre théorique– Recommandations de la SFAR– Rappels physiologiques de la respiration

• Méthodologie– Observation des pratiques

• Par les étudiants IADE• Dans tous les établissements de l’île

6

II. Questionnements

• La préoxygénation est-elle appliquée systématiquement ?

• Quelles sont les méthodes utilisées ?

• Quels sont les résultats de ces méthodes ?

• Les recommandations sont-elles respectées ? Et si non, pourquoi ?

7

III. Définitions

• L’induction : C'est le premier temps de l'anesthésie générale qui consiste à endormir le patient par inhalation d’un gaz ou par injection de produits. – anxiolytique, morphinique, et hypnotique et

éventuellement un curare. – L’induction permet de faire passer doucement le

patient de l’état d’éveil à l’état de sommeil.

8

III. Définitions

• La préoxygénation : C’est l’inhalation d’oxygène à 100% en une ventilation spontanée au masque facial étanche à volume courant normal pendant quelques minutes ou par quatre hyperventilations.– Elle s’effectue avant l’induction anesthésique et a

pour objectif de réduire le risque d’hypoxémie pendant l'induction.

9

III. Définitions

• L’oxygénation : La ventilation manuelle au masque facial s’effectue à la perte de conscience du patient. – Elle est effectuée par l’opérateur ou le ventilateur. – Impose un volume, un débit, une fréquence.– Des pressions d’insufflation inférieures à 20

cmH2O pour éviter tout risque de distension gastrique.

– Elle est parfois inefficace et s'interrompt pendant les manœuvres d'intubation.

10

IV. Pourquoi la préoxygénation?

• Les stocks en O² suffisants – couvrir la période d’apnée qui suit l’induction

avant la ventilation au masque facial ou avant d'assurer de façon stable la perméabilité des voies aériennes supérieures.

11

IV. Pourquoi la préoxygénation?

• Principe:– Réduire les risques d'hypoxémie pendant

l'induction et l'intubation – Augmenter la fraction alvéolaire en O² et donc les

réserves de l'organisme. La préoxygénation est un impératif technique lors de l'induction d'une anesthésie pour laquelle il existe un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes par l'intubation trachéale.

12

IV. Pourquoi la préoxygénation?

• En dehors de ces situations à risque, la préoxygénation permet de se prémunir du risque d'hypoxémie survenant après l'induction de l'anesthésie et avant l'instauration de la ventilation contrôlée.

13

V. Recommandations de la SFAR

• Conférence de consensus du 7 juin 2002 – Matériel adapté et étanche, – La préoxygénation : VS en O2 pur

• circuit prérempli en O2, débit de 10 litres/min, 3 minutes FETO2> 90 %

– Méthodes• quatre capacités vitales après une expiration

forcée • 8 respirations profondes (une min à débit O2 de

10 litres min-¹ avec un circuit de Mapleson ou un circuit-filtre)

14

V. Recommandations de la SFAR

• Conférence de consensus du 7 juin 2002 – Information et coopération– Etanchéité de l'interface masque-visage– Monitorage

• oxymétrie de pouls• mesure de la FETO2

15

V. Recommandations de la SFAR

• Conférence d’experts de 2006 : intubation difficile– L’utilisation d’un circuit principal est recommandée,

car elle permet la surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation.

– La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlé, en utilisant le circuit principal du respirateur pour maintenir l’oxygénation pendant l’induction, est une pratique à encourager.

16

VI. Rappel

• Les réserves sont quantitativement très faibles et se situent principalement à trois niveaux : pulmonaire, plasmatique et globulaire.

Physiologique

17

FiO2 = 0,21 FiO2 = 1

Poumons 630 ml 2850 ml

Sang:

- plasma

-globules

7 ml

798 ml

45 ml

804 ml

Myoglobine 200 ml 200 ml

Liquide interstitiel

25 ml 160 ml

Total 1650 ml 4059 ml

Les réserves en oxygèneLes réserves en oxygène

Réserv Pulm ORéserv Pulm O22=FalvO2 x CRF = 0.21x3000ml= 630ml=FalvO2 x CRF = 0.21x3000ml= 630ml = 0.95x3000ml= 2850ml= 0.95x3000ml= 2850ml

18

VI. Rappel

• Ces rappels physiologiques mettent en évidence l’importance de la préoxygénation qui apporte une réserve supplémentaire d’oxygène avant l’induction.

Physiologique

19

VII. Le monitorage

• Oxymétrie de pouls• Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2

(FETO2).

20

a) Oxymétrie de pouls

21

Evolution de la SaO2 lors d’une apnéeEvolution de la SaO2 lors d’une apnéeaprès préoxygénationaprès préoxygénation

FiO2 1FiO2 1

Sans PréoxygénationSans Préoxygénation

SaOSaO22

TempsTemps

100%100%

93%93%

22

Limites de la saturation

• La SpO2 = 100 % quand la PaO2 = 160 mmhg – Soit après 15s. de préoxygénation.

• Une SpO2 > à 95% reste un bon moyen de monitorage, mais est insuffisant. – Aucun renseignement sur les réserves en O2.– Quand la SaO2 ↓ , elle ↓ rapidement et sa baisse est

un critère tardif de ventilation inefficace.

