complicaties regionale anesthesie

85

Upload: royvdberg

Post on 30-Jun-2015

4.349 views

Category:

Health & Medicine


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Complicaties regionale anesthesie
Page 2: Complicaties regionale anesthesie

Neurologische schade na loco-regionale anesthesie

Page 3: Complicaties regionale anesthesie

Soorten Schade:

• Neuraxiaal

• Perifeer

• Systemisch

Page 4: Complicaties regionale anesthesie

Neuraxiaal

• Direct naaldtrauma

• Catheter gerelateerd trauma

• Toxiciteit lokaal anestheticum (bv. TNS)

• Ischemie

• Hematoom

• Infectieus (meningitis/abces)

Page 5: Complicaties regionale anesthesie

Perifeer

• Mechanisch trauma

• Toxiciteit medicament

• Hematoom

• Infectieus

• Ligging!

Page 6: Complicaties regionale anesthesie

Systemisch

• Intravasale injectie

• Toxische doseringen

• Hoog block

•Cardiaal

•Pulmonaal

Page 7: Complicaties regionale anesthesie

Incidentie complicaties:

“Major complications of regional anesthesia in France”- The SOS Regional Anesthesia Hotline Service -

Auroy et al.

Anesthesiology, november 2002

Page 8: Complicaties regionale anesthesie

Doel studie

• Online hulp voor anesthesiologen “in nood”

• Directe relevante klinische gegevens

• Inschatten incidentie ernstige complicaties

• Prospectief

Page 9: Complicaties regionale anesthesie

Methoden:

• 8150 anesthesiologen aangeschreven om te participeren

• 5 x 2 maanden registratie

• 24/7 bemande telefoonservice

• Expert bemand telefoon

• 1998-1999

Page 10: Complicaties regionale anesthesie

Ernstige Complicaties:

• Cardiaal arrest (waarvoor hartmassage en/of adrenaline)

• Acute respiratoire insufficiëntie (waarvoor endotracheale intubatie en/of ventilatie

• Insulten

• Cauda equina syndroom

• Paraplegie

Page 11: Complicaties regionale anesthesie

Ernstige Complicaties (2):

• Cerebrale complicaties

• Meningeale syndromen

• Perifere zenuwschade

• Overlijden

Page 12: Complicaties regionale anesthesie

Ernstige Complicaties (2):

• Cerebrale complicaties

• Meningeale syndromen

•Perifere zenuwschade• Overlijden

Page 13: Complicaties regionale anesthesie

Perifere zenuwschade:

• Sensorisch of motorische uitval

• Perifere “site of injury”

• Klinische of neurofysiologische aanwijzingen

• Geen ruggemergletsel

Page 14: Complicaties regionale anesthesie

Experts:

• 3 ervaren anesthesiologen

• Onderling overleg

• 3 niet betrokken anesthesiologen-experts ter verificatie

Page 15: Complicaties regionale anesthesie

Registratie

• Notitieboek

•Elk block noteren

•Aparte categorie

- Pediatrie

- Obstetrie

•Spinaal: bupivacaïne of lidocaïne

Page 16: Complicaties regionale anesthesie

Registratie (2):

• Telefonisch:

•ALLE complicaties

Page 17: Complicaties regionale anesthesie

Resultaten:

• 158.083 regionale blocks

•41.251 spinaal anesthesie

•35.379 epiduraal anesthesie

•1.474 CSE

•50.223 perifere blocks

•4.448 IVRA

•17.071 oogblocks

•8.237 overig

Page 18: Complicaties regionale anesthesie

Resultaten (2):

• Verdeling:

•Volwassen: 74,3 %

•Kinderen: 2,8 %

•Obstetrie: 22.9 %

Page 19: Complicaties regionale anesthesie

Verificatie aantallen:

• 20 anesthesiologen aangeschreven

• Ingezonden gegevens vergeleken met OK gegevens:

