ВИЧ-инфекция и внелёгочный туберкулёз.Александр...
Post on 07-May-2015
811 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез
к.м.н. Пантелеев А.М.Городская туберкулезная больница №2 СПб
СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-
инфицированных
• Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме
• Течение по типу первичного туберкулеза• Выраженная наклонность к экссудативным
реакциями• Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани
Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
(CD4<200 кл/мкл)
Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают
некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без
отграничения
Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под
воздействием специфического лечения
Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4
Пантелеев А.М, 2008
Особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции
«типичное» течение туберкулеза
«Атипичное» течение туберкулеза
Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD4-
лимфоцитов
Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов
Внелегочный туберкулез.Структура в сравнении
ВИЧ – (3-7%)
1. Туберкулез мочевыделительной системы
2. Туберкулез костей и суставов
3. Туберкулез лимфатических узлов
4. Туберкулез ЦНС
5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение
ВИЧ + (30-70%)
1. Туберкулез лимфатической системы
2. Туберкулез ЦНС
3. Туберкулез мочевыделительной системы
4. Туберкулез печени5. Течение по типу
туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)
Структура форм туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекциейФорма туберкулеза Абс %
Первичный туберкулезный комплекс 2 0,1
Туберкулез ВГЛУ 183 11,9
Милиарный туберкулез легких 9 0,6
Диссеминированный туберкулез легких 279 18,1
Очаговый туберкулез легких 6 0,4
Инфильтративный туберкулез легких 272 17,8
Казеозная пневмония 20 1,3
Туберкулема легких 4 0,3
Кавернозный туберкулез легких 0 -
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 62 4,0
Туберкулезный экссудативный плеврит 10 0,7
Туберкулез множественной локализации 677 44,0
Изолированно внелегочный туберкулез 13 0,8
Всего: 1537 100
Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ,
выявленных прижизненно и при аутопсии
Структура внелегочного туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных (СПб)
Пантелеев А.М, 2010
Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ
Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292-1297.
Особенности течения ВЛТБ при ВИЧ-инфекции (CD4 ≤ 200 кл/мм³)
• Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки
• Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!).
• МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата
Типы генерализации туберкулеза
Преимущественно гематогенный
• Частота 77,2%• Средний уровень
CD4 175,5±16,6 кл/мкл
• Поражение ВГЛУ 92,3%
• 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения
Преимущественно лимфогенный
• Частота 22,8%• Средний уровень
CD4 256,5±16,6 кл/мкл
Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией,
аутопсия (N= 291)• ВГЛУo 56,5% очаговое поражение
ткани л/уo 43,3% тотальное
расплавление ткани л/у
• Периферические o Шейные 66,6%o Надключичиные 16,4%o Подмышечные 14,0o Паховые 3,0
• Мезентериальные и забрюшинные
o 68,1% очаговое поражение ткани л/у
o 31,9% тотальное расплавление ткани л/у
Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Поражение органов
грудной клетки
Преимущественно лимфогенная генерализация
Преимущественногематогенная генерализация
CD4 239,0±48,7 кл/мкл CD4 141,8±17,8 кл/мклCD4 225,8±57,3 кл/мкл
19,9±3,5 месяцев r = 0,74
7,2±0,8 мес. r=0,35
Диагностика внелегочного ТБ
• Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром:• Длительный субфебрилитет или
лихорадка (чаще недели, реже месяцы).
• Потеря в весе• Анемия• Слабость, недомогание
Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем
(лихорадка неясного генеза)
• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения
• Анализ мочи• УЗИ органов брюшной полости • Посев крови, мочи, мокроты на МБТ• Отсутствие ответа на лечение
антибиотиками широкого спектра действия
• Тест-терапия 3 изолированно-противотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра)
Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным
локализациям
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
• Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у
• Ассиметричное поражение не всегда.• Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные,
слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища.
• Выраженный интоксикационный синдром.• Биопсия поражённого л/у (игловая и
операционная) , мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ
Диагностика ТБ периферических л/у
• Пункционная игловая биопсия л/у !!!
• Полная биопсия увеличенного л/у– Мазок - отпечаток л/у (материала) по
Цилю-Нильсену– Посев биоптата (материала) на МБТ– Гистологические (цитологическое для
пунктата) исследование
• УЗИ пораженной области
Туберкулез периферических лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008
УЗИ лимфатических узлов шеи
Пантелеев А.М, 2011
Туберкулез периферических лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез органов брюшной полости
• Преимущественное поражение лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы)
- типичные «зоны настороженности»
А. лимфоузлы ворот печени Б. забрюшинные лимфоузлы Клинически: боли, вздутие живота,
асцит, нарушения стула
Туберкулезный мезаденит
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез селезенки
Пантелеев А.М, 2008
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез печени
• Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD4-лимфоцитов
Пантелеев А.М, 2008
Поражение ЦНС • Менингоэнцефалиты (более 50%)• Крупнофокусное поражение• В 46% острое начало с клиники делирия• Наибольшая частота летальных исходов среди
форм туберкулеза• Доминирует картина отека головного мозга• Максимально иммуносупрессивные больные
Очаговое поражение вещества головного мозга
Пантелеев А.М, 2008
Фокус казеозного некроза в спинном мозге
Пантелеев А.М, 2008
Ликвор при туберкулезе
• Количество клеток 100 – 300106/л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы
• Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л)
• Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови)
• Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л)
• Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта)
• Ликворная гипертензия• Через сутки стояния на воздухе – выпадает
нежная пленка (крайне редко)• МБТ в ликворе до 20%
Диагностика туберкулёза мочевой системы
• Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия
• Отсутствие роста неспецифической микрофлоры
• Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи • УЗИ, МРТ почек.
Аутопсия. Туберкулез почки
Пантелеев А.М.
Туберкулез костей и суставов
• Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита.
• Суставы: тазобедренный, коленный
• Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс)
• В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища
• На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы
• На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани
Другие внелегочные локализации туберкулеза
• Туберкулезный перикардит• Туберкулезный остеомиелит• Туберкулез гортани
Заключение
top related