23

b) Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2).

24

FETO2

• Dépend du volume courant. – Une ventilation superficielle surestime la valeur de la FETO2.

• Le monitorage de la FETO2 est recommandé au cours de la préoxygénation, elle doit être > 90 %

• Elle dépend:– de la fraction inspirée – de la durée d’administration d'oxygène.

• Il est donc important de poursuivre la préoxygénation au-delà de l'obtention d'une FETO2 > 90 %.

25

VIII. Méthodes de préoxygénation

26

a) La préoxygénation:

• Préoxygénation en volume courant– respiration normale pendant 3 mn en oxygène pur

• Préoxygénation en capacité vitale – 4 ou 8 cycles en capacité vitale en oxygène pur4 ou 8 cycles en capacité vitale en oxygène pur

• Préoxygénation en hyperventilation volontaire – préoxygénation en hyperventilation pendant une préoxygénation en hyperventilation pendant une

minuteminute

3 techniques

ETANCHEITEETANCHEITE

27

b) Facteurs de qualité

• Pour la méthode des capacités vitales, il est indispensable d'actionner le débit d'oxygène rapide lors de l'inspiration forcée, pour éviter le collapsus du ballon réservoir.

• La dénitrogénation alvéolaire est plus rapide avec un circuit sans réinhalation. On doit utiliser un débit de gaz frais deux à trois fois la ventilation alvéolaire pour ne pas induire de réinhalation.

de la préoxygénation

28

b) Facteurs de qualité

• Les fuites, l'inspiration d'air ambiant, influence la dénitrogénation alvéolaire.– Barbus, moustachus, édentés ou dystrophie faciale. – Masque insuffisamment appliqué:

• => Chute de la FIO² à 80 % ;

de la préoxygénation

29

b) Facteurs de qualité

• Si l’on ne tient pas compte de ses contraintes techniques l'efficacité de la dénitrogénation est perturbée et explique, au moins en partie, que le délai de désaturation varie considérablement, de moins de quatre minutes à plus de dix minutes, chez les sujets sains avec la méthode de préoxygénation « à volume courant ».

de la préoxygénation

30

c) Critères d’efficacité

• Le monitorage de la FETO² permet d’estimer la fraction alvéolaire d'oxygène (FAO²). L'obtention d'une FETO² > 90 % est le témoin d'une dénitrogénation optimale.

• Les capnogrammes renseignent sur la qualité de la ventilation et sur l’étanchéité du circuit.

• L’état clinique du patient et la SpO² sont des critères d’efficacité qu’il est important de surveiller.

31

IX. Inventaire des résultats

• 190 observations distribuées– 53 retournées dont 10 inexploitables (ISR, rachi,

ASA 2-3, enfant)– Soit 25%

• Public : 64%; privé : 36% • 1/3 hommes, 2/3 femmes• Population étudiée entre 20 et 60 ans• Peu d’induction faite par MAR, IADE

32

IX. Inventaire des résultats

• Type de chirurgie:– La totalité des interventions était des

interventions programmées. – Un peu moins de la moitié d’entre elles

sont de la gynécologie et de la plastie (abdominale, mammaire), ce qui explique le pourcentage de femmes plus important dans la population étudiée.

– Cœlioscopie, extractions de dents de sagesse, hystéroscopie, arthroscopie, 1/3 non connu.

33

IX. Inventaire des résultats

• Observations ciblées– 1ère partie : les questions d’identification (lieu de

l’observation, âge, poids du patient, type d’intervention).

– 2ème partie : la préoxygénation du patient en ventilation spontanée.

– 3ème partie : le temps qui s’écoule entre l’injection des narcotiques et la perte de conscience.

– 4ème partie : après la laryngoscopie• L’analyse s’est déroulée sous le même plan

34

29%

40%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0-1mn 1-3mn 3-5mn

Temps de préoxygénation

a) Préoxygénation du patient

en ventilation spontanée

35

a) Préoxygénation du patient

67%

17% 17%

42% 33%25%

17%33%

50%

0%

20%

40%

60%

80%

1 mn 3 mn 5 mn

Valeur de la FETO2 pendant la préoxygénation si celle-ci a duré de 3 à 5 minutes

<80%

80-90%

>90%

en ventilation spontanée

36

46%

54%

9%

27%

64%

13%

44% 44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

FETO²<80% FETO² 80-90% FETO²>90%

Valeur de la FETO2 après la 1ère insufflation manuelle en fonction du temps de préoxygénation

0-1mn

1-3mn

3-5mn

à la perte de conscience.

b) De l’induction avec narcotique,

37

32%

25%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1e insufflation manuelle

Valeur de la FETO2 des patients ventilés en présence d'une canule de Guedel

<80%

80-90%

>90%

b) De l’induction avec narcotique, à la perte de conscience.

38

c) Après la laryngoscopie.

• La saturation est supérieure à 95 % pour tous les patients.

• Moins de la moitié des patients ont une FETO2 supérieure à 90%.

• Pour 88 % des patients, il n’y a pas eu de difficulté d’intubation. 12 % des patients ont été intubés après deux ou trois tentatives.