•Onderschatting 4 %

• 5 % spinaal

• 3 % epiduraal

• 2 % perifere blocks

Page 20: Complicaties regionale anesthesie

• Geen ernstige complicaties beschreven bij:

•CSE

•IVRA

•Peribulbaire blocks

•Pediatrie

Page 21: Complicaties regionale anesthesie

Cardiaal arrest en overlijden:

• 4 anesthesie gerelateerd (van 4)

• 3 cardiaal arrest na spinaal (2.5/10.000)

-> 40 min na injectie

-> 80 jaar

-Heupchirurgie

• 1 cardiaal arrest na posterior lumbaal plexus block

(25.4/10.000)

Page 22: Complicaties regionale anesthesie

Respiratoire insufficiëntie:

• 7 anesthesie gerelateerd (van 9)

(2 niet: amnionvloeistof embolus)

• 2 spinaal (0,6/10.000)

• 2 posterior lumb. plexus block (50,8/10.000)

• 3 epiduraal (obstetrie) (0,7/10.000)

Page 23: Complicaties regionale anesthesie

Insulten:

• 10 anesthesie gerelateerd (van 11)

(1 niet: pre-existent epilepsie, late onset symptomen)

• 1 post. lumb. plexus block (25.4/10.000)

• 2 ischiadicus block (2.4/10.000)

• 1 axillair (0.9/10.000)

• 1 midhumuraal (1.4/10.000)

• 1 supraclaviculair (5.3/10.000)

Page 24: Complicaties regionale anesthesie

Insulten (2):

Non-obstetrie

• 1 spinaal (0.3/10.000)

• 1 epiduraal (1.8/10.000)

Obstetrie

• 0 spinaal

• 1 epiduraal (0.7/10.000)

Page 25: Complicaties regionale anesthesie

Perifere neuropathie:

• 12 patiënten na perifeer block (2.3/10.000):

• 1 interscaleen (2.9/10.000)

• 2 axillair (1.8/10.000)

• 1 midhumuraal (1.4/10.000)

• 3 femoraal (2.9/10.000)

• 2 ischiadicus (2.4/10.000)

• 3 poplitea (31.5/10.000)

Page 26: Complicaties regionale anesthesie

Perifere neuropathie (2):

• 12 patiënten na perifeer block:

• 7 patiënten na 6 maanden nog symptomen.

7 patiënten op 50.223 perifere blocks

= 0.7/10.000

Page 27: Complicaties regionale anesthesie

Opmerkingen:

• Misschien niet alle complicaties gemeld

• Mogelijk outcome resultaten beter door directe feedback van experts

• Participerende anesthesiologen mogelijk meer bedreven in locoregionale technieken

• Causaal verband makkelijker te leggen door directe adequate klinische informatie

• Aantallen gechecked ahv OK getallen

• Niet gekeken naar verschillen tussen neurostimulator gebruik of niet

Page 28: Complicaties regionale anesthesie

Incidentie (2):

“Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s”

- A Closed Claims Analysis -

Lori A. Lee et al.

Anesthesiology, july 2004

Page 29: Complicaties regionale anesthesie

Overzicht:

• Verzekeringsclaims inzake “anesthesia malpractice”

• 1980-1999

• 1005 regionale anesthesie claims

Page 30: Complicaties regionale anesthesie

• 134 claims ivm perifere blocks

Page 31: Complicaties regionale anesthesie

Verdeling:

• Axillair: 44 %

• IVRA: 21 %

• Interscaleen: 19 %

• Supraclaviculair: 7 %

• Overig: 9 %

Page 32: Complicaties regionale anesthesie

Schade:

Overlijden of hersenschade:

• n = 15; (11% van de claims)

•5 x interscaleen

•3 x axillair

•3 x IVRA

•4 x overig

Page 33: Complicaties regionale anesthesie

Reden overlijden of hersenschade:

• 3 x Block techniek

• 3 x Verkeerd medicament of dosering

• 2 x Allergische reactie

• 2 x inadequate ventilatie

• 1 x hoog block

• 1 x Vertraagde absorptie lokaal anestheticum

• 1 x Moeilijke intubatie

• 2 x overig

Page 34: Complicaties regionale anesthesie

Schade (2):

Permanente Beschadiging:

• n = 39; (29 % van de claims)

• 14 % plexus brachialis

•10 % n. medianus

•4 % n. ulnaris

•1 % n. radialis

•1 % n. femoralis/ n. ischiadicus

Page 35: Complicaties regionale anesthesie

Schade (3):

Tijdelijke “beschadiging”:

• n = 78; (58 % van de claims)

•30 % zenuwbeschadiging

•10 % pneumothorax

•2 % emotionele distress

•2 % inflammatoïre huidreactie

•14 % overig

Page 36: Complicaties regionale anesthesie

Opmerkingen:

• Selectieve data

• Geen risico inschatting mogelijk

• Retrospectief

• Technieken en bewakingsmogelijkheden

• Wel overzicht over zeldzame complicaties en de ernst van de complicaties

Page 37: Complicaties regionale anesthesie

Samenvatting

• Overall incidentie ernstige complicaties laag: < 5/10.000

Perifere blocks:

• Incidentie: 2.4/10.000

• Neurologische gevolgen na 6 maanden: 0,7/10.000

• Posterior lumbale plexus block: hoge incidentie complicaties

Page 38: Complicaties regionale anesthesie

Neurologische schade uitgediept…

Page 39: Complicaties regionale anesthesie

Overzicht

• Overzicht van neuronale schade

•Etiologie

•Predisponerende factoren

•Chirurgische factoren

•Anesthesiologische factoren

• Normale anatomie en fysiologie

• Pathofysiologie

•Soorten schade en herstel

•Classificatie

• Diagnostiek

•EMG / geleidingsstudies

•Radiologie

• Samenvatting

Page 40: Complicaties regionale anesthesie

Etiologie

• Directe zenuwschade

•Naalden

•Instrumentarium

•Hechtingen

•Injectie van neurotoxische agentia

•Diathermie

• Mechanische zenuwschade

•Compressie

•Rek

•Knikken

•Percussie

•Transectie

• Drie belangrijke categorieën

•Predisponerende factoren

•Chirurgische factoren

•Anesthesiologische factoren

Page 41: Complicaties regionale anesthesie

Predisponerende factoren

• Gegeneraliseerde neuropathie

•Diabetes Mellitus

•Double-Crush-fenomeen

• Lokale (compressie)neuropathie

•Thoracic outlet-pathologie

•Carpaal/Cubitaal Tunnel Syndroom

•Arthritis

• Systemische factoren

•Hypovolemie

•Hypotensie

•Hypoxie

•Hypothermie

•Electrolytstoornissen

• Genetische factoren

Page 42: Complicaties regionale anesthesie

Chirurgische factoren

• Positionering

•Lithotomie

•Mediane sternotomie (!!)

•Zijligging (bv heupchirurgie)

• Operatiegebied

•N. cutaneus femoris lateralis

•N. laryngeus recurrens

• Bloedleegte

Page 43: Complicaties regionale anesthesie
Page 44: Complicaties regionale anesthesie

Anesthesiologische factoren

• Toxiciteit lokaalanaesthetica

• Mechanische schade

• Ischemische schade

Page 45: Complicaties regionale anesthesie

Anesthesiologische factoren - toxiciteit

• Lokaalanaesthetica:

•cytotoxisch

•esters waarschijnlijk meer dan amiden

•doseringsgerelateerd

•verminderen bloedflow in vasa nervorum

•lokatiegerelateerd

• Additiva

•versterken effect op vasa nervorum

•antimicrobiële middelen neurotoxisch

Page 46: Complicaties regionale anesthesie

Anesthesiologische factoren – mechanische schade

• Naaldsoort

•scherp vs stomp

•long-bevel vs short-bevel

• Techniek

•paresthesie vs neurostimulatie

•immobile needle technique

• Tourniquet

•directe compressie vs ischemie

•met name ‘dikke’ zenuwen

Page 47: Complicaties regionale anesthesie

Anesthesiologische factoren – ischemie

• Ischemie gevolg van verminderde bloedtoevoer naar neuronen tijdens metabole stress

• Gevolgen

•depolarisatie en spontane activiteit

•geleidingsstoornis => gevoelsverlies

•verminderde calciuminflux

•zuurstofradicalen

• Veel tegenstrijdigheden in literatuur

Page 48: Complicaties regionale anesthesie

Anatomie

• Axon / cellichaam

• Schwann-cellen: myelineschede, knopen van Ranvier

• Bindweefsel: endoneurium, perineurium, epineurium

Page 49: Complicaties regionale anesthesie

Fysiologie

• Relatief eenvoudige structuur

• Beperkt repertoire aan reacties op schade

•Focaal geleidings- blok

•Demyelinisatie

•Degeneratie

Page 50: Complicaties regionale anesthesie

Focaal geleidingsblok

• Gevolg van ischemie

• Gevolg van

•druk

•oedeem

• Reversibel

•minuten tot uren

•dagen tot weken

Page 51: Complicaties regionale anesthesie

Demyelinisatie

• Schade aan Schwann-cellen door druk

• Verlies van myelinesegmenten

• Langdurige zenuwcompressie

•Verplaatsing weke delen

•Intussusceptie internodale ruimtes

•Walleriaanse degeneratie

• Schade evenredig met mate van en duur van compressie

Page 52: Complicaties regionale anesthesie

Demyelinisatie

Page 53: Complicaties regionale anesthesie

Degeneratie

• Augustus Volney Waller (1816-1870)

• Definitie: “degeneratie van het distale segment van een perifere zenuw die is afgesloten van zijn normale toevoer van voedingsstoffen zonder tekenen van lokale inflammatie”

• Duurt 2-7 dagen

Page 54: Complicaties regionale anesthesie

Herstel

• Remyelinisatie

•Myelinesegmenten korter

•Snel proces

• Regeneratie

•Uitgroei van proximaal naar distaal

•proximaal sneller

•snelheid 1-4 mm/dag

• remyelinisatie 9-20 dagen later

•diameter kleiner dan normaal

•Afhankelijk van

• ‘geleidingspad’ (banden van Bungner)

• leeftijd patiënt

• tijdsduur schade

•Collateraal herstel

Page 55: Complicaties regionale anesthesie
Page 56: Complicaties regionale anesthesie
Page 57: Complicaties regionale anesthesie
Page 58: Complicaties regionale anesthesie

Classificatie

• Twee systemen

•Seddon (3 groepen)

•Sunderland (5 typen)

• Neurapraxie

•Reversibele, milde schade leidend tot geleidingsblok

• Axonotmesis

•Axondefect bij intact ondersteunend bindweefsel

•Herstel afhankelijk van Walleriaanse degeneratie en regeneratieproces

• Neurotmesis

•Complete onderbreking (axon en bindweefsel)

•Slechte prognose!

Page 59: Complicaties regionale anesthesie

Type

Seddon Sunderland Functie Pathologie Prognose

Neurapraxie Type 1 Focaal geleidingsblok Myeline Weken - maanden

Axonotmesis Type 2 Geleidingsverlies op plek van schade en distaal hiervan

Axon Goed

Type 3 Axon / endoneurium Matig

Type 4 Axon / endoneurium / perineurium

Slecht

Chirurgie

Neurotmesis Type 5 Complete zenuw Chirurgie

Page 60: Complicaties regionale anesthesie

Diagnostiek - ElectroMyoGrafie (EMG)

• Electrische spieractiviteit in rust en in willekeurige beweging

• Informatie over

•Neuronale schade

•Spierschade

•Geleidingssnelheden

• Sensory Action Potential (SAP)