39

d) Les limites.

• Induction courte et difficultés pour les étudiants de remplir les observations.

• Limites / étudiants• Patient ASA 1• % de réponse aux questionnaires : 25%

40

e) Synthèse de l’analyse.

• 78% des patients étaient hyperventilés ou normoventilés.

• La majorité des patients est Cormack 1 et pour la plupart, la technique de liberté des voies aériennes retenue est l’intubation oro-trachéale.

• Le temps d’exposition pour l’intubation est pour 60% des patients inférieur à une minute.

41

e) Synthèse de l’analyse.

• La préoxygénation est appliquée pour tous les patients

• les techniques – sont identiques pour tous les patients– Respectent plus ou moins les recommandations

de la SFAR.

• SaO²>95% à tous les stades de la préoxygénation et pour tous les patients

42

X. Conclusion générale

• Je n’ai pas mis en évidence ma problématique de départ.

• Patients ASA 1 pouvant poser des difficultés?

• Patients ayant peu de réserves?

• Patients ASA 2-3 ???

43

X. Conclusion générale

• D’après la conférence de consensus du 7 juin 2002 et la conférence d’experts de 2006, mes observations ont montré que les recommandations n’étaient, dans l’ensemble, pas respectées – non respect du temps de préoxygénation dans 70% des cas.– FETO² < 90% pour la majorité des cas (59%).– pas d’incident

44

X. Conclusion générale

• Cependant : – Préoxygénation pour tous.– Pas hypercapniques, ni hypoxiques.– Saturation de référence supérieure à 95%, maintenue après

l’intubation. Aucune désaturation.– Application du masque étanche, utilisation du circuit

principal, information et coopération du patient, ventilation en respiration spontanée, surveillance par l’oxymétrie de pouls et la FETO².

– Pas de difficulté ventilatoire, ni de difficulté à la liberté des voies aériennes supérieures.

– Une seule tentative d’intubation, temps d’exposition court et patients Cormack 1, tous cotés ASA 1.

45

X. Conclusion générale

• Lacunes sur les méthodes de préoxygénation:– Modifier nos pratiques, pour répondre au plus juste

aux recommandations de la SFAR. • Un travail :

– EPP:• Méthodologie plus approfondie • nombre de patients plus important qui mettrait certainement

en évidence un constat différent chez des patients ASA 2, 3 et 4.

46

X. Conclusion générale

• Le non respect des recommandations n’a pas eu de conséquence sur les patients observés, néanmoins la préoxygénation doit être faite systématiquement selon les recommandations de la SFAR car elle est un moyen fondamental de prévention et de suppléance en cas d’incident ou de difficulté d’intubation.

47

FIN

48

Quizz 1

Les réserves en O² chez un adulte sain sont d’environ 500ml, à l’air ambiant (FiO² :21%)

faux : 1500 ml• Poumons : 400 ml• Sang : 800 ml• Tissus : 300 ml

49

Quizz 2

• La dénitrogénation de l’ensemble de l’organisme requiert 5 à 7 mn

• Plusieurs heures , 5 à 7mn représente le temps de dénitrogénation pulmonaire

50

Q 3

• Au cours d’une apnée, la consommation en O² d’un sujet éveillé est de 250 à 300ml/mn

• Oui • VO² augmentée si

douleur ou agitation

51

Quizz 4

• La CRF est égale au volume de réserve inspiratoire plus le volume résiduel

• Non CRF = VR expiratoire + VR

52

Quizz 5

• Le réserve pulmonaire en O² est égale à la fraction alvéolaire en O² (FaO²) plus la CRF

• Non • Réserve pulmonaire

en O² = FaO² X CRF• À Fi O² = 0,21 = Fa

O²,• Et crf 3000ml, • Réserve en O² = 0,21

x 3000 = 630 ml• (à fiO² =1 : 2250 ml

pour FaO² 0,95

53

Quizz 6

• Une concentration d’O² dans le poumon égale ou supérieure à 0,90 est un critère d’oxygénation optimale

• vrai

54

Quizz 7• La PO peut retarder

le diagnostic d’intubation oesophagienne

• Vrai en l’absence de capno

55

Quizz 8

• Chez la femme enceinte la durée requise pour dénitrogéner les poumons est augmentée

• Faux : du fait de la diminution de la CRF la dénitrogénétion est réalisée en 2mn cependant le temps de protection contre l’hypoxie est faible : 10 à 15 sec

56

Quizz 9

• C’est la technique de PO décrite par Hamilton et Eastwood en 1955 qui prévaut encore aujourd’hui

• Vrai : V° spontanée pendant au moins 3mn en O² pur

57

Quizz 10

• La mesure de la SpO² est un bon indicateur d’efficacité de la pré oxygénation

• Faux c’est la FEt O² qui est un indicateur prédictif et prospectif de cette efficacité

• la SpO² est un indicateur rétrospectif

58

Résultats: ?/10

• La préoxygénation chez l’adulte a fait l’objet d’une présentation à la SFAR 2009

• Document à disposition sur le site de l’IRIADE

• Merci, Marahaba à toutes et tous