• Compound Motor Action Potential (CMAP)

Page 61: Complicaties regionale anesthesie
Page 62: Complicaties regionale anesthesie

Samenvatting

• Zenuwschade afhankelijk van diverse factoren

•Positionering

•Techniek

• 3 Groepen schade

•Neurapraxie

•Axonotmesis

•Neurotmesis

• Herstel afhankelijk van

•Herkenning / erkenning

•Type / duur schade

•Patiëntfactoren

•Chirurgie

Page 63: Complicaties regionale anesthesie

Neurologische schade na regionale anesthesie

Wat te doen ?????

Page 64: Complicaties regionale anesthesie

Electromyographie (EMG) - 1

• Registratie van electrische activiteit in spier

• Verlengstuk van klinisch onderzoek

• Kan chronische denervatie aantonen in klinisch ogenschijnlijk normale spier

Page 65: Complicaties regionale anesthesie

Electromyographie (EMG) - 2

• Differentieert tussen myopathien en neurogene spierzwakte

• Differentieert tussen locale zenuw, plexus en radiculaire pathologie

• Differentieert de verschillende typen pathophysiologie in perifere neuropathien

Page 66: Complicaties regionale anesthesie

Type neuropathien

• Axonopraxie of neuropraxie

• Axonotmesis

• Neurotmesis

Page 67: Complicaties regionale anesthesie

Axonopraxie (1)

• Minst ernstige zenuw-beschadiging

• Geleiding is onderbroken zonder onderbreking van van axonen

• Klinische verschijnselen ten gevolge van locale demyelinasatie of (reversibele) geleidings-stoornissen

Page 68: Complicaties regionale anesthesie

Axonopraxie (2)

• EMG:

afname zenuw-geleiding en optreden van conductie-blokkade

• Prognose:

Goed, meestal herstel binnen 3 – 6 weken. Noot: minderheid soms toch problemen

Page 69: Complicaties regionale anesthesie

Axonotmesis (1)

• Axonen zijn dusdanig beschadigd dat Wallerse degeneratie optreedt, maar peri- en epineurium zijn intact

Page 70: Complicaties regionale anesthesie

Axonotmesis (2)

• EMG:

denervatie activiteit en axonale schade

• Prognose:

1. Deels gunstig, met regeneratie welke maanden tot jaren duurt

2. Individuele evaluatie noodzakelijk op basis van uitgebreidheid schade, regeneratie afstand

3. Conservatief versus interventie-chirurgie

Page 71: Complicaties regionale anesthesie

Neurotmesis (1)

• Complete onderbreking van zowel axonen als peri- en epineurium

Page 72: Complicaties regionale anesthesie

Neurotmesis (2)

• EMG:

uitgebreide denervatie activiteit en geen vrijwillige (voluntary) spier-activiteit

• Prognose:

chirurgisch herstel zo vroeg mogelijk verrichten

Page 73: Complicaties regionale anesthesie

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (1)

• Anamnese

pre-existente neuropathie ??

diabetes mellitus ??

• Specifiek neurologisch onderzoek

perifere zenuw

multipele mono-neuropathieen

plexus

radiculair

Page 74: Complicaties regionale anesthesie

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (2)

• Als na anamnese en neurologisch onderzoek de symptomen miniem zijn en er geen evidente neurologische uitval aanwezig is volstaat conservatieve therapie en observatie

Page 75: Complicaties regionale anesthesie

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (3)

Neurologische symptomen in de eerste 24 uur meestal ten gevolge van:

•Haematoom (extra- of intra-neuraal)

•Intra-neuraal oedeem

•Letsel van zeer veel zenuwen

Page 76: Complicaties regionale anesthesie

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (4)

• Meerderheid neurologische klachten slechts dagen tot enkele weken aanwezig

• Ernstige neurologische klachten: evaluatie en follow-up door neuroloog

Page 77: Complicaties regionale anesthesie

EMG (1)

• Bij evidente neurologische uitval moet er een EMG worden verricht

• Verricht het eerste EMG op dag 1 – 3 na klachten

•Aantonen zenuwschade

•Aantonen eventuele pre-existente zenuwschade

•Van belang voor de follow-up

•Geen prognostische waarde

Page 78: Complicaties regionale anesthesie

EMG (2)

• EMG alleen verrichten op dag 7 – 14 indien er vroegtijdige chirurgische interventie overwogen wordt

• Beperkte prognostische waarde

Page 79: Complicaties regionale anesthesie

EMG (3)

• EMG verrichten op dag 14 – 21 bij alle patienten

• Geeft localisatie van zenuwschade aan

• Geeft ernst zenuwschade aan

• Hoge prognostische waarde

Page 80: Complicaties regionale anesthesie

EMG (4)

• Follow-up middels EMG om de 3 – 6 maanden als bij het EMG na 2 -3 weken er sprake is van een incomplete laesie

Page 81: Complicaties regionale anesthesie

CT / MRI

• Voornamelijk bedoeld voor identificatie en/of confirmatie van de localisatie van de laesie

• MRI is de keuze om de perifere zenuwen in kaart te brengen

• CT is de keuze als aan een hematoom wordt gedacht (patient met coagulopathie)

• ECHO: wellicht de toekomst, nog niet gevalideerd

Page 82: Complicaties regionale anesthesie

Therapie

• Milde klachten, minimale uitval -> conservatief

• Matige – ernstige uitval:

•EMG dag 1- 3, eventueel direct chirurgie

•EMG dag 14 – 21

• Volledige laesie -> chirurgie

• Onvolledige laesie -> klinische follow-up met herhaalde EMG; indien geen tekenen herstel alsnog chirurgie

Page 83: Complicaties regionale anesthesie

E M Gdag 7 -14

a lleen b i j v roeg t i jd ige ch iru rg ische in te rven t ie

E M Gd a g 14 - 21L o ca lisa tie

E rn st

E M G2 - 3 d ag en

B a se lineP re -e x is te n te ne uro p a th ie

N e u ro lo g isch e u itva l

C o n se rva tie f be le idH e rs te l

G e en n eu ro lo g isch u itva lm in im a le sym p to m en

C h iru rg ische in te rve n tie

L a cera tie le tse l

A n am n ese e n ne u ro lo g isch o nd e rzo ek

Stroom-diagram evaluatie patient met perifere zenuwletsel

Page 84: Complicaties regionale anesthesie

C o n se rva tie f be le idH e rs te l

N o rm a a l o f co n d uc tie b lok(N e u rop ra x ie )

O b se rva tie /re h e b ilita tie

T e ken e n h ers te l

C h iru rg ie

G e en teke ne n h e rs te l

O b se rva tie /R e h a b ilita ite

T e ken e n h ers te l

E M G6 m aa nd en

G e en teke ne n h e rs te l

E M G6 m aa nd en

T e ken e n h ers te l

O b se rva tie /R e h a b ilita tie

T e ken e n h ers te l

C h iru rg ie

G e en teke ne n h e rs te l

E M G3 - 6 m aa nd en

G e en teke ne n h e rs te l

F o llo w -upE M G

3 m aa nd en

A xo ne tm e s is

V o lled ig e la e s ieC h iru rg ische in te rve n tie

N e u ro tm e s is

E M Gd a g 14 - 21L o ca lisa tie

E rn st

Page 85: Complicaties regionale anesthesie

Samenvatting

•Perifere zenuw-letsel na regionale anesthesie is zeldzaam

•EMG op dag 1-3 geeft een uitgangssituatie weer (met eventueel pre-existent lijden) voor het EMG op dag 14 – 21

•EMG op dag 14 – 21 geeft uitgebreidheid schade weer en hoge prognostische waarde